Dr BENFETIMA S.Clinique pédiatrique du

Mansourah

Les anémies hémolytiques de l’enfantLes anémies hémolytiques de l’enfant

Definition  Destruction anle du GR => ↓ durée de vie.

Interet :

Fréquence des AH congénitales.

Gravité.

Prise en charge très difficile.

Prévention possible / Conseil génétique.

Le GR naît dans la moelle osseuse.

Vit 120 jours [ 1% par Jour ].

Hémolyse pathologique

Destruction prématurée des GR.

Extravasculaire. Rarement intravasculaire. Avortement de l’érythropoeise.

Hyperactivité médullaire = réticulocytose + érythroblastose médullaire.

· compensation parfaite (sans anémie) = hémolyse compensée.

· hémolyse > la production = anémie hémolytique décompensée.

Hemolyse aigue (intra-vasculaire):

Anémie aiguë + urines foncées. Ictère retardé. SPM inconstante. Anémie regenerative au bout de qlq h. Haptoglobinémie effondrée, Hbémie plasmatique et Hburie. Hyperbilirubinémie libre modérée. Dans les heures qui suivent : réticulocytose parfois hyperleucocytose. Thrombocytose. Erythroblastose medullaire.

Hemolyse chronique :

Extravasculaire (ou intra tissulaire) :

triade : anémie + ictère + splénomégalie. Anémies régénératives(sauf thalassémie) BIL > 10 mg / L.

Intra-vasculaire :

IDEM + Haptoglobinémie effondrée + particularité : une hémosidérinurie.

Enquete etiologique :

INTERROGATOIRE:

EXAMENS BIOLOGIQUES:

RECHERCHE D’UN MECANISME CORPUSCULAIRE.

RECHERCHE D’UN MECANISME EXTRA-CORPUSCULAIRE.

Efficacité des transfusions

A.H. CORPUSCULAIRES : constitutionnelles1. Anomalies de membrane .2. Hémoglobinopathies .3. Anomalies enzymatiques .

A.H. EXTRA- CORPUSCULAIRES: acquises : Coombs [+] ou immunologiques. Coombs [ ̶ ].

A.H. MIXTES

AH constitutionnelles

Anomalies de membraneAnomalies de membrane . .

Anomalies enzymatiques Anomalies enzymatiques

Hémoglobinopathies .Hémoglobinopathies .

 .

Microsphérocytose héréditaire Maladie de Minkowski-

Chauffard

Microsphérocytose héréditaire

Maladie de Minkowski-Chauffard.

autosomale dominante (3/4). membrane: perd sa déformabilité, sa souplesse, se

lyse facilement => Destruction intrasplénique Destruction intrasplénique +++.Hémolyse chronique avec poussées paroxystiquesEnquête familiale : Histoire familiale.Cytologie : Présence de microsphérocytes. Test de fragilité osmotique. Test d’autohemolyse in vitro.Ektacytometrie, cytometrie en flux.Splénectomie.

Stomatocytose héréditaire ( hématies en bouche).

Elliptocytose familiale ( ovale).

AH constitutionnelles

Anomalies de membrane .Anomalies de membrane .

Anomalies enzymatiques Anomalies enzymatiques

HémoglobinopathiesHémoglobinopathies . .

 .

3. Déficits enzymatiquesa. Déficit en G 6 PD

récessive liée au sexe. Quelques heures après la prise d'un agent

déclenchant (médicaments, fèves, parfois infections), survient une crise brutale d'hémolyse IV

Dosage du G6PD. Transfusion si anémie sévère. prévention : exclusion des fèves,

certains médicaments dont la liste est remise au porteur du déficit.

b. Déficits en pyruvate kinase et autres désordres de la glycolyse

AH constitutionnelles

Anomalies de membrane .Anomalies de membrane .

Anomalies enzymatiques . Anomalies enzymatiques .

HémoglobinopathiesHémoglobinopathies . .

2. Anomalie de l’Hb:

Hémoglobine normale:

=> HbA1 [ alpha2, beta2 ] (97%) => HbA2 [ alpha2, delta2 ] (3%) => HbF [ alpha2, gamma2 ] (traces).

Syndromes thalassémiques

Insuffisance de production d’une chaîne de globine =Thalassémie : défaut de production de chaînes Thalassémie : défaut de production de chaînes

La gravité de la maladie est liée au déséquilibre du ratio /non , car ce sont les chaînes célibataires qui provoquentLes anomalies membranairesL’accélération de l’apoptose

les thalassémies

Dans la beta thalassémie:

HbA [ alpha2, beta2 ] ↓↓↓HbF [ alpha2, gamma2 ] ↑↑

Le mécanisme de l’anémie

Principalement: la dysérythropoïèse / destruction des érythroblastes médullaires.

secondairement : l’hémolyse périphérique.

Les syndromes -thalassémiques

Selon le degré de l’anémie, et les besoins

transfusionnels, on définit les -thalassémies

- majeures (anémie de Cooley)

- intermédiaires

= diagnostic clinique !

maladies héréditaires de transmission autosomique récessive.

La bêtathalassémie est l’hémoglobinopathie la plus répandue dans le Bassin méditerranéen, au Moyen-Orient et en Asie.

SIGNES CLINIQUES

Triade hémolytique Le faciès mongoloïde.Retard staturo-pondéral.

Examens radiologiques

Expansion médullaire / hyperactivité médullaire .

Amincissement de la corticale des os longs.

Elargissement de la médullaire.

Crâne en poil de brosse.

Les signes biologiques:

Anémie hypochrome et microcytaire faiblement régénérative.

Frottis sanguin = dystrophies importantes des

GR.

Bilirubine ↑, le fer sérique et la ferritine ↑.

l'électrophorèse de l‘Hb :HbF → 100 %, HbA2 = 2 à 7 %

Dans les formes majeurs

LE RÉGIME TRANSFUSIONNEL SYSTÉMATIQUE ASSOCIÉ AU TRAITEMENT CHÉLATEUR DU FER constitue le traitement conventionnel.

Thérapie transfusionnelle

L’administration de concentrés de concentrés de GR déleucocytés,phénotypés RH-GR déleucocytés,phénotypés RH-KELLKELL, toutes les 3 à 5 semaines3 à 5 semaines, vise à maintenir en permanence le taux d’Hb > 9-10,5 g/dl d’Hb > 9-10,5 g/dl : (8 à 9 g/dl chez l’adulte).

complications des TF

Allo-immunisations érythrocytaires → hémolyse retardée.

Réactions fébriles immédiates.

Réactions allergiques : traitement symptomatique.

Complications infectieuses (rares)

Mécanisme de l’hémosiderose

Dans la TMDans la TM: principalement / TF ( 1e unité de concentrés globulaires ~ 200 mg de fer.)

Dans la TIDans la TI: principalement / hyperabsorption digestive du fer secondaire à l’anémie.

Le traitement chélateur du fer

3 médicaments ont une AMM dans le TRT de la surcharge

transfusionnelle

Inconvénients du DFO:

Splénectomie

Indications: hypersplénisme: besoins TR ≥ 220 cc/Kg/an.

prophylaxie anti-infectieuse:vaccination antipneumococcique au moins

15 jours avant .La couverture vaccinale s’étend au

méningocoque, à HIb. L’antigrippale.Antibioprophylaxie prolongée par pénicilline

V .toute fièvre élevée → une évaluation

médicale en urgence

La greffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH)

C’est la seule thérapeutique curatrice actuelle. elle est couronnée de succès dans plus de 60 % des cas en Algérie; elle est également moins coûteuse que le traitement à vie conventionnel.

La condition : trouver un donneur compatible ou sang du cordon.

le taux de réussite de l’intervention dépend de l’âge et de la qualité de la prise en charge.

B. La Drépanocytose / hémoglobinose S

Hb S = Hb anle / changement du 6ème AA de la chaîne β : acide glutamique par de la valine.

se polymérise / l'hypoxie =» ↓ déformabilité + aspect en faucille = falciformation => microthromboses.

Hémolyse intra-vx + extra-vx.

Forme homozygoteLes manifestations sont variables. 1.Signes d'anémie hémolytique2.Crises douloureuses vaso-occlusives3.Crises de séquestration splénique. 4.Crises d'érythroblastopénie. 5.Lésions viscérales et osseuses :

à partir de 15 ans les atteintes dégénératives s’installent (ulcère de jambe, cardiomyopathie, fibrose pulmonaire, rétinite, insuffisance rénale….), Nécrose aseptique de la tête fémorale.

6.L'infection: Les germes : pneumocoque, l'hémophilus influenzae, les salmonelles et le mycoplasme.

Les CVOpremière cause d'hospitalisation.Variables dans leur type, leur intensité, leur durée, leur

fréquence: douleurs osseuses de localisations multiples, une fièvre, signes locaux (douleur à la palpation, œdème).

Spontanées ou déclenchées par : une infection, une déshydratation, une acidose, une exposition au froid ou à l'humidité, une hypoxie (voyage en avion, même pressurisé, séjour en altitude, infection respiratoire, anesthésie mal contrôlée).

leur répétition = lésions ischémiques des tissus et des organes

Signes biologiques

An normocyt normochr régénérative.GR falciformes sur lame.hyperleucocytose constante.Electrophorèse de l‘Hb : HbS > 50 % .

Dc confirmé par le test de falciformation ou test

d’emmel sur les GR en milieu pauvre en oxygène.

Traitement

Vaccination contre le pneumocoque, l'hémophilus et l'hépatite B .

Prophylaxie par la pénicilline V: 50000 UI / Kg / j.Hyperhydratation.Traiter les CVO : hydratation et analgésiques Transfusion : taux d’Hb doit rester ‹ 10 gr / dl. L'hydréa et la transplantation dans les formes

sévéres.

Forme hétérozygote

Rarement symptomatique.

Le diagnostic = test de falciformation + électrophorèse : HbS < 50 %.

C. Autres hemoglobinoses :

Hemoglobinose C .L’hemoglobinose D .Les associations : thalassémie et drépanocytose =

double hétérozygote = tableau moins sévère.

A.H. CORPUSCULAIRES : constitutionnelles

A.H. EXTRA- CORPUSCULAIRES: acquises :

Coombs [+] ou immunologiques. Coombs [ ̶ ].

A.H. MIXTES.

Anémies hémolytiques immunologiques

1. Accidents transfusionnels

2. Anémie par IMF.

3. Anticorps immunoallergiques

4. Anémies hémolytiques auto-immunes

Anémies hémolytiques non immunologiques

1. Infectieuses

2. Toxiques

3. SHU

4. Anémies hémolytiques des prothèses cardiaques

Syndrome hémolytique et urémique

IRASignes digestifs : diarrhées, nausées,

vomissementsHTA fréquente+/- Fièvre modéréeDc:

Anémie Hémolytique + Schizocytes.Thrombopénie.Insuffisance rénale aiguë.

Post diarrhéique de l’enfant : E coli O157:H7

Conseil génétique

lors des hémoglobinopathies Il faut expliquer aux parents les perspectives de prévention soit par la • limitation des naissances. • Diagnostic anténatal voir

préimplantatoire.

Intérêt de l’enquête familiale (Electrophorèse de l’Hb) des parents, fratrie, oncles et cousins…lors des hémoglobinopathies afin de dépister les hétérozygotes et prévenir leur union ultérieure.