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Polymédication:

beaucoup de pilules pour pas grand-chose?

Dr Delphine Renard Division de Pharmacologie clinique, CHUV Bienne, Symposium, 3 septembre 2015

Plan

Mise en situation

Ravages de la polymédication, réalité ou fiction?

Qui fait le ménage?

Ressources utiles

Messages à retenir

MISE EN SITUATION

Lundi matin

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M. Casse-pieds, votre patient depuis trois mois, attend devant la porte l’ouverture du cabinet

Son père, client d’un autre médecin depuis 26 ans, s’est cassé le col du fémur ce week-end

M. Casse-pieds a dû rassembler ses médicaments pour les montrer au médecin des urgences

Il aimerait savoir comment c’est possible qu’un monsieur de 91 ans prenne autant de médicaments?

Alvesco Lisitril

Amlodipine Olmetec

Aspirine cardio Pantozol

Augmentin Seresta ¼ cp le soir

Dafalgan Sortis

Fosamax Vitamin Dream

Cocktail Ginckofit Xalacom

Itinérol B6 Zaldiar

Lantus Zolpidem

Lescol

Qu’en pensez-vous?

A. Ce confrère est malheureusement connu pour ses prescriptions aberrantes

B. Le patient ne prend heureusement pas tous ces médicaments

C. La moitié des médicaments sont en fait ceux de son épouse décédée il y a 4 ans

D. Vous avez besoin d’un café

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RAVAGES DE LA POLYMEDICATION, RÉALITÉ OU FICTION?

Définition et facteurs de risque

Prise de plus de 5 (?) médicaments différents

Prise d’un plus grand nombre de médicaments que ce qui est indiqué sur le plan médical

Augmentation avec l’âge et avec le nombre de maladies

Suisse

2008-2010, enquête avec données d’Helsana

Plus d’un million d’assurés

> 18 ans / résidents d’EMS exclus

17% de polymédication (tout le collectif)

41% de polymédication (plus de 65 ans)

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Conséquences

Davantage d’erreurs

Davantage d’interactions significatives

Davantage d’effets indésirables

Omission de médicaments utiles

(Encore) moins d’adhérence

À nuancer 1

Pas de définition univoque

Grande variation entre différentes études et différents milieux de soins ou de vie

Rarement de jugement clinique individualisé sur le caractère problématique de la polymédication

À nuancer 2

Revue systématique sur les conséquences néfastes de la polymédication

Personnes de 65 ans et plus vivant à domicile

58 études identifiées, très hétérogènes

Toutes observationnelles, dont 4 études cas-contrôle

Grande variété de conséquences néfastes étudiées

Toutes ne montrent pas de conséquences négatives

Facteurs confondants!

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À nuancer 3

Etude de cohorte rétrospective sur le lien entre polymédication, polymorbidité et hospitalisations en urgence

>180’000 adultes (20 ans et plus) de 40 cabinets en Ecosse, 2006-2007

Âge médian 49 ans, 24% ont 3 maladies chroniques et plus

5% prennent régulièrement 10 médicaments et plus

Fort lien entre nombre de médicaments et hospitalisation en urgence dans l’année qui suit

Mais considérablement affaibli par le nombre de maladies chroniques!

QUI FAIT LE MÉNAGE?

Le patient (1)

Nécessité de connaissances spécifiques

Y compris sur la fiabilité de différentes sources d’informations

Adaptées à différentes populations

Pour mieux utiliser le médicament

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Le patient (2)

100 patients ambulatoires à Adélaide (Australie)

Âge médian 72 ans, 65% > 65 ans

Nombre moyen de médicaments (toute sorte): 10

>60% trouvent qu’ils prennent beaucoup de médicaments

>90% seraient d’accord d’arrêter un ou plusieurs médicaments si possible

Les proches (1)

Focus groups

Personnes s’étant occupées d’un proche décédé à domicile

Thèmes apparus:

– Fardeau de la polymédication

– Bénéfice de pouvoir donner des réserves

– Importance d’une information et d’un soutien clairs

Les proches (2)

Etude pilote en Australie

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La pharmacie (1)

Conseil, information, recueil de confidences…

Remise en cause de la prescription?

La pharmacie (2)

441 personnes de >65 ans vivant à domicile (Angleterre)

Prenant régulièrement 4 médicaments et plus

Le pharmacien révise l’ordonnance à l’aide de critères formels

Et discute avec le patient: douleur, chutes, adhérence…

142 recommandations à 110 prescripteurs sur 6 mois

Essentiellement AINS, IPP, doublons

Diminution des chutes, augmentation de l’adhérence et de la qualité de vie

La pharmacie (3) Étude pilote sur 797 patients de 65 ans et plus

Hospitalisés à Vanderbilt (USA) en médecine, orthopédie et urologie

Sur une période de 3 semaines en 2011

Screening informatique des traitements: 485 cas (179 patients)

médicaments potentiellement inappropriés

fardeau anticholinergique

cumul de benzodiazépines ou stupéfiants pendant 48 heures

40 cas motivent une intervention par le pharmacien (22 patients)

78% des recommandations sont suivies par le médecin

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Le personnel infirmier

Infirmières à domicile

113 personnes de 75 ans et plus prenant au moins 1 médicament

Safe medication assessment tool

84% présentent au moins un facteur de mauvaise gestion

40% ont 5 médicaments et plus

30% ont des prescripteurs d’au moins 2 structures différentes

7% ont des troubles cognitifs

Intervention par l’infirmière dans >2/3 des cas

L’ordinateur (1)

Dossier médical informatisé ou logiciels d’alerte

Défi technologique

Tout dépend de la qualité des informations saisies…

Pertinence clinique des alertes? Lassitude?

L’ordinateur (2) Projet pilote du Nord vaudois

Sécurisation de la médication tout au long de la chaîne du soin

Plan de traitement partagé pour les patients polymédiqués

Fournit selon nécessité

– Ordonnance

– Carte de traitement

– Historique des prescriptions

Fin juillet 2015:

– 32 patients inclus, 3 en attente – 13 médecins participants – 5 pharmacies – 2 hôpitaux – Secteur médico-social

Janvier 2016: déploiement au niveau cantonal

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Le médecin (1)

Etude prospective randomisée chez 50 patients âgés >65 ans

10 minutes consacrées à réévaluer les médicaments

Réduction du nombre moyen de médicaments

Arrêt d’un traitement : 70%

Détection d’un traitement inapproprié: 54%

Détection d’une erreur de posologie: 30%

Satisfaction du patient

Le médecin (2)

Focus groups avec généralistes en Hollande

Sources d’inconfort lors de déprescription:

– souci de ne pas donner au patient l’impression qu’on baisse les bras

– difficulté à aborder le sujet de l’espérance de vie

– inquiétude de ne pas respecter les recommandations,

– gérer l’interaction avec les médecins spécialistes et les pharmaciens

Le médecin (3)

179 généralistes en France, 97% ont répondu

Déprescrire est difficile pour 75% d’entre eux

Réflexion "à froid" sur une ordonnance de renouvellement:

– 85% réévaluent les pathologies

– 62% réévaluent le rapport risque-bénéfice des médicaments

– Ils retirent en moyenne 3.3 médicaments

Gadat, Emilie. Déprescription (ALTI, un essai réussi en Haute-Loire). Thèse soutenue à l’Université de Clermont-Ferrand, 2012.

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Le médecin (4)

Etude pilote

14 médecins installés dans le canton de Zurich

63 patients polymédiqués de >60 ans

Réévaluation structurée des médicaments

– Arrêt d’un traitement: 9%

– Modification d’un traitement: 13%

La démarche est ressentie comme facile et pratique

Tous ensemble (1)

3 juillet 2013, Londres

Symposium sur les traitements médicamenteux en gériatrie

Gériatres, patients, proches aidants, chercheurs, employés de l’industrie ou des organismes de réglementation

Membres du public ont exprimé leurs préoccupations:

– changements de galénique

– interactions

– modes d’administration

– outils de soutien à l’adhérence

– connaissance des prestations offertes par les pharmaciens…

Tous ensemble (2)

17 patients âgés fréquemment hospitalisés

Consultation conjointe par un médecin et un pharmacien clinicien

En collaboration avec le médecin généraliste

À 3 mois, réduction du nombre de médicaments (de 14 à 11) et du nombre de médicaments potent. inappr. (de 38 à 14)

Retirés: opioïdes, antidépresseurs tricycliques, benzodiazépines et diurétiques

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Ressources utiles

Critères explicites

BEERS (USA)

CRIME (Italie)

FORTA (Autriche)

PRISCUS (Allemagne)

NORGEP (Norvège)

STOPP/START (Irlande) (validé en français)

Guides (généralités)

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Guides (situations spécifiques)

Pharmacologie clinique

021 / 314 41 89

MESSAGE À RETENIR

Dialogue

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MERCI DE VOTRE ATTENTION