Dispositifs d’aide ventriculaire et

Cœurs artificiels

Par: Philippe Champagne (R2)

Résident en Anesthésiologie

Faculté de Médecine de l’Université de Montréal

Questions préparatoires

Lequel de ces objets est un dispositif

d’aide ventriculaire (VAD)?

A) B) C)

Plan de la présentation

Principes généraux

Considérations pré-implantation

Catégories d’utilisation

Indications/Contre-indications

Types de dispositifs

Follow-up des patients

Complications

Insuffisance cardiaque

Mortalité-1an de 30-50% chez IC NYHA classe IV

Plusieurs plans de traitement:

Médical

Chirurgical/revascularisation

Manœuvres électrophysiologiques (pacing bi-ventriculaire)

Circulation mécanique

Transplantation de cellules souches/thérapie génétique…

VAD (principes généraux)

Buts du VAD:

Maintenir un débit cardiaque efficace -> perfusion

adéquate

Décomprimer le/les ventricules défaillants

Normalisation géométrie

Régression hypertrophie

Remodelage maximum à 40 jours

Augmenter la perfusion coronaire

Considérations avant implantation

Évaluer la gravité de l’insuffisance cardiaque

Absences d’autres comorbidités graves qui

diminueraient l’espérance de vie

Besoin de support bi-ventriculaire?

Tolérance d’ACO long terme?

Support psychologique

Catégories d’utilisation

Utilisation en défaillance aigue et chronique

Réhabilitation cardiaque (temporaire)

Phase 1: Beta-bloqueurs et IECA

Phase 2: Clenbuterol

Pont vers transplantation

Pont en attendant décision

Traitement permanent

LVADs représentent 85% des patients avec circulation

mécanique

Indications VADs

Intervention percutanée (coro, valves, électrophysio) à

haut risque (territoire large, FeVG < 35%, …)

Complications d’infarctus aigu

Choc cardiogénique

Rupture septum interventriculaire

Régurgitation mitrale

Arythmies réfractaires au tx médical avec ischémie

Rejet/défaillance VD post-transplantation cardiaque

Contre-indications LVAD

Régurgitation aortique ou valve prothétique

Anévrysme ou dissection aortique

MVAS sévère (aortique ou périphérique)

Thrombus intra-cardiaque

Coagulopathie

Sepsis non-contrôlé

Impella 2.5 (survie court terme)

Cathéter muni d’une micropompe

axiale

Débit jusqu’à 2.5L/min

Insertion percut via artère fémorale

Pompe: VG -> aorte ascendante

CI absolue si valve Ao mécanique

ou calcifiée

CI relative si Insuf Ao

Utilisation jusqu’à 6h selon FDA

Impella 2.5

Cœur Tandem

(survie court terme)

Pompe centrifugeuse

Canule type Seldinger

Canule via veine fémorale,

OD puis OG

Pompe OG -> artère fem

Débit non-pulsatile continu

(2.5-5 L/min)

ACT visé 180-200 sec avec

Héparine

Utilisation ad 6h selon FDA

Dispositifs à long terme

1ère génération: HeartMate 1 (HM1)

HM1(1994) -> HM VE (1998) -> HM XVE (2002)

HM XVE -> installé chez environ 5000 patients

Flot pulsatile

Surface interne anti-thrombotique (ASA seul)

Plusieurs complications:

Infection dispositif

Décompensation VD

MOF

3 lames rotatives, 350g total

Flot axial continu max 10L/min

Pression max 100 mmHg

Moins de complications que HM1

Décompensation VD 5% (vs 30%

avec HM1)

Coumadin nécessaire

3e génération: HeartMate III étude

en cours…

Dispositifs à long terme

2e génération: HeartMate II (HMII)

Support bi-ventriculaire

Options disponibles:

Thoratec PVAD, Cœur Artificiel total, HeartWare

Vs LVAD…

Taux survie plus bas (56% vs 86% à 6 mois)

Plus de complications (saignement, infx, neuro, échec, …)

Cœur Artificiel Total: AbioCor

Cœur Artificiel Total: CardioWest

Lietz-Miller Risk Score

Déterminants mortalité intra-hospitalière

pour LVAD permanent:

Malnutrition -> sepsis

Troubles hématologiques -> AVC

Manque de support inotropique

Dysfonction organe pré-existante -> MOF

Problèmes techniques du LVAD

Complications des VADs

Infection

Dysfonction des cellules T

Saignement

Évènements thromboemboliques (10-16%)

Thrombocytopénie (7%)

Hémolyse (léger)

Locale vasculaire ou neuro (1.4%)

Follow-up des patients(LVAD)

Pas de pouls palpable

Pas de pression mesurable à l’auscultation

Écho Doppler et sphygmomanomètre

4.1mmHg < que la TAS

9.5 mmHg > que la TAM

Cible 70-80 mmHg

Tx si > 90 mmHg

Auscultation précordiale ou ECG pour évaluer rythme de base

Questions préparatoires

Lequel de ces objets est un dispositif

d’aide ventriculaire (VAD)?

A) B) C)

Quelles sont vos questions?

Références:

UptoDate

Kaplan

Barash

Miller