LES OVAIRES MICROPOLYKYSTIQUES

Dr KARIOUN.M. Adil- 2014

Endocrinopathie la plus fréquente :5 - 10 % des femmes

LA CAUSE LA PLUS FREQUENTE D’INFERTILITE

DEFINITIONS 1935 - Syndrome de Stein Leventhal : Obésité , Hirsutisme ,

Anovulation , Infertilité , Ovaires polykystiques volumineux .

1990- Définition du SOPK du NHI (É-U) : Hyperandrogénisme ,

Anovulation chronique , Exclusion des autres causes : Dysfonction thyroïdienne , Hyperprolactinémie ,Tumeur ovarienne ou surrénalienne , Hyperplasie congénitale des surrénales , Hyperthécose , Syndrome de Cushing , Insuffisance Ovarienne , Aménorrhée hypothalamique , ( Am J Med 2007 )

2003- Consensus de Rotterdam sur le SOPK: 2 critères sur 3 :

Hyperandrogénisme Clinique et / ou Biochimique , Oligo et / ou anovulation , OPK à l’échographie ( présence à l’échographie pelvienne d’au moins 12 follicules par ovaire, de 2 à 9 mm de diamètre et/ou une augmentation du volume ovarien supérieur à 10 ml )

2 critères sur 3 sont suffisants pour SOPK

PHYSIOPATHOLOGIE HORMONALE OMPK

Insulinoresistance . ovaires contiennent recepteurs insuline→H+plasie de granulosa et des cellules thecales

excès de synthèse d’androgènes par les cellules thécales

↗fréquence et de l’amplitude des pulses de LH=>↗Hyperandrogénie

insulinoresistance=>hyperinsulinisme/↘SHBG(foie)=> ↗fraction libre des androgènes circulants↗effets de la LH sur la synthèse stéroïdienne des

cellules thécales ↗androgènes=> ↘ l’apoptose ou mort cellulaire

programmée des follicules.« Follicular arrest»/Action prématurée LH puis défaut

action FSH pour sélection follicule dominant.

Physiopathologie génétique35% des mères et 40% des sœurs ont OMPK

Les études suggèrent un trait héréditaire dominant de faible pénétrance et d’expressivite variable.

Maladie multi génique et multifactorielle.

Influence de l’environnement.

Impact de la vie intra-utérine :

Physiopathologie génétique

SIGNES CLINIQUE DU SOPK

Troubles du cycle menstruel :Aménorrhée secondaire (15–77% ) rarement

primaireCycles ovulatoires ( 7-28%)métrorragies

fonctionnelle/H+estrogenie→H+plasieSpanioménorrhée : 3-6 règles /an ( 70% )Obesité : ( 16 – 49%) BMI> 26Hirsutisme : ( 17 – 83% ) Infertilité : ( 35 – 94% )

SYNDROME METABOLIQUE ET OMPK

L’ACANTHOSIS NIGRICANS

L’HYPERANDROGENIE: HIRSUTISME , ACNE , ALOPECIE

PROFIL HORMONAL DE L’OMPKJ3 à J6.(cycle naturel ou induit / duphaston°) FSH NL↗LH ( 44 à 82% ), pulsatile , LH/FSH > 2 ( 50 à 68% )Test a la LH-RH positif ( 63% )↗ Prolactine ( 25% ) Œstradiol Nl - Estrone↗ ( E1/E2 > 1 ) H+estrogenie→H+plasie endomètre ↗Δ4 androstenedione OMPK< 2 – 5ng/ml>deficit 21 hydroxylase ↗ Testosterone libre – testostérone tot. pf Nle : OMPK < 1,5 > T

Ovarienne. ↘SHBG →index Testo biodisponible ↗DHEAS ( 40 à 60% ) si > 20 μmol/L : T Surrénalienne Cortisol Urinaire ( Sd cushing) Inhibine B - AMH

MAP HYPERANDROGENIE

Oligo-anovulation chroniqueCycles reguliers.

Spanioménorrhée.

Aménorrhée secondaire, pf primaire.

INFERTILITE

CRITERES ECHOGRAPHIQUES OMPK

Diagnostic différentielT. Ovarienne : Testostérone tot > 1,5ng / mlT. Surrénalienne : SDHEA > 20μmol / lBloc en 21 hydroxylase :17 OH Progestérone

>2 ng/mlCushing : cortisol LU /24h + créatinurieHyperprolactinémie: hypogonadisme

hypogonadotrope fonctionnel : galactorrhée-Prolactine↗

Anovulation hypothalamique fonctionnelle: Anorexie , sportive de haut niveau . (FSH +LH +Œstradiol ) ↘

Iatrogène : Anabolisants , Progestatifs de ∑se androgéniques, Acide Valproique.

RISQUES DU SOMPK

INFERTILITE : 35 – 94%

FAUSSES-COUCHES SPONTANEES :X/3 (30 à 50%)

OBSTETRICAUX : diabète gestationnel (20 à 40%) , HTA (OR : 3,67) , Preéclampsie (OR : 3,47)

Accouchement prématuré : 13,3% contre 5,4%

RISQUES A LONG TERME

Diabète type 2 : intolérance 31,5% , diabète 7,5%

Dyslipidémies : /hyper insulinisme , ↗LDL, ↘HDL,↗TG

Pathologies cardiovasculaires : ↗HTA, ↗risque coron x /7

Cancers gynéco: Kc endomètre x 2,6 – 3 Kc ovaires x 2,5 Kc sein : pas de retentissement

CAT vis-à-vis du SOPKCORRECTION DE L’INSUFFISANCE

LUTEALE

PRISE EN CHARGE DU Sd METABOLIQUE

PRISE EN CHARGE DE L’HYPERANDROGENIE

PRISE EN CHARGE DE L’INFERTILITE

CORRECTION DE L’INSUFFISANCE LUTEALE

Spanioménorrhée : Hyperestrogénie continue non compensée par une phase lutéale.

Régularisation des cycles par un progestatif , sinon contraceptif oestroprogestatif.

PRISE EN CHARGE DU Sd METABOLIQUE

Mesures hygiéno-diététiques: régime, l’activité physique, perte de poids.

Traitements insulino-sensibilisateurs : METFORMINE , GLITAZONES , L’acarbose (Glucor°) , ORLISTAT (XENICAL°)

Chirurgie bariatrique

Traitement de l’hyperandrogéniehyperséborrhée, l’acné et surtout l’hirsutisme.RHD, metformine, perte de poids. Suppression de la production des androgènes ovariens: - pilules EP :acétate cyproterone> drospirenone

>3eme génération( gestodene , norgestimate , desogestrel)>2eme generation (levonorgestrel , norgestrel )

-Analogues GnRH→ménopause.Anti-androgènes : Acétate de cyproterone , drospirenoneAcétate cyproterone : (50 à 100 mg/j+ 17 B œstradiol 2mg/j) 3

sem/mois

Flutamide et finasteride :ttt adénome et Kc prostate

TTT LOCAUX DE L’HYPERANDROGENIEEn association avec TTT médicamenteux.

Épilation électrique ou LASER.

ÉFLORNITHINE HYDROCHLORIDE À 11,5 P. 100 (VANIQUA°)

TTT DE L’INFERTILITÉ

30% ompk ovule de tps à autre.

RHD : ↘Pds de 5% →↘IR , ↘ HAndrogénie, ovulation > 75%

Supplémentations folates + stop tabac

Ttt de 1ere ligne: citrate clomifène

Δ obésité , H+androgénie , âge , vol ovarien , règles50 mg à 150 mg/j de J2 à J5Monitoring ovulationEfficacité 75 à 80 % ovulation , 22% grossesse/cycleMax 6 cycles ovulatoires , Acct 50 à 60% > 6 cyclesEffets indésirables : céphalée, bouffées chaleur, tr

visuelsGrossesse X < 10% , H+stim rare , ↘glaire et

endomètre+ou- metformine ou dexametazoneAutres mdcts PO : tamoxifene(si bdch) 40 à 60 mg de

J3 à J7 , letrozole 2,5 – 5 mg de J3 àJ7 (hors AMM)

TTT 2EME LIGNE LES GONADOTROPHINESRISQUES : grossesses X , HSO MONITORING OVULATIONPossibilité adjonction au ttt/CC J3-J5-J7Protocole Step-up : commencer par ½ ou 1 amp ,

monitoring écho après 6 à 7j ↗ par paliers d’1/2 amp jusqu’au démarrage d’un follicule dominant et maintenir la dose jusqu’à maturité du follicule (17mm si FSHr , 20 a 22mm si FSHu), puis inj HCG ou ovitrelle

Protocole step up chronic low dose ( 14j ), protocole step down

TTT 2EME LIGNE LES GONADOTROPHINESGrossesse Xples 25%SHO 1%Annuler cycle si + de 4 follicule de 14 mmSavoir basculer vers IIU : IIU + CC grossesse

x 2-3 IIU + Gonadotrophine = G x 3 - 5

3EME LIGNE : DRILLING OVARIENForage Ovarien Laparoscopique10 trous /ovaires Mécanisme peu clairRisque chirurgical , adhérences80 % de grossesse dans les 3 moisÉvite les grossesses Xples et le SHO↘Androgènes, amélioration FSH/LH

4eme ligne : Fécondation In VitroDifférents protocoles , agonistes ,

antagonistesProtocole long Protocole step-upProtocole antagonisteDéclenchement HCG ou agonistesFIV - ICSI - MIVE

conclusionOMPK = Sd complexe origine génétique et /ou environnementaleDiagnostic clinique, hormonal ,

échographiqueTtt intéresse plusieurs spécialités :

endocrinologie , nutrition , cardiologue , biologie , dermatologie , chirurgie , gynécologie et obstétrique , centre de PMA