DOULEUR ET CANCER

Dr Gisegravele CHVETZOFF

Deacutepartement de soins de support

Centre Leacuteon Beacuterard Lyon

Douleur et cancer

Quelques chiffres

-385 000 nouveaux cas de cancersan en France 149 500 deacutecegraves en 2015 (wwwe-cancerfr)

- 40 agrave 80 des patients ont des douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres (EPIC 2007)

- stades preacutecoces 30 agrave 45 ont mal- stades avanceacutes 80 ont mal- sous traiteacutes au niveau mondial dans 25 agrave 60 des cas (Foley palliat Med 2011)

- 80 des patients canceacutereux hospitaliseacutes en urgence ont mal

Soins de support en oncologiebull Instruction DGOSR3INCa 2017-62

ndash 4 Soins de support laquo socle raquo + deacutemarche palliative

bull Douleur

bull Nutrition

bull prise en charge psychologique

bull prise en charge sociale

ndash 5 soins de support laquo compleacutementaires raquo bull Activiteacute physique adapteacutee

bull conseils hygiegravene de vie (tabac etc)

bull soutien psy proches et aidants

bull preacuteservation fertiliteacute

bull troubles de la sexualiteacute

ndash 2 techniques particuliegraveres hypno-analgeacutesie et analgeacutesie intra-theacutecale

Douleur du cancer

bull Douleurs lieacutees au cancer Douleurs lieacutees aux traitements et aux soins

bull Douleur aigue Douleur chronique

bull Douleur en phase drsquoeacutevolution Douleurs seacutequellaires

bull Douleur nociceptive Douleur neuropathique

bull Souffrance psychologique

rarr Evaluation et reacuteeacutevaluations complegravetes et rigoureuses

Douleur et cancer

Physiopathologie

Souffrance psychologique

Crise existentielle au moment de la prise de

conscience du pronostic

Colegravere peur deacutepression anxieacuteteacute qui peuvent

srsquoexprimer dans le corps

Crsquoest bien un symptocircme de douleur physique qui est

ressenti

Concept de laquo total pain raquo

Evaluation

Chaque fois que possible auto-eacutevaluation

= croire le malade

Historique de la maladie et de la douleur

Topographie (scheacutema corporel)

Description Echelle DN4

Intensiteacute Eacutechelle visuelle analogique (EVA) eacutechelle numeacuterique (EN) reacutesultat traceacute

Facteurs favorisants facteurs calmants

Traitements entrepris comment quels effets

Retentissement psycho-social interpreacutetations etc

22

23

Pour estimer la probabiliteacute drsquoune douleur neuropathique le patient doit reacutepondreagrave chaque item des 4 questions ci dessous par laquo oui raquo ou laquo non raquoQUESTION 1 la douleur preacutesente trsquoelle une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes Oui Non

1 Brucirclure 1048710 10487102 Sensation de froid douloureux 1048710 10487103 Deacutecharges eacutelectriques 1048710 1048710

QUESTION 2 la douleur est elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieursdes symptocircmes suivants Oui Non

4 Fourmillements 1048710 10487105 Picotements 1048710 10487106 Engourdissements 1048710 10487107 Deacutemangeaisons 1048710 1048710

QUESTION 3 la douleur est elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence Oui Non

8 Hypoestheacutesie au tact 1048710 10487109 Hypoestheacutesie agrave la piqucircre 1048710 1048710

QUESTION 4 la douleur est elle provoqueacutee ou augmenteacutee par Oui Non

10 Le frottement 1048710 1048710OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10

Echelle DN4

25

Echelle drsquoeacutevaluation comportementale de la douleur aigueuml chez la personne acircgeacutee preacutesentant des troubles de la communication verbale Oui Non1 ndash Visage Froncement des sourcils grimaces crispation macircchoires serreacutees visage figeacute

2 ndash Regard Regard inattentif fixe lointain ou suppliant pleurs yeux fermeacutes

3 ndash Plaintes orales laquo Aie raquo laquo Ouille raquo laquo jrsquoai mal raquo geacutemissements cris

4 ndash Corps Retrait ou protection drsquoune zone refus de mobilisation attitudes figeacutees

5 ndash Comportements Agitation ou agressiviteacute agrippement Total Oui |___| 5

Echelle ALGOPLUS

Principes de prise en charge Traitement eacutetiologique chaque fois que possible

et raisonnable mecircme en situation palliative

Chirurgie orthopeacutedie deacutecompression etc

Radiotheacuterapie quand douleur assez localiseacutee (attention agrave exacerbation transitoire de la douleur) une ou plusieurs seacuteances

Chimiotheacuterapie mecircme sur des tumeurs peu chimiosensibles (pancreacuteas) mais sans laquo jusqursquoau-boutisme raquo

Hormonotheacuterapie sein prostate

Traitement anti-oedeacutemateux si leacutesion ceacutereacutebrale etc

Antibiotheacuterapie quand douleur lieacutee agrave une surinfection

Radiologie interventionnelle techniques mini-invasives

Leacutesion osseuse ou

tissus mous secondaire

Action sur la reacutegionAction directe sur la leacutesion

Ablathermie

- radiofreacutequence

- micro onde

- cryotheacuterapie

Cimentation verteacutebroplastie

Kyphoplastie stentoplastie

Osteacuteosynthegravese per cutaneacutee

Alcoolisation tumeur

Chimioembolisation

Besoin consolidation

Infiltrations peacuteri

radiculaires

Alcoolisation- coeliaque

- splanchnique

- ggl stellaire hellip

Neurolyse-radiofreacutequence

Cryoneurolyse

-blocs anesthsiques

Cateacutethers intratheacutecaux pompe

Avec la permission du Dr Ch Mastier

Images service radiologie Centre Leacuteon Beacuterard LyonEquipe Radiologie Interventionnelle

cimentoplastie

Deschamps F et al J Vasc Interv Radiol 2012231311-1316

Osteacuteosynthegravese + cimentoplastie

18112008

Homme de 66 ans cancer du poumon

douleur de la hanche gauche

RF + CIMENTATION

Cryotheacuterapie

86 soulageacutes (= RF) + gros + seacutecure

Visualisation glaccedilon dissections thermocouples

moins douloureux

si ciment associeacute attente 30-40min

Principes de prise en charge

Nombreuses techniques possibles

tenir compte

Des ressources locales

Des indications de chaque technique

De lrsquoarticulation avec le projet de soin

oncologique et le projet de soin global

Concertation pluridisciplinaire +++

Principes de prise en charge

Traitements non meacutedicamenteux

Kineacutesitheacuterapie appareillage TENS

Osteacuteopathie

Relaxation sophrologie hypnose

Acupuncture auriculotheacuterapie

Psychotheacuterapie

Importance +++ drsquoune prise en compte globale meacutedico-psycho-sociale

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux objectifs

Douleur de fond intensiteacute faible ( 410)

Sommeil respecteacute

Activiteacutes possibles

Moins de 4 accegraves douloureux paroxystiques (ADP) par jour soulageacutes de 50 au moins par le traitement

Effets indeacutesirables absents ou minimes

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie orale drsquoabord

Morphine ou oxycodone en premiegravere intention

Titration initiale avec forme libeacuteration prolongeacutee 12h + libeacuteration immeacutediate

60 mg eacutequivalent morphine orale (EMO) LP

10 dose journaliegravere par interdose

Intervalle min 1heure max 4 en 4h

Reacuteadaptation agrave 48 agrave 72h

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Fentanyl transdermique Douleurs stables

Insuffisance reacutenale

Voie orale impossible

Polymeacutedication

Preacutefeacuterence du patient

Attention au temps drsquoeacutequilibration

Attention si fiegravevre

Preacutevoir des interdoses ou le traitement des ADP

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Fentanyl transmuqueux (sub lingual nasal gingival transmuqueux) Que pour les ADP chez patients avec douleur de fond

eacutequilibreacutee par au moins 60 mg EMO

Titration initiale obligatoire

Pas plus de 2 doses par ADP

2 agrave 4h entre deux ADP

Si plus de 4 revoir traitement de fond

Attention utilisation anarchique galopante

moleacutecule rapport EMO

Morphine orale 1 60 mg

Morphine SC 12 30 mg

Morphine IV 13 20 mg

Oxycodone orale 12 30 mg

Oxycodone IVSC 12 20 mg

hydromorphone 175 8 mg

Fentanyl TTS 1100 25 microgh

Morphine peacuteridurale 110 6 mg

Morphine intratheacutecale 1200 03 mg

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC)

Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les

dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)

Echec ou impossibiliteacute voie orale

Douleur tregraves instable

Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)

Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC

Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo

Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette

Alerter si gt 6-8 bolusj

Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives

Monteacutee rapide des doses en quelques semaines

Effets indeacutesirables

Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les

opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables

Constipation dysurie

Nauseacuteesvomissements

Myoclonies

Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)

Hallucinations

Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)

Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques

AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire

Traitement douleur neuropathique

anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques

Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee

Douleurs rebelles

Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee

Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles

Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique

Fentanyl Sufentanyl

Keacutetamine

MEOPA

Meacutethadone

Midazolam

Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire

Propofol

KETAMINE utilisation pratique ANSM

perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation

par palier de 025 mgkgj chaque jour

Utilisation possible en SC voire per os

Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)

Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin

Gestes douloureux si eacutechec MEOPA

avis anestheacutesiste

possibiliteacute reacuteanimation sur place

05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg

Douleurs rebelles

KETAMINE utilisation pratique ANSM

Surveillance des effets secondaires

Effets morphiniques (myoclonie

somnomence deacutepression respiratoire)

reacuteduction posologie des opioiumldes

Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)

benzo ou reacuteduction doses

Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet

sympathomimeacutetique)

Douleurs rebelles

Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes

Pharmacologie

Agoniste morphinique et antagoniste NMDA

Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110

Grande variabiliteacute interindividuelle

Biodisponibiliteacute tregraves variable

Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage

Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h

Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)

Douleurs rebelles

Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale

Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande

(10 de la dose EMO)

Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion

Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter

Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)

Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6

Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour

Douleurs rebelles

Meacutethadone Indications retenues au CLB

Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement

speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere

rotation

Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute

rotation ou traitement adapteacute

Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin

traitant

Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre

opioiumlde

dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12

premiegraveres heures)

Douleurs rebelles

Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de

rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone

Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale

Attention microgh

Bolus eacutequivalents agrave dose horaire

Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip

Escalade de doseshellip

Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion

Douleurs rebelles

Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme

heacutepatique demi-vie courte

Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE

Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)

Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque

Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO

2007)

diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV

Traitement au long cours agrave domicile

Douleurs rebelles

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le

canal rachidien et la dure megravere

Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres

Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux

Pose plus simple sous anestheacutesie locale

Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion

Volumes importants 100 agrave 200 ccj

Rappels anatomiques

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR

Morphine naropeine prialt

KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)

Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)

Technique plus lourde AG 3 agrave 4h

Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur

possible au (tregraves) long cours

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

Fonctionnement pompemeacutecanismempg

Douleur et cancer

Quelques chiffres

-385 000 nouveaux cas de cancersan en France 149 500 deacutecegraves en 2015 (wwwe-cancerfr)

- 40 agrave 80 des patients ont des douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres (EPIC 2007)

- stades preacutecoces 30 agrave 45 ont mal- stades avanceacutes 80 ont mal- sous traiteacutes au niveau mondial dans 25 agrave 60 des cas (Foley palliat Med 2011)

- 80 des patients canceacutereux hospitaliseacutes en urgence ont mal

Soins de support en oncologiebull Instruction DGOSR3INCa 2017-62

ndash 4 Soins de support laquo socle raquo + deacutemarche palliative

bull Douleur

bull Nutrition

bull prise en charge psychologique

bull prise en charge sociale

ndash 5 soins de support laquo compleacutementaires raquo bull Activiteacute physique adapteacutee

bull conseils hygiegravene de vie (tabac etc)

bull soutien psy proches et aidants

bull preacuteservation fertiliteacute

bull troubles de la sexualiteacute

ndash 2 techniques particuliegraveres hypno-analgeacutesie et analgeacutesie intra-theacutecale

Douleur du cancer

bull Douleurs lieacutees au cancer Douleurs lieacutees aux traitements et aux soins

bull Douleur aigue Douleur chronique

bull Douleur en phase drsquoeacutevolution Douleurs seacutequellaires

bull Douleur nociceptive Douleur neuropathique

bull Souffrance psychologique

rarr Evaluation et reacuteeacutevaluations complegravetes et rigoureuses

Douleur et cancer

Physiopathologie

Souffrance psychologique

Crise existentielle au moment de la prise de

conscience du pronostic

Colegravere peur deacutepression anxieacuteteacute qui peuvent

srsquoexprimer dans le corps

Crsquoest bien un symptocircme de douleur physique qui est

ressenti

Concept de laquo total pain raquo

Evaluation

Chaque fois que possible auto-eacutevaluation

= croire le malade

Historique de la maladie et de la douleur

Topographie (scheacutema corporel)

Description Echelle DN4

Intensiteacute Eacutechelle visuelle analogique (EVA) eacutechelle numeacuterique (EN) reacutesultat traceacute

Facteurs favorisants facteurs calmants

Traitements entrepris comment quels effets

Retentissement psycho-social interpreacutetations etc

22

23

Pour estimer la probabiliteacute drsquoune douleur neuropathique le patient doit reacutepondreagrave chaque item des 4 questions ci dessous par laquo oui raquo ou laquo non raquoQUESTION 1 la douleur preacutesente trsquoelle une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes Oui Non

1 Brucirclure 1048710 10487102 Sensation de froid douloureux 1048710 10487103 Deacutecharges eacutelectriques 1048710 1048710

QUESTION 2 la douleur est elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieursdes symptocircmes suivants Oui Non

4 Fourmillements 1048710 10487105 Picotements 1048710 10487106 Engourdissements 1048710 10487107 Deacutemangeaisons 1048710 1048710

QUESTION 3 la douleur est elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence Oui Non

8 Hypoestheacutesie au tact 1048710 10487109 Hypoestheacutesie agrave la piqucircre 1048710 1048710

QUESTION 4 la douleur est elle provoqueacutee ou augmenteacutee par Oui Non

10 Le frottement 1048710 1048710OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10

Echelle DN4

25

Echelle drsquoeacutevaluation comportementale de la douleur aigueuml chez la personne acircgeacutee preacutesentant des troubles de la communication verbale Oui Non1 ndash Visage Froncement des sourcils grimaces crispation macircchoires serreacutees visage figeacute

2 ndash Regard Regard inattentif fixe lointain ou suppliant pleurs yeux fermeacutes

3 ndash Plaintes orales laquo Aie raquo laquo Ouille raquo laquo jrsquoai mal raquo geacutemissements cris

4 ndash Corps Retrait ou protection drsquoune zone refus de mobilisation attitudes figeacutees

5 ndash Comportements Agitation ou agressiviteacute agrippement Total Oui |___| 5

Echelle ALGOPLUS

Principes de prise en charge Traitement eacutetiologique chaque fois que possible

et raisonnable mecircme en situation palliative

Chirurgie orthopeacutedie deacutecompression etc

Radiotheacuterapie quand douleur assez localiseacutee (attention agrave exacerbation transitoire de la douleur) une ou plusieurs seacuteances

Chimiotheacuterapie mecircme sur des tumeurs peu chimiosensibles (pancreacuteas) mais sans laquo jusqursquoau-boutisme raquo

Hormonotheacuterapie sein prostate

Traitement anti-oedeacutemateux si leacutesion ceacutereacutebrale etc

Antibiotheacuterapie quand douleur lieacutee agrave une surinfection

Radiologie interventionnelle techniques mini-invasives

Leacutesion osseuse ou

tissus mous secondaire

Action sur la reacutegionAction directe sur la leacutesion

Ablathermie

- radiofreacutequence

- micro onde

- cryotheacuterapie

Cimentation verteacutebroplastie

Kyphoplastie stentoplastie

Osteacuteosynthegravese per cutaneacutee

Alcoolisation tumeur

Chimioembolisation

Besoin consolidation

Infiltrations peacuteri

radiculaires

Alcoolisation- coeliaque

- splanchnique

- ggl stellaire hellip

Neurolyse-radiofreacutequence

Cryoneurolyse

-blocs anesthsiques

Cateacutethers intratheacutecaux pompe

Avec la permission du Dr Ch Mastier

Images service radiologie Centre Leacuteon Beacuterard LyonEquipe Radiologie Interventionnelle

cimentoplastie

Deschamps F et al J Vasc Interv Radiol 2012231311-1316

Osteacuteosynthegravese + cimentoplastie

18112008

Homme de 66 ans cancer du poumon

douleur de la hanche gauche

RF + CIMENTATION

Cryotheacuterapie

86 soulageacutes (= RF) + gros + seacutecure

Visualisation glaccedilon dissections thermocouples

moins douloureux

si ciment associeacute attente 30-40min

Principes de prise en charge

Nombreuses techniques possibles

tenir compte

Des ressources locales

Des indications de chaque technique

De lrsquoarticulation avec le projet de soin

oncologique et le projet de soin global

Concertation pluridisciplinaire +++

Principes de prise en charge

Traitements non meacutedicamenteux

Kineacutesitheacuterapie appareillage TENS

Osteacuteopathie

Relaxation sophrologie hypnose

Acupuncture auriculotheacuterapie

Psychotheacuterapie

Importance +++ drsquoune prise en compte globale meacutedico-psycho-sociale

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux objectifs

Douleur de fond intensiteacute faible ( 410)

Sommeil respecteacute

Activiteacutes possibles

Moins de 4 accegraves douloureux paroxystiques (ADP) par jour soulageacutes de 50 au moins par le traitement

Effets indeacutesirables absents ou minimes

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie orale drsquoabord

Morphine ou oxycodone en premiegravere intention

Titration initiale avec forme libeacuteration prolongeacutee 12h + libeacuteration immeacutediate

60 mg eacutequivalent morphine orale (EMO) LP

10 dose journaliegravere par interdose

Intervalle min 1heure max 4 en 4h

Reacuteadaptation agrave 48 agrave 72h

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Fentanyl transdermique Douleurs stables

Insuffisance reacutenale

Voie orale impossible

Polymeacutedication

Preacutefeacuterence du patient

Attention au temps drsquoeacutequilibration

Attention si fiegravevre

Preacutevoir des interdoses ou le traitement des ADP

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Fentanyl transmuqueux (sub lingual nasal gingival transmuqueux) Que pour les ADP chez patients avec douleur de fond

eacutequilibreacutee par au moins 60 mg EMO

Titration initiale obligatoire

Pas plus de 2 doses par ADP

2 agrave 4h entre deux ADP

Si plus de 4 revoir traitement de fond

Attention utilisation anarchique galopante

moleacutecule rapport EMO

Morphine orale 1 60 mg

Morphine SC 12 30 mg

Morphine IV 13 20 mg

Oxycodone orale 12 30 mg

Oxycodone IVSC 12 20 mg

hydromorphone 175 8 mg

Fentanyl TTS 1100 25 microgh

Morphine peacuteridurale 110 6 mg

Morphine intratheacutecale 1200 03 mg

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC)

Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les

dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)

Echec ou impossibiliteacute voie orale

Douleur tregraves instable

Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)

Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC

Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo

Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette

Alerter si gt 6-8 bolusj

Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives

Monteacutee rapide des doses en quelques semaines

Effets indeacutesirables

Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les

opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables

Constipation dysurie

Nauseacuteesvomissements

Myoclonies

Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)

Hallucinations

Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)

Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques

AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire

Traitement douleur neuropathique

anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques

Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee

Douleurs rebelles

Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee

Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles

Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique

Fentanyl Sufentanyl

Keacutetamine

MEOPA

Meacutethadone

Midazolam

Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire

Propofol

KETAMINE utilisation pratique ANSM

perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation

par palier de 025 mgkgj chaque jour

Utilisation possible en SC voire per os

Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)

Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin

Gestes douloureux si eacutechec MEOPA

avis anestheacutesiste

possibiliteacute reacuteanimation sur place

05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg

Douleurs rebelles

KETAMINE utilisation pratique ANSM

Surveillance des effets secondaires

Effets morphiniques (myoclonie

somnomence deacutepression respiratoire)

reacuteduction posologie des opioiumldes

Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)

benzo ou reacuteduction doses

Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet

sympathomimeacutetique)

Douleurs rebelles

Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes

Pharmacologie

Agoniste morphinique et antagoniste NMDA

Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110

Grande variabiliteacute interindividuelle

Biodisponibiliteacute tregraves variable

Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage

Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h

Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)

Douleurs rebelles

Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale

Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande

(10 de la dose EMO)

Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion

Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter

Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)

Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6

Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour

Douleurs rebelles

Meacutethadone Indications retenues au CLB

Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement

speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere

rotation

Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute

rotation ou traitement adapteacute

Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin

traitant

Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre

opioiumlde

dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12

premiegraveres heures)

Douleurs rebelles

Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de

rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone

Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale

Attention microgh

Bolus eacutequivalents agrave dose horaire

Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip

Escalade de doseshellip

Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion

Douleurs rebelles

Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme

heacutepatique demi-vie courte

Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE

Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)

Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque

Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO

2007)

diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV

Traitement au long cours agrave domicile

Douleurs rebelles

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le

canal rachidien et la dure megravere

Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres

Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux

Pose plus simple sous anestheacutesie locale

Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion

Volumes importants 100 agrave 200 ccj

Rappels anatomiques

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR

Morphine naropeine prialt

KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)

Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)

Technique plus lourde AG 3 agrave 4h

Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur

possible au (tregraves) long cours

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

Fonctionnement pompemeacutecanismempg

Soins de support en oncologiebull Instruction DGOSR3INCa 2017-62

ndash 4 Soins de support laquo socle raquo + deacutemarche palliative

bull Douleur

bull Nutrition

bull prise en charge psychologique

bull prise en charge sociale

ndash 5 soins de support laquo compleacutementaires raquo bull Activiteacute physique adapteacutee

bull conseils hygiegravene de vie (tabac etc)

bull soutien psy proches et aidants

bull preacuteservation fertiliteacute

bull troubles de la sexualiteacute

ndash 2 techniques particuliegraveres hypno-analgeacutesie et analgeacutesie intra-theacutecale

Douleur du cancer

bull Douleurs lieacutees au cancer Douleurs lieacutees aux traitements et aux soins

bull Douleur aigue Douleur chronique

bull Douleur en phase drsquoeacutevolution Douleurs seacutequellaires

bull Douleur nociceptive Douleur neuropathique

bull Souffrance psychologique

rarr Evaluation et reacuteeacutevaluations complegravetes et rigoureuses

Douleur et cancer

Physiopathologie

Souffrance psychologique

Crise existentielle au moment de la prise de

conscience du pronostic

Colegravere peur deacutepression anxieacuteteacute qui peuvent

srsquoexprimer dans le corps

Crsquoest bien un symptocircme de douleur physique qui est

ressenti

Concept de laquo total pain raquo

Evaluation

Chaque fois que possible auto-eacutevaluation

= croire le malade

Historique de la maladie et de la douleur

Topographie (scheacutema corporel)

Description Echelle DN4

Intensiteacute Eacutechelle visuelle analogique (EVA) eacutechelle numeacuterique (EN) reacutesultat traceacute

Facteurs favorisants facteurs calmants

Traitements entrepris comment quels effets

Retentissement psycho-social interpreacutetations etc

22

23

Pour estimer la probabiliteacute drsquoune douleur neuropathique le patient doit reacutepondreagrave chaque item des 4 questions ci dessous par laquo oui raquo ou laquo non raquoQUESTION 1 la douleur preacutesente trsquoelle une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes Oui Non

1 Brucirclure 1048710 10487102 Sensation de froid douloureux 1048710 10487103 Deacutecharges eacutelectriques 1048710 1048710

QUESTION 2 la douleur est elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieursdes symptocircmes suivants Oui Non

4 Fourmillements 1048710 10487105 Picotements 1048710 10487106 Engourdissements 1048710 10487107 Deacutemangeaisons 1048710 1048710

QUESTION 3 la douleur est elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence Oui Non

8 Hypoestheacutesie au tact 1048710 10487109 Hypoestheacutesie agrave la piqucircre 1048710 1048710

QUESTION 4 la douleur est elle provoqueacutee ou augmenteacutee par Oui Non

10 Le frottement 1048710 1048710OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10

Echelle DN4

25

Echelle drsquoeacutevaluation comportementale de la douleur aigueuml chez la personne acircgeacutee preacutesentant des troubles de la communication verbale Oui Non1 ndash Visage Froncement des sourcils grimaces crispation macircchoires serreacutees visage figeacute

2 ndash Regard Regard inattentif fixe lointain ou suppliant pleurs yeux fermeacutes

3 ndash Plaintes orales laquo Aie raquo laquo Ouille raquo laquo jrsquoai mal raquo geacutemissements cris

4 ndash Corps Retrait ou protection drsquoune zone refus de mobilisation attitudes figeacutees

5 ndash Comportements Agitation ou agressiviteacute agrippement Total Oui |___| 5

Echelle ALGOPLUS

Principes de prise en charge Traitement eacutetiologique chaque fois que possible

et raisonnable mecircme en situation palliative

Chirurgie orthopeacutedie deacutecompression etc

Radiotheacuterapie quand douleur assez localiseacutee (attention agrave exacerbation transitoire de la douleur) une ou plusieurs seacuteances

Chimiotheacuterapie mecircme sur des tumeurs peu chimiosensibles (pancreacuteas) mais sans laquo jusqursquoau-boutisme raquo

Hormonotheacuterapie sein prostate

Traitement anti-oedeacutemateux si leacutesion ceacutereacutebrale etc

Antibiotheacuterapie quand douleur lieacutee agrave une surinfection

Radiologie interventionnelle techniques mini-invasives

Leacutesion osseuse ou

tissus mous secondaire

Action sur la reacutegionAction directe sur la leacutesion

Ablathermie

- radiofreacutequence

- micro onde

- cryotheacuterapie

Cimentation verteacutebroplastie

Kyphoplastie stentoplastie

Osteacuteosynthegravese per cutaneacutee

Alcoolisation tumeur

Chimioembolisation

Besoin consolidation

Infiltrations peacuteri

radiculaires

Alcoolisation- coeliaque

- splanchnique

- ggl stellaire hellip

Neurolyse-radiofreacutequence

Cryoneurolyse

-blocs anesthsiques

Cateacutethers intratheacutecaux pompe

Avec la permission du Dr Ch Mastier

Images service radiologie Centre Leacuteon Beacuterard LyonEquipe Radiologie Interventionnelle

cimentoplastie

Deschamps F et al J Vasc Interv Radiol 2012231311-1316

Osteacuteosynthegravese + cimentoplastie

18112008

Homme de 66 ans cancer du poumon

douleur de la hanche gauche

RF + CIMENTATION

Cryotheacuterapie

86 soulageacutes (= RF) + gros + seacutecure

Visualisation glaccedilon dissections thermocouples

moins douloureux

si ciment associeacute attente 30-40min

Principes de prise en charge

Nombreuses techniques possibles

tenir compte

Des ressources locales

Des indications de chaque technique

De lrsquoarticulation avec le projet de soin

oncologique et le projet de soin global

Concertation pluridisciplinaire +++

Principes de prise en charge

Traitements non meacutedicamenteux

Kineacutesitheacuterapie appareillage TENS

Osteacuteopathie

Relaxation sophrologie hypnose

Acupuncture auriculotheacuterapie

Psychotheacuterapie

Importance +++ drsquoune prise en compte globale meacutedico-psycho-sociale

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux objectifs

Douleur de fond intensiteacute faible ( 410)

Sommeil respecteacute

Activiteacutes possibles

Moins de 4 accegraves douloureux paroxystiques (ADP) par jour soulageacutes de 50 au moins par le traitement

Effets indeacutesirables absents ou minimes

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie orale drsquoabord

Morphine ou oxycodone en premiegravere intention

Titration initiale avec forme libeacuteration prolongeacutee 12h + libeacuteration immeacutediate

60 mg eacutequivalent morphine orale (EMO) LP

10 dose journaliegravere par interdose

Intervalle min 1heure max 4 en 4h

Reacuteadaptation agrave 48 agrave 72h

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Fentanyl transdermique Douleurs stables

Insuffisance reacutenale

Voie orale impossible

Polymeacutedication

Preacutefeacuterence du patient

Attention au temps drsquoeacutequilibration

Attention si fiegravevre

Preacutevoir des interdoses ou le traitement des ADP

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Fentanyl transmuqueux (sub lingual nasal gingival transmuqueux) Que pour les ADP chez patients avec douleur de fond

eacutequilibreacutee par au moins 60 mg EMO

Titration initiale obligatoire

Pas plus de 2 doses par ADP

2 agrave 4h entre deux ADP

Si plus de 4 revoir traitement de fond

Attention utilisation anarchique galopante

moleacutecule rapport EMO

Morphine orale 1 60 mg

Morphine SC 12 30 mg

Morphine IV 13 20 mg

Oxycodone orale 12 30 mg

Oxycodone IVSC 12 20 mg

hydromorphone 175 8 mg

Fentanyl TTS 1100 25 microgh

Morphine peacuteridurale 110 6 mg

Morphine intratheacutecale 1200 03 mg

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC)

Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les

dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)

Echec ou impossibiliteacute voie orale

Douleur tregraves instable

Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)

Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC

Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo

Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette

Alerter si gt 6-8 bolusj

Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives

Monteacutee rapide des doses en quelques semaines

Effets indeacutesirables

Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les

opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables

Constipation dysurie

Nauseacuteesvomissements

Myoclonies

Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)

Hallucinations

Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)

Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques

AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire

Traitement douleur neuropathique

anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques

Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee

Douleurs rebelles

Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee

Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles

Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique

Fentanyl Sufentanyl

Keacutetamine

MEOPA

Meacutethadone

Midazolam

Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire

Propofol

KETAMINE utilisation pratique ANSM

perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation

par palier de 025 mgkgj chaque jour

Utilisation possible en SC voire per os

Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)

Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin

Gestes douloureux si eacutechec MEOPA

avis anestheacutesiste

possibiliteacute reacuteanimation sur place

05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg

Douleurs rebelles

KETAMINE utilisation pratique ANSM

Surveillance des effets secondaires

Effets morphiniques (myoclonie

somnomence deacutepression respiratoire)

reacuteduction posologie des opioiumldes

Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)

benzo ou reacuteduction doses

Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet

sympathomimeacutetique)

Douleurs rebelles

Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes

Pharmacologie

Agoniste morphinique et antagoniste NMDA

Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110

Grande variabiliteacute interindividuelle

Biodisponibiliteacute tregraves variable

Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage

Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h

Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)

Douleurs rebelles

Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale

Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande

(10 de la dose EMO)

Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion

Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter

Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)

Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6

Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour

Douleurs rebelles

Meacutethadone Indications retenues au CLB

Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement

speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere

rotation

Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute

rotation ou traitement adapteacute

Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin

traitant

Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre

opioiumlde

dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12

premiegraveres heures)

Douleurs rebelles

Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de

rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone

Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale

Attention microgh

Bolus eacutequivalents agrave dose horaire

Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip

Escalade de doseshellip

Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion

Douleurs rebelles

Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme

heacutepatique demi-vie courte

Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE

Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)

Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque

Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO

2007)

diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV

Traitement au long cours agrave domicile

Douleurs rebelles

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le

canal rachidien et la dure megravere

Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres

Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux

Pose plus simple sous anestheacutesie locale

Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion

Volumes importants 100 agrave 200 ccj

Rappels anatomiques

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR

Morphine naropeine prialt

KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)

Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)

Technique plus lourde AG 3 agrave 4h

Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur

possible au (tregraves) long cours

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

Fonctionnement pompemeacutecanismempg

Douleur du cancer

bull Douleurs lieacutees au cancer Douleurs lieacutees aux traitements et aux soins

bull Douleur aigue Douleur chronique

bull Douleur en phase drsquoeacutevolution Douleurs seacutequellaires

bull Douleur nociceptive Douleur neuropathique

bull Souffrance psychologique

rarr Evaluation et reacuteeacutevaluations complegravetes et rigoureuses

Douleur et cancer

Physiopathologie

Souffrance psychologique

Crise existentielle au moment de la prise de

conscience du pronostic

Colegravere peur deacutepression anxieacuteteacute qui peuvent

srsquoexprimer dans le corps

Crsquoest bien un symptocircme de douleur physique qui est

ressenti

Concept de laquo total pain raquo

Evaluation

Chaque fois que possible auto-eacutevaluation

= croire le malade

Historique de la maladie et de la douleur

Topographie (scheacutema corporel)

Description Echelle DN4

Intensiteacute Eacutechelle visuelle analogique (EVA) eacutechelle numeacuterique (EN) reacutesultat traceacute

Facteurs favorisants facteurs calmants

Traitements entrepris comment quels effets

Retentissement psycho-social interpreacutetations etc

22

23

Pour estimer la probabiliteacute drsquoune douleur neuropathique le patient doit reacutepondreagrave chaque item des 4 questions ci dessous par laquo oui raquo ou laquo non raquoQUESTION 1 la douleur preacutesente trsquoelle une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes Oui Non

1 Brucirclure 1048710 10487102 Sensation de froid douloureux 1048710 10487103 Deacutecharges eacutelectriques 1048710 1048710

QUESTION 2 la douleur est elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieursdes symptocircmes suivants Oui Non

4 Fourmillements 1048710 10487105 Picotements 1048710 10487106 Engourdissements 1048710 10487107 Deacutemangeaisons 1048710 1048710

QUESTION 3 la douleur est elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence Oui Non

8 Hypoestheacutesie au tact 1048710 10487109 Hypoestheacutesie agrave la piqucircre 1048710 1048710

QUESTION 4 la douleur est elle provoqueacutee ou augmenteacutee par Oui Non

10 Le frottement 1048710 1048710OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10

Echelle DN4

25

Echelle drsquoeacutevaluation comportementale de la douleur aigueuml chez la personne acircgeacutee preacutesentant des troubles de la communication verbale Oui Non1 ndash Visage Froncement des sourcils grimaces crispation macircchoires serreacutees visage figeacute

2 ndash Regard Regard inattentif fixe lointain ou suppliant pleurs yeux fermeacutes

3 ndash Plaintes orales laquo Aie raquo laquo Ouille raquo laquo jrsquoai mal raquo geacutemissements cris

4 ndash Corps Retrait ou protection drsquoune zone refus de mobilisation attitudes figeacutees

5 ndash Comportements Agitation ou agressiviteacute agrippement Total Oui |___| 5

Echelle ALGOPLUS

Principes de prise en charge Traitement eacutetiologique chaque fois que possible

et raisonnable mecircme en situation palliative

Chirurgie orthopeacutedie deacutecompression etc

Radiotheacuterapie quand douleur assez localiseacutee (attention agrave exacerbation transitoire de la douleur) une ou plusieurs seacuteances

Chimiotheacuterapie mecircme sur des tumeurs peu chimiosensibles (pancreacuteas) mais sans laquo jusqursquoau-boutisme raquo

Hormonotheacuterapie sein prostate

Traitement anti-oedeacutemateux si leacutesion ceacutereacutebrale etc

Antibiotheacuterapie quand douleur lieacutee agrave une surinfection

Radiologie interventionnelle techniques mini-invasives

Leacutesion osseuse ou

tissus mous secondaire

Action sur la reacutegionAction directe sur la leacutesion

Ablathermie

- radiofreacutequence

- micro onde

- cryotheacuterapie

Cimentation verteacutebroplastie

Kyphoplastie stentoplastie

Osteacuteosynthegravese per cutaneacutee

Alcoolisation tumeur

Chimioembolisation

Besoin consolidation

Infiltrations peacuteri

radiculaires

Alcoolisation- coeliaque

- splanchnique

- ggl stellaire hellip

Neurolyse-radiofreacutequence

Cryoneurolyse

-blocs anesthsiques

Cateacutethers intratheacutecaux pompe

Avec la permission du Dr Ch Mastier

Images service radiologie Centre Leacuteon Beacuterard LyonEquipe Radiologie Interventionnelle

cimentoplastie

Deschamps F et al J Vasc Interv Radiol 2012231311-1316

Osteacuteosynthegravese + cimentoplastie

18112008

Homme de 66 ans cancer du poumon

douleur de la hanche gauche

RF + CIMENTATION

Cryotheacuterapie

86 soulageacutes (= RF) + gros + seacutecure

Visualisation glaccedilon dissections thermocouples

moins douloureux

si ciment associeacute attente 30-40min

Principes de prise en charge

Nombreuses techniques possibles

tenir compte

Des ressources locales

Des indications de chaque technique

De lrsquoarticulation avec le projet de soin

oncologique et le projet de soin global

Concertation pluridisciplinaire +++

Principes de prise en charge

Traitements non meacutedicamenteux

Kineacutesitheacuterapie appareillage TENS

Osteacuteopathie

Relaxation sophrologie hypnose

Acupuncture auriculotheacuterapie

Psychotheacuterapie

Importance +++ drsquoune prise en compte globale meacutedico-psycho-sociale

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux objectifs

Douleur de fond intensiteacute faible ( 410)

Sommeil respecteacute

Activiteacutes possibles

Moins de 4 accegraves douloureux paroxystiques (ADP) par jour soulageacutes de 50 au moins par le traitement

Effets indeacutesirables absents ou minimes

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie orale drsquoabord

Morphine ou oxycodone en premiegravere intention

Titration initiale avec forme libeacuteration prolongeacutee 12h + libeacuteration immeacutediate

60 mg eacutequivalent morphine orale (EMO) LP

10 dose journaliegravere par interdose

Intervalle min 1heure max 4 en 4h

Reacuteadaptation agrave 48 agrave 72h

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Fentanyl transdermique Douleurs stables

Insuffisance reacutenale

Voie orale impossible

Polymeacutedication

Preacutefeacuterence du patient

Attention au temps drsquoeacutequilibration

Attention si fiegravevre

Preacutevoir des interdoses ou le traitement des ADP

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Fentanyl transmuqueux (sub lingual nasal gingival transmuqueux) Que pour les ADP chez patients avec douleur de fond

eacutequilibreacutee par au moins 60 mg EMO

Titration initiale obligatoire

Pas plus de 2 doses par ADP

2 agrave 4h entre deux ADP

Si plus de 4 revoir traitement de fond

Attention utilisation anarchique galopante

moleacutecule rapport EMO

Morphine orale 1 60 mg

Morphine SC 12 30 mg

Morphine IV 13 20 mg

Oxycodone orale 12 30 mg

Oxycodone IVSC 12 20 mg

hydromorphone 175 8 mg

Fentanyl TTS 1100 25 microgh

Morphine peacuteridurale 110 6 mg

Morphine intratheacutecale 1200 03 mg

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC)

Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les

dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)

Echec ou impossibiliteacute voie orale

Douleur tregraves instable

Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)

Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC

Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo

Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette

Alerter si gt 6-8 bolusj

Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives

Monteacutee rapide des doses en quelques semaines

Effets indeacutesirables

Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les

opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables

Constipation dysurie

Nauseacuteesvomissements

Myoclonies

Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)

Hallucinations

Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)

Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques

AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire

Traitement douleur neuropathique

anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques

Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee

Douleurs rebelles

Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee

Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles

Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique

Fentanyl Sufentanyl

Keacutetamine

MEOPA

Meacutethadone

Midazolam

Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire

Propofol

KETAMINE utilisation pratique ANSM

perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation

par palier de 025 mgkgj chaque jour

Utilisation possible en SC voire per os

Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)

Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin

Gestes douloureux si eacutechec MEOPA

avis anestheacutesiste

possibiliteacute reacuteanimation sur place

05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg

Douleurs rebelles

KETAMINE utilisation pratique ANSM

Surveillance des effets secondaires

Effets morphiniques (myoclonie

somnomence deacutepression respiratoire)

reacuteduction posologie des opioiumldes

Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)

benzo ou reacuteduction doses

Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet

sympathomimeacutetique)

Douleurs rebelles

Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes

Pharmacologie

Agoniste morphinique et antagoniste NMDA

Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110

Grande variabiliteacute interindividuelle

Biodisponibiliteacute tregraves variable

Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage

Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h

Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)

Douleurs rebelles

Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale

Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande

(10 de la dose EMO)

Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion

Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter

Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)

Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6

Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour

Douleurs rebelles

Meacutethadone Indications retenues au CLB

Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement

speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere

rotation

Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute

rotation ou traitement adapteacute

Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin

traitant

Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre

opioiumlde

dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12

premiegraveres heures)

Douleurs rebelles

Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de

rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone

Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale

Attention microgh

Bolus eacutequivalents agrave dose horaire

Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip

Escalade de doseshellip

Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion

Douleurs rebelles

Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme

heacutepatique demi-vie courte

Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE

Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)

Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque

Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO

2007)

diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV

Traitement au long cours agrave domicile

Douleurs rebelles

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le

canal rachidien et la dure megravere

Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres

Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux

Pose plus simple sous anestheacutesie locale

Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion

Volumes importants 100 agrave 200 ccj

Rappels anatomiques

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR

Morphine naropeine prialt

KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)

Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)

Technique plus lourde AG 3 agrave 4h

Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur

possible au (tregraves) long cours

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

Fonctionnement pompemeacutecanismempg

Douleur et cancer

Physiopathologie

Souffrance psychologique

Crise existentielle au moment de la prise de

conscience du pronostic

Colegravere peur deacutepression anxieacuteteacute qui peuvent

srsquoexprimer dans le corps

Crsquoest bien un symptocircme de douleur physique qui est

ressenti

Concept de laquo total pain raquo

Evaluation

Chaque fois que possible auto-eacutevaluation

= croire le malade

Historique de la maladie et de la douleur

Topographie (scheacutema corporel)

Description Echelle DN4

Intensiteacute Eacutechelle visuelle analogique (EVA) eacutechelle numeacuterique (EN) reacutesultat traceacute

Facteurs favorisants facteurs calmants

Traitements entrepris comment quels effets

Retentissement psycho-social interpreacutetations etc

22

23

Pour estimer la probabiliteacute drsquoune douleur neuropathique le patient doit reacutepondreagrave chaque item des 4 questions ci dessous par laquo oui raquo ou laquo non raquoQUESTION 1 la douleur preacutesente trsquoelle une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes Oui Non

1 Brucirclure 1048710 10487102 Sensation de froid douloureux 1048710 10487103 Deacutecharges eacutelectriques 1048710 1048710

QUESTION 2 la douleur est elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieursdes symptocircmes suivants Oui Non

4 Fourmillements 1048710 10487105 Picotements 1048710 10487106 Engourdissements 1048710 10487107 Deacutemangeaisons 1048710 1048710

QUESTION 3 la douleur est elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence Oui Non

8 Hypoestheacutesie au tact 1048710 10487109 Hypoestheacutesie agrave la piqucircre 1048710 1048710

QUESTION 4 la douleur est elle provoqueacutee ou augmenteacutee par Oui Non

10 Le frottement 1048710 1048710OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10

Echelle DN4

25

Echelle drsquoeacutevaluation comportementale de la douleur aigueuml chez la personne acircgeacutee preacutesentant des troubles de la communication verbale Oui Non1 ndash Visage Froncement des sourcils grimaces crispation macircchoires serreacutees visage figeacute

2 ndash Regard Regard inattentif fixe lointain ou suppliant pleurs yeux fermeacutes

3 ndash Plaintes orales laquo Aie raquo laquo Ouille raquo laquo jrsquoai mal raquo geacutemissements cris

4 ndash Corps Retrait ou protection drsquoune zone refus de mobilisation attitudes figeacutees

5 ndash Comportements Agitation ou agressiviteacute agrippement Total Oui |___| 5

Echelle ALGOPLUS

Principes de prise en charge Traitement eacutetiologique chaque fois que possible

et raisonnable mecircme en situation palliative

Chirurgie orthopeacutedie deacutecompression etc

Radiotheacuterapie quand douleur assez localiseacutee (attention agrave exacerbation transitoire de la douleur) une ou plusieurs seacuteances

Chimiotheacuterapie mecircme sur des tumeurs peu chimiosensibles (pancreacuteas) mais sans laquo jusqursquoau-boutisme raquo

Hormonotheacuterapie sein prostate

Traitement anti-oedeacutemateux si leacutesion ceacutereacutebrale etc

Antibiotheacuterapie quand douleur lieacutee agrave une surinfection

Radiologie interventionnelle techniques mini-invasives

Leacutesion osseuse ou

tissus mous secondaire

Action sur la reacutegionAction directe sur la leacutesion

Ablathermie

- radiofreacutequence

- micro onde

- cryotheacuterapie

Cimentation verteacutebroplastie

Kyphoplastie stentoplastie

Osteacuteosynthegravese per cutaneacutee

Alcoolisation tumeur

Chimioembolisation

Besoin consolidation

Infiltrations peacuteri

radiculaires

Alcoolisation- coeliaque

- splanchnique

- ggl stellaire hellip

Neurolyse-radiofreacutequence

Cryoneurolyse

-blocs anesthsiques

Cateacutethers intratheacutecaux pompe

Avec la permission du Dr Ch Mastier

Images service radiologie Centre Leacuteon Beacuterard LyonEquipe Radiologie Interventionnelle

cimentoplastie

Deschamps F et al J Vasc Interv Radiol 2012231311-1316

Osteacuteosynthegravese + cimentoplastie

18112008

Homme de 66 ans cancer du poumon

douleur de la hanche gauche

RF + CIMENTATION

Cryotheacuterapie

86 soulageacutes (= RF) + gros + seacutecure

Visualisation glaccedilon dissections thermocouples

moins douloureux

si ciment associeacute attente 30-40min

Principes de prise en charge

Nombreuses techniques possibles

tenir compte

Des ressources locales

Des indications de chaque technique

De lrsquoarticulation avec le projet de soin

oncologique et le projet de soin global

Concertation pluridisciplinaire +++

Principes de prise en charge

Traitements non meacutedicamenteux

Kineacutesitheacuterapie appareillage TENS

Osteacuteopathie

Relaxation sophrologie hypnose

Acupuncture auriculotheacuterapie

Psychotheacuterapie

Importance +++ drsquoune prise en compte globale meacutedico-psycho-sociale

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux objectifs

Douleur de fond intensiteacute faible ( 410)

Sommeil respecteacute

Activiteacutes possibles

Moins de 4 accegraves douloureux paroxystiques (ADP) par jour soulageacutes de 50 au moins par le traitement

Effets indeacutesirables absents ou minimes

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie orale drsquoabord

Morphine ou oxycodone en premiegravere intention

Titration initiale avec forme libeacuteration prolongeacutee 12h + libeacuteration immeacutediate

60 mg eacutequivalent morphine orale (EMO) LP

10 dose journaliegravere par interdose

Intervalle min 1heure max 4 en 4h

Reacuteadaptation agrave 48 agrave 72h

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Fentanyl transdermique Douleurs stables

Insuffisance reacutenale

Voie orale impossible

Polymeacutedication

Preacutefeacuterence du patient

Attention au temps drsquoeacutequilibration

Attention si fiegravevre

Preacutevoir des interdoses ou le traitement des ADP

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Fentanyl transmuqueux (sub lingual nasal gingival transmuqueux) Que pour les ADP chez patients avec douleur de fond

eacutequilibreacutee par au moins 60 mg EMO

Titration initiale obligatoire

Pas plus de 2 doses par ADP

2 agrave 4h entre deux ADP

Si plus de 4 revoir traitement de fond

Attention utilisation anarchique galopante

moleacutecule rapport EMO

Morphine orale 1 60 mg

Morphine SC 12 30 mg

Morphine IV 13 20 mg

Oxycodone orale 12 30 mg

Oxycodone IVSC 12 20 mg

hydromorphone 175 8 mg

Fentanyl TTS 1100 25 microgh

Morphine peacuteridurale 110 6 mg

Morphine intratheacutecale 1200 03 mg

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC)

Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les

dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)

Echec ou impossibiliteacute voie orale

Douleur tregraves instable

Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)

Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC

Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo

Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette

Alerter si gt 6-8 bolusj

Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives

Monteacutee rapide des doses en quelques semaines

Effets indeacutesirables

Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les

opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables

Constipation dysurie

Nauseacuteesvomissements

Myoclonies

Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)

Hallucinations

Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)

Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques

AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire

Traitement douleur neuropathique

anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques

Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee

Douleurs rebelles

Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee

Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles

Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique

Fentanyl Sufentanyl

Keacutetamine

MEOPA

Meacutethadone

Midazolam

Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire

Propofol

KETAMINE utilisation pratique ANSM

perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation

par palier de 025 mgkgj chaque jour

Utilisation possible en SC voire per os

Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)

Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin

Gestes douloureux si eacutechec MEOPA

avis anestheacutesiste

possibiliteacute reacuteanimation sur place

05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg

Douleurs rebelles

KETAMINE utilisation pratique ANSM

Surveillance des effets secondaires

Effets morphiniques (myoclonie

somnomence deacutepression respiratoire)

reacuteduction posologie des opioiumldes

Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)

benzo ou reacuteduction doses

Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet

sympathomimeacutetique)

Douleurs rebelles

Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes

Pharmacologie

Agoniste morphinique et antagoniste NMDA

Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110

Grande variabiliteacute interindividuelle

Biodisponibiliteacute tregraves variable

Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage

Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h

Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)

Douleurs rebelles

Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale

Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande

(10 de la dose EMO)

Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion

Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter

Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)

Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6

Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour

Douleurs rebelles

Meacutethadone Indications retenues au CLB

Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement

speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere

rotation

Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute

rotation ou traitement adapteacute

Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin

traitant

Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre

opioiumlde

dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12

premiegraveres heures)

Douleurs rebelles

Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de

rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone

Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale

Attention microgh

Bolus eacutequivalents agrave dose horaire

Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip

Escalade de doseshellip

Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion

Douleurs rebelles

Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme

heacutepatique demi-vie courte

Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE

Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)

Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque

Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO

2007)

diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV

Traitement au long cours agrave domicile

Douleurs rebelles

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le

canal rachidien et la dure megravere

Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres

Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux

Pose plus simple sous anestheacutesie locale

Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion

Volumes importants 100 agrave 200 ccj

Rappels anatomiques

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR

Morphine naropeine prialt

KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)

Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)

Technique plus lourde AG 3 agrave 4h

Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur

possible au (tregraves) long cours

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

Fonctionnement pompemeacutecanismempg

Evaluation

Chaque fois que possible auto-eacutevaluation

= croire le malade

Historique de la maladie et de la douleur

Topographie (scheacutema corporel)

Description Echelle DN4

Intensiteacute Eacutechelle visuelle analogique (EVA) eacutechelle numeacuterique (EN) reacutesultat traceacute

Facteurs favorisants facteurs calmants

Traitements entrepris comment quels effets

Retentissement psycho-social interpreacutetations etc

22

23

Pour estimer la probabiliteacute drsquoune douleur neuropathique le patient doit reacutepondreagrave chaque item des 4 questions ci dessous par laquo oui raquo ou laquo non raquoQUESTION 1 la douleur preacutesente trsquoelle une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes Oui Non

1 Brucirclure 1048710 10487102 Sensation de froid douloureux 1048710 10487103 Deacutecharges eacutelectriques 1048710 1048710

QUESTION 2 la douleur est elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieursdes symptocircmes suivants Oui Non

4 Fourmillements 1048710 10487105 Picotements 1048710 10487106 Engourdissements 1048710 10487107 Deacutemangeaisons 1048710 1048710

QUESTION 3 la douleur est elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence Oui Non

8 Hypoestheacutesie au tact 1048710 10487109 Hypoestheacutesie agrave la piqucircre 1048710 1048710

QUESTION 4 la douleur est elle provoqueacutee ou augmenteacutee par Oui Non

10 Le frottement 1048710 1048710OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10

Echelle DN4

25

Echelle drsquoeacutevaluation comportementale de la douleur aigueuml chez la personne acircgeacutee preacutesentant des troubles de la communication verbale Oui Non1 ndash Visage Froncement des sourcils grimaces crispation macircchoires serreacutees visage figeacute

2 ndash Regard Regard inattentif fixe lointain ou suppliant pleurs yeux fermeacutes

3 ndash Plaintes orales laquo Aie raquo laquo Ouille raquo laquo jrsquoai mal raquo geacutemissements cris

4 ndash Corps Retrait ou protection drsquoune zone refus de mobilisation attitudes figeacutees

5 ndash Comportements Agitation ou agressiviteacute agrippement Total Oui |___| 5

Echelle ALGOPLUS

Principes de prise en charge Traitement eacutetiologique chaque fois que possible

et raisonnable mecircme en situation palliative

Chirurgie orthopeacutedie deacutecompression etc

Radiotheacuterapie quand douleur assez localiseacutee (attention agrave exacerbation transitoire de la douleur) une ou plusieurs seacuteances

Chimiotheacuterapie mecircme sur des tumeurs peu chimiosensibles (pancreacuteas) mais sans laquo jusqursquoau-boutisme raquo

Hormonotheacuterapie sein prostate

Traitement anti-oedeacutemateux si leacutesion ceacutereacutebrale etc

Antibiotheacuterapie quand douleur lieacutee agrave une surinfection

Radiologie interventionnelle techniques mini-invasives

Leacutesion osseuse ou

tissus mous secondaire

Action sur la reacutegionAction directe sur la leacutesion

Ablathermie

- radiofreacutequence

- micro onde

- cryotheacuterapie

Cimentation verteacutebroplastie

Kyphoplastie stentoplastie

Osteacuteosynthegravese per cutaneacutee

Alcoolisation tumeur

Chimioembolisation

Besoin consolidation

Infiltrations peacuteri

radiculaires

Alcoolisation- coeliaque

- splanchnique

- ggl stellaire hellip

Neurolyse-radiofreacutequence

Cryoneurolyse

-blocs anesthsiques

Cateacutethers intratheacutecaux pompe

Avec la permission du Dr Ch Mastier

Images service radiologie Centre Leacuteon Beacuterard LyonEquipe Radiologie Interventionnelle

cimentoplastie

Deschamps F et al J Vasc Interv Radiol 2012231311-1316

Osteacuteosynthegravese + cimentoplastie

18112008

Homme de 66 ans cancer du poumon

douleur de la hanche gauche

RF + CIMENTATION

Cryotheacuterapie

86 soulageacutes (= RF) + gros + seacutecure

Visualisation glaccedilon dissections thermocouples

moins douloureux

si ciment associeacute attente 30-40min

Principes de prise en charge

Nombreuses techniques possibles

tenir compte

Des ressources locales

Des indications de chaque technique

De lrsquoarticulation avec le projet de soin

oncologique et le projet de soin global

Concertation pluridisciplinaire +++

Principes de prise en charge

Traitements non meacutedicamenteux

Kineacutesitheacuterapie appareillage TENS

Osteacuteopathie

Relaxation sophrologie hypnose

Acupuncture auriculotheacuterapie

Psychotheacuterapie

Importance +++ drsquoune prise en compte globale meacutedico-psycho-sociale

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux objectifs

Douleur de fond intensiteacute faible ( 410)

Sommeil respecteacute

Activiteacutes possibles

Moins de 4 accegraves douloureux paroxystiques (ADP) par jour soulageacutes de 50 au moins par le traitement

Effets indeacutesirables absents ou minimes

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie orale drsquoabord

Morphine ou oxycodone en premiegravere intention

Titration initiale avec forme libeacuteration prolongeacutee 12h + libeacuteration immeacutediate

60 mg eacutequivalent morphine orale (EMO) LP

10 dose journaliegravere par interdose

Intervalle min 1heure max 4 en 4h

Reacuteadaptation agrave 48 agrave 72h

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Fentanyl transdermique Douleurs stables

Insuffisance reacutenale

Voie orale impossible

Polymeacutedication

Preacutefeacuterence du patient

Attention au temps drsquoeacutequilibration

Attention si fiegravevre

Preacutevoir des interdoses ou le traitement des ADP

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Fentanyl transmuqueux (sub lingual nasal gingival transmuqueux) Que pour les ADP chez patients avec douleur de fond

eacutequilibreacutee par au moins 60 mg EMO

Titration initiale obligatoire

Pas plus de 2 doses par ADP

2 agrave 4h entre deux ADP

Si plus de 4 revoir traitement de fond

Attention utilisation anarchique galopante

moleacutecule rapport EMO

Morphine orale 1 60 mg

Morphine SC 12 30 mg

Morphine IV 13 20 mg

Oxycodone orale 12 30 mg

Oxycodone IVSC 12 20 mg

hydromorphone 175 8 mg

Fentanyl TTS 1100 25 microgh

Morphine peacuteridurale 110 6 mg

Morphine intratheacutecale 1200 03 mg

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC)

Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les

dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)

Echec ou impossibiliteacute voie orale

Douleur tregraves instable

Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)

Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC

Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo

Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette

Alerter si gt 6-8 bolusj

Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives

Monteacutee rapide des doses en quelques semaines

Effets indeacutesirables

Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les

opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables

Constipation dysurie

Nauseacuteesvomissements

Myoclonies

Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)

Hallucinations

Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)

Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques

AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire

Traitement douleur neuropathique

anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques

Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee

Douleurs rebelles

Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee

Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles

Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique

Fentanyl Sufentanyl

Keacutetamine

MEOPA

Meacutethadone

Midazolam

Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire

Propofol

KETAMINE utilisation pratique ANSM

perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation

par palier de 025 mgkgj chaque jour

Utilisation possible en SC voire per os

Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)

Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin

Gestes douloureux si eacutechec MEOPA

avis anestheacutesiste

possibiliteacute reacuteanimation sur place

05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg

Douleurs rebelles

KETAMINE utilisation pratique ANSM

Surveillance des effets secondaires

Effets morphiniques (myoclonie

somnomence deacutepression respiratoire)

reacuteduction posologie des opioiumldes

Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)

benzo ou reacuteduction doses

Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet

sympathomimeacutetique)

Douleurs rebelles

Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes

Pharmacologie

Agoniste morphinique et antagoniste NMDA

Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110

Grande variabiliteacute interindividuelle

Biodisponibiliteacute tregraves variable

Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage

Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h

Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)

Douleurs rebelles

Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale

Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande

(10 de la dose EMO)

Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion

Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter

Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)

Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6

Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour

Douleurs rebelles

Meacutethadone Indications retenues au CLB

Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement

speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere

rotation

Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute

rotation ou traitement adapteacute

Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin

traitant

Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre

opioiumlde

dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12

premiegraveres heures)

Douleurs rebelles

Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de

rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone

Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale

Attention microgh

Bolus eacutequivalents agrave dose horaire

Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip

Escalade de doseshellip

Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion

Douleurs rebelles

Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme

heacutepatique demi-vie courte

Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE

Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)

Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque

Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO

2007)

diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV

Traitement au long cours agrave domicile

Douleurs rebelles

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le

canal rachidien et la dure megravere

Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres

Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux

Pose plus simple sous anestheacutesie locale

Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion

Volumes importants 100 agrave 200 ccj

Rappels anatomiques

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR

Morphine naropeine prialt

KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)

Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)

Technique plus lourde AG 3 agrave 4h

Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur

possible au (tregraves) long cours

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

Fonctionnement pompemeacutecanismempg

22

23

Pour estimer la probabiliteacute drsquoune douleur neuropathique le patient doit reacutepondreagrave chaque item des 4 questions ci dessous par laquo oui raquo ou laquo non raquoQUESTION 1 la douleur preacutesente trsquoelle une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes Oui Non

1 Brucirclure 1048710 10487102 Sensation de froid douloureux 1048710 10487103 Deacutecharges eacutelectriques 1048710 1048710

QUESTION 2 la douleur est elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieursdes symptocircmes suivants Oui Non

4 Fourmillements 1048710 10487105 Picotements 1048710 10487106 Engourdissements 1048710 10487107 Deacutemangeaisons 1048710 1048710

QUESTION 3 la douleur est elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence Oui Non

8 Hypoestheacutesie au tact 1048710 10487109 Hypoestheacutesie agrave la piqucircre 1048710 1048710

QUESTION 4 la douleur est elle provoqueacutee ou augmenteacutee par Oui Non

10 Le frottement 1048710 1048710OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10

Echelle DN4

25

Echelle drsquoeacutevaluation comportementale de la douleur aigueuml chez la personne acircgeacutee preacutesentant des troubles de la communication verbale Oui Non1 ndash Visage Froncement des sourcils grimaces crispation macircchoires serreacutees visage figeacute

2 ndash Regard Regard inattentif fixe lointain ou suppliant pleurs yeux fermeacutes

3 ndash Plaintes orales laquo Aie raquo laquo Ouille raquo laquo jrsquoai mal raquo geacutemissements cris

4 ndash Corps Retrait ou protection drsquoune zone refus de mobilisation attitudes figeacutees

5 ndash Comportements Agitation ou agressiviteacute agrippement Total Oui |___| 5

Echelle ALGOPLUS

Principes de prise en charge Traitement eacutetiologique chaque fois que possible

et raisonnable mecircme en situation palliative

Chirurgie orthopeacutedie deacutecompression etc

Radiotheacuterapie quand douleur assez localiseacutee (attention agrave exacerbation transitoire de la douleur) une ou plusieurs seacuteances

Chimiotheacuterapie mecircme sur des tumeurs peu chimiosensibles (pancreacuteas) mais sans laquo jusqursquoau-boutisme raquo

Hormonotheacuterapie sein prostate

Traitement anti-oedeacutemateux si leacutesion ceacutereacutebrale etc

Antibiotheacuterapie quand douleur lieacutee agrave une surinfection

Radiologie interventionnelle techniques mini-invasives

Leacutesion osseuse ou

tissus mous secondaire

Action sur la reacutegionAction directe sur la leacutesion

Ablathermie

- radiofreacutequence

- micro onde

- cryotheacuterapie

Cimentation verteacutebroplastie

Kyphoplastie stentoplastie

Osteacuteosynthegravese per cutaneacutee

Alcoolisation tumeur

Chimioembolisation

Besoin consolidation

Infiltrations peacuteri

radiculaires

Alcoolisation- coeliaque

- splanchnique

- ggl stellaire hellip

Neurolyse-radiofreacutequence

Cryoneurolyse

-blocs anesthsiques

Cateacutethers intratheacutecaux pompe

Avec la permission du Dr Ch Mastier

Images service radiologie Centre Leacuteon Beacuterard LyonEquipe Radiologie Interventionnelle

cimentoplastie

Deschamps F et al J Vasc Interv Radiol 2012231311-1316

Osteacuteosynthegravese + cimentoplastie

18112008

Homme de 66 ans cancer du poumon

douleur de la hanche gauche

RF + CIMENTATION

Cryotheacuterapie

86 soulageacutes (= RF) + gros + seacutecure

Visualisation glaccedilon dissections thermocouples

moins douloureux

si ciment associeacute attente 30-40min

Principes de prise en charge

Nombreuses techniques possibles

tenir compte

Des ressources locales

Des indications de chaque technique

De lrsquoarticulation avec le projet de soin

oncologique et le projet de soin global

Concertation pluridisciplinaire +++

Principes de prise en charge

Traitements non meacutedicamenteux

Kineacutesitheacuterapie appareillage TENS

Osteacuteopathie

Relaxation sophrologie hypnose

Acupuncture auriculotheacuterapie

Psychotheacuterapie

Importance +++ drsquoune prise en compte globale meacutedico-psycho-sociale

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux objectifs

Douleur de fond intensiteacute faible ( 410)

Sommeil respecteacute

Activiteacutes possibles

Moins de 4 accegraves douloureux paroxystiques (ADP) par jour soulageacutes de 50 au moins par le traitement

Effets indeacutesirables absents ou minimes

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie orale drsquoabord

Morphine ou oxycodone en premiegravere intention

Titration initiale avec forme libeacuteration prolongeacutee 12h + libeacuteration immeacutediate

60 mg eacutequivalent morphine orale (EMO) LP

10 dose journaliegravere par interdose

Intervalle min 1heure max 4 en 4h

Reacuteadaptation agrave 48 agrave 72h

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Fentanyl transdermique Douleurs stables

Insuffisance reacutenale

Voie orale impossible

Polymeacutedication

Preacutefeacuterence du patient

Attention au temps drsquoeacutequilibration

Attention si fiegravevre

Preacutevoir des interdoses ou le traitement des ADP

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Fentanyl transmuqueux (sub lingual nasal gingival transmuqueux) Que pour les ADP chez patients avec douleur de fond

eacutequilibreacutee par au moins 60 mg EMO

Titration initiale obligatoire

Pas plus de 2 doses par ADP

2 agrave 4h entre deux ADP

Si plus de 4 revoir traitement de fond

Attention utilisation anarchique galopante

moleacutecule rapport EMO

Morphine orale 1 60 mg

Morphine SC 12 30 mg

Morphine IV 13 20 mg

Oxycodone orale 12 30 mg

Oxycodone IVSC 12 20 mg

hydromorphone 175 8 mg

Fentanyl TTS 1100 25 microgh

Morphine peacuteridurale 110 6 mg

Morphine intratheacutecale 1200 03 mg

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC)

Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les

dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)

Echec ou impossibiliteacute voie orale

Douleur tregraves instable

Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)

Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC

Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo

Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette

Alerter si gt 6-8 bolusj

Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives

Monteacutee rapide des doses en quelques semaines

Effets indeacutesirables

Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les

opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables

Constipation dysurie

Nauseacuteesvomissements

Myoclonies

Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)

Hallucinations

Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)

Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques

AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire

Traitement douleur neuropathique

anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques

Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee

Douleurs rebelles

Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee

Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles

Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique

Fentanyl Sufentanyl

Keacutetamine

MEOPA

Meacutethadone

Midazolam

Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire

Propofol

KETAMINE utilisation pratique ANSM

perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation

par palier de 025 mgkgj chaque jour

Utilisation possible en SC voire per os

Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)

Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin

Gestes douloureux si eacutechec MEOPA

avis anestheacutesiste

possibiliteacute reacuteanimation sur place

05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg

Douleurs rebelles

KETAMINE utilisation pratique ANSM

Surveillance des effets secondaires

Effets morphiniques (myoclonie

somnomence deacutepression respiratoire)

reacuteduction posologie des opioiumldes

Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)

benzo ou reacuteduction doses

Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet

sympathomimeacutetique)

Douleurs rebelles

Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes

Pharmacologie

Agoniste morphinique et antagoniste NMDA

Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110

Grande variabiliteacute interindividuelle

Biodisponibiliteacute tregraves variable

Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage

Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h

Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)

Douleurs rebelles

Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale

Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande

(10 de la dose EMO)

Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion

Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter

Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)

Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6

Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour

Douleurs rebelles

Meacutethadone Indications retenues au CLB

Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement

speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere

rotation

Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute

rotation ou traitement adapteacute

Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin

traitant

Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre

opioiumlde

dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12

premiegraveres heures)

Douleurs rebelles

Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de

rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone

Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale

Attention microgh

Bolus eacutequivalents agrave dose horaire

Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip

Escalade de doseshellip

Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion

Douleurs rebelles

Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme

heacutepatique demi-vie courte

Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE

Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)

Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque

Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO

2007)

diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV

Traitement au long cours agrave domicile

Douleurs rebelles

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le

canal rachidien et la dure megravere

Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres

Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux

Pose plus simple sous anestheacutesie locale

Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion

Volumes importants 100 agrave 200 ccj

Rappels anatomiques

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR

Morphine naropeine prialt

KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)

Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)

Technique plus lourde AG 3 agrave 4h

Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur

possible au (tregraves) long cours

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

Fonctionnement pompemeacutecanismempg

23

Pour estimer la probabiliteacute drsquoune douleur neuropathique le patient doit reacutepondreagrave chaque item des 4 questions ci dessous par laquo oui raquo ou laquo non raquoQUESTION 1 la douleur preacutesente trsquoelle une ou plusieurs des caracteacuteristiques suivantes Oui Non

1 Brucirclure 1048710 10487102 Sensation de froid douloureux 1048710 10487103 Deacutecharges eacutelectriques 1048710 1048710

QUESTION 2 la douleur est elle associeacutee dans la mecircme reacutegion agrave un ou plusieursdes symptocircmes suivants Oui Non

4 Fourmillements 1048710 10487105 Picotements 1048710 10487106 Engourdissements 1048710 10487107 Deacutemangeaisons 1048710 1048710

QUESTION 3 la douleur est elle localiseacutee dans un territoire ougrave lrsquoexamen met en eacutevidence Oui Non

8 Hypoestheacutesie au tact 1048710 10487109 Hypoestheacutesie agrave la piqucircre 1048710 1048710

QUESTION 4 la douleur est elle provoqueacutee ou augmenteacutee par Oui Non

10 Le frottement 1048710 1048710OUI = 1 point NON = 0 point Score du Patient 10

Echelle DN4

25

Echelle drsquoeacutevaluation comportementale de la douleur aigueuml chez la personne acircgeacutee preacutesentant des troubles de la communication verbale Oui Non1 ndash Visage Froncement des sourcils grimaces crispation macircchoires serreacutees visage figeacute

2 ndash Regard Regard inattentif fixe lointain ou suppliant pleurs yeux fermeacutes

3 ndash Plaintes orales laquo Aie raquo laquo Ouille raquo laquo jrsquoai mal raquo geacutemissements cris

4 ndash Corps Retrait ou protection drsquoune zone refus de mobilisation attitudes figeacutees

5 ndash Comportements Agitation ou agressiviteacute agrippement Total Oui |___| 5

Echelle ALGOPLUS

Principes de prise en charge Traitement eacutetiologique chaque fois que possible

et raisonnable mecircme en situation palliative

Chirurgie orthopeacutedie deacutecompression etc

Radiotheacuterapie quand douleur assez localiseacutee (attention agrave exacerbation transitoire de la douleur) une ou plusieurs seacuteances

Chimiotheacuterapie mecircme sur des tumeurs peu chimiosensibles (pancreacuteas) mais sans laquo jusqursquoau-boutisme raquo

Hormonotheacuterapie sein prostate

Traitement anti-oedeacutemateux si leacutesion ceacutereacutebrale etc

Antibiotheacuterapie quand douleur lieacutee agrave une surinfection

Radiologie interventionnelle techniques mini-invasives

Leacutesion osseuse ou

tissus mous secondaire

Action sur la reacutegionAction directe sur la leacutesion

Ablathermie

- radiofreacutequence

- micro onde

- cryotheacuterapie

Cimentation verteacutebroplastie

Kyphoplastie stentoplastie

Osteacuteosynthegravese per cutaneacutee

Alcoolisation tumeur

Chimioembolisation

Besoin consolidation

Infiltrations peacuteri

radiculaires

Alcoolisation- coeliaque

- splanchnique

- ggl stellaire hellip

Neurolyse-radiofreacutequence

Cryoneurolyse

-blocs anesthsiques

Cateacutethers intratheacutecaux pompe

Avec la permission du Dr Ch Mastier

Images service radiologie Centre Leacuteon Beacuterard LyonEquipe Radiologie Interventionnelle

cimentoplastie

Deschamps F et al J Vasc Interv Radiol 2012231311-1316

Osteacuteosynthegravese + cimentoplastie

18112008

Homme de 66 ans cancer du poumon

douleur de la hanche gauche

RF + CIMENTATION

Cryotheacuterapie

86 soulageacutes (= RF) + gros + seacutecure

Visualisation glaccedilon dissections thermocouples

moins douloureux

si ciment associeacute attente 30-40min

Principes de prise en charge

Nombreuses techniques possibles

tenir compte

Des ressources locales

Des indications de chaque technique

De lrsquoarticulation avec le projet de soin

oncologique et le projet de soin global

Concertation pluridisciplinaire +++

Principes de prise en charge

Traitements non meacutedicamenteux

Kineacutesitheacuterapie appareillage TENS

Osteacuteopathie

Relaxation sophrologie hypnose

Acupuncture auriculotheacuterapie

Psychotheacuterapie

Importance +++ drsquoune prise en compte globale meacutedico-psycho-sociale

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux objectifs

Douleur de fond intensiteacute faible ( 410)

Sommeil respecteacute

Activiteacutes possibles

Moins de 4 accegraves douloureux paroxystiques (ADP) par jour soulageacutes de 50 au moins par le traitement

Effets indeacutesirables absents ou minimes

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie orale drsquoabord

Morphine ou oxycodone en premiegravere intention

Titration initiale avec forme libeacuteration prolongeacutee 12h + libeacuteration immeacutediate

60 mg eacutequivalent morphine orale (EMO) LP

10 dose journaliegravere par interdose

Intervalle min 1heure max 4 en 4h

Reacuteadaptation agrave 48 agrave 72h

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Fentanyl transdermique Douleurs stables

Insuffisance reacutenale

Voie orale impossible

Polymeacutedication

Preacutefeacuterence du patient

Attention au temps drsquoeacutequilibration

Attention si fiegravevre

Preacutevoir des interdoses ou le traitement des ADP

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Fentanyl transmuqueux (sub lingual nasal gingival transmuqueux) Que pour les ADP chez patients avec douleur de fond

eacutequilibreacutee par au moins 60 mg EMO

Titration initiale obligatoire

Pas plus de 2 doses par ADP

2 agrave 4h entre deux ADP

Si plus de 4 revoir traitement de fond

Attention utilisation anarchique galopante

moleacutecule rapport EMO

Morphine orale 1 60 mg

Morphine SC 12 30 mg

Morphine IV 13 20 mg

Oxycodone orale 12 30 mg

Oxycodone IVSC 12 20 mg

hydromorphone 175 8 mg

Fentanyl TTS 1100 25 microgh

Morphine peacuteridurale 110 6 mg

Morphine intratheacutecale 1200 03 mg

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC)

Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les

dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)

Echec ou impossibiliteacute voie orale

Douleur tregraves instable

Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)

Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC

Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo

Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette

Alerter si gt 6-8 bolusj

Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives

Monteacutee rapide des doses en quelques semaines

Effets indeacutesirables

Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les

opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables

Constipation dysurie

Nauseacuteesvomissements

Myoclonies

Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)

Hallucinations

Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)

Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques

AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire

Traitement douleur neuropathique

anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques

Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee

Douleurs rebelles

Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee

Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles

Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique

Fentanyl Sufentanyl

Keacutetamine

MEOPA

Meacutethadone

Midazolam

Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire

Propofol

KETAMINE utilisation pratique ANSM

perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation

par palier de 025 mgkgj chaque jour

Utilisation possible en SC voire per os

Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)

Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin

Gestes douloureux si eacutechec MEOPA

avis anestheacutesiste

possibiliteacute reacuteanimation sur place

05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg

Douleurs rebelles

KETAMINE utilisation pratique ANSM

Surveillance des effets secondaires

Effets morphiniques (myoclonie

somnomence deacutepression respiratoire)

reacuteduction posologie des opioiumldes

Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)

benzo ou reacuteduction doses

Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet

sympathomimeacutetique)

Douleurs rebelles

Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes

Pharmacologie

Agoniste morphinique et antagoniste NMDA

Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110

Grande variabiliteacute interindividuelle

Biodisponibiliteacute tregraves variable

Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage

Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h

Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)

Douleurs rebelles

Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale

Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande

(10 de la dose EMO)

Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion

Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter

Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)

Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6

Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour

Douleurs rebelles

Meacutethadone Indications retenues au CLB

Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement

speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere

rotation

Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute

rotation ou traitement adapteacute

Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin

traitant

Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre

opioiumlde

dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12

premiegraveres heures)

Douleurs rebelles

Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de

rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone

Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale

Attention microgh

Bolus eacutequivalents agrave dose horaire

Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip

Escalade de doseshellip

Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion

Douleurs rebelles

Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme

heacutepatique demi-vie courte

Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE

Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)

Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque

Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO

2007)

diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV

Traitement au long cours agrave domicile

Douleurs rebelles

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le

canal rachidien et la dure megravere

Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres

Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux

Pose plus simple sous anestheacutesie locale

Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion

Volumes importants 100 agrave 200 ccj

Rappels anatomiques

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR

Morphine naropeine prialt

KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)

Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)

Technique plus lourde AG 3 agrave 4h

Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur

possible au (tregraves) long cours

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

Fonctionnement pompemeacutecanismempg

25

Echelle drsquoeacutevaluation comportementale de la douleur aigueuml chez la personne acircgeacutee preacutesentant des troubles de la communication verbale Oui Non1 ndash Visage Froncement des sourcils grimaces crispation macircchoires serreacutees visage figeacute

2 ndash Regard Regard inattentif fixe lointain ou suppliant pleurs yeux fermeacutes

3 ndash Plaintes orales laquo Aie raquo laquo Ouille raquo laquo jrsquoai mal raquo geacutemissements cris

4 ndash Corps Retrait ou protection drsquoune zone refus de mobilisation attitudes figeacutees

5 ndash Comportements Agitation ou agressiviteacute agrippement Total Oui |___| 5

Echelle ALGOPLUS

Principes de prise en charge Traitement eacutetiologique chaque fois que possible

et raisonnable mecircme en situation palliative

Chirurgie orthopeacutedie deacutecompression etc

Radiotheacuterapie quand douleur assez localiseacutee (attention agrave exacerbation transitoire de la douleur) une ou plusieurs seacuteances

Chimiotheacuterapie mecircme sur des tumeurs peu chimiosensibles (pancreacuteas) mais sans laquo jusqursquoau-boutisme raquo

Hormonotheacuterapie sein prostate

Traitement anti-oedeacutemateux si leacutesion ceacutereacutebrale etc

Antibiotheacuterapie quand douleur lieacutee agrave une surinfection

Radiologie interventionnelle techniques mini-invasives

Leacutesion osseuse ou

tissus mous secondaire

Action sur la reacutegionAction directe sur la leacutesion

Ablathermie

- radiofreacutequence

- micro onde

- cryotheacuterapie

Cimentation verteacutebroplastie

Kyphoplastie stentoplastie

Osteacuteosynthegravese per cutaneacutee

Alcoolisation tumeur

Chimioembolisation

Besoin consolidation

Infiltrations peacuteri

radiculaires

Alcoolisation- coeliaque

- splanchnique

- ggl stellaire hellip

Neurolyse-radiofreacutequence

Cryoneurolyse

-blocs anesthsiques

Cateacutethers intratheacutecaux pompe

Avec la permission du Dr Ch Mastier

Images service radiologie Centre Leacuteon Beacuterard LyonEquipe Radiologie Interventionnelle

cimentoplastie

Deschamps F et al J Vasc Interv Radiol 2012231311-1316

Osteacuteosynthegravese + cimentoplastie

18112008

Homme de 66 ans cancer du poumon

douleur de la hanche gauche

RF + CIMENTATION

Cryotheacuterapie

86 soulageacutes (= RF) + gros + seacutecure

Visualisation glaccedilon dissections thermocouples

moins douloureux

si ciment associeacute attente 30-40min

Principes de prise en charge

Nombreuses techniques possibles

tenir compte

Des ressources locales

Des indications de chaque technique

De lrsquoarticulation avec le projet de soin

oncologique et le projet de soin global

Concertation pluridisciplinaire +++

Principes de prise en charge

Traitements non meacutedicamenteux

Kineacutesitheacuterapie appareillage TENS

Osteacuteopathie

Relaxation sophrologie hypnose

Acupuncture auriculotheacuterapie

Psychotheacuterapie

Importance +++ drsquoune prise en compte globale meacutedico-psycho-sociale

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux objectifs

Douleur de fond intensiteacute faible ( 410)

Sommeil respecteacute

Activiteacutes possibles

Moins de 4 accegraves douloureux paroxystiques (ADP) par jour soulageacutes de 50 au moins par le traitement

Effets indeacutesirables absents ou minimes

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie orale drsquoabord

Morphine ou oxycodone en premiegravere intention

Titration initiale avec forme libeacuteration prolongeacutee 12h + libeacuteration immeacutediate

60 mg eacutequivalent morphine orale (EMO) LP

10 dose journaliegravere par interdose

Intervalle min 1heure max 4 en 4h

Reacuteadaptation agrave 48 agrave 72h

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Fentanyl transdermique Douleurs stables

Insuffisance reacutenale

Voie orale impossible

Polymeacutedication

Preacutefeacuterence du patient

Attention au temps drsquoeacutequilibration

Attention si fiegravevre

Preacutevoir des interdoses ou le traitement des ADP

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Fentanyl transmuqueux (sub lingual nasal gingival transmuqueux) Que pour les ADP chez patients avec douleur de fond

eacutequilibreacutee par au moins 60 mg EMO

Titration initiale obligatoire

Pas plus de 2 doses par ADP

2 agrave 4h entre deux ADP

Si plus de 4 revoir traitement de fond

Attention utilisation anarchique galopante

moleacutecule rapport EMO

Morphine orale 1 60 mg

Morphine SC 12 30 mg

Morphine IV 13 20 mg

Oxycodone orale 12 30 mg

Oxycodone IVSC 12 20 mg

hydromorphone 175 8 mg

Fentanyl TTS 1100 25 microgh

Morphine peacuteridurale 110 6 mg

Morphine intratheacutecale 1200 03 mg

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC)

Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les

dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)

Echec ou impossibiliteacute voie orale

Douleur tregraves instable

Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)

Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC

Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo

Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette

Alerter si gt 6-8 bolusj

Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives

Monteacutee rapide des doses en quelques semaines

Effets indeacutesirables

Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les

opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables

Constipation dysurie

Nauseacuteesvomissements

Myoclonies

Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)

Hallucinations

Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)

Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques

AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire

Traitement douleur neuropathique

anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques

Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee

Douleurs rebelles

Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee

Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles

Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique

Fentanyl Sufentanyl

Keacutetamine

MEOPA

Meacutethadone

Midazolam

Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire

Propofol

KETAMINE utilisation pratique ANSM

perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation

par palier de 025 mgkgj chaque jour

Utilisation possible en SC voire per os

Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)

Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin

Gestes douloureux si eacutechec MEOPA

avis anestheacutesiste

possibiliteacute reacuteanimation sur place

05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg

Douleurs rebelles

KETAMINE utilisation pratique ANSM

Surveillance des effets secondaires

Effets morphiniques (myoclonie

somnomence deacutepression respiratoire)

reacuteduction posologie des opioiumldes

Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)

benzo ou reacuteduction doses

Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet

sympathomimeacutetique)

Douleurs rebelles

Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes

Pharmacologie

Agoniste morphinique et antagoniste NMDA

Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110

Grande variabiliteacute interindividuelle

Biodisponibiliteacute tregraves variable

Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage

Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h

Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)

Douleurs rebelles

Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale

Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande

(10 de la dose EMO)

Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion

Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter

Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)

Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6

Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour

Douleurs rebelles

Meacutethadone Indications retenues au CLB

Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement

speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere

rotation

Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute

rotation ou traitement adapteacute

Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin

traitant

Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre

opioiumlde

dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12

premiegraveres heures)

Douleurs rebelles

Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de

rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone

Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale

Attention microgh

Bolus eacutequivalents agrave dose horaire

Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip

Escalade de doseshellip

Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion

Douleurs rebelles

Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme

heacutepatique demi-vie courte

Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE

Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)

Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque

Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO

2007)

diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV

Traitement au long cours agrave domicile

Douleurs rebelles

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le

canal rachidien et la dure megravere

Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres

Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux

Pose plus simple sous anestheacutesie locale

Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion

Volumes importants 100 agrave 200 ccj

Rappels anatomiques

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR

Morphine naropeine prialt

KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)

Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)

Technique plus lourde AG 3 agrave 4h

Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur

possible au (tregraves) long cours

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

Fonctionnement pompemeacutecanismempg

Principes de prise en charge Traitement eacutetiologique chaque fois que possible

et raisonnable mecircme en situation palliative

Chirurgie orthopeacutedie deacutecompression etc

Radiotheacuterapie quand douleur assez localiseacutee (attention agrave exacerbation transitoire de la douleur) une ou plusieurs seacuteances

Chimiotheacuterapie mecircme sur des tumeurs peu chimiosensibles (pancreacuteas) mais sans laquo jusqursquoau-boutisme raquo

Hormonotheacuterapie sein prostate

Traitement anti-oedeacutemateux si leacutesion ceacutereacutebrale etc

Antibiotheacuterapie quand douleur lieacutee agrave une surinfection

Radiologie interventionnelle techniques mini-invasives

Leacutesion osseuse ou

tissus mous secondaire

Action sur la reacutegionAction directe sur la leacutesion

Ablathermie

- radiofreacutequence

- micro onde

- cryotheacuterapie

Cimentation verteacutebroplastie

Kyphoplastie stentoplastie

Osteacuteosynthegravese per cutaneacutee

Alcoolisation tumeur

Chimioembolisation

Besoin consolidation

Infiltrations peacuteri

radiculaires

Alcoolisation- coeliaque

- splanchnique

- ggl stellaire hellip

Neurolyse-radiofreacutequence

Cryoneurolyse

-blocs anesthsiques

Cateacutethers intratheacutecaux pompe

Avec la permission du Dr Ch Mastier

Images service radiologie Centre Leacuteon Beacuterard LyonEquipe Radiologie Interventionnelle

cimentoplastie

Deschamps F et al J Vasc Interv Radiol 2012231311-1316

Osteacuteosynthegravese + cimentoplastie

18112008

Homme de 66 ans cancer du poumon

douleur de la hanche gauche

RF + CIMENTATION

Cryotheacuterapie

86 soulageacutes (= RF) + gros + seacutecure

Visualisation glaccedilon dissections thermocouples

moins douloureux

si ciment associeacute attente 30-40min

Principes de prise en charge

Nombreuses techniques possibles

tenir compte

Des ressources locales

Des indications de chaque technique

De lrsquoarticulation avec le projet de soin

oncologique et le projet de soin global

Concertation pluridisciplinaire +++

Principes de prise en charge

Traitements non meacutedicamenteux

Kineacutesitheacuterapie appareillage TENS

Osteacuteopathie

Relaxation sophrologie hypnose

Acupuncture auriculotheacuterapie

Psychotheacuterapie

Importance +++ drsquoune prise en compte globale meacutedico-psycho-sociale

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux objectifs

Douleur de fond intensiteacute faible ( 410)

Sommeil respecteacute

Activiteacutes possibles

Moins de 4 accegraves douloureux paroxystiques (ADP) par jour soulageacutes de 50 au moins par le traitement

Effets indeacutesirables absents ou minimes

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie orale drsquoabord

Morphine ou oxycodone en premiegravere intention

Titration initiale avec forme libeacuteration prolongeacutee 12h + libeacuteration immeacutediate

60 mg eacutequivalent morphine orale (EMO) LP

10 dose journaliegravere par interdose

Intervalle min 1heure max 4 en 4h

Reacuteadaptation agrave 48 agrave 72h

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Fentanyl transdermique Douleurs stables

Insuffisance reacutenale

Voie orale impossible

Polymeacutedication

Preacutefeacuterence du patient

Attention au temps drsquoeacutequilibration

Attention si fiegravevre

Preacutevoir des interdoses ou le traitement des ADP

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Fentanyl transmuqueux (sub lingual nasal gingival transmuqueux) Que pour les ADP chez patients avec douleur de fond

eacutequilibreacutee par au moins 60 mg EMO

Titration initiale obligatoire

Pas plus de 2 doses par ADP

2 agrave 4h entre deux ADP

Si plus de 4 revoir traitement de fond

Attention utilisation anarchique galopante

moleacutecule rapport EMO

Morphine orale 1 60 mg

Morphine SC 12 30 mg

Morphine IV 13 20 mg

Oxycodone orale 12 30 mg

Oxycodone IVSC 12 20 mg

hydromorphone 175 8 mg

Fentanyl TTS 1100 25 microgh

Morphine peacuteridurale 110 6 mg

Morphine intratheacutecale 1200 03 mg

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC)

Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les

dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)

Echec ou impossibiliteacute voie orale

Douleur tregraves instable

Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)

Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC

Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo

Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette

Alerter si gt 6-8 bolusj

Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives

Monteacutee rapide des doses en quelques semaines

Effets indeacutesirables

Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les

opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables

Constipation dysurie

Nauseacuteesvomissements

Myoclonies

Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)

Hallucinations

Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)

Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques

AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire

Traitement douleur neuropathique

anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques

Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee

Douleurs rebelles

Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee

Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles

Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique

Fentanyl Sufentanyl

Keacutetamine

MEOPA

Meacutethadone

Midazolam

Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire

Propofol

KETAMINE utilisation pratique ANSM

perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation

par palier de 025 mgkgj chaque jour

Utilisation possible en SC voire per os

Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)

Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin

Gestes douloureux si eacutechec MEOPA

avis anestheacutesiste

possibiliteacute reacuteanimation sur place

05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg

Douleurs rebelles

KETAMINE utilisation pratique ANSM

Surveillance des effets secondaires

Effets morphiniques (myoclonie

somnomence deacutepression respiratoire)

reacuteduction posologie des opioiumldes

Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)

benzo ou reacuteduction doses

Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet

sympathomimeacutetique)

Douleurs rebelles

Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes

Pharmacologie

Agoniste morphinique et antagoniste NMDA

Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110

Grande variabiliteacute interindividuelle

Biodisponibiliteacute tregraves variable

Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage

Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h

Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)

Douleurs rebelles

Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale

Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande

(10 de la dose EMO)

Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion

Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter

Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)

Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6

Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour

Douleurs rebelles

Meacutethadone Indications retenues au CLB

Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement

speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere

rotation

Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute

rotation ou traitement adapteacute

Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin

traitant

Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre

opioiumlde

dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12

premiegraveres heures)

Douleurs rebelles

Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de

rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone

Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale

Attention microgh

Bolus eacutequivalents agrave dose horaire

Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip

Escalade de doseshellip

Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion

Douleurs rebelles

Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme

heacutepatique demi-vie courte

Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE

Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)

Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque

Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO

2007)

diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV

Traitement au long cours agrave domicile

Douleurs rebelles

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le

canal rachidien et la dure megravere

Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres

Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux

Pose plus simple sous anestheacutesie locale

Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion

Volumes importants 100 agrave 200 ccj

Rappels anatomiques

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR

Morphine naropeine prialt

KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)

Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)

Technique plus lourde AG 3 agrave 4h

Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur

possible au (tregraves) long cours

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

Fonctionnement pompemeacutecanismempg

Leacutesion osseuse ou

tissus mous secondaire

Action sur la reacutegionAction directe sur la leacutesion

Ablathermie

- radiofreacutequence

- micro onde

- cryotheacuterapie

Cimentation verteacutebroplastie

Kyphoplastie stentoplastie

Osteacuteosynthegravese per cutaneacutee

Alcoolisation tumeur

Chimioembolisation

Besoin consolidation

Infiltrations peacuteri

radiculaires

Alcoolisation- coeliaque

- splanchnique

- ggl stellaire hellip

Neurolyse-radiofreacutequence

Cryoneurolyse

-blocs anesthsiques

Cateacutethers intratheacutecaux pompe

Avec la permission du Dr Ch Mastier

Images service radiologie Centre Leacuteon Beacuterard LyonEquipe Radiologie Interventionnelle

cimentoplastie

Deschamps F et al J Vasc Interv Radiol 2012231311-1316

Osteacuteosynthegravese + cimentoplastie

18112008

Homme de 66 ans cancer du poumon

douleur de la hanche gauche

RF + CIMENTATION

Cryotheacuterapie

86 soulageacutes (= RF) + gros + seacutecure

Visualisation glaccedilon dissections thermocouples

moins douloureux

si ciment associeacute attente 30-40min

Principes de prise en charge

Nombreuses techniques possibles

tenir compte

Des ressources locales

Des indications de chaque technique

De lrsquoarticulation avec le projet de soin

oncologique et le projet de soin global

Concertation pluridisciplinaire +++

Principes de prise en charge

Traitements non meacutedicamenteux

Kineacutesitheacuterapie appareillage TENS

Osteacuteopathie

Relaxation sophrologie hypnose

Acupuncture auriculotheacuterapie

Psychotheacuterapie

Importance +++ drsquoune prise en compte globale meacutedico-psycho-sociale

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux objectifs

Douleur de fond intensiteacute faible ( 410)

Sommeil respecteacute

Activiteacutes possibles

Moins de 4 accegraves douloureux paroxystiques (ADP) par jour soulageacutes de 50 au moins par le traitement

Effets indeacutesirables absents ou minimes

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie orale drsquoabord

Morphine ou oxycodone en premiegravere intention

Titration initiale avec forme libeacuteration prolongeacutee 12h + libeacuteration immeacutediate

60 mg eacutequivalent morphine orale (EMO) LP

10 dose journaliegravere par interdose

Intervalle min 1heure max 4 en 4h

Reacuteadaptation agrave 48 agrave 72h

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Fentanyl transdermique Douleurs stables

Insuffisance reacutenale

Voie orale impossible

Polymeacutedication

Preacutefeacuterence du patient

Attention au temps drsquoeacutequilibration

Attention si fiegravevre

Preacutevoir des interdoses ou le traitement des ADP

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Fentanyl transmuqueux (sub lingual nasal gingival transmuqueux) Que pour les ADP chez patients avec douleur de fond

eacutequilibreacutee par au moins 60 mg EMO

Titration initiale obligatoire

Pas plus de 2 doses par ADP

2 agrave 4h entre deux ADP

Si plus de 4 revoir traitement de fond

Attention utilisation anarchique galopante

moleacutecule rapport EMO

Morphine orale 1 60 mg

Morphine SC 12 30 mg

Morphine IV 13 20 mg

Oxycodone orale 12 30 mg

Oxycodone IVSC 12 20 mg

hydromorphone 175 8 mg

Fentanyl TTS 1100 25 microgh

Morphine peacuteridurale 110 6 mg

Morphine intratheacutecale 1200 03 mg

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC)

Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les

dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)

Echec ou impossibiliteacute voie orale

Douleur tregraves instable

Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)

Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC

Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo

Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette

Alerter si gt 6-8 bolusj

Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives

Monteacutee rapide des doses en quelques semaines

Effets indeacutesirables

Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les

opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables

Constipation dysurie

Nauseacuteesvomissements

Myoclonies

Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)

Hallucinations

Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)

Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques

AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire

Traitement douleur neuropathique

anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques

Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee

Douleurs rebelles

Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee

Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles

Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique

Fentanyl Sufentanyl

Keacutetamine

MEOPA

Meacutethadone

Midazolam

Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire

Propofol

KETAMINE utilisation pratique ANSM

perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation

par palier de 025 mgkgj chaque jour

Utilisation possible en SC voire per os

Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)

Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin

Gestes douloureux si eacutechec MEOPA

avis anestheacutesiste

possibiliteacute reacuteanimation sur place

05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg

Douleurs rebelles

KETAMINE utilisation pratique ANSM

Surveillance des effets secondaires

Effets morphiniques (myoclonie

somnomence deacutepression respiratoire)

reacuteduction posologie des opioiumldes

Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)

benzo ou reacuteduction doses

Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet

sympathomimeacutetique)

Douleurs rebelles

Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes

Pharmacologie

Agoniste morphinique et antagoniste NMDA

Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110

Grande variabiliteacute interindividuelle

Biodisponibiliteacute tregraves variable

Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage

Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h

Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)

Douleurs rebelles

Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale

Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande

(10 de la dose EMO)

Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion

Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter

Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)

Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6

Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour

Douleurs rebelles

Meacutethadone Indications retenues au CLB

Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement

speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere

rotation

Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute

rotation ou traitement adapteacute

Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin

traitant

Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre

opioiumlde

dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12

premiegraveres heures)

Douleurs rebelles

Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de

rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone

Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale

Attention microgh

Bolus eacutequivalents agrave dose horaire

Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip

Escalade de doseshellip

Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion

Douleurs rebelles

Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme

heacutepatique demi-vie courte

Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE

Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)

Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque

Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO

2007)

diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV

Traitement au long cours agrave domicile

Douleurs rebelles

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le

canal rachidien et la dure megravere

Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres

Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux

Pose plus simple sous anestheacutesie locale

Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion

Volumes importants 100 agrave 200 ccj

Rappels anatomiques

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR

Morphine naropeine prialt

KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)

Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)

Technique plus lourde AG 3 agrave 4h

Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur

possible au (tregraves) long cours

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

Fonctionnement pompemeacutecanismempg

Images service radiologie Centre Leacuteon Beacuterard LyonEquipe Radiologie Interventionnelle

cimentoplastie

Deschamps F et al J Vasc Interv Radiol 2012231311-1316

Osteacuteosynthegravese + cimentoplastie

18112008

Homme de 66 ans cancer du poumon

douleur de la hanche gauche

RF + CIMENTATION

Cryotheacuterapie

86 soulageacutes (= RF) + gros + seacutecure

Visualisation glaccedilon dissections thermocouples

moins douloureux

si ciment associeacute attente 30-40min

Principes de prise en charge

Nombreuses techniques possibles

tenir compte

Des ressources locales

Des indications de chaque technique

De lrsquoarticulation avec le projet de soin

oncologique et le projet de soin global

Concertation pluridisciplinaire +++

Principes de prise en charge

Traitements non meacutedicamenteux

Kineacutesitheacuterapie appareillage TENS

Osteacuteopathie

Relaxation sophrologie hypnose

Acupuncture auriculotheacuterapie

Psychotheacuterapie

Importance +++ drsquoune prise en compte globale meacutedico-psycho-sociale

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux objectifs

Douleur de fond intensiteacute faible ( 410)

Sommeil respecteacute

Activiteacutes possibles

Moins de 4 accegraves douloureux paroxystiques (ADP) par jour soulageacutes de 50 au moins par le traitement

Effets indeacutesirables absents ou minimes

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie orale drsquoabord

Morphine ou oxycodone en premiegravere intention

Titration initiale avec forme libeacuteration prolongeacutee 12h + libeacuteration immeacutediate

60 mg eacutequivalent morphine orale (EMO) LP

10 dose journaliegravere par interdose

Intervalle min 1heure max 4 en 4h

Reacuteadaptation agrave 48 agrave 72h

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Fentanyl transdermique Douleurs stables

Insuffisance reacutenale

Voie orale impossible

Polymeacutedication

Preacutefeacuterence du patient

Attention au temps drsquoeacutequilibration

Attention si fiegravevre

Preacutevoir des interdoses ou le traitement des ADP

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Fentanyl transmuqueux (sub lingual nasal gingival transmuqueux) Que pour les ADP chez patients avec douleur de fond

eacutequilibreacutee par au moins 60 mg EMO

Titration initiale obligatoire

Pas plus de 2 doses par ADP

2 agrave 4h entre deux ADP

Si plus de 4 revoir traitement de fond

Attention utilisation anarchique galopante

moleacutecule rapport EMO

Morphine orale 1 60 mg

Morphine SC 12 30 mg

Morphine IV 13 20 mg

Oxycodone orale 12 30 mg

Oxycodone IVSC 12 20 mg

hydromorphone 175 8 mg

Fentanyl TTS 1100 25 microgh

Morphine peacuteridurale 110 6 mg

Morphine intratheacutecale 1200 03 mg

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC)

Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les

dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)

Echec ou impossibiliteacute voie orale

Douleur tregraves instable

Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)

Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC

Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo

Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette

Alerter si gt 6-8 bolusj

Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives

Monteacutee rapide des doses en quelques semaines

Effets indeacutesirables

Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les

opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables

Constipation dysurie

Nauseacuteesvomissements

Myoclonies

Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)

Hallucinations

Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)

Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques

AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire

Traitement douleur neuropathique

anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques

Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee

Douleurs rebelles

Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee

Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles

Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique

Fentanyl Sufentanyl

Keacutetamine

MEOPA

Meacutethadone

Midazolam

Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire

Propofol

KETAMINE utilisation pratique ANSM

perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation

par palier de 025 mgkgj chaque jour

Utilisation possible en SC voire per os

Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)

Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin

Gestes douloureux si eacutechec MEOPA

avis anestheacutesiste

possibiliteacute reacuteanimation sur place

05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg

Douleurs rebelles

KETAMINE utilisation pratique ANSM

Surveillance des effets secondaires

Effets morphiniques (myoclonie

somnomence deacutepression respiratoire)

reacuteduction posologie des opioiumldes

Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)

benzo ou reacuteduction doses

Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet

sympathomimeacutetique)

Douleurs rebelles

Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes

Pharmacologie

Agoniste morphinique et antagoniste NMDA

Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110

Grande variabiliteacute interindividuelle

Biodisponibiliteacute tregraves variable

Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage

Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h

Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)

Douleurs rebelles

Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale

Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande

(10 de la dose EMO)

Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion

Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter

Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)

Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6

Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour

Douleurs rebelles

Meacutethadone Indications retenues au CLB

Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement

speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere

rotation

Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute

rotation ou traitement adapteacute

Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin

traitant

Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre

opioiumlde

dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12

premiegraveres heures)

Douleurs rebelles

Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de

rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone

Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale

Attention microgh

Bolus eacutequivalents agrave dose horaire

Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip

Escalade de doseshellip

Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion

Douleurs rebelles

Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme

heacutepatique demi-vie courte

Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE

Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)

Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque

Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO

2007)

diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV

Traitement au long cours agrave domicile

Douleurs rebelles

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le

canal rachidien et la dure megravere

Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres

Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux

Pose plus simple sous anestheacutesie locale

Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion

Volumes importants 100 agrave 200 ccj

Rappels anatomiques

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR

Morphine naropeine prialt

KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)

Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)

Technique plus lourde AG 3 agrave 4h

Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur

possible au (tregraves) long cours

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

Fonctionnement pompemeacutecanismempg

Deschamps F et al J Vasc Interv Radiol 2012231311-1316

Osteacuteosynthegravese + cimentoplastie

18112008

Homme de 66 ans cancer du poumon

douleur de la hanche gauche

RF + CIMENTATION

Cryotheacuterapie

86 soulageacutes (= RF) + gros + seacutecure

Visualisation glaccedilon dissections thermocouples

moins douloureux

si ciment associeacute attente 30-40min

Principes de prise en charge

Nombreuses techniques possibles

tenir compte

Des ressources locales

Des indications de chaque technique

De lrsquoarticulation avec le projet de soin

oncologique et le projet de soin global

Concertation pluridisciplinaire +++

Principes de prise en charge

Traitements non meacutedicamenteux

Kineacutesitheacuterapie appareillage TENS

Osteacuteopathie

Relaxation sophrologie hypnose

Acupuncture auriculotheacuterapie

Psychotheacuterapie

Importance +++ drsquoune prise en compte globale meacutedico-psycho-sociale

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux objectifs

Douleur de fond intensiteacute faible ( 410)

Sommeil respecteacute

Activiteacutes possibles

Moins de 4 accegraves douloureux paroxystiques (ADP) par jour soulageacutes de 50 au moins par le traitement

Effets indeacutesirables absents ou minimes

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie orale drsquoabord

Morphine ou oxycodone en premiegravere intention

Titration initiale avec forme libeacuteration prolongeacutee 12h + libeacuteration immeacutediate

60 mg eacutequivalent morphine orale (EMO) LP

10 dose journaliegravere par interdose

Intervalle min 1heure max 4 en 4h

Reacuteadaptation agrave 48 agrave 72h

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Fentanyl transdermique Douleurs stables

Insuffisance reacutenale

Voie orale impossible

Polymeacutedication

Preacutefeacuterence du patient

Attention au temps drsquoeacutequilibration

Attention si fiegravevre

Preacutevoir des interdoses ou le traitement des ADP

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Fentanyl transmuqueux (sub lingual nasal gingival transmuqueux) Que pour les ADP chez patients avec douleur de fond

eacutequilibreacutee par au moins 60 mg EMO

Titration initiale obligatoire

Pas plus de 2 doses par ADP

2 agrave 4h entre deux ADP

Si plus de 4 revoir traitement de fond

Attention utilisation anarchique galopante

moleacutecule rapport EMO

Morphine orale 1 60 mg

Morphine SC 12 30 mg

Morphine IV 13 20 mg

Oxycodone orale 12 30 mg

Oxycodone IVSC 12 20 mg

hydromorphone 175 8 mg

Fentanyl TTS 1100 25 microgh

Morphine peacuteridurale 110 6 mg

Morphine intratheacutecale 1200 03 mg

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC)

Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les

dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)

Echec ou impossibiliteacute voie orale

Douleur tregraves instable

Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)

Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC

Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo

Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette

Alerter si gt 6-8 bolusj

Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives

Monteacutee rapide des doses en quelques semaines

Effets indeacutesirables

Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les

opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables

Constipation dysurie

Nauseacuteesvomissements

Myoclonies

Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)

Hallucinations

Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)

Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques

AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire

Traitement douleur neuropathique

anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques

Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee

Douleurs rebelles

Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee

Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles

Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique

Fentanyl Sufentanyl

Keacutetamine

MEOPA

Meacutethadone

Midazolam

Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire

Propofol

KETAMINE utilisation pratique ANSM

perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation

par palier de 025 mgkgj chaque jour

Utilisation possible en SC voire per os

Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)

Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin

Gestes douloureux si eacutechec MEOPA

avis anestheacutesiste

possibiliteacute reacuteanimation sur place

05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg

Douleurs rebelles

KETAMINE utilisation pratique ANSM

Surveillance des effets secondaires

Effets morphiniques (myoclonie

somnomence deacutepression respiratoire)

reacuteduction posologie des opioiumldes

Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)

benzo ou reacuteduction doses

Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet

sympathomimeacutetique)

Douleurs rebelles

Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes

Pharmacologie

Agoniste morphinique et antagoniste NMDA

Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110

Grande variabiliteacute interindividuelle

Biodisponibiliteacute tregraves variable

Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage

Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h

Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)

Douleurs rebelles

Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale

Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande

(10 de la dose EMO)

Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion

Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter

Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)

Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6

Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour

Douleurs rebelles

Meacutethadone Indications retenues au CLB

Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement

speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere

rotation

Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute

rotation ou traitement adapteacute

Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin

traitant

Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre

opioiumlde

dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12

premiegraveres heures)

Douleurs rebelles

Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de

rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone

Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale

Attention microgh

Bolus eacutequivalents agrave dose horaire

Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip

Escalade de doseshellip

Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion

Douleurs rebelles

Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme

heacutepatique demi-vie courte

Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE

Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)

Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque

Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO

2007)

diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV

Traitement au long cours agrave domicile

Douleurs rebelles

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le

canal rachidien et la dure megravere

Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres

Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux

Pose plus simple sous anestheacutesie locale

Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion

Volumes importants 100 agrave 200 ccj

Rappels anatomiques

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR

Morphine naropeine prialt

KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)

Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)

Technique plus lourde AG 3 agrave 4h

Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur

possible au (tregraves) long cours

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

Fonctionnement pompemeacutecanismempg

18112008

Homme de 66 ans cancer du poumon

douleur de la hanche gauche

RF + CIMENTATION

Cryotheacuterapie

86 soulageacutes (= RF) + gros + seacutecure

Visualisation glaccedilon dissections thermocouples

moins douloureux

si ciment associeacute attente 30-40min

Principes de prise en charge

Nombreuses techniques possibles

tenir compte

Des ressources locales

Des indications de chaque technique

De lrsquoarticulation avec le projet de soin

oncologique et le projet de soin global

Concertation pluridisciplinaire +++

Principes de prise en charge

Traitements non meacutedicamenteux

Kineacutesitheacuterapie appareillage TENS

Osteacuteopathie

Relaxation sophrologie hypnose

Acupuncture auriculotheacuterapie

Psychotheacuterapie

Importance +++ drsquoune prise en compte globale meacutedico-psycho-sociale

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux objectifs

Douleur de fond intensiteacute faible ( 410)

Sommeil respecteacute

Activiteacutes possibles

Moins de 4 accegraves douloureux paroxystiques (ADP) par jour soulageacutes de 50 au moins par le traitement

Effets indeacutesirables absents ou minimes

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie orale drsquoabord

Morphine ou oxycodone en premiegravere intention

Titration initiale avec forme libeacuteration prolongeacutee 12h + libeacuteration immeacutediate

60 mg eacutequivalent morphine orale (EMO) LP

10 dose journaliegravere par interdose

Intervalle min 1heure max 4 en 4h

Reacuteadaptation agrave 48 agrave 72h

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Fentanyl transdermique Douleurs stables

Insuffisance reacutenale

Voie orale impossible

Polymeacutedication

Preacutefeacuterence du patient

Attention au temps drsquoeacutequilibration

Attention si fiegravevre

Preacutevoir des interdoses ou le traitement des ADP

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Fentanyl transmuqueux (sub lingual nasal gingival transmuqueux) Que pour les ADP chez patients avec douleur de fond

eacutequilibreacutee par au moins 60 mg EMO

Titration initiale obligatoire

Pas plus de 2 doses par ADP

2 agrave 4h entre deux ADP

Si plus de 4 revoir traitement de fond

Attention utilisation anarchique galopante

moleacutecule rapport EMO

Morphine orale 1 60 mg

Morphine SC 12 30 mg

Morphine IV 13 20 mg

Oxycodone orale 12 30 mg

Oxycodone IVSC 12 20 mg

hydromorphone 175 8 mg

Fentanyl TTS 1100 25 microgh

Morphine peacuteridurale 110 6 mg

Morphine intratheacutecale 1200 03 mg

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC)

Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les

dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)

Echec ou impossibiliteacute voie orale

Douleur tregraves instable

Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)

Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC

Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo

Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette

Alerter si gt 6-8 bolusj

Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives

Monteacutee rapide des doses en quelques semaines

Effets indeacutesirables

Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les

opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables

Constipation dysurie

Nauseacuteesvomissements

Myoclonies

Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)

Hallucinations

Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)

Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques

AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire

Traitement douleur neuropathique

anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques

Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee

Douleurs rebelles

Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee

Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles

Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique

Fentanyl Sufentanyl

Keacutetamine

MEOPA

Meacutethadone

Midazolam

Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire

Propofol

KETAMINE utilisation pratique ANSM

perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation

par palier de 025 mgkgj chaque jour

Utilisation possible en SC voire per os

Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)

Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin

Gestes douloureux si eacutechec MEOPA

avis anestheacutesiste

possibiliteacute reacuteanimation sur place

05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg

Douleurs rebelles

KETAMINE utilisation pratique ANSM

Surveillance des effets secondaires

Effets morphiniques (myoclonie

somnomence deacutepression respiratoire)

reacuteduction posologie des opioiumldes

Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)

benzo ou reacuteduction doses

Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet

sympathomimeacutetique)

Douleurs rebelles

Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes

Pharmacologie

Agoniste morphinique et antagoniste NMDA

Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110

Grande variabiliteacute interindividuelle

Biodisponibiliteacute tregraves variable

Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage

Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h

Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)

Douleurs rebelles

Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale

Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande

(10 de la dose EMO)

Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion

Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter

Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)

Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6

Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour

Douleurs rebelles

Meacutethadone Indications retenues au CLB

Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement

speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere

rotation

Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute

rotation ou traitement adapteacute

Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin

traitant

Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre

opioiumlde

dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12

premiegraveres heures)

Douleurs rebelles

Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de

rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone

Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale

Attention microgh

Bolus eacutequivalents agrave dose horaire

Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip

Escalade de doseshellip

Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion

Douleurs rebelles

Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme

heacutepatique demi-vie courte

Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE

Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)

Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque

Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO

2007)

diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV

Traitement au long cours agrave domicile

Douleurs rebelles

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le

canal rachidien et la dure megravere

Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres

Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux

Pose plus simple sous anestheacutesie locale

Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion

Volumes importants 100 agrave 200 ccj

Rappels anatomiques

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR

Morphine naropeine prialt

KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)

Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)

Technique plus lourde AG 3 agrave 4h

Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur

possible au (tregraves) long cours

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

Fonctionnement pompemeacutecanismempg

Cryotheacuterapie

86 soulageacutes (= RF) + gros + seacutecure

Visualisation glaccedilon dissections thermocouples

moins douloureux

si ciment associeacute attente 30-40min

Principes de prise en charge

Nombreuses techniques possibles

tenir compte

Des ressources locales

Des indications de chaque technique

De lrsquoarticulation avec le projet de soin

oncologique et le projet de soin global

Concertation pluridisciplinaire +++

Principes de prise en charge

Traitements non meacutedicamenteux

Kineacutesitheacuterapie appareillage TENS

Osteacuteopathie

Relaxation sophrologie hypnose

Acupuncture auriculotheacuterapie

Psychotheacuterapie

Importance +++ drsquoune prise en compte globale meacutedico-psycho-sociale

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux objectifs

Douleur de fond intensiteacute faible ( 410)

Sommeil respecteacute

Activiteacutes possibles

Moins de 4 accegraves douloureux paroxystiques (ADP) par jour soulageacutes de 50 au moins par le traitement

Effets indeacutesirables absents ou minimes

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie orale drsquoabord

Morphine ou oxycodone en premiegravere intention

Titration initiale avec forme libeacuteration prolongeacutee 12h + libeacuteration immeacutediate

60 mg eacutequivalent morphine orale (EMO) LP

10 dose journaliegravere par interdose

Intervalle min 1heure max 4 en 4h

Reacuteadaptation agrave 48 agrave 72h

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Fentanyl transdermique Douleurs stables

Insuffisance reacutenale

Voie orale impossible

Polymeacutedication

Preacutefeacuterence du patient

Attention au temps drsquoeacutequilibration

Attention si fiegravevre

Preacutevoir des interdoses ou le traitement des ADP

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Fentanyl transmuqueux (sub lingual nasal gingival transmuqueux) Que pour les ADP chez patients avec douleur de fond

eacutequilibreacutee par au moins 60 mg EMO

Titration initiale obligatoire

Pas plus de 2 doses par ADP

2 agrave 4h entre deux ADP

Si plus de 4 revoir traitement de fond

Attention utilisation anarchique galopante

moleacutecule rapport EMO

Morphine orale 1 60 mg

Morphine SC 12 30 mg

Morphine IV 13 20 mg

Oxycodone orale 12 30 mg

Oxycodone IVSC 12 20 mg

hydromorphone 175 8 mg

Fentanyl TTS 1100 25 microgh

Morphine peacuteridurale 110 6 mg

Morphine intratheacutecale 1200 03 mg

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC)

Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les

dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)

Echec ou impossibiliteacute voie orale

Douleur tregraves instable

Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)

Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC

Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo

Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette

Alerter si gt 6-8 bolusj

Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives

Monteacutee rapide des doses en quelques semaines

Effets indeacutesirables

Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les

opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables

Constipation dysurie

Nauseacuteesvomissements

Myoclonies

Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)

Hallucinations

Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)

Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques

AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire

Traitement douleur neuropathique

anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques

Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee

Douleurs rebelles

Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee

Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles

Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique

Fentanyl Sufentanyl

Keacutetamine

MEOPA

Meacutethadone

Midazolam

Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire

Propofol

KETAMINE utilisation pratique ANSM

perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation

par palier de 025 mgkgj chaque jour

Utilisation possible en SC voire per os

Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)

Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin

Gestes douloureux si eacutechec MEOPA

avis anestheacutesiste

possibiliteacute reacuteanimation sur place

05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg

Douleurs rebelles

KETAMINE utilisation pratique ANSM

Surveillance des effets secondaires

Effets morphiniques (myoclonie

somnomence deacutepression respiratoire)

reacuteduction posologie des opioiumldes

Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)

benzo ou reacuteduction doses

Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet

sympathomimeacutetique)

Douleurs rebelles

Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes

Pharmacologie

Agoniste morphinique et antagoniste NMDA

Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110

Grande variabiliteacute interindividuelle

Biodisponibiliteacute tregraves variable

Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage

Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h

Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)

Douleurs rebelles

Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale

Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande

(10 de la dose EMO)

Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion

Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter

Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)

Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6

Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour

Douleurs rebelles

Meacutethadone Indications retenues au CLB

Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement

speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere

rotation

Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute

rotation ou traitement adapteacute

Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin

traitant

Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre

opioiumlde

dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12

premiegraveres heures)

Douleurs rebelles

Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de

rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone

Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale

Attention microgh

Bolus eacutequivalents agrave dose horaire

Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip

Escalade de doseshellip

Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion

Douleurs rebelles

Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme

heacutepatique demi-vie courte

Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE

Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)

Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque

Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO

2007)

diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV

Traitement au long cours agrave domicile

Douleurs rebelles

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le

canal rachidien et la dure megravere

Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres

Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux

Pose plus simple sous anestheacutesie locale

Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion

Volumes importants 100 agrave 200 ccj

Rappels anatomiques

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR

Morphine naropeine prialt

KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)

Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)

Technique plus lourde AG 3 agrave 4h

Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur

possible au (tregraves) long cours

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

Fonctionnement pompemeacutecanismempg

Principes de prise en charge

Nombreuses techniques possibles

tenir compte

Des ressources locales

Des indications de chaque technique

De lrsquoarticulation avec le projet de soin

oncologique et le projet de soin global

Concertation pluridisciplinaire +++

Principes de prise en charge

Traitements non meacutedicamenteux

Kineacutesitheacuterapie appareillage TENS

Osteacuteopathie

Relaxation sophrologie hypnose

Acupuncture auriculotheacuterapie

Psychotheacuterapie

Importance +++ drsquoune prise en compte globale meacutedico-psycho-sociale

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux objectifs

Douleur de fond intensiteacute faible ( 410)

Sommeil respecteacute

Activiteacutes possibles

Moins de 4 accegraves douloureux paroxystiques (ADP) par jour soulageacutes de 50 au moins par le traitement

Effets indeacutesirables absents ou minimes

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie orale drsquoabord

Morphine ou oxycodone en premiegravere intention

Titration initiale avec forme libeacuteration prolongeacutee 12h + libeacuteration immeacutediate

60 mg eacutequivalent morphine orale (EMO) LP

10 dose journaliegravere par interdose

Intervalle min 1heure max 4 en 4h

Reacuteadaptation agrave 48 agrave 72h

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Fentanyl transdermique Douleurs stables

Insuffisance reacutenale

Voie orale impossible

Polymeacutedication

Preacutefeacuterence du patient

Attention au temps drsquoeacutequilibration

Attention si fiegravevre

Preacutevoir des interdoses ou le traitement des ADP

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Fentanyl transmuqueux (sub lingual nasal gingival transmuqueux) Que pour les ADP chez patients avec douleur de fond

eacutequilibreacutee par au moins 60 mg EMO

Titration initiale obligatoire

Pas plus de 2 doses par ADP

2 agrave 4h entre deux ADP

Si plus de 4 revoir traitement de fond

Attention utilisation anarchique galopante

moleacutecule rapport EMO

Morphine orale 1 60 mg

Morphine SC 12 30 mg

Morphine IV 13 20 mg

Oxycodone orale 12 30 mg

Oxycodone IVSC 12 20 mg

hydromorphone 175 8 mg

Fentanyl TTS 1100 25 microgh

Morphine peacuteridurale 110 6 mg

Morphine intratheacutecale 1200 03 mg

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC)

Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les

dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)

Echec ou impossibiliteacute voie orale

Douleur tregraves instable

Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)

Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC

Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo

Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette

Alerter si gt 6-8 bolusj

Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives

Monteacutee rapide des doses en quelques semaines

Effets indeacutesirables

Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les

opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables

Constipation dysurie

Nauseacuteesvomissements

Myoclonies

Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)

Hallucinations

Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)

Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques

AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire

Traitement douleur neuropathique

anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques

Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee

Douleurs rebelles

Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee

Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles

Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique

Fentanyl Sufentanyl

Keacutetamine

MEOPA

Meacutethadone

Midazolam

Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire

Propofol

KETAMINE utilisation pratique ANSM

perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation

par palier de 025 mgkgj chaque jour

Utilisation possible en SC voire per os

Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)

Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin

Gestes douloureux si eacutechec MEOPA

avis anestheacutesiste

possibiliteacute reacuteanimation sur place

05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg

Douleurs rebelles

KETAMINE utilisation pratique ANSM

Surveillance des effets secondaires

Effets morphiniques (myoclonie

somnomence deacutepression respiratoire)

reacuteduction posologie des opioiumldes

Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)

benzo ou reacuteduction doses

Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet

sympathomimeacutetique)

Douleurs rebelles

Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes

Pharmacologie

Agoniste morphinique et antagoniste NMDA

Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110

Grande variabiliteacute interindividuelle

Biodisponibiliteacute tregraves variable

Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage

Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h

Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)

Douleurs rebelles

Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale

Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande

(10 de la dose EMO)

Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion

Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter

Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)

Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6

Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour

Douleurs rebelles

Meacutethadone Indications retenues au CLB

Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement

speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere

rotation

Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute

rotation ou traitement adapteacute

Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin

traitant

Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre

opioiumlde

dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12

premiegraveres heures)

Douleurs rebelles

Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de

rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone

Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale

Attention microgh

Bolus eacutequivalents agrave dose horaire

Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip

Escalade de doseshellip

Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion

Douleurs rebelles

Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme

heacutepatique demi-vie courte

Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE

Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)

Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque

Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO

2007)

diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV

Traitement au long cours agrave domicile

Douleurs rebelles

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le

canal rachidien et la dure megravere

Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres

Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux

Pose plus simple sous anestheacutesie locale

Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion

Volumes importants 100 agrave 200 ccj

Rappels anatomiques

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR

Morphine naropeine prialt

KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)

Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)

Technique plus lourde AG 3 agrave 4h

Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur

possible au (tregraves) long cours

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

Fonctionnement pompemeacutecanismempg

Principes de prise en charge

Traitements non meacutedicamenteux

Kineacutesitheacuterapie appareillage TENS

Osteacuteopathie

Relaxation sophrologie hypnose

Acupuncture auriculotheacuterapie

Psychotheacuterapie

Importance +++ drsquoune prise en compte globale meacutedico-psycho-sociale

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux objectifs

Douleur de fond intensiteacute faible ( 410)

Sommeil respecteacute

Activiteacutes possibles

Moins de 4 accegraves douloureux paroxystiques (ADP) par jour soulageacutes de 50 au moins par le traitement

Effets indeacutesirables absents ou minimes

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie orale drsquoabord

Morphine ou oxycodone en premiegravere intention

Titration initiale avec forme libeacuteration prolongeacutee 12h + libeacuteration immeacutediate

60 mg eacutequivalent morphine orale (EMO) LP

10 dose journaliegravere par interdose

Intervalle min 1heure max 4 en 4h

Reacuteadaptation agrave 48 agrave 72h

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Fentanyl transdermique Douleurs stables

Insuffisance reacutenale

Voie orale impossible

Polymeacutedication

Preacutefeacuterence du patient

Attention au temps drsquoeacutequilibration

Attention si fiegravevre

Preacutevoir des interdoses ou le traitement des ADP

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Fentanyl transmuqueux (sub lingual nasal gingival transmuqueux) Que pour les ADP chez patients avec douleur de fond

eacutequilibreacutee par au moins 60 mg EMO

Titration initiale obligatoire

Pas plus de 2 doses par ADP

2 agrave 4h entre deux ADP

Si plus de 4 revoir traitement de fond

Attention utilisation anarchique galopante

moleacutecule rapport EMO

Morphine orale 1 60 mg

Morphine SC 12 30 mg

Morphine IV 13 20 mg

Oxycodone orale 12 30 mg

Oxycodone IVSC 12 20 mg

hydromorphone 175 8 mg

Fentanyl TTS 1100 25 microgh

Morphine peacuteridurale 110 6 mg

Morphine intratheacutecale 1200 03 mg

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC)

Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les

dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)

Echec ou impossibiliteacute voie orale

Douleur tregraves instable

Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)

Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC

Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo

Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette

Alerter si gt 6-8 bolusj

Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives

Monteacutee rapide des doses en quelques semaines

Effets indeacutesirables

Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les

opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables

Constipation dysurie

Nauseacuteesvomissements

Myoclonies

Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)

Hallucinations

Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)

Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques

AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire

Traitement douleur neuropathique

anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques

Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee

Douleurs rebelles

Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee

Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles

Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique

Fentanyl Sufentanyl

Keacutetamine

MEOPA

Meacutethadone

Midazolam

Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire

Propofol

KETAMINE utilisation pratique ANSM

perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation

par palier de 025 mgkgj chaque jour

Utilisation possible en SC voire per os

Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)

Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin

Gestes douloureux si eacutechec MEOPA

avis anestheacutesiste

possibiliteacute reacuteanimation sur place

05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg

Douleurs rebelles

KETAMINE utilisation pratique ANSM

Surveillance des effets secondaires

Effets morphiniques (myoclonie

somnomence deacutepression respiratoire)

reacuteduction posologie des opioiumldes

Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)

benzo ou reacuteduction doses

Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet

sympathomimeacutetique)

Douleurs rebelles

Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes

Pharmacologie

Agoniste morphinique et antagoniste NMDA

Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110

Grande variabiliteacute interindividuelle

Biodisponibiliteacute tregraves variable

Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage

Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h

Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)

Douleurs rebelles

Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale

Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande

(10 de la dose EMO)

Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion

Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter

Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)

Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6

Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour

Douleurs rebelles

Meacutethadone Indications retenues au CLB

Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement

speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere

rotation

Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute

rotation ou traitement adapteacute

Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin

traitant

Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre

opioiumlde

dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12

premiegraveres heures)

Douleurs rebelles

Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de

rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone

Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale

Attention microgh

Bolus eacutequivalents agrave dose horaire

Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip

Escalade de doseshellip

Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion

Douleurs rebelles

Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme

heacutepatique demi-vie courte

Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE

Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)

Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque

Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO

2007)

diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV

Traitement au long cours agrave domicile

Douleurs rebelles

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le

canal rachidien et la dure megravere

Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres

Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux

Pose plus simple sous anestheacutesie locale

Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion

Volumes importants 100 agrave 200 ccj

Rappels anatomiques

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR

Morphine naropeine prialt

KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)

Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)

Technique plus lourde AG 3 agrave 4h

Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur

possible au (tregraves) long cours

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

Fonctionnement pompemeacutecanismempg

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux objectifs

Douleur de fond intensiteacute faible ( 410)

Sommeil respecteacute

Activiteacutes possibles

Moins de 4 accegraves douloureux paroxystiques (ADP) par jour soulageacutes de 50 au moins par le traitement

Effets indeacutesirables absents ou minimes

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie orale drsquoabord

Morphine ou oxycodone en premiegravere intention

Titration initiale avec forme libeacuteration prolongeacutee 12h + libeacuteration immeacutediate

60 mg eacutequivalent morphine orale (EMO) LP

10 dose journaliegravere par interdose

Intervalle min 1heure max 4 en 4h

Reacuteadaptation agrave 48 agrave 72h

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Fentanyl transdermique Douleurs stables

Insuffisance reacutenale

Voie orale impossible

Polymeacutedication

Preacutefeacuterence du patient

Attention au temps drsquoeacutequilibration

Attention si fiegravevre

Preacutevoir des interdoses ou le traitement des ADP

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Fentanyl transmuqueux (sub lingual nasal gingival transmuqueux) Que pour les ADP chez patients avec douleur de fond

eacutequilibreacutee par au moins 60 mg EMO

Titration initiale obligatoire

Pas plus de 2 doses par ADP

2 agrave 4h entre deux ADP

Si plus de 4 revoir traitement de fond

Attention utilisation anarchique galopante

moleacutecule rapport EMO

Morphine orale 1 60 mg

Morphine SC 12 30 mg

Morphine IV 13 20 mg

Oxycodone orale 12 30 mg

Oxycodone IVSC 12 20 mg

hydromorphone 175 8 mg

Fentanyl TTS 1100 25 microgh

Morphine peacuteridurale 110 6 mg

Morphine intratheacutecale 1200 03 mg

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC)

Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les

dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)

Echec ou impossibiliteacute voie orale

Douleur tregraves instable

Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)

Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC

Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo

Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette

Alerter si gt 6-8 bolusj

Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives

Monteacutee rapide des doses en quelques semaines

Effets indeacutesirables

Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les

opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables

Constipation dysurie

Nauseacuteesvomissements

Myoclonies

Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)

Hallucinations

Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)

Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques

AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire

Traitement douleur neuropathique

anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques

Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee

Douleurs rebelles

Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee

Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles

Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique

Fentanyl Sufentanyl

Keacutetamine

MEOPA

Meacutethadone

Midazolam

Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire

Propofol

KETAMINE utilisation pratique ANSM

perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation

par palier de 025 mgkgj chaque jour

Utilisation possible en SC voire per os

Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)

Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin

Gestes douloureux si eacutechec MEOPA

avis anestheacutesiste

possibiliteacute reacuteanimation sur place

05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg

Douleurs rebelles

KETAMINE utilisation pratique ANSM

Surveillance des effets secondaires

Effets morphiniques (myoclonie

somnomence deacutepression respiratoire)

reacuteduction posologie des opioiumldes

Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)

benzo ou reacuteduction doses

Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet

sympathomimeacutetique)

Douleurs rebelles

Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes

Pharmacologie

Agoniste morphinique et antagoniste NMDA

Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110

Grande variabiliteacute interindividuelle

Biodisponibiliteacute tregraves variable

Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage

Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h

Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)

Douleurs rebelles

Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale

Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande

(10 de la dose EMO)

Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion

Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter

Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)

Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6

Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour

Douleurs rebelles

Meacutethadone Indications retenues au CLB

Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement

speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere

rotation

Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute

rotation ou traitement adapteacute

Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin

traitant

Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre

opioiumlde

dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12

premiegraveres heures)

Douleurs rebelles

Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de

rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone

Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale

Attention microgh

Bolus eacutequivalents agrave dose horaire

Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip

Escalade de doseshellip

Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion

Douleurs rebelles

Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme

heacutepatique demi-vie courte

Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE

Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)

Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque

Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO

2007)

diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV

Traitement au long cours agrave domicile

Douleurs rebelles

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le

canal rachidien et la dure megravere

Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres

Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux

Pose plus simple sous anestheacutesie locale

Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion

Volumes importants 100 agrave 200 ccj

Rappels anatomiques

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR

Morphine naropeine prialt

KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)

Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)

Technique plus lourde AG 3 agrave 4h

Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur

possible au (tregraves) long cours

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

Fonctionnement pompemeacutecanismempg

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie orale drsquoabord

Morphine ou oxycodone en premiegravere intention

Titration initiale avec forme libeacuteration prolongeacutee 12h + libeacuteration immeacutediate

60 mg eacutequivalent morphine orale (EMO) LP

10 dose journaliegravere par interdose

Intervalle min 1heure max 4 en 4h

Reacuteadaptation agrave 48 agrave 72h

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Fentanyl transdermique Douleurs stables

Insuffisance reacutenale

Voie orale impossible

Polymeacutedication

Preacutefeacuterence du patient

Attention au temps drsquoeacutequilibration

Attention si fiegravevre

Preacutevoir des interdoses ou le traitement des ADP

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Fentanyl transmuqueux (sub lingual nasal gingival transmuqueux) Que pour les ADP chez patients avec douleur de fond

eacutequilibreacutee par au moins 60 mg EMO

Titration initiale obligatoire

Pas plus de 2 doses par ADP

2 agrave 4h entre deux ADP

Si plus de 4 revoir traitement de fond

Attention utilisation anarchique galopante

moleacutecule rapport EMO

Morphine orale 1 60 mg

Morphine SC 12 30 mg

Morphine IV 13 20 mg

Oxycodone orale 12 30 mg

Oxycodone IVSC 12 20 mg

hydromorphone 175 8 mg

Fentanyl TTS 1100 25 microgh

Morphine peacuteridurale 110 6 mg

Morphine intratheacutecale 1200 03 mg

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC)

Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les

dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)

Echec ou impossibiliteacute voie orale

Douleur tregraves instable

Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)

Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC

Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo

Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette

Alerter si gt 6-8 bolusj

Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives

Monteacutee rapide des doses en quelques semaines

Effets indeacutesirables

Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les

opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables

Constipation dysurie

Nauseacuteesvomissements

Myoclonies

Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)

Hallucinations

Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)

Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques

AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire

Traitement douleur neuropathique

anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques

Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee

Douleurs rebelles

Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee

Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles

Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique

Fentanyl Sufentanyl

Keacutetamine

MEOPA

Meacutethadone

Midazolam

Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire

Propofol

KETAMINE utilisation pratique ANSM

perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation

par palier de 025 mgkgj chaque jour

Utilisation possible en SC voire per os

Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)

Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin

Gestes douloureux si eacutechec MEOPA

avis anestheacutesiste

possibiliteacute reacuteanimation sur place

05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg

Douleurs rebelles

KETAMINE utilisation pratique ANSM

Surveillance des effets secondaires

Effets morphiniques (myoclonie

somnomence deacutepression respiratoire)

reacuteduction posologie des opioiumldes

Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)

benzo ou reacuteduction doses

Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet

sympathomimeacutetique)

Douleurs rebelles

Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes

Pharmacologie

Agoniste morphinique et antagoniste NMDA

Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110

Grande variabiliteacute interindividuelle

Biodisponibiliteacute tregraves variable

Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage

Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h

Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)

Douleurs rebelles

Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale

Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande

(10 de la dose EMO)

Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion

Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter

Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)

Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6

Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour

Douleurs rebelles

Meacutethadone Indications retenues au CLB

Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement

speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere

rotation

Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute

rotation ou traitement adapteacute

Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin

traitant

Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre

opioiumlde

dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12

premiegraveres heures)

Douleurs rebelles

Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de

rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone

Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale

Attention microgh

Bolus eacutequivalents agrave dose horaire

Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip

Escalade de doseshellip

Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion

Douleurs rebelles

Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme

heacutepatique demi-vie courte

Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE

Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)

Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque

Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO

2007)

diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV

Traitement au long cours agrave domicile

Douleurs rebelles

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le

canal rachidien et la dure megravere

Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres

Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux

Pose plus simple sous anestheacutesie locale

Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion

Volumes importants 100 agrave 200 ccj

Rappels anatomiques

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR

Morphine naropeine prialt

KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)

Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)

Technique plus lourde AG 3 agrave 4h

Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur

possible au (tregraves) long cours

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

Fonctionnement pompemeacutecanismempg

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Fentanyl transdermique Douleurs stables

Insuffisance reacutenale

Voie orale impossible

Polymeacutedication

Preacutefeacuterence du patient

Attention au temps drsquoeacutequilibration

Attention si fiegravevre

Preacutevoir des interdoses ou le traitement des ADP

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Fentanyl transmuqueux (sub lingual nasal gingival transmuqueux) Que pour les ADP chez patients avec douleur de fond

eacutequilibreacutee par au moins 60 mg EMO

Titration initiale obligatoire

Pas plus de 2 doses par ADP

2 agrave 4h entre deux ADP

Si plus de 4 revoir traitement de fond

Attention utilisation anarchique galopante

moleacutecule rapport EMO

Morphine orale 1 60 mg

Morphine SC 12 30 mg

Morphine IV 13 20 mg

Oxycodone orale 12 30 mg

Oxycodone IVSC 12 20 mg

hydromorphone 175 8 mg

Fentanyl TTS 1100 25 microgh

Morphine peacuteridurale 110 6 mg

Morphine intratheacutecale 1200 03 mg

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC)

Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les

dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)

Echec ou impossibiliteacute voie orale

Douleur tregraves instable

Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)

Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC

Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo

Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette

Alerter si gt 6-8 bolusj

Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives

Monteacutee rapide des doses en quelques semaines

Effets indeacutesirables

Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les

opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables

Constipation dysurie

Nauseacuteesvomissements

Myoclonies

Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)

Hallucinations

Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)

Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques

AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire

Traitement douleur neuropathique

anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques

Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee

Douleurs rebelles

Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee

Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles

Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique

Fentanyl Sufentanyl

Keacutetamine

MEOPA

Meacutethadone

Midazolam

Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire

Propofol

KETAMINE utilisation pratique ANSM

perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation

par palier de 025 mgkgj chaque jour

Utilisation possible en SC voire per os

Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)

Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin

Gestes douloureux si eacutechec MEOPA

avis anestheacutesiste

possibiliteacute reacuteanimation sur place

05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg

Douleurs rebelles

KETAMINE utilisation pratique ANSM

Surveillance des effets secondaires

Effets morphiniques (myoclonie

somnomence deacutepression respiratoire)

reacuteduction posologie des opioiumldes

Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)

benzo ou reacuteduction doses

Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet

sympathomimeacutetique)

Douleurs rebelles

Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes

Pharmacologie

Agoniste morphinique et antagoniste NMDA

Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110

Grande variabiliteacute interindividuelle

Biodisponibiliteacute tregraves variable

Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage

Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h

Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)

Douleurs rebelles

Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale

Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande

(10 de la dose EMO)

Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion

Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter

Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)

Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6

Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour

Douleurs rebelles

Meacutethadone Indications retenues au CLB

Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement

speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere

rotation

Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute

rotation ou traitement adapteacute

Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin

traitant

Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre

opioiumlde

dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12

premiegraveres heures)

Douleurs rebelles

Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de

rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone

Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale

Attention microgh

Bolus eacutequivalents agrave dose horaire

Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip

Escalade de doseshellip

Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion

Douleurs rebelles

Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme

heacutepatique demi-vie courte

Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE

Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)

Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque

Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO

2007)

diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV

Traitement au long cours agrave domicile

Douleurs rebelles

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le

canal rachidien et la dure megravere

Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres

Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux

Pose plus simple sous anestheacutesie locale

Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion

Volumes importants 100 agrave 200 ccj

Rappels anatomiques

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR

Morphine naropeine prialt

KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)

Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)

Technique plus lourde AG 3 agrave 4h

Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur

possible au (tregraves) long cours

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

Fonctionnement pompemeacutecanismempg

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Fentanyl transmuqueux (sub lingual nasal gingival transmuqueux) Que pour les ADP chez patients avec douleur de fond

eacutequilibreacutee par au moins 60 mg EMO

Titration initiale obligatoire

Pas plus de 2 doses par ADP

2 agrave 4h entre deux ADP

Si plus de 4 revoir traitement de fond

Attention utilisation anarchique galopante

moleacutecule rapport EMO

Morphine orale 1 60 mg

Morphine SC 12 30 mg

Morphine IV 13 20 mg

Oxycodone orale 12 30 mg

Oxycodone IVSC 12 20 mg

hydromorphone 175 8 mg

Fentanyl TTS 1100 25 microgh

Morphine peacuteridurale 110 6 mg

Morphine intratheacutecale 1200 03 mg

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC)

Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les

dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)

Echec ou impossibiliteacute voie orale

Douleur tregraves instable

Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)

Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC

Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo

Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette

Alerter si gt 6-8 bolusj

Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives

Monteacutee rapide des doses en quelques semaines

Effets indeacutesirables

Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les

opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables

Constipation dysurie

Nauseacuteesvomissements

Myoclonies

Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)

Hallucinations

Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)

Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques

AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire

Traitement douleur neuropathique

anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques

Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee

Douleurs rebelles

Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee

Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles

Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique

Fentanyl Sufentanyl

Keacutetamine

MEOPA

Meacutethadone

Midazolam

Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire

Propofol

KETAMINE utilisation pratique ANSM

perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation

par palier de 025 mgkgj chaque jour

Utilisation possible en SC voire per os

Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)

Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin

Gestes douloureux si eacutechec MEOPA

avis anestheacutesiste

possibiliteacute reacuteanimation sur place

05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg

Douleurs rebelles

KETAMINE utilisation pratique ANSM

Surveillance des effets secondaires

Effets morphiniques (myoclonie

somnomence deacutepression respiratoire)

reacuteduction posologie des opioiumldes

Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)

benzo ou reacuteduction doses

Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet

sympathomimeacutetique)

Douleurs rebelles

Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes

Pharmacologie

Agoniste morphinique et antagoniste NMDA

Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110

Grande variabiliteacute interindividuelle

Biodisponibiliteacute tregraves variable

Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage

Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h

Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)

Douleurs rebelles

Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale

Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande

(10 de la dose EMO)

Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion

Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter

Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)

Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6

Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour

Douleurs rebelles

Meacutethadone Indications retenues au CLB

Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement

speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere

rotation

Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute

rotation ou traitement adapteacute

Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin

traitant

Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre

opioiumlde

dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12

premiegraveres heures)

Douleurs rebelles

Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de

rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone

Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale

Attention microgh

Bolus eacutequivalents agrave dose horaire

Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip

Escalade de doseshellip

Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion

Douleurs rebelles

Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme

heacutepatique demi-vie courte

Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE

Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)

Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque

Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO

2007)

diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV

Traitement au long cours agrave domicile

Douleurs rebelles

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le

canal rachidien et la dure megravere

Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres

Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux

Pose plus simple sous anestheacutesie locale

Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion

Volumes importants 100 agrave 200 ccj

Rappels anatomiques

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR

Morphine naropeine prialt

KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)

Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)

Technique plus lourde AG 3 agrave 4h

Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur

possible au (tregraves) long cours

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

Fonctionnement pompemeacutecanismempg

moleacutecule rapport EMO

Morphine orale 1 60 mg

Morphine SC 12 30 mg

Morphine IV 13 20 mg

Oxycodone orale 12 30 mg

Oxycodone IVSC 12 20 mg

hydromorphone 175 8 mg

Fentanyl TTS 1100 25 microgh

Morphine peacuteridurale 110 6 mg

Morphine intratheacutecale 1200 03 mg

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC)

Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les

dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)

Echec ou impossibiliteacute voie orale

Douleur tregraves instable

Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)

Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC

Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo

Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette

Alerter si gt 6-8 bolusj

Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives

Monteacutee rapide des doses en quelques semaines

Effets indeacutesirables

Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les

opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables

Constipation dysurie

Nauseacuteesvomissements

Myoclonies

Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)

Hallucinations

Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)

Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques

AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire

Traitement douleur neuropathique

anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques

Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee

Douleurs rebelles

Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee

Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles

Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique

Fentanyl Sufentanyl

Keacutetamine

MEOPA

Meacutethadone

Midazolam

Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire

Propofol

KETAMINE utilisation pratique ANSM

perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation

par palier de 025 mgkgj chaque jour

Utilisation possible en SC voire per os

Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)

Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin

Gestes douloureux si eacutechec MEOPA

avis anestheacutesiste

possibiliteacute reacuteanimation sur place

05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg

Douleurs rebelles

KETAMINE utilisation pratique ANSM

Surveillance des effets secondaires

Effets morphiniques (myoclonie

somnomence deacutepression respiratoire)

reacuteduction posologie des opioiumldes

Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)

benzo ou reacuteduction doses

Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet

sympathomimeacutetique)

Douleurs rebelles

Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes

Pharmacologie

Agoniste morphinique et antagoniste NMDA

Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110

Grande variabiliteacute interindividuelle

Biodisponibiliteacute tregraves variable

Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage

Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h

Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)

Douleurs rebelles

Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale

Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande

(10 de la dose EMO)

Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion

Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter

Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)

Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6

Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour

Douleurs rebelles

Meacutethadone Indications retenues au CLB

Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement

speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere

rotation

Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute

rotation ou traitement adapteacute

Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin

traitant

Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre

opioiumlde

dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12

premiegraveres heures)

Douleurs rebelles

Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de

rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone

Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale

Attention microgh

Bolus eacutequivalents agrave dose horaire

Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip

Escalade de doseshellip

Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion

Douleurs rebelles

Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme

heacutepatique demi-vie courte

Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE

Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)

Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque

Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO

2007)

diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV

Traitement au long cours agrave domicile

Douleurs rebelles

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le

canal rachidien et la dure megravere

Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres

Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux

Pose plus simple sous anestheacutesie locale

Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion

Volumes importants 100 agrave 200 ccj

Rappels anatomiques

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR

Morphine naropeine prialt

KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)

Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)

Technique plus lourde AG 3 agrave 4h

Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur

possible au (tregraves) long cours

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

Fonctionnement pompemeacutecanismempg

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC)

Que si neacutecessaire et que le temps neacutecessaire (les

dureacutees prolongeacutees favorisent le meacutesusage)

Echec ou impossibiliteacute voie orale

Douleur tregraves instable

Privileacutegier lrsquoanalgeacutesie auto-controcircleacutee (PCA)

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)

Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC

Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo

Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette

Alerter si gt 6-8 bolusj

Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives

Monteacutee rapide des doses en quelques semaines

Effets indeacutesirables

Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les

opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables

Constipation dysurie

Nauseacuteesvomissements

Myoclonies

Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)

Hallucinations

Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)

Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques

AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire

Traitement douleur neuropathique

anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques

Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee

Douleurs rebelles

Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee

Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles

Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique

Fentanyl Sufentanyl

Keacutetamine

MEOPA

Meacutethadone

Midazolam

Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire

Propofol

KETAMINE utilisation pratique ANSM

perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation

par palier de 025 mgkgj chaque jour

Utilisation possible en SC voire per os

Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)

Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin

Gestes douloureux si eacutechec MEOPA

avis anestheacutesiste

possibiliteacute reacuteanimation sur place

05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg

Douleurs rebelles

KETAMINE utilisation pratique ANSM

Surveillance des effets secondaires

Effets morphiniques (myoclonie

somnomence deacutepression respiratoire)

reacuteduction posologie des opioiumldes

Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)

benzo ou reacuteduction doses

Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet

sympathomimeacutetique)

Douleurs rebelles

Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes

Pharmacologie

Agoniste morphinique et antagoniste NMDA

Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110

Grande variabiliteacute interindividuelle

Biodisponibiliteacute tregraves variable

Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage

Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h

Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)

Douleurs rebelles

Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale

Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande

(10 de la dose EMO)

Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion

Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter

Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)

Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6

Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour

Douleurs rebelles

Meacutethadone Indications retenues au CLB

Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement

speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere

rotation

Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute

rotation ou traitement adapteacute

Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin

traitant

Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre

opioiumlde

dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12

premiegraveres heures)

Douleurs rebelles

Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de

rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone

Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale

Attention microgh

Bolus eacutequivalents agrave dose horaire

Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip

Escalade de doseshellip

Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion

Douleurs rebelles

Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme

heacutepatique demi-vie courte

Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE

Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)

Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque

Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO

2007)

diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV

Traitement au long cours agrave domicile

Douleurs rebelles

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le

canal rachidien et la dure megravere

Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres

Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux

Pose plus simple sous anestheacutesie locale

Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion

Volumes importants 100 agrave 200 ccj

Rappels anatomiques

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR

Morphine naropeine prialt

KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)

Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)

Technique plus lourde AG 3 agrave 4h

Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur

possible au (tregraves) long cours

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

Fonctionnement pompemeacutecanismempg

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Deacutebit en mgh bolus en mg (10 de la dose journaliegravere)

Intervalle 15 agrave 20 min en IV 30 min en SC

Remplissage permettant une dureacutee laquo suffisante raquo

Produit dose date sur lrsquoeacutetiquette

Alerter si gt 6-8 bolusj

Toujours autant de bolus apregraves 2 adaptations successives

Monteacutee rapide des doses en quelques semaines

Effets indeacutesirables

Adaptation en fonction du nombre de bolus inteacutegration 50 des bolus si gt 6-8j reacuteduction 13 si peu ou plus de bolus

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les

opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables

Constipation dysurie

Nauseacuteesvomissements

Myoclonies

Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)

Hallucinations

Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)

Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques

AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire

Traitement douleur neuropathique

anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques

Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee

Douleurs rebelles

Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee

Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles

Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique

Fentanyl Sufentanyl

Keacutetamine

MEOPA

Meacutethadone

Midazolam

Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire

Propofol

KETAMINE utilisation pratique ANSM

perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation

par palier de 025 mgkgj chaque jour

Utilisation possible en SC voire per os

Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)

Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin

Gestes douloureux si eacutechec MEOPA

avis anestheacutesiste

possibiliteacute reacuteanimation sur place

05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg

Douleurs rebelles

KETAMINE utilisation pratique ANSM

Surveillance des effets secondaires

Effets morphiniques (myoclonie

somnomence deacutepression respiratoire)

reacuteduction posologie des opioiumldes

Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)

benzo ou reacuteduction doses

Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet

sympathomimeacutetique)

Douleurs rebelles

Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes

Pharmacologie

Agoniste morphinique et antagoniste NMDA

Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110

Grande variabiliteacute interindividuelle

Biodisponibiliteacute tregraves variable

Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage

Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h

Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)

Douleurs rebelles

Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale

Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande

(10 de la dose EMO)

Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion

Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter

Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)

Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6

Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour

Douleurs rebelles

Meacutethadone Indications retenues au CLB

Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement

speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere

rotation

Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute

rotation ou traitement adapteacute

Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin

traitant

Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre

opioiumlde

dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12

premiegraveres heures)

Douleurs rebelles

Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de

rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone

Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale

Attention microgh

Bolus eacutequivalents agrave dose horaire

Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip

Escalade de doseshellip

Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion

Douleurs rebelles

Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme

heacutepatique demi-vie courte

Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE

Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)

Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque

Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO

2007)

diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV

Traitement au long cours agrave domicile

Douleurs rebelles

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le

canal rachidien et la dure megravere

Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres

Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux

Pose plus simple sous anestheacutesie locale

Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion

Volumes importants 100 agrave 200 ccj

Rappels anatomiques

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR

Morphine naropeine prialt

KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)

Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)

Technique plus lourde AG 3 agrave 4h

Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur

possible au (tregraves) long cours

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

Fonctionnement pompemeacutecanismempg

Principes de prise en charge Traitements meacutedicamenteux les

opioiumldes

Voie parenteacuterale (IV ou SC) Effets indeacutesirables

Constipation dysurie

Nauseacuteesvomissements

Myoclonies

Somnolence (ne reacutecupeacuteration de la dette de sommeil)

Hallucinations

Ralentissement freacutequence respiratoire (seacutevegravere si lt8min)

Penser agrave preacuteciser les co-meacutedications un eacutetat septique etc

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques

AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire

Traitement douleur neuropathique

anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques

Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee

Douleurs rebelles

Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee

Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles

Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique

Fentanyl Sufentanyl

Keacutetamine

MEOPA

Meacutethadone

Midazolam

Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire

Propofol

KETAMINE utilisation pratique ANSM

perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation

par palier de 025 mgkgj chaque jour

Utilisation possible en SC voire per os

Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)

Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin

Gestes douloureux si eacutechec MEOPA

avis anestheacutesiste

possibiliteacute reacuteanimation sur place

05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg

Douleurs rebelles

KETAMINE utilisation pratique ANSM

Surveillance des effets secondaires

Effets morphiniques (myoclonie

somnomence deacutepression respiratoire)

reacuteduction posologie des opioiumldes

Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)

benzo ou reacuteduction doses

Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet

sympathomimeacutetique)

Douleurs rebelles

Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes

Pharmacologie

Agoniste morphinique et antagoniste NMDA

Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110

Grande variabiliteacute interindividuelle

Biodisponibiliteacute tregraves variable

Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage

Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h

Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)

Douleurs rebelles

Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale

Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande

(10 de la dose EMO)

Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion

Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter

Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)

Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6

Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour

Douleurs rebelles

Meacutethadone Indications retenues au CLB

Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement

speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere

rotation

Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute

rotation ou traitement adapteacute

Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin

traitant

Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre

opioiumlde

dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12

premiegraveres heures)

Douleurs rebelles

Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de

rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone

Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale

Attention microgh

Bolus eacutequivalents agrave dose horaire

Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip

Escalade de doseshellip

Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion

Douleurs rebelles

Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme

heacutepatique demi-vie courte

Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE

Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)

Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque

Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO

2007)

diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV

Traitement au long cours agrave domicile

Douleurs rebelles

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le

canal rachidien et la dure megravere

Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres

Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux

Pose plus simple sous anestheacutesie locale

Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion

Volumes importants 100 agrave 200 ccj

Rappels anatomiques

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR

Morphine naropeine prialt

KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)

Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)

Technique plus lourde AG 3 agrave 4h

Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur

possible au (tregraves) long cours

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

Fonctionnement pompemeacutecanismempg

Principes de prise en charge

Traitements meacutedicamenteux co-antalgiques

AINS corticoiumldes Que si neacutecessaire et le temps neacutecessaire

Traitement douleur neuropathique

anti-eacutepileptiques anti-deacutepresseurs topiques

Agrave doses suffisantes dureacutee adapteacutee

Douleurs rebelles

Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee

Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles

Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique

Fentanyl Sufentanyl

Keacutetamine

MEOPA

Meacutethadone

Midazolam

Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire

Propofol

KETAMINE utilisation pratique ANSM

perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation

par palier de 025 mgkgj chaque jour

Utilisation possible en SC voire per os

Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)

Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin

Gestes douloureux si eacutechec MEOPA

avis anestheacutesiste

possibiliteacute reacuteanimation sur place

05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg

Douleurs rebelles

KETAMINE utilisation pratique ANSM

Surveillance des effets secondaires

Effets morphiniques (myoclonie

somnomence deacutepression respiratoire)

reacuteduction posologie des opioiumldes

Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)

benzo ou reacuteduction doses

Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet

sympathomimeacutetique)

Douleurs rebelles

Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes

Pharmacologie

Agoniste morphinique et antagoniste NMDA

Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110

Grande variabiliteacute interindividuelle

Biodisponibiliteacute tregraves variable

Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage

Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h

Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)

Douleurs rebelles

Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale

Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande

(10 de la dose EMO)

Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion

Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter

Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)

Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6

Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour

Douleurs rebelles

Meacutethadone Indications retenues au CLB

Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement

speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere

rotation

Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute

rotation ou traitement adapteacute

Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin

traitant

Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre

opioiumlde

dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12

premiegraveres heures)

Douleurs rebelles

Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de

rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone

Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale

Attention microgh

Bolus eacutequivalents agrave dose horaire

Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip

Escalade de doseshellip

Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion

Douleurs rebelles

Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme

heacutepatique demi-vie courte

Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE

Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)

Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque

Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO

2007)

diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV

Traitement au long cours agrave domicile

Douleurs rebelles

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le

canal rachidien et la dure megravere

Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres

Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux

Pose plus simple sous anestheacutesie locale

Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion

Volumes importants 100 agrave 200 ccj

Rappels anatomiques

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR

Morphine naropeine prialt

KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)

Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)

Technique plus lourde AG 3 agrave 4h

Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur

possible au (tregraves) long cours

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

Fonctionnement pompemeacutecanismempg

Douleurs rebelles

Recommandations de Bonnes Pratiques de lrsquoAFSSAPS 2010 pour la douleur rebelle en situation palliative avanceacutee

Permettent lrsquoutilisation de produits hors AMM dans des situations de douleurs rebelles

Anestheacutesiques locaux par voie peacuterimeacutedullaire parenteacuterale et topique

Fentanyl Sufentanyl

Keacutetamine

MEOPA

Meacutethadone

Midazolam

Morphine par voie peacuterimeacutedullaire et intraceacutereacutebro-ventriculaire

Propofol

KETAMINE utilisation pratique ANSM

perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation

par palier de 025 mgkgj chaque jour

Utilisation possible en SC voire per os

Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)

Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin

Gestes douloureux si eacutechec MEOPA

avis anestheacutesiste

possibiliteacute reacuteanimation sur place

05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg

Douleurs rebelles

KETAMINE utilisation pratique ANSM

Surveillance des effets secondaires

Effets morphiniques (myoclonie

somnomence deacutepression respiratoire)

reacuteduction posologie des opioiumldes

Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)

benzo ou reacuteduction doses

Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet

sympathomimeacutetique)

Douleurs rebelles

Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes

Pharmacologie

Agoniste morphinique et antagoniste NMDA

Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110

Grande variabiliteacute interindividuelle

Biodisponibiliteacute tregraves variable

Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage

Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h

Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)

Douleurs rebelles

Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale

Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande

(10 de la dose EMO)

Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion

Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter

Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)

Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6

Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour

Douleurs rebelles

Meacutethadone Indications retenues au CLB

Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement

speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere

rotation

Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute

rotation ou traitement adapteacute

Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin

traitant

Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre

opioiumlde

dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12

premiegraveres heures)

Douleurs rebelles

Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de

rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone

Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale

Attention microgh

Bolus eacutequivalents agrave dose horaire

Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip

Escalade de doseshellip

Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion

Douleurs rebelles

Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme

heacutepatique demi-vie courte

Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE

Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)

Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque

Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO

2007)

diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV

Traitement au long cours agrave domicile

Douleurs rebelles

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le

canal rachidien et la dure megravere

Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres

Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux

Pose plus simple sous anestheacutesie locale

Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion

Volumes importants 100 agrave 200 ccj

Rappels anatomiques

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR

Morphine naropeine prialt

KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)

Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)

Technique plus lourde AG 3 agrave 4h

Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur

possible au (tregraves) long cours

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

Fonctionnement pompemeacutecanismempg

KETAMINE utilisation pratique ANSM

perfusion continue IV agrave 05 mgkgj puis adaptation

par palier de 025 mgkgj chaque jour

Utilisation possible en SC voire per os

Par cure ou en continu (risque tachyphylaxie)

Reacuteduction progressive des doses drsquooxycontin

Gestes douloureux si eacutechec MEOPA

avis anestheacutesiste

possibiliteacute reacuteanimation sur place

05 agrave 1 mgkg + midazolam 001 agrave 005 mgkg

Douleurs rebelles

KETAMINE utilisation pratique ANSM

Surveillance des effets secondaires

Effets morphiniques (myoclonie

somnomence deacutepression respiratoire)

reacuteduction posologie des opioiumldes

Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)

benzo ou reacuteduction doses

Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet

sympathomimeacutetique)

Douleurs rebelles

Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes

Pharmacologie

Agoniste morphinique et antagoniste NMDA

Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110

Grande variabiliteacute interindividuelle

Biodisponibiliteacute tregraves variable

Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage

Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h

Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)

Douleurs rebelles

Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale

Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande

(10 de la dose EMO)

Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion

Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter

Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)

Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6

Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour

Douleurs rebelles

Meacutethadone Indications retenues au CLB

Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement

speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere

rotation

Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute

rotation ou traitement adapteacute

Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin

traitant

Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre

opioiumlde

dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12

premiegraveres heures)

Douleurs rebelles

Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de

rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone

Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale

Attention microgh

Bolus eacutequivalents agrave dose horaire

Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip

Escalade de doseshellip

Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion

Douleurs rebelles

Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme

heacutepatique demi-vie courte

Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE

Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)

Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque

Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO

2007)

diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV

Traitement au long cours agrave domicile

Douleurs rebelles

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le

canal rachidien et la dure megravere

Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres

Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux

Pose plus simple sous anestheacutesie locale

Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion

Volumes importants 100 agrave 200 ccj

Rappels anatomiques

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR

Morphine naropeine prialt

KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)

Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)

Technique plus lourde AG 3 agrave 4h

Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur

possible au (tregraves) long cours

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

Fonctionnement pompemeacutecanismempg

KETAMINE utilisation pratique ANSM

Surveillance des effets secondaires

Effets morphiniques (myoclonie

somnomence deacutepression respiratoire)

reacuteduction posologie des opioiumldes

Effets psychodysleptique (laquo bad trip raquo)

benzo ou reacuteduction doses

Ceacutephaleacutees cystalgie HTA (effet

sympathomimeacutetique)

Douleurs rebelles

Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes

Pharmacologie

Agoniste morphinique et antagoniste NMDA

Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110

Grande variabiliteacute interindividuelle

Biodisponibiliteacute tregraves variable

Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage

Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h

Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)

Douleurs rebelles

Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale

Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande

(10 de la dose EMO)

Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion

Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter

Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)

Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6

Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour

Douleurs rebelles

Meacutethadone Indications retenues au CLB

Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement

speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere

rotation

Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute

rotation ou traitement adapteacute

Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin

traitant

Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre

opioiumlde

dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12

premiegraveres heures)

Douleurs rebelles

Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de

rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone

Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale

Attention microgh

Bolus eacutequivalents agrave dose horaire

Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip

Escalade de doseshellip

Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion

Douleurs rebelles

Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme

heacutepatique demi-vie courte

Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE

Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)

Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque

Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO

2007)

diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV

Traitement au long cours agrave domicile

Douleurs rebelles

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le

canal rachidien et la dure megravere

Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres

Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux

Pose plus simple sous anestheacutesie locale

Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion

Volumes importants 100 agrave 200 ccj

Rappels anatomiques

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR

Morphine naropeine prialt

KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)

Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)

Technique plus lourde AG 3 agrave 4h

Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur

possible au (tregraves) long cours

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

Fonctionnement pompemeacutecanismempg

Meacutethadone AMM franccedilaise substitution chez toxicomanes

Pharmacologie

Agoniste morphinique et antagoniste NMDA

Equivalence morphine orale variable selon la dose (de 14 agrave 110

Grande variabiliteacute interindividuelle

Biodisponibiliteacute tregraves variable

Forte lipophilie tregraves grand volume de distribution puis relargage

Pic de 1 agrave 4h demi-vie de 15 agrave 60h

Meacutetabolisme heacutepatique via cytochrome P450 nombreuses interactions meacutedicamenteuses (Triflucan Largactil primpeacuteran theacuterapie cibleacutees etc)

Douleurs rebelles

Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale

Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande

(10 de la dose EMO)

Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion

Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter

Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)

Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6

Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour

Douleurs rebelles

Meacutethadone Indications retenues au CLB

Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement

speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere

rotation

Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute

rotation ou traitement adapteacute

Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin

traitant

Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre

opioiumlde

dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12

premiegraveres heures)

Douleurs rebelles

Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de

rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone

Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale

Attention microgh

Bolus eacutequivalents agrave dose horaire

Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip

Escalade de doseshellip

Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion

Douleurs rebelles

Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme

heacutepatique demi-vie courte

Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE

Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)

Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque

Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO

2007)

diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV

Traitement au long cours agrave domicile

Douleurs rebelles

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le

canal rachidien et la dure megravere

Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres

Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux

Pose plus simple sous anestheacutesie locale

Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion

Volumes importants 100 agrave 200 ccj

Rappels anatomiques

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR

Morphine naropeine prialt

KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)

Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)

Technique plus lourde AG 3 agrave 4h

Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur

possible au (tregraves) long cours

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

Fonctionnement pompemeacutecanismempg

Meacutethadone Hospitalisation bien que voie orale

Deux modes de titration Arrecirct de lrsquoopioiumlde preacuteceacutedent titration agrave la demande

(10 de la dose EMO)

Chevauchement progressif sur 48h avec administration8h de la dose de conversion

Surveillance ECG + iono avant de deacutebuter

Attention interactions meacutedicamenteuses (fluconazole neuroleptiques psychotropes)

Attention risque surdosage avec somnolence voire deacutepression respiratoire entre J4 et J6

Passage ulteacuterieur en 2 fois par jour

Douleurs rebelles

Meacutethadone Indications retenues au CLB

Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement

speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere

rotation

Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute

rotation ou traitement adapteacute

Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin

traitant

Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre

opioiumlde

dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12

premiegraveres heures)

Douleurs rebelles

Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de

rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone

Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale

Attention microgh

Bolus eacutequivalents agrave dose horaire

Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip

Escalade de doseshellip

Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion

Douleurs rebelles

Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme

heacutepatique demi-vie courte

Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE

Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)

Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque

Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO

2007)

diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV

Traitement au long cours agrave domicile

Douleurs rebelles

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le

canal rachidien et la dure megravere

Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres

Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux

Pose plus simple sous anestheacutesie locale

Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion

Volumes importants 100 agrave 200 ccj

Rappels anatomiques

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR

Morphine naropeine prialt

KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)

Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)

Technique plus lourde AG 3 agrave 4h

Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur

possible au (tregraves) long cours

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

Fonctionnement pompemeacutecanismempg

Meacutethadone Indications retenues au CLB

Douleur mixte mal calmeacutee par opioiumldes + traitement

speacutecifique en geacuteneacuteral apregraves au moins une premiegravere

rotation

Effets secondaires des opioiumldes non controcircleacutes malgreacute

rotation ou traitement adapteacute

Prescription pour 28j renouvelable par meacutedecin

traitant

Arrecirct de la meacutethadone pour retour vers un autre

opioiumlde

dose morphine IV = dose de meacutethadone (attention 12

premiegraveres heures)

Douleurs rebelles

Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de

rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone

Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale

Attention microgh

Bolus eacutequivalents agrave dose horaire

Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip

Escalade de doseshellip

Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion

Douleurs rebelles

Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme

heacutepatique demi-vie courte

Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE

Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)

Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque

Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO

2007)

diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV

Traitement au long cours agrave domicile

Douleurs rebelles

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le

canal rachidien et la dure megravere

Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres

Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux

Pose plus simple sous anestheacutesie locale

Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion

Volumes importants 100 agrave 200 ccj

Rappels anatomiques

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR

Morphine naropeine prialt

KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)

Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)

Technique plus lourde AG 3 agrave 4h

Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur

possible au (tregraves) long cours

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

Fonctionnement pompemeacutecanismempg

Fentanyl et sufentanyl IV Si IV indispensable et que indication de

rotation drsquoopioiumlde apregraves eacutechec morphine et oxycodone

Ou si insuffisance reacutenale seacutevegravere ou terminale

Attention microgh

Bolus eacutequivalents agrave dose horaire

Incisifs effet shoot parfois seacutevegravere mais aussi parfois rechercheacutehellip

Escalade de doseshellip

Sevrage tregraves rapide avec rebond douloureux si arrecirct de la perfusion

Douleurs rebelles

Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme

heacutepatique demi-vie courte

Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE

Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)

Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque

Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO

2007)

diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV

Traitement au long cours agrave domicile

Douleurs rebelles

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le

canal rachidien et la dure megravere

Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres

Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux

Pose plus simple sous anestheacutesie locale

Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion

Volumes importants 100 agrave 200 ccj

Rappels anatomiques

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR

Morphine naropeine prialt

KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)

Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)

Technique plus lourde AG 3 agrave 4h

Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur

possible au (tregraves) long cours

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

Fonctionnement pompemeacutecanismempg

Lidocaiumlne parenteacuterale Bloqueur canaux sodiquesmeacutetabolisme

heacutepatique demi-vie courte

Recommandation ANSM douleur reacutefractaire accord drsquoexperts 5 mgkgj au PSE

Surveillance cardio + recherche signes surdosage (parestheacutesies legravevres et langue goucirct meacutetallique ceacutephaleacutees sensation de froid)

Risque convulsion et bradycardie jusqursquoagrave arrecirct cardiaque

Cas particulier carcinose peacuteritoneacuteale (Tanaka ASCO

2007)

diffusion intrapeacuteritoneacuteale de la lidocaiumlne administreacutee en IV

Traitement au long cours agrave domicile

Douleurs rebelles

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le

canal rachidien et la dure megravere

Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres

Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux

Pose plus simple sous anestheacutesie locale

Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion

Volumes importants 100 agrave 200 ccj

Rappels anatomiques

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR

Morphine naropeine prialt

KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)

Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)

Technique plus lourde AG 3 agrave 4h

Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur

possible au (tregraves) long cours

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

Fonctionnement pompemeacutecanismempg

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie peacuteridurale Injection dans lrsquoespace eacutepidurale = entre le

canal rachidien et la dure megravere

Anestheacutesie suspendue sur peu de meacutetamegraveres

Souvent sufentanyl + anestheacutesiques locaux

Pose plus simple sous anestheacutesie locale

Utilisation agrave court ou moyen terme (lt 3 agrave 4 mois) car fibrose et perte diffusion

Volumes importants 100 agrave 200 ccj

Rappels anatomiques

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR

Morphine naropeine prialt

KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)

Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)

Technique plus lourde AG 3 agrave 4h

Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur

possible au (tregraves) long cours

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

Fonctionnement pompemeacutecanismempg

Rappels anatomiques

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR

Morphine naropeine prialt

KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)

Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)

Technique plus lourde AG 3 agrave 4h

Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur

possible au (tregraves) long cours

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

Fonctionnement pompemeacutecanismempg

Analgeacutesie peacuterimeacutedullaire

Voie intrarachidienne = intratheacutecale Injection sous arachnoiumldienne = dans le LCR

Morphine naropeine prialt

KTR tunneacuteliseacute + chambre implantable (si espeacuterance de vie lt 3 mois)

Pompe implanteacutee (si espeacuterance de vie gt 3 mois)

Technique plus lourde AG 3 agrave 4h

Douleurs plutocirct de lrsquoheacutemicorps infeacuterieur

possible au (tregraves) long cours

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

Fonctionnement pompemeacutecanismempg

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

ANATOMIE DrsquoUNE POMPE

Fonctionnement pompemeacutecanismempg

NrsquoVisionTM et accessoires

Aimant

(pompes)

Imprimante

Carte

Logiciel

NrsquoVisionTM

Contre indications

Infection cutaneacutee

Troubles de la coagulation seacutevegravere

Absence drsquoadheacutesion du patient

Hypertension intra-cranienne

IRM rachidienne +- ceacutereacutebrale avant

pose

Complications

Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite

Heacutematome compressif

Fuite LCR avec ceacutephaleacutee

Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire

Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine

Troubles psychiatriques avec le Prialt

Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR

Douleurs rebelles

Et quand tout ccedila ne marche pas

Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete

Eacutevaluation psychologique

Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle

Que vivent les soignants

Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes

Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes

Douleurs rebelles

Douleur rebelle et seacutedation

Oui exceptionnellement maishellip

A la demande de qui

Pour soulager (ou faire tairehellip) qui

Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee

Avec quel traitement antalgique par ailleurs

Prudence +++ dans les indications

Contre indications

Infection cutaneacutee

Troubles de la coagulation seacutevegravere

Absence drsquoadheacutesion du patient

Hypertension intra-cranienne

IRM rachidienne +- ceacutereacutebrale avant

pose

Complications

Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite

Heacutematome compressif

Fuite LCR avec ceacutephaleacutee

Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire

Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine

Troubles psychiatriques avec le Prialt

Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR

Douleurs rebelles

Et quand tout ccedila ne marche pas

Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete

Eacutevaluation psychologique

Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle

Que vivent les soignants

Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes

Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes

Douleurs rebelles

Douleur rebelle et seacutedation

Oui exceptionnellement maishellip

A la demande de qui

Pour soulager (ou faire tairehellip) qui

Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee

Avec quel traitement antalgique par ailleurs

Prudence +++ dans les indications

Complications

Ndeg1 = infectieuse = meacuteningite

Heacutematome compressif

Fuite LCR avec ceacutephaleacutee

Risque surdosage morphinique avec deacutepression respiratoire

Deacuteficit sensitif ou moteur avec la Naropeine

Troubles psychiatriques avec le Prialt

Perte efficaciteacute par coudure ou migration du KTR

Douleurs rebelles

Et quand tout ccedila ne marche pas

Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete

Eacutevaluation psychologique

Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle

Que vivent les soignants

Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes

Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes

Douleurs rebelles

Douleur rebelle et seacutedation

Oui exceptionnellement maishellip

A la demande de qui

Pour soulager (ou faire tairehellip) qui

Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee

Avec quel traitement antalgique par ailleurs

Prudence +++ dans les indications

Douleurs rebelles

Et quand tout ccedila ne marche pas

Reacuteeacutevaluation meacutedicale complegravete

Eacutevaluation psychologique

Pouvoir entendre et recevoir la plainte = discussion pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle

Que vivent les soignants

Que vit le malade son entourage quelles sont les demandes

Eacutelaboration drsquoun projet de soins avec des objectifs reacutealistes

Douleurs rebelles

Douleur rebelle et seacutedation

Oui exceptionnellement maishellip

A la demande de qui

Pour soulager (ou faire tairehellip) qui

Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee

Avec quel traitement antalgique par ailleurs

Prudence +++ dans les indications

Douleurs rebelles

Douleur rebelle et seacutedation

Oui exceptionnellement maishellip

A la demande de qui

Pour soulager (ou faire tairehellip) qui

Dans quelles conditions et pour quelle dureacutee

Avec quel traitement antalgique par ailleurs

Prudence +++ dans les indications