Diabète de type 2:Quelle prise en charge thérapeutique ?

Observations cliniques à propos des nouvelles recommandations

Pr Pierre Fontaine

Faculté de médecine - Université de lille 2

CHRU de lille

FMC val de lysLe 14.12.2006

Georges, 51 ans, comptable dans une grande entreprise, consulte pour un bilan de son état général, sous la pression de sa femme qui le trouve un peu trop enrobé.

Malgré son peu d’envie manifeste d’aborder cette question, un bref interrogatoire vous apprend :

que sa mère et une tante maternelle étaient diabétiques :

selon lui, un petit diabète sans insuline, bien que la tante ait eu une amputation au niveau d’un pied, et qu’elle soit décédée peu après, à un âge assez avancé.

HISTORIQUE

● Georges déjeune au self service de l’entreprise ou dans un petit restaurant proche ; le matin et le soir, il mange chez lui. Il a quelques obligations de repas de travail.

● Il boit : environ ¼ de litre de vin à midi et le soir prend deux à trois apéritifs par semaine.

● Il apprécie la bonne chère et les bons repas partagés avec ses amis.

HISTORIQUE

● Il est assez sédentaire dans l’année : il se rend à son travail en tramway,il fait quelques randonnées de difficulté moyenne l’été, lors de la semaine qu’il passe en station de montagne.Il n’y éprouve aucun essoufflement anormal, aucune douleur dans les membres inférieurs ni gêne ou douleur thoracique.

● Il fume 10 à 15 cigarettes par jour mais peut ne pas fumer le dimanche ou durant ses séjours en montagne.

● Il n’a pas remarqué de soif particulière, et ne se lève pas la nuit pour uriner.

HISTORIQUE

● TA à 130/80 mmHg

● 88 kg pour 1m75, (IMC = 28,75 kg/m²), Tour de taille à 103 cm

stable depuis environ 5 années

● Pouls présents sans souffle

● Réflexes normaux et sensibilité cutanée normale

● Examen cutané et des pieds normal

● Vous ne retenez pas d’anomalie sensorielle, ni de douleur dans les membres inférieurs au repos ou à la marche

Vous parvenez à le convaincre de faire une prise de sang et de revenir pour une consultation dans quinze jours.

A L’EXAMEN CLINIQUE

15 jours après cette première consultation, Georges revient vous voir avec les résultats de ses EXAMENS BIOLOGIQUES :

● Glycémie à jeun : 1,54 g/l

● Bilan lipidique :Cholestérol total (CT) : 2,47 g/lTriglycérides (TG) : 2,21 g/l

HDL Cholestérol : 0,42 g/lLDL Cholestérol : 1,60 g/l

● Créatininémie : 8 mg/l

● NFS normale

● VGM normal

● Bilan hépatique :Transaminases (ASAT, ALAT) : normales

GT : 30 UI/l

Ces résultats ne vous surprennent pas et vous lui demandez de recontrôler sa glycémie à jeun.

Le résultat vous parvient :

● glycémie à jeun : 1,56 g/l.

Vous annoncez à votre patient qu’il est certainement diabétique et qu’il faut s’en occuper dès à présent.

Quels commentaires pouvez-vous faire

sur l’histoire clinique de ce patient ?

QUESTION 1

Identifier un patient insulinorésistant

National Institutes of Health. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). National Institutes for Health, 2001.

Obésité abdominale : > 102 cm chez les hommes, > 88 cm chez les femmes

Pression artérielle 130/85 mmHg

Glycémie à jeun 1,1 g/l

HDL-cholestérol :

< 0,4 g/l chez les hommes, < 0,5 g/l chez les femmes

Triglycérides 1,50 g/l

Présence de 3 ou plus des critères du syndrome métabolique

Diabète de type 2 : les atteintes cardiovasculaires lors du

diagnostic

(1) Etude ENTRED : suite des résultats. Les complications du diabète et le diabète du sujet âgé. BEH 2005;12-13:45-52.(2) Wingard DL et al. Prevalence of cardiovascular and renal complications in older adults with normal or impaired glucose tolerance or NIDDM. Diabetes Care 1993;16(7):1022-5.(3) UKPDS Group. UK prospective diabetes study 6. Complications in newly diagnosed type 2 diabetic patients and their association with different clinical and biochemical risk factors. Diabetes Res 1990;13:1-11.

Dès la découverte du diabète : 14 % ont au moins 1 complication ischémique (1)

Hypertension (3)

Antécédents d’AVC (2)

ECG anormal (3)

Absence de pouls pédieux (3)

Claudication intermittente (2)

18 %18 %

113 3 %%

7 7 %%

3535

%%

4,5 %4,5 %

Diabète de type 2 : les complications microvasculaires lors du

diagnostic

Neuropathie (1) 12 %12 %

Rétinopathie (1) 21 %21 %

Néphropathie (2) 18 %18 %Dysfonction érectile (1)20 %20 %

(1) UKPDS Group. UK prospective diabetes study 6. Complications in newly diagnosed type 2 diabetic patients and their association with different clinical and biochemical risk factors. Diabetes Res 1990;13:1-11.(2) The Hypertension in Diabetes Study Group. Hypertension in Diabetes Study (HDS): I. Prevalence of hypertension in newly presenting type 2 diabetic patients and the association with risk factors for cardiovascular and diabetic complications. J Hypertens 1993;11:309-17.

QUESTION 2

Souhaitez-vous d’emblée demander

d’autres investigations ?

Devrait-on d’emblée compléter par d’autres investigations ?

Diabète de type 2 non compliqué ?

Nécessite une exploration complémentaire à la recherche de complications microvasculaires :

- rétinopathie (micro-anévrysmes) - néphropathie (micro-albuminurie)- atteintes cardiovasculaires

Le bilan devra donc impérativement être complété dans un premier temps :

- par un dosage de la microalbuminurie - un ECG d’effort - un fond d’œil.

RÉPONSE QUESTION 2

Explorations complémentaires

• Bilan des complications :

L’ECG d’effort, la micro albuminurie et le FO sont normaux.

• Taux d’HbA1c : 7,3 %

En quoi consistera la prise en charge

thérapeutique initiale (6 premiers mois)?

QUESTION 3

Activité physique :

En quoi consistera la prise en charge thérapeutique initiale (6 premiers mois) ?

RÉPONSE QUESTION 3

Activité physique régulière

Augmenter le niveau d’activité physique dans la vie quotidienne et au cours des loisirs :Marche d’un pas soutenu, 30 mn/jourEscalier plutôt qu’ascenseur…

Sports conseillés (si applicables) : randonnées, cyclisme, natation, golf

30 à 60 minutes, 2 fois par semaine

Dépister au préalable :une atteinte rétinienneune atteinte coronarienneune atteinte des pieds

Suite de l’énoncé

Vous revoyez votre patient au bout de six mois. Le patient :- a réduit son tabagisme à moins de 5 cigarettes par jour, - a perdu 5 kg, - fait deux activités physiques par semaine : une le samedi et une le dimanche (marche « rapide » le plus souvent).

Il vous montre ses deux dosages d’HbA1c effectués sans ADO  et son bilan lipidique :

Résultats du bilan lipidique

- Cholestérol total (CT) : 2,17 g/l- Triglycérides (TG) : 1,60 g/l- HDL Cholestérol :

0,49 g/l- LDL Cholestérol :

1,36 g/l

Résultats d’HbA1c - 6,7 % à 3 mois - 6,8 % à 6 mois

Quelle est votre adaptation thérapeutique chez ce patient ?

QUESTION 4

Diabète de type 2 : l’association d’une insulinorésistance et

d’une dégradation de la fonction ß-cellulaire pancréatique

(1) Turner NC, Clapham JC. Insulin resistance, impaired glucose tolerance and non-insulin-dependant diabetes, pathologic mechanisms and treatment : Current status and therapeutic possibilities. Prog Drug Res 1998;51:33-94. (2) Beck-Nielsen H, Groop LC. Metabolic and genetic characterization of prediabetic states. J Clin Invest 1994;94:1714-21.(3) DeFronzo R et al. Pathogenesis of NIDDM. A balanced overview. Diabetes Care 1992;15(3):318-68.

Schéma d’après (1,2)

La plupart des patients ne parviennent pas

à un contrôle glycémique par les seuls changements hygiéno-

diététiques

Années depuis le diagnostic

Patients échouant avec un régime seul

0

25

50

75

100

% d

e p

ati

ents

avec

HbA

1c

≥ 7

%

3 6 9

75 %

91 %88 %

Étude chez des patients de poids « normal » et en surpoids.

Turner RC et al. Glycemic control with diet, sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus. Progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49). JAMA 1999;281(21):2005-12.

DT2Régime + activité physique (3 - 6 mois)

MetformineOu

Acarbose

HbA1c 6

Continuer Régime +

activité physique

HbA1c

6<HbA1c 6,5 HbA1c 6,5

1. atteindre dose maximale tolérée de

MetformineSinon

2. Acarbose

27 < BMI > 27

1.SU ou Glinide

2. Met Ou Acarbose

Diabète de Type 2:Conduite à tenir initiale

La microangiopathie un seuil d’HbA1c très bas

0

5

10

15

20

25

30

Normal Intoléranceglucose

Diabète nondiagnostiqué

débutant

Diabète établi

Normal Intolérance glucose Diabète non diagnostiqué débutant Diabète établi

Suivi cohorte 3174 sujets (30-74 ans) second NHANES de 1976 à 1980-1990 (% de décès CV durant cette période selon le statut glycémique)

HbA1c et risque de complications CV

Les bénéfices de la metformine chez les diabétiques de type 2 en surpoids

32 %

p = 0,002342 %

p = 0,017

36 %

p = 0,011p = 0,01

39 %

0

10

20

30

40

Tout événement lié

au diabète

Mortalité liée au diabète

Mortalité toute cause

Infarctus du myocarde

*Réd

uct

ion d

u r

isq

ue (

%)

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352:854-65.

* Comparativement au groupe conventionnel de patients sous régime seul.

Étude d’intervention prospective, multicentrique ayant inclus 4 075 patients avec un diabète de type 2 récemment diagnostiqué dont 1 704 patients en surpoids (> 120 % poids idéal) ayant une glycémie comprise entre 6 et 15 mmol/l et sans symptôme d’hyperglycémie après 3 mois de régime.