Dr A. LTAIEF-BOUDRIGUA (1), Dr JB PIALAT (1)

Dr A. LTAIEF-BOUDRIGUA (1), Dr J.B. PIALAT (1),( ), J ( ),Dr D. BOSSARD (2), Dr F FAURE (3)

(1)Service d’Imagerie-Pavillon B, Hôpital Edouard Herriot, Lyon(2) Service d’Imagerie, Hôpital Privé Jean Mermoz, Lyon(3) Service d’ORL, Hôpital Edouard Herriot, Lyon

Moyens d’exploration des canaux salivaires en imagerie• Sialographie• Sialo IRM

Apports de l’IRM 3TeslaSialo-IRM: aspects normauxSialo IRM: aspects normauxPathologies canalaires salivaires: sémiologie sialo-magnétique

• Sténoses• Méga dolicho canaux• Sialites chroniques (maladies autoimmunes)• Parotidites récidivantes juvéniles

Traitements des dysplasies et sténoses canalairesConclusion et points clé à retenirQCM

Sialographie: examen de référence pour l’exploration des canaux salivaires (calculs, sténose, dilatation)

Inconvénients SIALOGRAPHIE:• techniquement difficile (canal submandibulaire)• techniquement difficile (canal submandibulaire)• Exploration d’une seule glande• Échecs et mauvaises opacifications: 33% examens de mauvaise

qualité (Varghèse et al., 1999)

Contre indications de la sialographie: infection, allergie pdc

Complications: extravasa, douleur, lésion canal (patho ostiale)

Moins d’indications; moins de radiologues formés et entrainés

Pas de cathétérisme des canaux salivaires; aquisition spontanée sans ingestion de jus de citron

Principe d’hydro-IRM: hyper signal des liquides stagnants, avec extinction des tissus environnants, sur des séquences très fortement pondérées T2 (comme la cholangio, et l’uro- IRM)

Séquences de sialo IRM: antenne crâne (philips, Achieva, 3Tesla)• 2D sialo IRM, TSE, M2D, matrice 512, Fov 200, épaisseur 30mm

chevauchantes (-20mm); voxel 0.39 x 0.39 x 30mmAxiale sur les 6 glandes salivaires (6mn)Sagittale sur chaque parotide et / ou submandibulaire (6mn)

• 3D sialo IRM, avec des reconstructions en MIP, MPRCISS axiales; reconstructions MPR, MIP

Séquences conventionnelles: T1, T2, T1 après injection de gadolinium: analyse parenchymateuse

Meilleur signal sur bruit

Meilleure résolution spatiale, et en contraste

C i éli é l’ ili i d’ d fCeci est amélioré par l’utilisation d’antenne de surface

L’imagerie magnétique en 3 Tesla permet l’amélioration de la qualité d’image, et a un apport diagnostic pour la fine sémiologie canalaire (visibilté des anomalies canalaires distales, caractérisation plus précise des sténoses)

Canaux principaux de Sténon et de Wharton sont de calibre régulier:• Sténon: diamètre de 2mm, longueur d’environ 6cm; trajet en « baïonnette »; il

reçoit une douzaine de canaux efférents de 1er ordre• Wharton: un peu plus large, 2-3mm de diamètre

Visibilité des ostia des canaux de Wharton dans le plancher buccal, et d ti d d Sté d l tib l d d l 2èmedes ostia des canaux de Sténon dans le vestibule en regard de la 2ème

molaire supérieure. La coudure physiologique du canal de Sténon post ostiale est également individualisable.

Visibilité des canaux sublinguaux; certains semblent se jeter directement dans le canal de Wharton, ou dans le plancher buccal. Dans notre expérience, nous n’avons pas mis en évidence l’abouchement commun des canaux de Wharton et de Rivinus (sublingual) classiquement décrit.

Visibilté des canaux secondaires et tertiaires (arborisation intra parenchymateuse), et d’éventuels canaux accessoires (que l’on retrouve dans 30% cas: Becker et al., Radiology 2000)

ostia

* *

** **

ostia

Aspect normal des ostia (*)

Coudure physiologique de la terminaison du Sténon (**)

Coupes axiales

Canal de Stenon normal : Mesure en mode curviligne: 6cm environ, de l’ostium jusqu’à sa portion terminale intra parenchymateuse

Noter la présence d’un canal accessoire vers un prolongement masséterin

12

3

4

12

3

5

1- ostium Sténon2- canal de Sténon3- canaux de 1er ordre4- canaux de 2ème ordre

1- ostium Sténon2- canal de Sténon3- ostium Wharton4- canal de Wharton5- salive vestibulaire

4 3

4

Coupes axiales et coronales

1

2

Coupes Axiales sur le plancher buccal

1

2 3

1- salive vestibulaire2- bassinet sublingual3- arborisation intra parenchymateuseCanaux de 1er et 2ème ordre

1- canal de Wharton2- Abouchements de la sublinguale directement dans le plancher buccal

1

2

3

1- canal de Wharton2- abouchement d’un canal sublingual directement dans le canal de Wharton3- bassinet submandibulaire

1- canal de Sténon2- canal de 1er ordre3- canal de 2ème ordre4- Arborisation submandibulaire

1 2

3

4

Coupes sagittales

1

1- ostium du Sténon2- ostium du Wharton3- abouchement d’un canal sublingual directement dans le Wharton4- canal de 1er ordre5- canal de 2ème ordre 2

3

45

T13

6

1

78

ANALYSE DU PARENCHYME SALIVAIRE (séquences T1, T2)

T2

- Parenchyme parotidien en

hypersignal T1 et T2, par rapport

masseter (3)

- Lobe profond parotidien (1)

- Lobe superficiel parotidien (2)

- Confluent veineux facial (4), satellite du

nerf facial intra parotidien

- Artère carotide externe (5)

- Prolongement masséterin parotidien (6)

- Canal de sténon (7)

- Veine faciale (8)

24

5

T1 T1 Gd

Réhaussement homogène du parenchyme salivaire parotidien

Non Tumorales

LithiasiquesLithiasiques Non Lithiasiques:

Pathologies canalaires

PATHOLOGIES SALIVAIRESPATHOLOGIES SALIVAIRES

Tumorales

Dolichomégasténons

Sub mandibulaireParotides

SténosesSyndromes sec et Maladies autoimmunes

Parotidites récidivantes juvéniles

ISOLEES MULTIPLESBILATERALES

- Infectieuses- syndromes dysimmunitaires / Goujerot

- Infectieuses

-Traumatiques

- Inconnues!

- Associée à une lithiase

- syndromes dysimmunitaires / Goujerot

- déficit Immunitaire

- sarcoïdose

Dosage des AC anti SSA/SSM/FAN

Angioconvertase

Electrophorèse des immunoglobulines

BGSA

STENOSE: diminution du calibre canalaire; caractérisation (topographie, étendue, type focal ou effilé).

DILATATION: augmentation du calibre canalaire; différencier les sialectasies secondaires à une sténose, des dilatations congénitales et

é li iméga canaux salivaires

LITHIASE: arrêt cupuliforme, hypo signal (complication lithiasique dans 45% des cas de sténose)

IMAGES D’ADDITION: kyste, sialocèle, ranula

Permettre un bilan pré thérapeutique précis, pour un traitement conservateur sialendoscopique

• Mme Pio., 45ans, coliques salivaires parotidiennes droites

Sténose effilée du canal de sténon droit, depuis son ostium jusqu’à la partie postérieure du masseterDilatation et aspect en « queue de radis » du Sténon en amont de la sténoseDilatation de l’arbre salivaire intra parenchymateux

• Mme Akaj. B., 20 ans, poussées parotidiennes unilatérales droites

*

*

**

Sténose effilée du Sténon droit sur son trajet extra parenchymateux (*)Dilatation du Sténon intra parenchymateux, et des canaux secondaires (**)SIALENDOSCOPIE: sténose infranchissable du Sténon

**

**

• Mme Dod., 55 ans, poussées parotidiennes droitesATCD carcinome thyroïdien opéré et irradié

Prolongement masséterin Prolongement masséterin

*

* *

*

Sténose POST RADIQUE du Sténon droit (*)

- Sialectasies d’amont modérées et irrégularités canalaires de l’ensemble de l’arbre salivaire intra parenchymateux- Aspect fibro atrophique post radique du parenchyme parotidien droit

• M. Dup., 50 ans, poussées parotidiennes droites

Aspect irrégulier, moniliforme du canal de Sténon droit

SIALENDOSCOPIE: le sialendoscope bute à 4cm de la papille sur une succession de sténoses; traitement par dilatation de proche en proche au passage de l’endoscope.

• M. Genev., 56 ans, coliques parotidiennes droites

****

T1T2

Sténose focale du Sténon droit (*) avec dilatation canalaire d’amont (**)

SIALENDOSCOPIE: coudure sténosante du canal de Sténon au niveau de la baïonnette masséterine droite

*

**

22-- MEGA DOLICHO CANAUXMEGA DOLICHO CANAUX

-Anomalie de la structure interne des fibres musculaires lisses du canal de Sténon à l’origine d’une dilatation canalaire importante associée à une contraction spasmodique du méat.

-Le plus souvent bilatéral

- Etiologie non connue

-Clinique variable: de la gène douloureuse parotidienne à la parotidite purulente

• Mme Millet, 41 ans, coliques salivaires bilatérales T2

Sténon

*

Reconstructions MIP sagittales

Dilatation de l’ensemble des canaux de Sténon, avec un trajet dolichoDilatation des canaux de 1er ordre

SIALENDOSCOPIE: canaux de Sténon très dilatés, associée à deux coudes et une sténose significative et concentrique à droite (*); pas de sténose à gauche.

*

• M. Tis., 68 ans, douleurs parotidiennes bilatérales chroniques évoluant depuis 3ans

Mégadolicho Sténon bilatéralDilatation et coudures canalaires (Sténon et canaux intra parenchymateux)

Gougerot-Sjögren; Sarcoïdose; Atteinte liée au VIH

MALADIE DE GOUGEROT SJOGREN

I filt t l h t i bé i CD4

33-- Atteinte des glandes salivaires dans les MALADIES AUTOIMMUNES et

DYSIMMUNITAIRES

Infiltrat lymphocytaire bénin CD4Primitive ou secondaire d’une connectiviteDestruction progressive des glandes exocrines dont:- salivaires (sialadénite chronique): xérostomie- lacrymales: xérophtalmie

5 à 10 % des cas: il existe des atteintes d’autres organes9 femmes pour 1 homme40 et 50 ans0,1 % de la population

Complication : lymphome de MALT

SIALO-IRM:

Dilatations acinaires: destructions micro kystiques du parenchyme salivaire; • kystes intra parenchymateux avec classique aspect en « boule de gui »

de l’arbre salivaire en sialo IRM (et sialographie)• aspect pommelé du parenchyme salivaire à l’échographiep p p y g p

Dilatations + sténoses canalaires; aspects irréguliers des canaux salivaires

Evolution vers l’atrophie et involution graisseuse parenchymateuse (précoce dans le Gougerot)

Complications lithiasiques possibles

SIALOGRAPHIE: un des examens de référence pour le diagnostic et la stadification de la gravité de l’atteinte

SIALO-IRM: montre l’atteinte canalaire et les cavitations intra parenchymateuses.

Parotidites recidivantes unilatérales ou à bascule

Recherche des signes Cliniques de Goujerot

POINT DE VUE de l’ORL

Sialo IRM:

- Sialectasies

- Sténoses localisées ou multiples

SialendoscopieBiopsie des Glandes Salivaires Accessoires

Anticorps anti SSA/SSB/SSM

Electrophorèse des protéines

Angioconvertase (sarcoidose)

Syndrome de GoujerotSjogren

stade 0 = normal

stade 1 : dilatation punctiforme de moins d’un millimètre, distribuée de

façon diffuse

stade 2 : distension globulaire de 1 à 2 millimètres

stade 3 : cavité jusqu’à 1 cmstade 3 : cavité jusqu’à 1 cm

stade 4 : stade final correspondant à une destruction et une dilatation des

canaux principaux qui ont un calibre irrégulier. En effet les épisodes de

surinfection vont aboutir à une sialodochite avec sténose.

La bonne résolution spatiale et en contraste de la SIALO-IRM peut faire

discuter l’application de la classification sialographique aux données

remnographiques [1, 2]

Clichés de Clichés de D.BossardD.Bossard, , hôphôp. Privé de Mermoz, Lyon. Privé de Mermoz, Lyon

Aspect sialographique

Sialose systémique (maladie de Gougerot)

Stade 4 sialographique: notez la destruction kystique du parenchyme salivaire, associée à une irrégularité de calibre canalaire

Sténoses multiples canalaires sur les canaux de 1er et 2ème ordre

• Mme Bud., 53 ans, syndrome secPremières poussées parotidiennes datent d’il y a 9 ansPremier bilan sialographique et échographique normal

Stade 1 de la classification sialographique:

image kystiques intra parenchymateuses millimétriques

• Mme Rob., 41 ans, maladie de Gougerot connue

T1 T2

Destruction micro kystique des parenchymes parotidiens, intéressant également les prolongements massétérins ( )

• Mme Rob., 41 ans, maladie de Gougerot connue (suite)

GAUCHE

stade 2 sialographique :

Aspect « en boule de gui » des arbres salivaires parotidiensDestruction micro kystiques acinaires.

• Mme Tou., 45 ans; maladie de Gougerot connue poussées parotidiennes bilatérales

stade 3 sialographique

Destruction kystique acinaire, avec des cavitations allant jusqu’à 1cmPas d’atteinte canalaire

Reconstructions MIP , vue de face

• Mme Messo., 49 ans; maladie de Gougerot Sjogren; poussées parotidiennes bilatérales

Sténon

masseter

ECHOGRAPHIE:

dilatation et irrégularités de calibre de l’arbre salivaire parotidien (intra et extra parenchymateux)

• Mme Messo., 49 ans; maladie de Gougerot Sjogren; poussées parotidiennes bilatérales (suite)

droite

gauche

Correspond à un stade 4 sialographique :

- dilatations micro kystiques acinaires de 1 à 2 mm

- associées à une irrégularité de calibre du Sténon plus marquée à droite, en rapport avec une succession de sténoses

• Mme Corn., 63 ans; maladie de Gougerot connue; poussées parotidiennes itératives

T2

-Notez l’irrégularité canalaire des Sténon, avec une succession de dilatations/sténoses- Prolongements massétérins des parotides, à l’origne de l’aspect raccourci des canaux de Sténon.-Aspect micro kystique des parenchymes parotidiens

Correspond à un stade 4 sialographique

• Mme Corn., 63 ans; maladie de Gougerot connue; poussées parotidiennes itératives

Dilatation kystique acinaire + irrégularités canalaires

stade 4 sialographique

• M. Dor., 46 ans; suspicion clinique de maladie de Gougerot Sjogren

Succession de dilatations/sténoses canalairesDilatations macro kystiques intra parotidiennes

SIALENDOSCOPIE: canaux de Sténon inflammatoires avec sténoses multiples étagées à gauche; à droite pas de sialendoscopie possible en raison d’une importante inflammation de la papille. Biopsie des glandes salivaires accessoires en fin de procédure: confirme la maladie de Gougerot

Correspond à un stade 4 sialographique

• M. Dor., 46 ans; maladie de Gougerot Sjogren connue (suite)

22

Reconstruction MIP

1- Destructions macro kystiques des parotides

2- Dilatation des canaux de Sténon

1T2 T1

• Mme Geo., 55 ans; poussées parotidiennes à bascule; tuméfaction parotidienne droite actuelle

Parotidomégalie bilatérale avec destruction kystique massive parenchymateuse

Atrophie submandibulaire bilatérale

Sialo axiale

• Mme Geo., Suite :

Séquence sialo-IRM

- Multiples formations kystiques intra parenchymateuses-Dilalation et irrégularités des canaux de Sténon

Stade 4 sialographique

• Mme Cour., 55 ans; poussées parotidiennes à bascule; maladie de Gougerot connue

Irrégularité de calibre des Sténon et destruction kystique parenchymateuseCorrespond à un stade 4 sialographique.

• Mme Cet., 57 ans, Syndrome de Gougerot Sjögrenparotidite gauche fluctuante depuis 6 mois

T1 T2

Syndrome de masse intra parotidien gauche,Hypersignal T1 et T2, rehaussé après injection de gadolinium

BIOPSIE chirurgicale: lymphome de MALT.

= Complication tumorale à rechercher devant toute asymétrie de taille des glandes salivaires, chez un patient porteur d’une sialose systémique, avec atrophie des glandes (celle-ci étant en général symétrique).

T1 Gd

• M. Bourl., 56 ans; parotidite chronique bilatérale

Involution graisseuse de la glande parotide gaucheExtinction de l’arbre salivaire gauche sur la sialo IRMDestruction microkystique de la glande parotide droite, avec discrète irrégularité de calibre du Sténon droit

SIALENDOSCOPIE droite: fausse route dans un 1er temps, probablement en rapport avec l’arborisation canalaire d’un prolongement masséterin de la glande; dilatation de proche en proche du canal de Sténon

T2

• Mme Gh., 55ans; Syndrome sec oculaire et buccalTuméfactions itératives du plancher buccal antérieur

1

1

1-Glandes sublinguales2-Glande parotide (partie inférieure)

2

- Images kystiques intra parenchymateuses des sublinguales- L’arbre salivaire parotidien et submandibulaire est subnormal-L’atteinte isolée des parenchymes sublinguaux dans les sialoses est rare, mais possible.

• Mme Gh., 55ans; Syndrome sec oculaire et buccalTuméfactions itératives du plancher buccal antérieur (suite)

mais possible.

-Sialite chronique sublinguale

Pathologie parotidienne la + fréquente chez l’enfant après les oreillons

Définition: la répétition d’épisodes inflammatoires parotidiens non obstructifs non suppuratifsobstructifs, non suppuratifs

Enfants de 2 à 5 ans

Garçon > fille

Diagnostics différentiels à ne pas méconnaître+++

• Enfant de 7ans, poussées parotidiennes depuis l’âge de 3ans

gauche droite

Sialo IRM compatible avec une parotidite chronique bilatérale: multiples formations kystiques intra parenchymateuses

T2

• Enfant de 6ans, parotidite chronique bilatérale depuis l’âge de 3 ans.

Fistules cutanées itératives

IRM: aspect de destructions kystiques parotidiennes bilatérales

Déficit immunitaire

Dilatation aérique de l’arbre salivaire parotidien gauche.

• Enfant de 12 ans, tuméfaction parotidienne fluctuante

parotidien gauche.

Instrument à vent ou contexte psychologique particulier

PneumoparotiditePneumoparotidite

• Adolescent de 15 ans parotidites récidivantes depuis l’ âge de 8 ans

IRM: aspect de parotidite chronique droite, avec destruction macro kystique de la glande

Sialendoscopie Normale.

Exploration chirurgicale

Découverte d’un corps Découverte d’un corps étranger intra parotidienétranger intra parotidien

• Enfant de 9 ans; poussées parotidiennes bilatérales, à prédominance gauche, depuis 3ans

Diagnostics différentiels des JPR

Multiples logettes kystiques Parenchyme parotidien droit quasi inexistantPas d’anomalie canalaire sur la sialo IRM

Lymphangiome kystique parotidien.

A gauche: discret signe de parotidite chronique,avec formations kystiques intra parenchymateuses millimétriques

Traitements endoscopiques canalaires (par ordre croissant de l’importance de la sténose):

- passage en force du sialendoscope; irrigation forçée- passage en force du sialendoscope; irrigation forçée- franchissement de la dilatation- stent définitif- plastie du canal

Conversion chirurgicale:- voie combinée

(sialendoscopie + abord transcutané)- parotidectomie

Diamètre: 1.3 mm Longueur: 12 cmCanal operateur: 0.65mmCanal de rinçage: 0.25mm

1.3 mm Marchal Sialendoscope

TRAITEMENT DES STENOSES et TRAITEMENT DES STENOSES et DYSPLASIES SALIVAIRESDYSPLASIES SALIVAIRES

Il existe une classification sialendoscopique des pathologies canalaires salivaires: LSD [6]

- Lithiase- Sténose- Dilatation

Le traitement endoscopique canalaire sera adaptée au type de lithiase, sténose , et dilatation


Franchissement

Dilatation au ballonetPassage en force

Irrigation Forcée

Stent définitf

Plastie de Sténose franchie par passage en force

Plastie de canal

Voie combinée

Parotidectomie

Franchissement

Dilatation au ballonetPassage en force

Irrigation Forcée

Stent définitf

Plastie de


Dilatation et plastie canalairePlastie de canal

Voie combinée

Parotidectomie

Intérêt de la sialo IRM pour le bilan des dysplasies canalaires

L’IRM 3 Tesla: meilleure résolution en contraste et spatiale permettant une analyse fine sialo-remnographique des canaux

li isalivaires

En fonction de la sémiologie canalaire en sialo IRM: savoir orienter vers un diagnostic étiologique, en prenant compte de la clinique, des antécédents, du contexte

Bilan lésionnel canalaire précis pour une prise en charge sialendoscopique

1- Becker M, Marchal F, Becker CD et al. Sialolithiasis and salivary ductal stenosis: diagnostic accuracy of MR sialography with a three-dimensional extended-phase conjugate-symmetryrapid spin-echo sequence. Radiology 2000; 217:347-58.

2- Varghese JC, Thornton F, Lucey BC, Walsh M, Farrel MA, Lee MJ. A Prospective Comparative Study of MR Sialography and Conventinnal Sialography of Salivary Duct Disease. Am J Roent1999;173:1497-1503

3 SIALO IRM: M Tassart D Zeitoun C Iffenecker F Bahlouli JM Bigot et F Boudghène; J Radiol3- SIALO-IRM: M Tassart, D Zeitoun, C Iffenecker, F Bahlouli, JM Bigot et F Boudghène; J Radiol2003;84:15-26

4- P. Katz, F. Héran: Pathologie des glandes salivaires, EMC

5- Comparative ultrasonographic, magnetic resonance sialographic, and videoendoscopicassessment of salivary duct disorders; Capaccio P, Cuccarini V, Ottaviani F, Minorati D, Sambataro G, Cornalba P, Pignarato L. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2008 Apr;117(4):245-52.

6- Salivary stones and stenosis, a comprehensive classification; Marchal F, Chossegros C, Faure F, Delas B, Bizeau A, Mortensen B, Schaitkin B, Buchwald C, Cenjor C, Yu C, Campisi D, Eisele D, Greger D, Trikeriotis D, Pabst G, Kolenda J, Hagemann M, Tarabichi M, Guntinas-Lichius O, Homoe P, Carrau R, Irvine R, Studer R, Wang S, Fischer U, Van der Poorten V, Saban Y, Barki G; Publié Sous l'Egide de la Société Européenne des Glandes Salivaires; Rev Stomatol ChirMaxillofac. 2009 Feb;110(1):e1-4. Epub 2008 Dec 23.

Quelles sont les pathologies canalaires parotidiennes?• A-lymphangiome kystique

• B- méga dolicho canaux

• C- cylindrome parotidien

• D- parotidite chronique juvénile

• E-sialoses systémiques

Quelles sont les propositions vraies?• A- le diamètre normal du canal de Sténon est de 6mm

• B- seul le canal de Sténon et le canal de Wharton sont visibles en sialo IRM

• C-un bilan de l’imagerie canalaire précis est souhaitable avant prise en charge sialendoscopique

• D-le traitement des dysplasies canalaires est exclusivement chirurgical à ciel ouvert

• E- Une symptomatologie clinique de colique salivaire est toujours synonyme d’une pathologie lithiasique obstructive

Quelle est la séméiologie sialo IRM dans le syndrome de Gougerot Sjogren?• A- sténoses et dilatations canalaires, à l’origine d’une irrégularité de calibre canalaire

• B- prise de contraste périphérique de la glande

• C-images micro ou macro kystique intra parenchymateuses

• D-présence d’une ranula dans le plancher buccal

• E-atrophie tardive des glandes parotides

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