Douleur et cancer

Douleur et cancerDouleur et cancer

Les mécanismes générateurs de la douleur

Les mécanismes générateurs de la douleur

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Mécanismes générateursMécanismes générateurs(3)(3)

Douleurs par excès de nociception(les plus fréquentes. Signal d’alarme ex. brûlure)

Nociception douleur souffrance

Nociception : mécanisme physiologique de transmission

Douleur : sensation ressentie

Souffrance : intégration des dimensions émotionnelles et cognitives propres à chacun


Douleurs par excès de nociception(les plus fréquentes. Signal d’alarme ex. brûlure)

Nociception douleur souffrance

Nociception : mécanisme physiologique de transmission

Douleur : sensation ressentie

Souffrance : intégration des dimensions émotionnelles et cognitives propres à chacun

Elles résultent de la lésion des tissus périphériques

Transmission par les afférences de l’influx nociceptif jusqu’au cerveau

Causes : brûlures, traumatismes, suites d'une opération, grand nombre de maladies


Douleurs par excès de nociception

Neurotransmetteurs périphériques

Une lésion provoque la libération

de bradykinine, d’histamine, de sérotonine et de potassium : vasodilatation, activation des nocicepteurs, abaissement du seuil d’activation des fibres nociceptives




Une lésion provoque la libération


de prostaglandines et de leucotriènes, puissants médiateurs de l’inflammation




Une lésion périphérique provoque la libération



de substance P à partir du ganglion rachidien des fibres afférentes : libération d’histamine et de sérotonine provoquant œdème, sensibilisation des nocicepteurs adjacents et persistance de la douleur




Une lésion périphérique provoque la libération de bradykinine, d’histamine, de sérotonine et de potassium :

vasodilatation, activation des nocicepteurs, abaissement du seuil d’activation des fibres nociceptives


de substance P à partir du ganglion rachidien des fibres afférentes : libération d’histamine et de sérotonine provoquant œdème, sensibilisation des nocicepteurs adjacents et persistance de la douleur

Une lésion périphérique provoque une hyperalgésie primaire : sur le site même de la lésion puis une hyperalgésie secondaire par sensibilisation des

nocicepteurs à distance de la lésion



Les voies de la douleur : au niveau périphérique

Les nocicepteurs réagissent à trois types de stimulations : mécanique, thermique, chimique

leur seuil d’activation est élevé et s’abaisse lors d’une lésion l’activation des chémonocicepteurs par les médiateurs libérés suite

à une lésion explique en partie la persistance de la douleur alors que la cause de la lésion a disparu

certains nocicepteurs sont spécifiques à une stimulation particulière, d’autres sont dits polymodaux

Les fibres nerveuses impliquées A et β : myélinisées (conduction rapide) informations

somesthésiques non nociceptives A : faiblement myélinisées douleur précise, bien localisée,

sensation de piqûre C : amyéliniques (lentes) douleur diffuse, sensation de brûlure

Mécanismes générateursMécanismes générateurs(5-6)(5-6)


Les voies de la douleur : au niveau central

La corne postérieure de la moelle

Convergence des fibres nociceptives et non nociceptives Connexion entre le 1er et 2nd neurone pour les fibres A et C Facilitateurs du message nociceptif : substance P (récepteurs NK1),

prostaglandines centrales, glutamate (récepteurs NMDA), … abaissement du seuil d’activation du 2nd neurone, inflammation

neurogène, sensibilisation centrale Inhibiteurs du message nociceptif : opioïdes endogènes (récepteurs

µ, et ), noradrénaline (récepteurs 2)





Convergence des fibres nociceptives et non nociceptives Connexion entre le 1er et 2nd neurone pour les fibres A et C Facilitateurs du message nociceptif : substance P (récepteurs NK1),

prostaglandines centrales, glutamate (récepteurs NMDA), … abaissement du seuil d’activation du 2nd neurone, inflammation

neurogène, sensibilisation centrale Inhibiteurs du message nociceptif : opioïdes endogènes (récepteurs

µ, et ), noradrénaline (récepteurs 2)

La substance P et les récepteurs µ capables d’en inhiber l’action sont synthétisés dans le ganglion rachidien du 1er neurone de manière proportionnelle à l’importance de la lésion initiale. C’est un élément clé pour expliquer l’effet dose-réponse de la morphine qui sera abordé plus loin.


Douleurs par excès de nociceptionLes voies de la douleur : au niveau central





L’intégration supra-spinale

Substance réticulée, thalamus, système limbique, cortex, …discrimination, dimension affective cognitive et

comportementale de la douleur







CIDN : Contrôles Inhibiteurs Diffus induits par les stimulations Nociceptives

inhibition de tous les signaux non nociceptifs pour mieux isoler et identifier la douleur

inhibition des afférences nociceptives par l’activation des récepteurs 2 (voie adrénergique)







CIDN : Contrôles Inhibiteurs Diffus induits par les stimulations Nociceptives

inhibition de tous les signaux non nociceptifs pour mieux isoler et identifier la douleur

inhibition des afférences nociceptives par l’activation des récepteurs 2 (voie adrénergique)

Voies descendantes inhibitrices sérotoninergiques et adrénergiques inhibition des afférences nociceptives par l’activation des

interneurones endomorphiniques (voie sérotoninergique)

Mécanismes générateursMécanismes générateurs

Douleurs par excès de nociception : synthèse

Lésion périphériqueLésion périphérique

Inflammation : Inflammation : AINSAINS





Voies afférentesVoies afférentes de la douleur : de la douleur : paracétamolparacétamol





CerveauCerveau : intègre la douleur ; : intègre la douleur ; CIDN ; déclenche les voie CIDN ; déclenche les voie

inhibitrices inhibitrices


Inhibition des Inhibition des CIDNCIDN : : opioïdes opioïdes exogènesexogènes








Voie inhibitriceVoie inhibitrice efférente efférente sérotoninergique : sérotoninergique : tramadoltramadol / / antidépresseursantidépresseursparacétamol (?)paracétamol (?)









InterneuronesInterneurones synthétisant les synthétisant les endomorphinesendomorphines

Voie inhibitriceVoie inhibitrice efférente efférente sérotoninergique : sérotoninergique : tramadoltramadol / / antidépresseursantidépresseursparacétamol (?)paracétamol (?)

Récepteurs Récepteurs opioïdesopioïdes : : endomorphines endomorphines opioïdes opioïdes exogènesexogènes



Etiologies des douleurs par excès de nociception

Métastases osseuses

1ère cause de douleurs

75 à 80% des patients concernés à unstade avancé de la maladie

Cancer du sein, du poumon, de la prostate

Douleur profonde, permanente et intense

Localisations : rachis, os longs, épaule, bassin, hanches

Efficacité des AINS en première intention, des opioïdes en association et de la radiothérapie



Douleurs viscérales Diffuses et difficiles à localiser

Abdominales, thoraciques ou pelviennes

Antalgiques +/- antispasmodiques






Douleurs par atteinte des muqueuses (mucites) ORL, du tube digestif, de l’appareil urogénital

Soins d’hygiène locale






Douleurs par atteinte des muqueuses (mucites) ORL, du tube digestif, de l’appareil urogénital

Soins d’hygiène locale

Douleurs par atteinte vasculaire Lymphangites et vasospasmes

Antalgiques non opioïdes et opioïdes


Douleurs neuropathiques

Définition de l’IASP « douleur initiée ou causée par une lésion primitive ou un dysfonctionnement du système nerveux »

Epidémiologie Affecte 7 % de la population française, ce qui représente un quart des patients douloureux chroniques


La 2ème cause de douleurs chez les patients cancéreux




Principales causes dans le cancer

Périphériques Mononeuropathies post-chirurgicales. Mononeuropathie par compression ou envahissement nerveux. Plexopathies post-radiques. Polyneuropathies chimio-induites. Polyneuropathies sensitives paranéoplasiques. (Sd Denny-Brown) Douleurs post-zostériennes.




Principales causes dans le cancer

Périphériques Mononeuropathies post-chirurgicales. Mononeuropathie par compression ou envahissement nerveux. Plexopathies post-radiques. Polyneuropathies chimio-induites. Polyneuropathiessensitives paranéoplasiques. (Sd Denny-Brown) Douleurs post-zostériennes.

Centrales Méningite carcinomateuse Tumeurs cérébrales Envahissement médullaire



Diagnostic (1) Devant toute douleur chronique, il est nécessaire de

faire la part entre la douleur nociceptive et neuropathique

Le diagnostic de douleur neuropathique repose sur un interrogatoire et un examen clinique

La douleur neuropathique comporte le plus souvent une composante spontanée continue ou paroxystique, et des douleurs provoquées par des stimulations diverses



Diagnostic (1) Devant toute douleur chronique, il est nécessaire de

faire la part entre la douleur nociceptive et neuropathique

Le diagnostic de douleur neuropathique repose sur un interrogatoire et un examen clinique

La douleur neuropathique comporte le plus souvent une composante spontanée continue ou paroxystique, et des douleurs provoquées par des stimulations diverses

Certains descripteurs doivent attirer l’attention : brûlure, décharge électrique, froid douloureux

Des sensations étranges sont souvent associées à la douleur telles que fourmillements, picotements, démangeaisons, engourdissement



Diagnostic (2) L’examen recherche l’association de signes neurologiques

déficitaires (déficit sensitif tactile, à la piqûre, ou thermique)

Recherche Allodynie au frottement

Recherche Hypoesthésie au tact et à la piqûre

* Allodynie : douleur en réponse à une stimulation qui normalement ne provoque pas de douleur ** Hyperalgésie : augmentation de la réponse à un stimulus normalement douloureux.

Examen clinique en 3 gestes



Le DN4 est un outil de diagnostique simple et rapide d’utilisation disponible en France pouvant apporter une aide précieuse au diagnostic de douleur neuropathique

Score ≥ 4 Score ≥ 4

Spécificité 89,9%

Sensibilité 82,9%


6 points clés des recommandations françaises1. En première intention, la prescription en monothérapie d’un antidépresseur

tricyclique (ex amitriptyline 25-150mg/jour) ou d’un antiépileptique (gabapentine 1200-3600 mg/jour ou prégabaline 150-600 mg/jour) est recommandée dans le traitement de la douleur neuropathique.

2. Les emplâtres de lidocaïne sont recommandés en première intention dans la douleur post-zostérienne chez les sujets âgés souffrant d’allodynie au frottement.

3. Le tramadol est recommandé en première intention dans les douleurs neuropathiques associées à une forte composante nociceptive associée à ces douleurs (accord professionnel) et en cas d’à-coups douloureux.

4. En cas d’efficacité partielle d’un traitement de première intention, une association médicamenteuse peut être proposée entre médicaments de première intention de classe différente.

5. Il n’y a pas lieu de recommander le clonazépam dans le traitement des douleurs neuropathiques du fait de l’absence de preuve d’efficacité dans ces douleurs et du risque potentiel de dépendance.

6. La prescription d’opiacés forts est recommandée dans le traitement de la douleur neuropathique chronique persistante d’intensité élevé après échec des traitements de première intention utilisés en monothérapie et le cas échéant en association.



Douleurs mixtesAssociation de douleurs par excès de nociception et de douleurs neuropathiques

Elles sont les plus fréquentes à un stade avancé de la maladie cancéreuse




Douleurs idiopathiquesDouleurs dont on ne connaît pas la cause physiopathologique

Entités cliniques bien définies sur un plan sémiologique et anatomique, exemples :

céphalées de tension, glossodynie




Douleurs idiopathiquesDouleurs dont on ne connaît pas la cause physiopathologique

Entités cliniques bien définies sur un plan sémiologique et anatomique, exemples :

céphalées de tension, glossodynie

Douleurs psychogènesSémiologie psychopathologique avérée

Exemples : conversion hystérique, dépression, hypochondrie


Douleurs liées aux actes : douleurs iatrogènes

Soins : pose de cathéter, pansement

Biopsie

Ponction

Rééducation active

Effets indésirables d’un médicament



Post-chimiothérapie

Immédiates au point d’injection

Retardées : mucites : inflammation des muqueuses polynévrites

Tardives : neuropathies périphériques



Corticothérapie

Nécrose aseptique de la tête fémorale

Fractures pathologiques

Pseudo rhumatisme



Radiothérapie

Essentiellement liées au blocage de la division cellulaire :

mucites donnant des nausées, vomissements et diarrhées

Effets tardifs liés à l’atteinte des micro- vaisseaux : fibroses, nécroses tissulaires, atteintes neurologiques souvent

irréversibles

La précision des dernières techniques permet de limiter de manière conséquente ces effets indésirables

mais l’actualité récente a montré à quel point un mauvais réglage de l’irradiation pouvait provoquer des effets délétères parfois irréversibles



Chirurgie : douleurs postopératoires

Douleurs aiguës postopératoires




Douleurs aiguës postopératoire

Douleurs neuropathiques post-thoracotomie






Douleurs neuropathiques post-mastectomie






Douleurs neuropathiques post-mastectomie

Douleurs neuropathiques du membre fantôme post-amputation

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