DOULEUR ET DOULEUR ET CANCERCANCER

Dr Catherine. CIAISDr Catherine. CIAIS

IFSI le 2 février 2010IFSI le 2 février 2010

OBJECTIFSOBJECTIFS

• Savoir évaluer une douleur cancéreuse Savoir évaluer une douleur cancéreuse • Connaître les différents types de Connaître les différents types de

douleur en cancérologie douleur en cancérologie MécanismesMécanismes ÉtiologiesÉtiologies• Stratégies thérapeutiques générales Stratégies thérapeutiques générales • Maniement des morphiniquesManiement des morphiniques

GENERALITESGENERALITES

Incidence de la douleur Incidence de la douleur

• Dépend du type et du stade du cancer Dépend du type et du stade du cancer

• Aux stades précoces :Aux stades précoces :

- 40 % des malades présentent - 40 % des malades présentent une douleur une douleur

• Aux stades avancés :Aux stades avancés :

- 75 % des malades présentent- 75 % des malades présentent

une douleurune douleur

MECANISMES MECANISMES PHYSIOPATHOLGIQUESPHYSIOPATHOLGIQUES

Douleurs nociceptivesDouleurs nociceptivesDouleurs neuropathiquesDouleurs neuropathiques

Tableau comparant les douleurs Tableau comparant les douleurs nociceptives et les douleurs nociceptives et les douleurs neuropathiques neuropathiques

CAUSESCAUSESMultiples (infection, Multiples (infection,

traumatisme, tumeur, ….)traumatisme, tumeur, ….) Membre fantôme, ZONAMembre fantôme, ZONA

CARACTÈRES DE LA CARACTÈRES DE LA DOULEURDOULEUR Description variéeDescription variée

Brûlures, fourmillements,Brûlures, fourmillements,Décharges électriquesDécharges électriques

DONNÉES DONNÉES D’EXAMEND’EXAMEN

Pas de topographie Pas de topographie neurologiqueneurologique

Anomalie de l’examen Anomalie de l’examen neurologiqueneurologique

TRAITEMENTTRAITEMENT Les antalgiques classiquesLes antalgiques classiques Peu sensibles aux antalgiques Peu sensibles aux antalgiques classiquesclassiques

DOULEURDOULEUR NOCICEPTIVENOCICEPTIVE NEUROGENENEUROGENE

ETIOLOGIE DES DOULEURS ETIOLOGIE DES DOULEURS CANCEREUSESCANCEREUSES

liée au cancer

liée au traitement

indépendante du cancer 70 %

15 %

15 %

DOULEURS EN RAPPORT AVEC LA DOULEURS EN RAPPORT AVEC LA PROGRESSION TUMORALEPROGRESSION TUMORALE

Le plus souvent Le plus souvent Douleurs permanentes, sourdes, Douleurs permanentes, sourdes,

intensesintensesDouleurs d’hypernociception +/- Douleurs d’hypernociception +/-

douleurs neuropathiquesdouleurs neuropathiques

Fréquence des Fréquence des accès douloureux accès douloureux paroxystiquesparoxystiques

DOULEURS EN RAPPORT AVEC LA DOULEURS EN RAPPORT AVEC LA PROGRESSION TUMORALEPROGRESSION TUMORALE

LES DOULEURS OSSEUSESLES DOULEURS OSSEUSESLe plus souvent en rapport avec des Le plus souvent en rapport avec des

métastases osseusesmétastases osseuses (secondaires (secondaires d’un cancer du sein, de prostate, de d’un cancer du sein, de prostate, de poumon)poumon)

Localisation : souvent vertébrale Localisation : souvent vertébrale Douleur inflammatoire : nocturne, Douleur inflammatoire : nocturne,

insomniante, intenseinsomniante, intenseRisque fracturaireRisque fracturaire

DOULEURS EN RAPPORT AVEC DOULEURS EN RAPPORT AVEC LA PROGRESSION TUMORALELA PROGRESSION TUMORALE

Douleurs viscérales, ex : Douleurs viscérales, ex : pancréaspancréas

Douleurs des enveloppes Douleurs des enveloppes viscérales : plèvre, péritoine……viscérales : plèvre, péritoine……

Douleurs des cancers ORLDouleurs des cancers ORL

DOULEURS EN RAPPORT AVEC DOULEURS EN RAPPORT AVEC LES TRAITEMENTS DU CANCERLES TRAITEMENTS DU CANCER

Chimiothérapie : ex : Chimiothérapie : ex : neuropathie périphérique neuropathie périphérique

Chirurgie : ex : post-Chirurgie : ex : post-mastectomie mastectomie

Radiothérapie : ex : en ORLRadiothérapie : ex : en ORL

TOUJOURS ETRE VIGILANT : NE PAS PASSER A TOUJOURS ETRE VIGILANT : NE PAS PASSER A COTE D’UNE DOULEUR DE RECIDIVECOTE D’UNE DOULEUR DE RECIDIVE

LES SOINS ET LES GESTES LES SOINS ET LES GESTES DOULOUREUXDOULOUREUX

•Fréquents en cancérologie Fréquents en cancérologie

•Bien expliquer au patientBien expliquer au patient

•Prévoir une procédure antalgiquePrévoir une procédure antalgique

•Laisser au traitement le temps Laisser au traitement le temps d’agir (selon le délai d’efficacité)d’agir (selon le délai d’efficacité)

•Evaluer l’efficacité du traitement Evaluer l’efficacité du traitement

STRATEGIES THERAPEUTIQUES STRATEGIES THERAPEUTIQUES GENERALESGENERALES

• Analyser et évaluer la douleur Analyser et évaluer la douleur

• Prescription par voie oralePrescription par voie orale

• PRESCRIPTION SYSTEMATIQUE, à heures PRESCRIPTION SYSTEMATIQUE, à heures fixesfixes

• Prévoir toujours en plus une prescription Prévoir toujours en plus une prescription si besoin : PRESCRIPTION ANTICIPEEsi besoin : PRESCRIPTION ANTICIPEE

• Bien informer le patient sur les objectifs, Bien informer le patient sur les objectifs, les délais d’action, les effets secondairesles délais d’action, les effets secondaires

D O U L E U R S SE V E R E S

D O U L E U R S L E G E R E S

D O U L E U R SM O Y E N N E S

Antalgiques périphériques±

adjuvan ts

O piacés faibles ±AIN S ± adjuvants

O piacés puissantspar voie orale

M orphine par voieparentérale

M orphine par voie centrale ±adjuvant

QUELS MEDICAMENTS CHOISIR ?QUELS MEDICAMENTS CHOISIR ?POUR LES DOULEURS POUR LES DOULEURS

D’HYPERNOCICEPTIVITED’HYPERNOCICEPTIVITE

LES 3 PALIERS DE L’OMSLES 3 PALIERS DE L’OMS

PALIER IPALIER I

•Chef de file : PARACETAMOL Chef de file : PARACETAMOL 4g/24h4g/24h

- Aspirine : non utilisée en - Aspirine : non utilisée en cancérologie car : cancérologie car :

toxicité gastrique toxicité gastrique effet sur la coagulationeffet sur la coagulation contre-indication avec contre-indication avec

certaines chimiothérapies certaines chimiothérapies

PALIER IIPALIER II

Les opioïdes faiblesLes opioïdes faibles : :

• DEXTROPROPOXYPHENE +Paracétamol : DEXTROPROPOXYPHENE +Paracétamol : Diantalvic, PropofanDiantalvic, Propofan

• CODEINE + Paracétamol :CODEINE + Paracétamol :- ex : Efferalgan Codeïné- ex : Efferalgan Codeïné

• TRAMADOL + Paracétamol : IxprimTRAMADOL + Paracétamol : Ixprim - sans Paracétamol : Topalgic, Contramal- sans Paracétamol : Topalgic, Contramal

PALIER IIPALIER II

•DEXTROPROPOXYPHENE : peu d’effets DEXTROPROPOXYPHENE : peu d’effets secondaires .Va bientôt être supprimé secondaires .Va bientôt être supprimé du marché.du marché.

•CODEINE et TRAMADOL : cf. effets CODEINE et TRAMADOL : cf. effets secondaires des MORPHINIQUES à secondaires des MORPHINIQUES à minimaminima

PALIER IIIPALIER III

Les OPIOIDES FortsLes OPIOIDES Forts

Formes à LPFormes à LP Formes à LIFormes à LI

MORPHINE MORPHINE SKENANSKENAN ACTISKENAN ACTISKENAN

OXYCODONOXYCODONEE

OXYCONTIN OXYCONTIN OXYNORM OXYNORM

FENDANYLFENDANYL DUROGESIC DUROGESIC

PatchPatch

ACTISKENAN ACTISKENAN ou OXYNORM ou OXYNORM ou ACTIQou ACTIQ

PALIER IIIPALIER IIILes OPIOIDES FortsLes OPIOIDES FortsRègles de prescriptionRègles de prescription : :• Ordonnance sécurisée Ordonnance sécurisée • Prescription maximum de 28 jours Prescription maximum de 28 jours • Commencer à la dose la plus faibleCommencer à la dose la plus faible

- ex : SKENAN 30 mg matin et soir - ex : SKENAN 30 mg matin et soir à 12 heures d’intervalle à 12 heures d’intervalle • Réévaluer 48 h aprèsRéévaluer 48 h après• Si insuffisant et bien supporté : Si insuffisant et bien supporté : de 30%de 30%• Prescription systématique de laxatifsPrescription systématique de laxatifs• Bien informé le patient Bien informé le patient

PALIER IIIPALIER III Les OPIOÏDES fortsLes OPIOÏDES fortsVoies alternatives à la voie Voies alternatives à la voie orale ou transdermiqueorale ou transdermique• Voies sous-cutanée ou IV : Voies sous-cutanée ou IV :

- ex : PCA « Patient Controlled Analgesia »- ex : PCA « Patient Controlled Analgesia »

morphine morphine oraleorale

morphine s/cmorphine s/c morphine IVmorphine IV

1 mg1 mg 1/2 mg1/2 mg 1/3 mg1/3 mg

Ex : SKENAN Ex : SKENAN 300 mg /24 h300 mg /24 h

150 mg/24 h150 mg/24 h 100 mg /24 h100 mg /24 h

PALIER IIIPALIER IIILes OPIOIDES FortsLes OPIOIDES Forts

Effets indésirablesEffets indésirables : :• CONSTIPATION CONTANTE CONSTIPATION CONTANTE règles règles

hygièno-diététiquehygièno-diététique- Laxatifs systématiques- Laxatifs systématiques

• NAUSEES, VOMISSEMENTSNAUSEES, VOMISSEMENTS• SOMNOLENCE, HALLUCINATIONSSOMNOLENCE, HALLUCINATIONS• MYOCLONIESMYOCLONIES• RETENTION URINAIRERETENTION URINAIRE• DEPRESSION RESPIRATOIRE : rarissime en DEPRESSION RESPIRATOIRE : rarissime en

cancérologiecancérologie

PALIER IIIPALIER IIILes OPIOIDES FortsLes OPIOIDES Forts

• TOLERANCE OU ACCOUTUMANCE TOLERANCE OU ACCOUTUMANCE

L’augmentation des doses correspond à L’augmentation des doses correspond à une évolution tumorale une évolution tumorale

• DEPENDANCE PHYSIQUE : OUI DEPENDANCE PHYSIQUE : OUI syndrome syndrome de sevrage si arrêt brutal des de sevrage si arrêt brutal des morphiniquesmorphiniques

• DEPENDANCE PSYCHIQUE : exceptionnelle DEPENDANCE PSYCHIQUE : exceptionnelle chez le patient cancéreux douloureuxchez le patient cancéreux douloureux

LES COANTALGIQUESLES COANTALGIQUES

•Les corticoïdes : antioedémateux Les corticoïdes : antioedémateux • Les AINS : douleur de métastases Les AINS : douleur de métastases

osseusesosseuses

• Les BIPHOSPHONATES :Les BIPHOSPHONATES :

- ex : ZOMETA, BANDRONATE - ex : ZOMETA, BANDRONATE pour les métastases osseusespour les métastases osseuses

TRAITEMENT DES DOULEURS TRAITEMENT DES DOULEURS NEUROPATHIQUESNEUROPATHIQUES

Antiépileptique : Antiépileptique :

- ex : NEURONTIN, - ex : NEURONTIN, LYRICALYRICA

Antidépresseur : Antidépresseur :

- ex : LAROXYL- ex : LAROXYL

LES TRAITEMENTS LES TRAITEMENTS SPECIFIQUES DU CANCERSPECIFIQUES DU CANCER

•Chimiothérapie Chimiothérapie

•Radiothérapie : Radiothérapie :

- ex : douleurs de - ex : douleurs de métastases osseusesmétastases osseuses

•Chirurgie Chirurgie

LE CONTEXTE DU PATIENT LE CONTEXTE DU PATIENT CANCEREUXCANCEREUX

•Patient fragilisé Patient fragilisé

•Contexte de maladie grave, Contexte de maladie grave, potentiellement mortellepotentiellement mortelle

•Fréquemment : anxiété, Fréquemment : anxiété, dépression, colèredépression, colère

LA DOULEUR EST A EVALUER EN PRENANT EN LA DOULEUR EST A EVALUER EN PRENANT EN COMPTE LA GLOBALITE DE LA SITUATIONCOMPTE LA GLOBALITE DE LA SITUATION

L’APPROCHE DU PATIENT L’APPROCHE DU PATIENT DOULOUREUX CANCEREUXDOULOUREUX CANCEREUX

•C’est une affaire d’équipe : aide C’est une affaire d’équipe : aide soignante, IDE, médecin, soignante, IDE, médecin, psychologue, assistante sociale, psychologue, assistante sociale, famille famille

•En cas de douleur rebelle, faire En cas de douleur rebelle, faire appel à une équipe spécialiséeappel à une équipe spécialisée

CCONCLUSIONONCLUSION

• La douleur du patient cancéreux : La douleur du patient cancéreux : nombreux intervenants :nombreux intervenants :

Cohérence et communicationCohérence et communication

• Le Le repérage repérage des douleurs doit être des douleurs doit être systématique systématique

• Avant de traiter, analyser et Avant de traiter, analyser et évaluerévaluer la douleur la douleur

• La La préventionprévention des douleurs des douleurs résultant des soins doit être résultant des soins doit être systématiquesystématique

•La stratégie thérapeutique doit La stratégie thérapeutique doit être bien expliquée au patient et être bien expliquée au patient et à sa famille: rôle pédagogique de à sa famille: rôle pédagogique de l’infirmière essentiell’infirmière essentiel

•La douleur cancéreuse est La douleur cancéreuse est souvent capricieuse souvent capricieuse évaluer évaluer l’efficacité et les effets l’efficacité et les effets secondaires des médicaments secondaires des médicaments antalgiques antalgiques

•Le cancer, la douleur sont Le cancer, la douleur sont déstructurants pour le malade et déstructurants pour le malade et sa famille sa famille

Prendre le temps Prendre le temps d’écouter, d’essayer de d’écouter, d’essayer de comprendre, de détecter comprendre, de détecter l’angoisse, de rassurer.l’angoisse, de rassurer.