Diarrhées infectieuses

Microorganismes impliqués

• Origine virale la plus fréquente (culture bactériologique positive dans moins de 5% des cas de diarrhée)

• En cas de diarrhée sévère (>4 selles liquides par jour pendant > 3 jours) : origine bactérienne plus probable

Différents types de diarrhée

• Diarrhées– Osmotiques– Sécrétoires– Hypermotilité– Inflammatoires

Diarrhées infectieuses

• Diarrhées– Osmotiques– Sécrétoires

• Diarrhées par intoxication enterotoxiniques ou diarrhées infectieuses non invasives (origine grêle)

– Hypermotilité– Inflammatoires

• Diarrhées infectieuses invasives : dysenteries (origine colique)

Diarrhées sécrétoires

• Liées à la sécrétion d’une entérotoxine par une bactérie– Soit intoxication par une exotoxine, soit

infection non invasive par une bactérie qui sécrète l’exotoxine

– Une exotoxine stimule la sécrétion et inhibe la résorption

Ingestion d’entérotoxinesIntoxication alimentaire staphylococcique (SEB)

• Début 1 - 6 h. après ingestion de l’aliment contaminé

• nausées et vomissements répétés,crampes abdominales, diarrhée, durant < 24 h.

• déshydratation, lipothymies, voire collapsus• pas de fièvre• Diagnostic: enquête cas- témoin, mise en

culture de l’aliment suspecté

SEB : la diarrhée dépend de l’effet superantigénique

Intoxication entérotoxine staphylococciqueAspects épidémiologiques

• Certains staphylocoques produisent une entérotoxine (SEB)

• prédominance estivale• buffets « froids », crèmes glacées,

pâtisseries à la crème• odeur et goût non modifiés!• Favorisées par des défauts manifestes

d ’hygiène!

Les infections non invasives du grêle Caractéristiques

• Les germes adhèrent à la muqueuse et sécrètent une entérotoxine

• diarrhée aqueuse, sans fièvre

• muqueuse souvent histologiquement intacte (pas de polynucléaires au frottis de selle)

• Parfois superposition d’effets purement fonctionnels et de lésions cellulaires

Les infections non invasives du grêle Exemples

• Choléra

• Certaines diarrhées du voyageur:– E. coli entérotoxinogènes ( « ETEC » )

• Intoxication alimentaire à Clostridium perfringens

Choléra

Choléra

• Diarrhée massive, aqueuse, collapsus circulatoire

• 25% décès• Sérotypes O1 & O139• Epidémies pays en voie de développement• Risque très faible pour voyageurs• Pas de vaccin efficace disponible en

Belgique

Tableau évoquant une intoxication

alimentaire à Clostridium perfringens • 8 - 12 h. après ingestion de viandes mal

cuites, de sauces:– crampes abdominales , diarrhée aqueuse– nausées et vomissements rares– pas de fièvre– résolution habituelle en 24 H.

• Diagnostic par culture de l’aliment suspect, et des fèces

E. Coli entérotoxinogènes (ETEC)

• ETEC– La cause la plus fréquente de diarrhée des

voyageurs– Plusieurs entérotoxines (qui agissent comme la

toxine cholérique)– Incubation courte : 14-50 h– Il y a d’autres E. Coli plus invasifs voir plus

loin…

LES DIARRHEES INVASIVES DU COLONCaractéristiques

• Infection active de la muqueuse,avec lésions destructives– polynucléaires abondants au frottis de selle

• Diarrhée fébrile, signes de colite,selles mucopurulentes, sanglantes

Diarrhées inflammatoires

• Shigella spp.

• E Coli entéroinvasif

• Campylobacter spp.

• Salmonella spp.

• Yersinia spp.

• Entamoeba histolytica

• Schistosoma mansoni & japonicum

Campylobacter

Campylobacter spp.

• La cause la plus importante de diarrhée infectieuse aiguë dans les pays développés

• Essentiellement une zoonose– Bactérie commensale chez de multiples oiseaux

et mammifères– Toutes les eaux de surface sont contaminées par

Campylobacter (oiseaux sauvages)– Viande contaminée (volaille), eau, lait…

Campylobacter jejuni

• Incubation : 4 jours (mais grandes variations)• Etat grippal puis douleur périombilicale puis

diarrhée d’importance variable (souvent sévère)• Parfois manifestations extraintestinales

– Érythème noueux, arthrite réactionnelle, Guillain-Barré (1/1000), forme de maladie lymphoproliférative intestinale (lymphome du MALT)

• Traitement (souvent trop tardif) érythromycine ou néomacrolides (30% de résistance aux quinolones)

Mimétisme moléculaire

Shigella et E Coli O157:H7 (entérohémorragique ou ShigaToxin

E.Coli)• Diarrhée aqueuse non inflammatoire dans les deux

premiers jours• Puis dysentérie, selles fréquentes de petit volume• Crampes abdominales, ténesme, fièvre, leucocytes

fécaux• Hautement adaptés à l’homme, contamination

interhumaine seule• Enfants en bas âge, homosexuels masculins

Syndrome hémolytique-urémique

• Insuffisance rénale, thrombocytopénie, anémie hémolytique microangiopathique

• Quelques jours après la diarrhée

• Liée à une toxine (shiga-toxine) présente chez Shigella dysenteriae type 1 et E Coli O157:H7

Traitement shigellose

• Ciproxine, cefiximine

Les différents. E. Coli inducteurs de diarrhée

E. Coli entérohémorragique

• Les inhibiteurs de la motricité intestinale et les antibiotiques augmentent le risque de syndrome hémolytique-urémique sur E. Coli entérohémorragique

Salmonella

• S. typhi et paratyphi– Homme : nourriture ou contaminée par des

selles humaines

• Autres sérotypes « non typhoïdes »– Présents chez les animaux et dans la nature :

contamination par viande d’animaux contaminés (volaille) : S. enteridis

– Souvent allure épidémique

Les Salmonelloses « mineures »Epidémiologie

• Réservoir animal très vaste• Transmission à l ’homme:

– eau polluée, aliments contaminés– contamination dans l ’industrie alimentaire,dans le

transport d ’aliments• propagation à grande distance!

• Rôle limité de porteurs humains fécaux• Prédominance dans le jeune âge• Prédominance estivale• Intoxications alimentaires

S. Enteritidis : une épidémie mondiale?

Salmonelloses

• Formes cliniques– Gastroentérites

• Entérotoxine & invasion de l’entérocyte– Fièvres entériques (réaction inflammatoire des tissus

lymphoïdes de l’intestin associée à une fièvre prolongée et à une bactériémie persistante)

– Bactériémies– Infections vasculaires, ostéomyélite– Portage asymptomatique

Gastro-entérites à Salmonelles

• Manifestations cliniques– incubation: 24 - 48 h.– début possible par nausées, vomissements– douleurs abdominales , diarrhée modérée à sévère, voire

sanglante– régression en 3 à 5 jours; parfois plus

• Traitement– souvent symptomatique– antibiotiques: dans les formes graves ou en fonction du

terrain• fluoroquinolones

Traitement de la gastroentérite à Salmonella

• Pas de traitement antibiotique– Les antibiotiques ne raccourcissent pas la phase

symptomatiques et sont associés à plus de rechutes et plus de portages au long cours

• Envisager les antibiotiques chez patients à risque– Immunodéprimés, prothèses valvulaires– Ciproxine, TMP-SMX, amoxicilline

Septicémies à Salmonelles( en dehors des fièvres entériques )

• Salmonelloses de l ’enfant

• Immunodéprimés– risque de localisations septiques secondaires

• Risque de greffe sur des lésions ou prothèses vasculaires

• Antibiothérapie: – fluoroquinolone, 2 semaines

Fièvre typhoïde

• Plusieurs bactéries peuvent provoquer des fièvres entériques (dont S. typhi, Yersinia enterolytica et Francisella tularensis)

• La fièvre entérique provoquée par S. typhi est la fièvre typhoïde

• Rare dans les pays développés

• Fièvre, diarrhée peu fréquente

FIEVRES ENTERIQUES 1

• Manifestations cliniques– forme septicémique pure plus fréquente– forme classique: cfr cours écrit

• Diagnostic– Hémocultures – coprocultures– sérodiagnostic

FIEVRES ENTERIQUES 2.

• Traitement– Traitement classique : chloramphénicol– Traitement actuel:

• Ciprofloxacine, 2 x 200 mg I.V., puis 2 x 500 mg per os, 15 jours au total

• Prévention– indication: voyages aventureux en zone d ’endémie– vaccin injectable: Typhim, Typhérix– vaccin atténué oral; Vivotif, 3 x 1 compr. À 2 jours

d ’intervalle

Porteurs de Salmonella

• Présence de Salmonella dans les selles ou les urines pendant plus d’un an

• Survient après 1-4% des infections

• Infection des voies biliaires

Traitement des porteurs

• Antibiothérapie – Amoxicilline 6 semaines ou ciproxine 4

semaines– Efficacité dans 80%– Écarter les porteurs de l’HORECA et de

l’industrie alimentaire

Vaccins

• Typherix– Vaccin inactivé injectable (immunité trois à

cinq ans)– Indication : voyage de plus d’une semaine dans

un pays à risque et dans des conditions aventureuses

Colite post-antibiotique

• Phénomène fréquent, survenant durant une antibiothérapie et jusqu’à 8 semaines après la fin de celle-ci.

• Liée à la disparition de la flore anaérobe– Attention à l’amoxyclav

• Spectre histologique– Pas de lésion à colite pseudo-membraneuse

• Germes en cause– C. difficile– Plus rarement Salmonella, C. perfringens, C. albicans, S. aureus,…– Pas de cause microbienne identifiée

• Tous les antibiotiques impliqués

Colite pseudo-membraneuse

• Pseudomembranes– Fibrine, mucine, cellules épithéliales nécrotiques et

cellules inflammatoires– Associées à C. difficile dans 100% des cas– Toxine A

• Entérotoxine et cytotoxique

– Toxine B• Très cytotoxique

• Certaines souches de C. difficile ne produisent pas de toxines!

Colite pseudo-membraneuse

• Infection nosocomiale– 50% des soignants prenant en charge des patients ont du Clostridium sur les

mains…– Les spores peuvent rester viable pendant plusieurs mois dans l’unité de soins

• Diagnostic:– détection de la toxine sur les selles– culture de l ’agent en anaérobiose– endoscopie

• Traitement:– arrêt de l ’antibiotique causal– précautions entériques– Métronidazole ( Flagyl ), 3 x 500 mg pendant 10 j, vancomycine dans les

cas résistants– rechutes possibles (10 à 25% - liées aux spores)

Et les probiotiques?

Diarrhées virales

• Rotavirus– Cause la plus fréquente chez les enfants entre 6 et 24

mois – Représente malgré tout 10% des cas de diarrhée chez

l’adulte

• Adenovirus– Seconde cause de diarrhée chez les enfants de moins de

deux ans

• Virus Norwalk (calicivirus)– Diarrhées épidémiques chez les adultes « winter vomiting

disease »

Diarrhées des voyageurs

• Bactériennes dans 85% des cas– ETEC– Shigella spp.– C. jejuni– Salmonella spp– …

• Virus– Norwalk, rotavirus

• Parasites– Giardia, cryptosporidium

Traitement général des diarrhées

• Formes modérées– réhydrataton orale

• eaux minérales bicarbonatées• boissons sucrées• solutions de glucose-électrolytes type OMS

– mesures diététiques– Inhibiteurs de la péristaltique intestinale

• Imodium• Formes sévères

– ré-équilibration hydro-électrolytique I.V.• solutions glucosées + Nacl, Kcl, NaHCO3

Pari microbiologique

Antibiotiques dans les diarrhées infectieuses

• Les antibiotiques peuvent être inutiles (brève durée des symptômes, entérotoxines) voire dangereux (induction de certaines toxiques comme Shiga toxine chez E. Coli, colite membraneuse à Clostridium difficile)

• Peser soigneusement les indications

Antibiotiques dans les diarrhées?

• Diarrhée avec signes inflammatoires (fièvre, sang sur les selles)– Sauf si prise récente d’antibiotiques

– Sauf si suspicion d’E. Coli producteur de Shigatoxine

• Diarrhée aqueuse– Très sèvère et de longue durée (>8 selles; > 1 semaine)

– Hospitalisation requise

– Immunodépression

Clostridium difficile

Salmonella, Shigella,

Yersinia, E. coli

Pari bactériologique

10 JMetronidazole 3 x 500 mg POPost antibiothérapie

5 JOfloxacine 2 x 400 mg PO ou

Ciprofloxacine 2 x 500 mg PO

Origine indéterminée

DuréeTraitement (/24h)Circonstances

Tableau IX : Diarrhée infectieuse : traitement empirique

3 J Tinidazole 2 x 1 g POEntamoeba histolytica

1 JTinidazole 2 g en une prise unique POGiardia

10 JMetronidazole 3 x 500 mg POClostridium difficile

5 JClarythromycine 2 x 500 mg Campylobacter sp

5 jOfloxacine 2 x 400 mg PO ou Ciprofloxacine 2 x 500 mg POShigella sp

Yersina sp

7 JOfloxacine 2 x 400 mg PO ou Ciprofloxacine 2 x 500 mg POSalmonella sp

DuréeTraitement (/24h)IdentificationTableau X : Diarrhée infectieuse : traitement étiologique

Et l’Ercefuryl?

La rifaximine : un nouvel antibiotique oral non résorbableTraitement de choix pour les diarrhées non invasives?