Dossiers de gynécologie obstétrique

DOSSIER N°11 : Une aménorrhée secondaire

Madame L., 37 ans, consulte pour aménorrhée depuis quatre mois. Au début, elle ne s'en était pas inquiétéecar elle avait toujours eu des cycles irréguliers.Antécédents : diabète paternel non insulinodépendant, appendicectomie à sept ans, primoinfection tuber-culeuse à quinze ans, traitée. Examen clinique : pas d'anomalie particulière.

1. Quelles sont les principales causes d'aménorrhée secondaire?

2. Quels sont les premiers examens complémentaires à demander?

3. Vous vous orientez vers une cause non hypothalamohypophysaire. Vous demandez l'examen suivant.Quelle est votre interprétation?

4. Un autre examen complémentaire d'imagerie permettrait ici un diagnostic de certitude et est de plus enplus indiqué dans l'exploration des pathologies utérines. Lequel?

5. Quel est le mode de contamination de cette pathologie?

6. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous dans le cadre de votre principale hypothèse dia-gnostique? (Diagnostic positif, bilan d'extension)

7. Quel a<s : ment mettez vous en route?

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DOSSIER N°11

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1. Quelles sont les principales causes d'aménorrhée secondaire? (15)

• Grossesse (oubli = 0)..................................................................................................................................2• Ménopause précoce....................................................................................................................................1• Iatrogène (médicaments, ex = neuroleptiques)...........................................................................................2• Synéchies (tuberculeuses, curetage) ..........................................................................................................1• Ovaires polykystiques (type I ou II).............................................................................................................1• Tumeurs ovariennes....................................................................................................................................1• Hyperprolactinémie......................................................................................................................................2• Tuberculose.................................................................................................................................................1

• Hypothyroidie...............................................................................................................................................1• Insuffisance hépatocellulaire .......................................................................................................................1• Infection chronique sévère ..........................................................................................................................1• Aménorrhée hypothalamique (anorexie mentale...)....................................................................................1

2. Quels sont les premiers examens complémentaire« à demander? (10)

• LH ................................................................................................................................................................2• FSH .............................................................................................................................................................2• Prolactinémie...............................................................................................................................................2• Éliminer une grossesse (bétaHCG, échographie si besoin) .......................................................................4

3. Vous vous orientez vers une cause non hypothalamohypophysaire. Vous demandez l'examen sui-vant. Quelle est votre interprétation? (21)

• Synéchie utérine..........................................................................................................................................3- i sthmocorporéale ........................................................................................................................................3- en doigt de gant..........................................................................................................................................3• Sténose isthmiques multiples à droite, aspect moniliforme ........................................................................3• Sténose tubaire proximale à droite .............................................................................................................3• Évocatrice de tuberculose utérine...............................................................................................................6

4. Un autre examen complémentaire d'imagerie permettrait ici ce diagnostic de certitude et estde plus en plus indiqué dans l'exploration des pathologies utérines. Lequel? (15)

• Hystéroscopie ...........................................................................................................................................10- avec biopsies dirigées, examen anatomopathologique (granulome tuberculeux) .....................................3- et mise en culture sur milieux spécifiques (ex : Lcewenstein) . . .................................................................2

5. Quel est le mode de contamination de cette pathologie? (9)

• Hématogène................................................................................................................................................3• Foyer pneumopleurétique en général .........................................................................................................3• Colonisation hématogène des trompes, du péritoine, puis de l'endomètre ................................................ 3• Exceptionnellement : inoculation par voie ascendante............................................................................NC

6. Que(s) examens) cornplémentaire(s) demandez-vous dans le cadre de votre principale hypo-thèse diagnostique? (Diagnostic positif, bilan d'extension) (15)

• RP................................................................................................................................................................2• IDR à la tuberculine.....................................................................................................................................2• VS................................................................................................................................................................1• Culture des sécrétions cervicoutérines (avec inoculation au cobaye) sur milieu de Loewenstein.............. 2• Biopsie d'endomè tre (en fin de cycle) ......................................... .. . . . ... . ................... . . .. . ...............................2

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• Coelioscopie................................................................................................................................................2• UIV (recherche une tuberculose urinaire associée)....................................................................................2• ECBU avec recherche de BK (recherche une tuberculose urinaire associée) ...........................................1• Recherche de BK dans les crachats...........................................................................................................1

7. Quel traitement mettez vous en route? (15)

• Traitement antituberculeux ..........................................................................................................................4- après bilan préthérapeutique......................................................................................................................1- trithérapie pendant 3 mois..........................................................................................................................3- puis bithérapie pendant 12 à 18 mois ........................................................................................................3• Puis chirurgie sur les lésions résiduelles ...................................................................................................2• Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................2