Didier Bresson DES Cardiologie

Jeudi 28 janvier 2010

3 juin 2008

Impact d’une prise en charge réanimatoire Impact d’une prise en charge réanimatoire sur la mortalité intra-hospitalièresur la mortalité intra-hospitalière

Pré-requis

• Notion de services de soins intensifs hybrides. (« Open/ closed ICU »).

• La prise en charge par des réanimateurs diminue la mortalité.

Matériel et Matériel et méthodeméthode

• Critère principal : mortalité intra-hospitalière chez des patients pris en charge par des réanimateurs/non réanimateurs.

• Type d’étude : analyse rétrospective d’une base de donnée collectée de façon prospective.

• Population source : projet IMPACT, 123 soins intensifs de 100 hôpitaux américains, 100 000 patients adultes, entre 2000 et 2004.

• Méthode statistique :

Régression logistique

Analyse statistique

Caractéristique du service de soins intensifs :

Au moins 95% des patients

Entre 95 et 5%

Moins de 5%

CCM + + +NO CCM - - -

Score de propension à être sélectionné pour la réa• Age, GSGW, nb lits disponibles dans

l’hôpital, VM à l’admission, VNI à l’admission, IRA, service d’origine, AVC, ID, IRC…

REANIMATIONSOINS

INTENSIFS

Population d’USI

SAPSII modifié

Score de propension

Mortalité prédite

Mortalité observée

SMR

RESULTATSRESULTATS

attendu pas attendu

11/16

Erreur de

calcul ?

Alors :

DISCUSSIONDISCUSSION

Validité externe

Brown, Chest 1989

Validité externe

Dimick CCM 2001

Pronovost, JAMA 2002

Validité externe

Higgins, CCM 2003

Discussion• Comorbités et diagnostics occultes (IMPACT).• S’interroger sur certaines pratiques de

routines, utiliser des protocoles standardisés.• Plus invasif, plus de iatrogénie.• Transfert USI vers réa : perte d’informations.• Pas de données sur mortalité à 30J.• Structure interne des services (ratio

IDE/patient).• Données sur les non-réanimateurs.

• SAPS II étendu et prédiction de mortalité (biais de mesure ?).

• Score de propension et le fait qu’un malade grave est plutôt transféré à un réanimateur ?

Validité interne

• Difficulté/impossibilité? d’une approche statistique prospective (RCT?) pour approcher cette relation.

• Modèle européen est différent du modèle US (« closed ICU »).

• Conséquences économiques. • Hétérogénéité de la population

des patients de réanimation.

Conclusion

ConclusionConclusion

Vincent éditorial Lancet 2000; 356

Merci