Accès douloureux paroxystiques

et douleur cancéreuse

D. Benmoussa; D. Ourrad; F. Yahiatène; B. Griène

Centre de traitement de la douleur

CPMC -Alger 22

Journée de lutte contre la douleur - Batna 5 juin 2014

Douleur est une composante majeure du cancer

Au moment du diagnostic et au stade précoce 30 à 45%

Stades avancés 75 %

Accès douloureux paroxystiques : patients sous opioïdes

• Incidence : 65% à 73 %

• Intensité sévère : 54% à 64%

• Non soulagés : 13% à 22%

• Impact important sur la qualité de vie

Douleur et cancer

Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer. Clère F. Médecine palliative 2004 : 3; 204 13 et 2005:4;175-89

Caraceni A, Bertetto O, Labianca R, et al.: Episodic (Breakthrough) Pain prevalence in a population of cancer

pain patients. Comparison of clinical diagnoses with the QUDEI-Italian Questionnaire for Intense Episodic Pain. J Pan Symptom Manage 2012; 43: 833–41.

Di Palma et al.- Evaluation et caractéristiques des ADP chez les patients souffrant de douleurs

d ’origine cancéreuse. Douleurs 2005; 6 ; 2 : 75-80.

Mercadante S, Radbruch L, Caraceni A et al (2002). Episodic (breakthrough) pain. Consensus conference of an Expert Working Group of the European Association for Palliative Care. Cancer, 94, 832-9.

EAPC et IASP:

"Exacerbation transitoire de la douleur qui survient soit

spontanément soit en relation avec un déclenchement spécifique,

prévisible ou non, sur une douleur de fond relativement stable et

contrôlée "

Définition des Accès Douloureux Paroxystiques

Portenoy RK, Hagen NA. Breakthrough pain: definition, prevalence and characteristics. Pain 1990;41:273-81.

Patient sous opioïdes à dose efficace

Douleur absente ou d’intensité faible

Respect du sommeil

Moins de 4 accès douloureux par jour avec une efficacité du

traitement > 50 %

Activités habituelles possibles ou légèrement limitées par la douleur

Effets thérapeutiques indésirables mineurs ou absents

Davies AN, Dickman A, Reid C, et al. The management of cancer-related breakthrough pain: recommendations of a task group of the Science Committee of the Association for Palliative

Medicine of Great Britain and Ireland. Eur J Pain. 2009;13:331–8.

Douleur de fond contrôlée ?

Classification des accès douloureux paroxystiques

Imprévisibles

48,2 à 57 %

Traitement de l’ADP installé

Prévisibles

12 à 15,3 %

Traitement préventif de l’ADP

Sans facteur déclenchant

Facteur déclenchant Toux

Éternuements

Spasme vésical…

Action volontaire Mouvement

Alimentation

Déglutition,

Défécation

Miction

Provoqué Mobilisation

Toilette

Actes médicaux

diagnostic ou

thérapeutique

Poulain P. et al. Mise au point sur l’utilisation du fentanyl transmuqueux chez le patient présentant des Douleurs d’origine cancéreuse. Douleurs 2011

Hwang SS, Chang VT, Kasimis B. Cancer breakthrough pain characteristics and

responses to treatment at a VA medical center. Pain. 2003;101:55–64

Douleur de fin de dose 13,2 à 33 %

Dissipation de l'analgésie Réadaption du traitement de fond

Causes des accès douloureux paroxystiques

Série Cancer et ses

métastases

Thérapeutiques

du cancer

Affections

intercurrentes

Portenoy et

Hagen. 1990

76% 20% 4%

Portenoy et al.

1999 65% 35% 0%

Zeppetella et al.

2000 71% 11% 18%

Mécanismes physiopathologiques des ADP

Nociceptif

38-53%

Neuropathique

10-54%

Mixte

20-52%

Similaire au mécanisme de la douleur de fond

Christie J et Al J Clin Oncol 1998; 16: 3228-3245 Douleur

Hwang SS, Chang VT, Kasimis B. Cancer breakthrough pain characteristics and responses to treatment at a VA medical center. Pain. 2003;101:55–64

Diagnostic

des accès douloureux paroxystiques

Clé du diagnostic : interrogatoire

Évaluation Douleur de fond

Accès douloureux

• Fréquence : nb épisodes/j

• Délai d’installation

• Intensité

• Mécanisme

• Facteurs déclenchants

• Durée

Caraceni A, Martini C, Zecca E, Portenoy RK, Ashby MA, Hawson G, et al. Working Group of an IASP Task Force on Cancer Pain. Breakthrough pain characteristics and syndromes in patients with cancer pain.

An international survey. Palliat Med. 2004;18:177–83.

Algorithm for diagnosing patients with breakthrough pain

Davies AN, Dickman A, Reid C, et al. The management of cancer-related breakthrough pain: recommendations of a task group of the Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain

and Ireland. Eur J Pain 2009;13:331– 338

Algorithme diagnostique

Questions to characterize breakthrough pain

Pain diary

Developed by the American Pain Foundation

Caractéristiques des ADP

Douleur d’installation rapide

Paroxysme : 3 à 10 min

Fréquence moyenne : 4 épisodes par jour

Intensité : modérée à sévère voire insupportable

Durée moyenne : 30 à 60 min

Transitoire

Altération de la qualité de vie

Portenoy RK, Bruns D, Shoemaker B, et al. Breakthrough pain in community-dwelling patientswith cancer pain and noncancer pain, part 1: prevalence and characteristics. J Opioid Manag 2010;6:97–108.

Davies et al. , J.Pain and Symptom Management , 2013 in press

Di Palma et al.- Evaluation et caractéristiques des ADP chez les patients souffrant de

douleurs d ’origine cancéreuse. Douleurs 2005 ; 6 ; 2 : 75-80

Webster LR. Breakthrough pain in the management of chronic persistent pain syndromes. Am J Manag Care. 2008 May;14(5 Suppl 1):S116-22

Impact des ADP sur la qualité de vie

ADP : arrêt de l’activité chez 8 patients sur 10

Davies et al. Breakthrough Cancer Pain: An Observational Study of 1000 European Oncology Patients Journal of Pain and Symptom Management Vol. 46 No.

5 November 2013

Traitement

des accès douloureux paroxystiques

Quatre principes fondamentaux

1 - Évaluation des caractéristiques de l'accès douloureux

Étiologie, mécanisme physiopathologique et retentissement

2 - Traiter une cause sous jacente

Chirurgie : occlusion intestinale

Radiothérapie : métastases osseuses

3 - Réajustement du traitement opioïde de fond

4 - Administration de dose supplémentaire d'opioïde appelée dose

de secours ou inter dose

Inter doses : opioïdes LI

BENNETT 2005

Accés douloureux paroxystique

Médicament idéal

Bonne efficacité

Délai d’action rapide

½ vie courte

Bonne tolérance

Facilité d’utilisation

C. Peruselli.et al. What to do, and what not to do , when diagnosing and treating Breakthrough Cancer Pain (BTcP) : expert opinion. Drugs (2016); 76 : 315- 330

Recommandations HAS 2010

ADP répond au citrate de fentanyl transmuqueux (accord d’expert ) Formes galéniques Abstral ®

Actiq ®

Effentora®

Pecfen®

Instanyl® Choix selon le mode d’administration, en accord avec le patient

Aronoff GM, Brennan MJ, Pritchard DD, Ginsberg B : Evidence-based oral transmucosal

fentanyl citrate (OTFC®) dosing guidelines. Pain Med 2005, volume 6. Number 4 : 305-314.

Pulvérisation nasale

Comprimés

Pourquoi le fentanyl transmuqueux?

Permet d’adapter la pharmacocinétique au caractère paroxystique

de la douleur

Délai d’action rapide

Durée d’action courte

EAPC guidelines 2012 Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based

recommendations from the EAPC

The Lancet Oncology, Volume 13, Issue 2, Pages 58 - 68, February 2012

Fentanyl transmuqueux est le traitement de choix

Efficacité de la voie intra nasale > voie buccale

6 études Comparer le fentanyl transmuqueux à la morphine orale LI Baisse de l’intensité de la douleur pour le fentanyl 1 étude Comparer le fentanyl transmuqueux à la morphine IV Efficacité du fentanyl < Morphine IV car son début d'action est plus lent 1 seule étude randomisée Comparer les différentes formes de fentanyl entre elles Efficacité plus grande du fentanyl en intra nasale

Deutsches Ärzteblatt International 2013; 110(16): 271−7

Avantages du Fentanyl intranasal

Cinétique plus rapide que la voie orale

Évite les effets du 1er passage hépatique : une meilleure

absorption

Efficacité analgésique dans les 5-10 mn après administration

Très utile en cas de mucite buccale, nausées, vomissements et

altération de la fonction gastro-intestinale

Portenoy RK, Burton AW, Gabrail N, Taylor D; Fentanyl Pectin Nasal Spray 043 Study Group. A multicenter,

placebo controlled, double-blind, multiple-crossover study of Fentanyl Pectin Nasal Spray (FPNS) in the treatment of breakthrough cancer pain. Pain. 2010;151(3):617–624.

Davies A, Sitte T, Elsner F, et al. Consistency of efficacy, patient acceptability,and nasal tolerability

of fentanyl pectin nasal spray comparedwith immediate-release morphine sulfate in breakthrough cancer pain.J Pain Symptom Manage. 2011;41(2):358–366.

Fentanyl intranasal versus fentanyl buccal

Fentanyl intranasal Réduction significative de la douleur en 11 min vs 16 mn

Permet un contrôle plus rapide de la douleur EVA de 33% à 50%

Voie préférée : 77%

Mercadante et al. A comparison of intranasal fentanyl spray with oral transmucosal fentanyl citrate for the treatment of breakthrough cancer pain: an open-label, randomised, crossover trial. Curr Med Res

Opin. 2009 Nov;25(1):2805-15

Citrate de fentanyl transmuqueux

Ne remplace pas le traitement de fond, mais doit lui être associé

> 4 ADP : réadaptation du traitement de fond Traitement des ADP

Titration

• Commencer par la plus faible dose per os

• Voie orale impossible : opioïde fort en S/C ou PCA Non efficacité : dose x 2 pour le prochain ADP

Respecter un intervalle de 4 heures entre deux inter doses

Réévaluation régulière des patients

Traduction française des recommandations de l’EAPC, à partir de l’article du Br J of cancer, 2001 ; 84 : 587-593

Les médicaments des accès douloureux paroxystiques du cancer HAS Bon usage du médicament Mars 2010

Faible dose Réduction de la douleur

en 10 min

Pas d’effets indésirables

Alternative thérapeutique

si échec aux opioïdes

Autres moyens thérapeutiques

Kétamine en intranasale

DB. Carra et al. Safety and efficacy of intranasal ketamine for the treatment of breakthrough pain in patients with chronic pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover study. Pain 108 (2004) 17–27

Conclusion

Les données épidémiologiques montrent que l’incidence des accès

douloureux paroxystiques chez les patients cancéreux est élevée et

soulignent l’intérêt de mieux les rechercher pour pouvoir les

diagnostiquer et proposer une prise en charge spécifique. L'importance de leur prise en charge thérapeutique est reconnue par

tous les auteurs; elle repose sur l’administration d’interdose d’opioïdes

à libération immédiate d'action rapide et brève.

Plusieurs molécules sont proposées mais la drogue de choix est le

fentanyl transmuqueux