Diarrhée aiguë du nourrisson Quelle prise en charge aujourdhui ? Dr Joël Cardona Service de...

Diarrhée aiguë du nourrissonDiarrhée aiguë du nourrissonQuelle prise en charge aujourd’hui ?Quelle prise en charge aujourd’hui ?

Dr Joël CardonaDr Joël CardonaService de Pédiatrie, CHU de PoitiersService de Pédiatrie, CHU de Poitiers

Quelques chiffresQuelques chiffres

• 1 milliard d’épisodes de diarrhée/an chez 1 milliard d’épisodes de diarrhée/an chez l’enfant de moins de 2 ansl’enfant de moins de 2 ans

• Morbidité pratiquement nulleMorbidité pratiquement nulle• Mortalité faible (0,5 %)Mortalité faible (0,5 %)

5 millions de morts/an5 millions de morts/an

Les agents responsablesLes agents responsables

• En France,En France, origine origine- virale : 40 % des cas- virale : 40 % des cas. RV (60 %), calicivirus (15 %), adénoV. RV (60 %), calicivirus (15 %), adénoV - - microbienne : 20 %microbienne : 20 % - - indéterminée : 40 %indéterminée : 40 %

Le Rotavirus (RV)Le Rotavirus (RV)

• Génome ARNà double brins, 3 couchesGénome ARNà double brins, 3 couchesenveloppe externe porteuse des Agenveloppe externe porteuse des Ag

• Trois groupes Trois groupes : A +++, B, C: A +++, B, Cpathologiques chez l’hommepathologiques chez l’homme

• Différents sérotypes peuvent co-existerDifférents sérotypes peuvent co-exister• Le sérotype dominantLe sérotype dominant

peut changer d’unepeut changer d’uneannée sur l’autreannée sur l’autre

EpidémiologieEpidémiologie

• Sous forme de pandémies dans les Sous forme de pandémies dans les pays tropicauxpays tropicaux

• En France, d’octobre à juin avec unEn France, d’octobre à juin avec unpic épidémique en décembre/janvierpic épidémique en décembre/janvier

• Enfant < 2 ans (6 mois-1 an)Enfant < 2 ans (6 mois-1 an)• Adultes, grand enfant et NNAdultes, grand enfant et NN

asymptomatiquesasymptomatiques porteurs sainsporteurs sains

Mode de transmissionMode de transmission

• Oro-fécale +++Oro-fécale +++mais également aéro-portéemais également aéro-portée

• Un enfant infecté sécrète 100 milliards de Un enfant infecté sécrète 100 milliards de particules virales/g de sellesparticules virales/g de selles

• 10 particules suffisent pour10 particules suffisent pour provoquerprovoquerune infectionune infection

Physiopathologie (1)Physiopathologie (1)

• Complexe et encore incomplètement élucidéeComplexe et encore incomplètement élucidée mécanismes invasif et toxinique mécanismes invasif et toxinique

• Atteinte des entérocytes matures au niveau desAtteinte des entérocytes matures au niveau dessommets des villosités puis propagationsommets des villosités puis propagation

aux basesaux bases modification histologique rapidemodification histologique rapide


• Diarrhée sécrétoire, motrice et osmotiqueDiarrhée sécrétoire, motrice et osmotique déséquilibre entre sécrétion/absorptiondéséquilibre entre sécrétion/absorption diminution de l’activité des disaccharidasesdiminution de l’activité des disaccharidases

• Persistance de sucres dans la lumière intestinalePersistance de sucres dans la lumière intestinale diarrhée osmotiquediarrhée osmotique


• La guérison : 2 mécanismesLa guérison : 2 mécanismes- effet « wash-out »- effet « wash-out »- réponse immunitaire (plus accessoire)- réponse immunitaire (plus accessoire)

• Effet « wash-out »Effet « wash-out »- accélération du renouvellement cellulaire- accélération du renouvellement cellulaire- accélération du transit- accélération du transit

éliminationéliminationvirus/toxinesvirus/toxines

Expression cliniqueExpression clinique

• Incubation (2/3 jours)Incubation (2/3 jours)début inaugural par fièvre, vomissementsdébut inaugural par fièvre, vomissements

puis diarrhée aqueuse, afécalepuis diarrhée aqueuse, afécaleparfois glairo-sanglanteparfois glairo-sanglante

Les signes de gravitéLes signes de gravité

• Troubles de la conscience, hypotonie, aréactivitéTroubles de la conscience, hypotonie, aréactivité• Perte de poids > 10 %Perte de poids > 10 %• Aspect toxiqueAspect toxique• Vomissements incoherciblesVomissements incohercibles• Température élevéeTempérature élevée• Diarrhée profuseDiarrhée profuse• Niveau socio-économiqueNiveau socio-économique

Les complicationsLes complications

• DéshydratationDéshydratation par déperdition hydro-électrolytique par déperdition hydro-électrolytique diarrhée +++ diarrhée +++

• ConvulsionsConvulsions hyperthermiques, par troubles hyperthermiques, par troubles métaboliques, effet neurotrope du virusmétaboliques, effet neurotrope du virus

• IatrogénieIatrogénieréhydratation trop rapide,réhydratation trop rapide,hypo-osmolairehypo-osmolaire

HSD HSD

Le traitementLe traitementPréventif (1)Préventif (1)

• HygièneHygiènelavage des mains (solution alcoolique)lavage des mains (solution alcoolique)les poubellesles poubelles

• Eviction des crèchesEviction des crèchesillusoireillusoire

« Virus démocratique »« Virus démocratique »

Le traitementLe traitementPréventif (2)Préventif (2)

• Le vaccinLe vaccind’origine simienne dans les formes graves d’origine simienne dans les formes graves (90 %) (90 %)

schéma simple (2, 4, 6 mois) par voie oraleschéma simple (2, 4, 6 mois) par voie orale• Début de vaccination en août 98Début de vaccination en août 98

arrêt de commercialisation en novembre 99arrêt de commercialisation en novembre 99• augmentation des IIA augmentation des IIA

(RR : 1,60)(RR : 1,60)

Le traitementLe traitementCuratif (1)Curatif (1)

• Réhydratation et renutrition Réhydratation et renutrition précoceprécoceSRO « ad libitum », quelques heuresSRO « ad libitum », quelques heures

par petites quantités, froidpar petites quantités, froid

EssentielEssentiel


• Les médicamentsLes médicamentspour être efficace, doivent diminuer le pour être efficace, doivent diminuer le

débit débit des sellesdes selles de 30 %de 30 % 2 types : 2 types :

. les inhibiteurs de la . les inhibiteurs de la motricitémotricité . les anti-sécrétoires. les anti-sécrétoires


• Les inhibiteurs de la motricité Les inhibiteurs de la motricité qui sont qui sont également anti-sécrétoireségalement anti-sécrétoires

• Lopéramide « terriblement » efficaceLopéramide « terriblement » efficace débit des selles de 60 % débit des selles de 60 %

• CI : iléus paralytique CI : iléus paralytique et translocation microbienne et translocation microbienne


• Les anti-sécrétoires Les anti-sécrétoires . Acetorphan : inhibiteur de l ’enképhalinase . Acetorphan : inhibiteur de l ’enképhalinase

débit des selles de 40 à 50 % débit des selles de 40 à 50 %

• Bien toléréBien toléré


• Les médicaments intraluminaux (1) Les médicaments intraluminaux (1) Silicates Silicates

(diosmectite, attapulgite de moirmoron) (diosmectite, attapulgite de moirmoron)jouent sur la consistancejouent sur la consistancepas sur le débitpas sur le débit

Traitement symptomatiqueTraitement symptomatique


• Les médicaments intraluminaux (2) Les médicaments intraluminaux (2)

- - Cholestyramine Cholestyramine acidose métabolique acidose métabolique- bismuth - bismuth encéphalite encéphalite- soupe de carotte - soupe de carotte Sd sub-occlusif Sd sub-occlusif


• Antiseptiques et antibiotiques Antiseptiques et antibiotiques

--antiseptiques : aucun indicationantiseptiques : aucun indication- les antibiotiques : limité pratiquement- les antibiotiques : limité pratiquement

aux seules Shigellesaux seules Shigelles

• Encore trop de prescriptions non conformes aux Encore trop de prescriptions non conformes aux recommandationsrecommandations

• Etude du Pas de Calais : mdcts sans compter les Etude du Pas de Calais : mdcts sans compter les antipyrétiques : 2, 6/enfantantipyrétiques : 2, 6/enfant-- SRO (35 %) SRO (35 %)- laits sans lactose (46 %)- laits sans lactose (46 %)- ATB (33 %)- ATB (33 %)- lopéramide (15 %)- lopéramide (15 %)

• Pathologie fréquente, connue,Pathologie fréquente, connue,sans réels besoins médicauxsans réels besoins médicaux

• Traitement reposant sur l’informationTraitement reposant sur l’informationde la population et le recours à quelques de la population et le recours à quelques techniques simplestechniques simples

• Perception populaire de la diarrhéePerception populaire de la diarrhée retard de prise en chargeretard de prise en charge

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