Annales Medico-Psychologiques 172 (2014) 119–122

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Communication

Douleur et personnalite borderline

Pain and borderline personality disorder

Emilie Olie

Departement urgences et post-urgences psychiatriques, hopital Lapeyronie, CHU de Montpellier, universite Montpellier UM1,

371, avenue Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier cedex 5, France

I N F O A R T I C L E

Historique de l’article :

Disponible sur Internet le 7 fevrier 2014

Mots cles :

Comportement violent

Douleur

Etat limite

Souffrance psychique

Systeme nerveux

Keywords:

Borderline personality disorder

Nervous system

Pain

Psychical pain

Violent behaviours

R E S U M E

Le trouble de la personnalite borderline (BDL) a pour principale caracteristique l’existence de difficultes

interpersonnelles, sous-tendues par une peur du rejet et de l’abandon conduisant a l’emergence d’une

douleur psychologique et sociale. Les comportements auto-agressifs (automutilations), survenant dans

70 a 80 % des cas, permettent souvent l’amelioration transitoire d’un tel etat emotionnel negatif. La

majorite des sujets souffrant de trouble BDL ne signalent aucune douleur physique associee a ces

comportements. Cette observation met en lumiere un premier paradoxe : perception accrue de la

douleur psychologique parallelement a une perception reduite de la douleur physique. Cependant, s’il

existe une hypoalgesie aigue, les patients souffrant de trouble BDL sont surrepresentes chez les

douloureux chroniques (second paradoxe). Ainsi, l’etude de la perception de la douleur chez les patients

BDL et l’identification de son support neurobiologique pourront aider a comprendre la physiopathologie

de ce trouble de personnalite, mais aussi l’interaction entre les diverses dimensions douloureuses.

� 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

A B S T R A C T

Borderline personality disorder (BPD) is a common psychiatric disorder whose core feature is

interpersonal difficulties relying on a fear of rejection and abandonment and the perception of social

pain. Consequently, self-injurious behaviours such as superficial cutting occur in 70–80% of BPD patients,

associated with the improvement of emotional state. The majority of BPD patients report no pain

associated with SIB whereas BPD patients are overrepresented in chronic pain patients. Thus, studying

pain perception in such patients may help to understand the physiopathology of BPD but also the

interaction between affective and physical dimensions of pain. Self-injurious behaviours may be an

inadequate strategy to regulate social/psychological pain. At a neurobiological level, there is evidence for

opioid dysregulation: stimulation of dysfunctional opioid receptors by self-injurious behaviours and

overutilization of opioid analgesics. Promising therapeutic strategies should target neuroanatomical and

neurobiological dysfunctions, which lead to abnormal pain identification in BPD patients.

� 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1. Introduction

Le trouble de la personnalite borderline (BDL) est unepathologie qui touche 2 a 4 % de la population generale. Selon leDSM-5, le trouble BDL est caracterise par une instabilite sur leplan affectif (dysphorie, irritabilite, anxiete), de l’image de soi etdes relations interpersonnelles (alternance idealisation et deva-lorisation), le tout marque par l’impulsivite ; aussi les sujets ontdes difficultes a controler la colere, et peuvent presenter dessymptomes paranoıdes ou dissociatifs transitoires lies au stress.

Adresse e-mail : emilie.olie@inserm.fr

0003-4487/$ – see front matter � 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2014.01.004

Enfin, les comportements auto-agressifs repetes (allant desautomutilations aux tentatives de suicide) sont frequents car ilsconcernent 70 a 80 % des patients [1]. Ces derniers sont souventprecipites par des difficultes interpersonnelles, sources d’unedouleur psychologique intense [2,30]. Cinquante a 60 % despatients souffrant d’un trouble BDL signalent une absence dedouleur physique lors de comportements d’automutilation [14],mais un soulagement de la douleur psychologique [12]. D’autrepart, les patients souffrant d’un trouble BDL seraient surrepre-sentes chez les sujets souffrant de douleurs chroniques. Ainsi,l’etude de la perception de la douleur chez les sujets souffrant d’untrouble BDL pourrait aider a comprendre la physiopathologie de cetrouble, mais aussi le phenomene douloureux dans sa globalite.

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2. Hypoalgesie aigue

Les patients souffrant d’un trouble BDL presentent une moindresensibilite a la douleur physique aigue [11,18]. Ces patients sontcaracterises par une elevation du seuil douloureux, une plusgrande tolerance a la douleur quelle que soit la nature du stimulus(chimique, thermique ou mecanique). Schmahl et al. [24] ontelimine l’implication d’une atteinte des voies nerveuses periph-eriques a l’aide de potentiels evoques par laser (LEP). Cettetechnique objective permet d’evaluer si une reduction desensibilite a la douleur est d’origine nerveuse centrale ouperipherique. Alors que les sujets souffrant de trouble BDL ontune elevation du seuil de detection douloureuse en comparaisonde sujets sains, ils ont une discrimination spatiale entre deuxstimuli douloureux et une amplitude de l’onde N1 refletantl’activite du cortex somatosensoriel conservees. Plusieurs hypoth-eses peuvent etre discutees pour comprendre l’hypoalgesieassociee au trouble BDL, qu’elle soit experimentale ou dans lecadre de comportements auto-infliges :

� le

s patients souffrant de trouble BDL peuvent presenter dessymptomes dissociatifs. Or les etats dissociatifs sont associes aune plus grande tolerance a la douleur [17]. En effet, il a eteretrouve une correlation entre seuil douloureux et niveau dedissociation chez les sujets souffrant de trouble BDL [11]. Maisces resultats n’ont pas toujours ete repliques [3]. De plus, aprescontrole des symptomes dissociatifs, l’elevation du seuildouloureux persiste chez les sujets souffrant de trouble BDL,en comparaison de sujets sains [1] ; � l’ existence d’une dysregulation opioıdergique basale chez les

sujets souffrant de trouble BDL est evoquee. D’une part, larepetition des comportements auto-dommageables pourraitconduire a une sensibilisation du systeme opioıdergique [10].Ainsi, la naltrexone (antagoniste opioıde) permettrait unereduction des comportements auto-dommageables par unedesensibilisation du systeme. En effet, les patients ne presentantplus de comportements automutilatoires ont un seuil doulour-eux intermediaire entre celui des patients perpetuant descomportements automutilatoires et des sujets sains. A l’inverse,Stanley et al. [26,27] ont formule l’hypothese que les sujetssouffrant de trouble BDL presenteraient un hypofonctionnementopioıde basal associe a une hypersensibilite compensatoire desrecepteurs m-opioıdes. Ainsi, une stimulation douloureusetransitoire permettrait une regulation de ce systeme. Sur le plangenetique, les patients souffrant de trouble BDL different descontroles par le polymorphisme A118G du gene OPRM-1 codantpour le recepteur m-opioıdergique [27]. Ce polymorphismemodule la qualite de l’attachement, aussi bien que la perceptionde la douleur physique [28] et le niveau d’activation du cortexprefrontal lors de l’exclusion sociale induite experimentalementpar le Cyberball game (decrit ci-dessous) [29] ;

� s ur le plan neuro-anatomique, les quelques etudes en IRM

fonctionnelle ont mis en evidence, pour un meme niveau dedouleur percue, que les sujets souffrant de trouble BDL ont unehyperactivation du cortex prefrontal dorsolateral et une hypo-activation du cortex parietal posterieur (supports de l’informa-tion somatosensorielle), parallelement a une hypo-activation del’amygdale et du cortex cingulaire anterieur perigenual (supportsde la composante affective de la douleur) en comparaison auxtemoins sains [23]. L’hypoalgesie aigue retrouvee dans le troubleBDL serait associee a un dysfonctionnement fronto-limbique.Ainsi, Niedtfeld et al. [13] ont tente d’identifier les bases neuro-anatomiques du desordre emotionnel et sa regulation par ladouleur physique chez des sujets souffrant de trouble BDL etsains. L’hyperactivation amygdalienne et cingulaire presentechez les sujets souffrant de trouble BDL en reponse a des stimuli

emotionnels negatifs est reduite par l’application d’une stimula-tion thermique (douloureuse ou non) concomitante. Ces donneessont coherentes avec le constat d’une regulation emotionnellepar l’activation du systeme de la douleur physique via lescomportements auto-infliges. En effet, seuls les sujets neressentant pas la douleur lors des gestes auto-dommageablesrapportent une amelioration de la dysphorie par uniquementcette activation [18].

Bien que ce phenomene represente une caracteristique cle dutrouble BDL, aucune etude, a notre connaissance, ne s’estinteressee a la modulation des zones cerebrales associees a ladouleur psychique/sociale par la douleur physique. Une meilleureconnaissance des contingences neuro-anatomiques de la douleurassociant l’identification en IRM des zones cerebrales impliqueeslors d’une tache d’exclusion sociale et l’impact d’une stimulationdouloureuse sur le fonctionnement de ces regions cerebralespermettait de mieux cibler nos interventions therapeutiques et demettre en place des interventions specifiques (individuelles et degroupe) pour repondre a leur besoin et leur permettre le meilleurretablissement possible.

3. Intolerance a la douleur chronique

Parallelement a l’hypoalgesie aigue documentee, les patientssouffrant de trouble BDL sont fortement representes chez lespersonnes souffrant de douleur chronique.

Sansone et al. [22] ont rapporte que 50 % des patients suivis ensoins primaires pour douleur chronique presenteraient les criteresdiagnostiques du trouble BDL. Ce chiffre eleve peut etre comprisselon differents axes :

� e

tre temoin de violences dans l’enfance est un facteur predictif dedouleur chronique [19]. Or les experiences traumatiquesprecoces sont frequentes chez les patients souffrant de troubleBDL ; � la douleur chronique peut etre liee a une dysregulation affective

[21], element constant dans le trouble BDL ;

� s ur le plan psychanalytique, la problematique de la douleur

chronique rejoint des dimensions frequemment retrouvees dansle trouble BDL : troubles d’attachement, victimisation, difficultesd’autoregulation orales et dependance [22].

Sur le plan therapeutique, cela pose la question des prescrip-tions d’antalgiques, en particulier opiaces. En effet, 15 % despatients souffrant d’un trouble BDL ont une histoire d’abus ou dedependance aux opiaces [20].

4. Hypersensibilite a la douleur sociale

La douleur sociale est definie comme l’experience negativeresultant de l’atteinte reelle ou non des relations sociales d’unindividu ou de sa valeur sociale (rejet, exclusion, perte) [6]. Parconsequent, le trouble BDL est associe a la douleur sociale en raisond’une peur de l’abandon et une crainte parfois irrealiste d’etrerejete par autrui. Si l’homme est ou pense etre victime d’ostracisme(fait d’etre ignore et exclu par un autre individu ou groupe), ileprouve une sensation douloureuse telle qu’il modifie sescomportements pour favoriser un retour a l’inclusion. S’il ne seconforme pas aux regles convenues par le groupe, il peutmanifester des comportements de violence envers lui-meme [9].Ceci fait echo a la survenue des comportements auto-agressifs.

Le Cyberball game est un paradigme valide d’exclusion sociale[5], se presentant sous la forme d’un jeu. Il consiste a presenter surun ecran d’ordinateur deux personnages et un bras qui represente

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le sujet. Il est demande au sujet de jouer a envoyer la balle auxautres joueurs ; le sujet ne sait pas que les autres joueurs sontvirtuels. Dans un premier temps, le sujet observe les joueursvirtuels sans participer ; il est explique au sujet que des « problemestechniques rendent la connexion aux autres joueurs impossible ».Dans un deuxieme temps, la connexion est « etablie » et le sujetpeut jouer avec les autres joueurs (phase d’inclusion). Enfin, apresquelques echanges et dans la continuite du jeu, les deux joueursvirtuels excluent le sujet du reste de la partie sans que ceci soitannonce au sujet (phase d’exclusion). Pendant la phase d’inclusion,les patients souffrant de trouble BDL sous-estiment le nombre delancers recus des autres joueurs [16]. D’autre part, la detressesociale emanant de ce test est plus intense chez les sujets souffrantde trouble BDL que chez les sujets sains [8]. Le trouble BDL est doncassocie a une perception accrue d’exclusion et de douleur sociale. Ilest interessant de noter que les sujets maltraites pendant l’enfancepeuvent developper un sentiment de non-desirabilite sociale et sesentir plus facilement rejetes, y compris dans des contextes ne lejustifiant pas [4]. Or les patients souffrant de trouble BDL ontsouvent une histoire d’abus (physique, sexuel ou emotionnel) dansl’enfance. En outre, la maltraitance favorise l’emergence d’unattachement insecure qui sous-tend les perturbations des relationsinterpersonnelles [7]. Parallelement, les patients souffrant detrouble BDL ont une moindre capacite a interpreter correctementles emotions d’autrui. Face a des expressions emotionnellesfaciales ambigues, les patients ont tendance a leur attribuer unevalence negative et a surestimer leur intensite. Inversement, ensituation d’exclusion, les patients souffrant de trouble BDLpresentent des expressions faciales moins positives et plus souventmixtes (deux expressions faciales simultanees) [25], rendantl’ajustement emotionnel delicat alors que ce dernier est necessairea des relations interpersonnelles de qualite. De plus, les patientssouffrant de trouble BDL rapportent une augmentation significa-tive du niveau de colere apres avoir ete soumis au Cyberball game[15].

5. Conclusion

Le trouble BDL est une pathologie ou la dimension douloureusea une place importante. Parallelement a une perception accrue dela douleur psychologique et sociale, les patients souffrant detrouble BDL presentent une perception reduite de la douleurphysique aigue. Ces patients rapportent une analgesie en lien avecles comportements auto-agressifs potentiellement douloureux.Ces comportements seraient donc une reponse inadaptee deregulation emotionnelle. Sur le plan neurobiologique, le troubleBDL pourrait etre associe a un dysfonctionnement du systemeopioıdergique et des circuits fronto-limbiques, tous deux large-ment impliques dans le phenomene douloureux. Ainsi, l’etude de ladouleur dans le cadre du trouble BDL pourrait ouvrir de nouvellespistes therapeutiques mais aussi aider a la comprehension de laphysiopathologie de ce trouble.

Declaration d’interets

L’auteur declare ne pas avoir de conflits d’interets en relationavec cet article.

References

[1] Bohus M, Limberger M, Ebner U, Glocker FX, Schwarz B, Wernz M, et al. Painperception durin self-reported distress and calmness in patients with border-line personality disorder and self-mutilating behavior. Psychiatry Res 2000;95:251–60.

[2] Brodsky BS, Groves SA, Oquendo MA, Mann JJ, Stanley B. Interpersonal pre-cipitants and suicide attempts in borderline personality disorder. Suicide LifeThreat Behav 2006;36:313–22.

[3] Cardenas-Morales L, Fladung AK, Kammer T, Schmahl C, Plener PL, Conne-mann BJ, et al. Exploring the affective component of pain perception duringaversive stimulation in borderline personality disorder. Psychiatry Res 2011;186:458–60.

[4] Ehnvall A, Parker G, Hadzi-Pavlovic D, Malhi G. Perception of rejecting andneglectful parenting in childhood relates to lifetime suicide attempts forfemales-but not for males. Acta Psychiatr Scand 2008;117:50–6.

[5] Eisenberger NI, Lieberman MD, Williams KD. Does rejection hurt? An FMRIstudy of social exclusion. Science 2003;302:290–2.

[6] Eisenberger NI. The pain of social disconnection: examining the shared neuralunderpinnings of physical and social pain. Nat Rev Neurosci 2012;13:421–34.

[7] Fonagy P, Bateman A. The development of borderline personality disorder: amentalizing model. J Pers Disord 2008;22:4–21.

[8] Gratz KL, Tull MT, Levy R. Randomized controlled trial and uncontrolled 9-month follow-up of an adjunctive emotion regulation group therapy fordeliberate self-harm among women with borderline personality disorder.Psychol Med 2013;28:1–14.

[9] Kovacs M, Beck AT, Weissman A. The use of suicidal motives in the psycho-therapy of attempted suicides. Am J Psychother 1975;29:363–8.

[10] Kraus A, Valerius G, Seifritz E, Ruf M, Bremner JD, Bohus M, et al. Script-drivenimagery of self-injurious behavior in patients with borderline personalitydisorder: a pilot FMRI study. Acta Psychiatr Scand 2010;121:41–51.

[11] Ludascher P, Bohus M, Lieb K, Philipsen A, Jochims A, Schmahl C. Elevated painthresholds correlate with dissociation and aversive arousal in patients withborderline personality disorder. Psychiatry Res 2007;149:291–6.

[12] Ludascher P, Greffrath W, Schmahl C, Kleindienst N, Kraus A, Baumgartner U,et al. A cross-sectional investigation of discontinuation of self-injury andnormalizing pain perception in patients with borderline personality disorder.Acta Psychiatr Scand 2009;120:62–70.

[13] Niedtfeld I, Schulze L, Kirsch P, Herpertz SC, Bohus M, Schmahl C. Affectregulation and pain in borderline personality disorder: a possible link tothe understanding of self-injury. Biol Psychiatry 2010;68:383–91.

[14] Perroud N, Dieben K, Nicastro R, Muscionico M, Huguelet P. Functions andtimescale of self-cutting in participants suffering from borderline personalitydisorder. J Pers Disord 2012;26:267–79.

[15] Renneberg B, Herm K, Hahn A, Staebler K, Lammers CH, Roepke S. Perception ofsocial participation in borderline personality disorder. Clin Psychol Psychother2012;19(6):473–80.

[16] Renneberg B, Herm K, Hahn A, Staebler K, Lammers CH, Roepke S. Perception ofsocial participation in borderline personality disorder. Clin Psychol Psychother2012;19:473–80.

[17] Russ MJ, Clark WC, Cross LW, Kemperman I, Kakuma T, Harrison K. Pain andself-injury in borderline patients: sensory decision theory, coping strategies,and locus of control. Psychiatry Res 1996;63:57–65.

[18] Russ MJ, Roth SD, Lerman A, Kakuma T, Harrison K, Shindledecker RD, et al.Pain perception in self-injurious patients with borderline personality disorder.Biol Psychiatry 1992;32:501–11.

[19] Sansone RA, Pole M, Dakroub H, Butler M. Childhood trauma, borderlinepersonality symptomatology, and psychophysiological and pain disordersin adulthood. Psychosomatics 2006;47:158–62.

[20] Sansone RA, Sansone LA. Borderline personality and the pain paradox. Psychi-atry 2007;4:40–6.

[21] Sansone RA, Sansone LA. Chronic pain syndromes and borderline personality.Innov Clin Neurosci 2012;9:10–4.

[22] Sansone RA, Whitecar P, Meier BP, Murry A. The prevalence of borderlinepersonality among primary care patients with chronic pain. Gen Hosp Psy-chiatry 2001;23:193–7.

[23] Schmahl C, Bohus M, Esposito F, Treede RD, Di Salle F, Greffrath W, et al. Neuralcorrelates of antinociception in borderline personality disorder. Arch GenPsychiatry 2006;63:659–67.

[24] Schmahl C, Greffrath W, Baumgartner U, Schlereth T, Magerl W, Philipsen A,et al. Differential nociceptive deficits in patients with borderline personalitydisorder and self-injurious behavior: laser-evoked potentials, spatial discrim-ination of noxious stimuli, and pain ratings. Pain 2004;110:470–9.

[25] Staebler K, Renneberg B, Stopsack M, Fiedler P, Weiler M, Roepke S. Facialemotional expression in reaction to social exclusion in borderline personalitydisorder. Psychol Med 2011;41:1929–38.

[26] Stanley B, Sher L, Wilson S, Ekman R, Huang YY, Mann JJ. Non-suicidal self-injurious behavior, endogenous opioids and monoamine neurotransmitters. JAffect Disord 2010;124:134–40.

[27] Stanley B, Siever LJ. The interpersonal dimension of borderline personalitydisorder: toward a neuropeptide model. Am J Psychiatry 2010;167:24–39.

[28] Uhl GR, Sora I, Wang Z. The mu opiate receptor as a candidate gene for pain:polymorphisms, variations in expression, nociception, and opiate responses.Proc Natl Acad Sci U S A 1999;96:7752–5.

[29] Way BM, Taylor SE, Eisenberger NI. Variation in the mu-opioid receptor gene(OPRM1) is associated with dispositional and neural sensitivity to socialrejection. Proc Natl Acad Sci U S A 2009;106:15079–84.

[30] Welch SS, Linehan MM. High-risk situations associated with parasuicide anddrug use in borderline personality disorder. J Personal Disord 2002;16:561–9.

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Discussion

Dr Trossat (CHU de Besancon).– Existe-t-il une difference entermes de tolerance a la douleur chez les personnes borderlineselon le type de traumatismes subis pendant l’enfance (traumaphysique ou moral/psychique) ?

Peut-on imaginer que puisse se mettre en place une tolerance ala douleur, au fil du temps, chez les personnes BDL ayant descomportements auto-dommageables ?

Reponse du Rapporteur.– Comme il a ete montre que les abussexuels etaient fortement associes au risque suicidaire, nouspouvons nous interroger sur le lien entre type de traumatisme subipendant l’enfance et perception douloureuse. Ceci n’a pas etel’objet d’etude chez les sujets souffrant de trouble borderline.

DOI de l’article original :http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2014.01.004

0003-4487/$ – see front matter

http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2014.01.005

Toutefois, en comparaison de femmes non maltraitees dansl’enfance, les femmes rapportant des antecedents d’abus precocesevaluent de maniere plus negative les stimulations douloureusesexperimentales. L’evaluation de l’intensite douloureuse est enrevanche similaire (Filingim et al., J Clin Pain 2005).

On ne peut exclure la mise en place d’une tolerance de ladouleur en raison de la repetition de comportements auto-dommageables. En effet, il a ete demontre que les sujets nepresentant plus de comportements auto-dommageables avaientun seuil douloureux intermediaire entre les patients perpetuant detels comportements et les patients n’en ayant jamais eu (Ludascheret al., Acta Psychiatr Scand 2009).