Diabète de T2 et Hypertension :prise en charge du risque CV

Pr Nacer ChraibiCardiologue

Plan• Pourquoi le diabétique hypertendu mérite

une attention spéciale ;• Comment améliorer le pronostic CV ?• Quelles prise en charge thérapeutique ?

Pourquoi traiter ?

• Pandémie diabétique mondiale ;• Fréquence et gravité des complications

cardiovasculaires ;• Complexité de la physiopathologie, et donc

interventions à cibles multiples ;• Efficacité de l'intervention thérapeutique ; • Réduction des coûts socio-économiques du

suivi du diabétique non compliqué ;

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New Cases of Diabetes

Diabetes Report Card 2012. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, US Department of Health and Human Services; 2012.

+ AVC x2-3

Syndromes Coronariens

Insuffisance cardiaque

Hx10

Fx15

+ HVG x2-3

Chez le diabétique hypertendu, une augmentation de la PAS ou de la PAD de 5

mmHg augmente le risque cardiovasculaire de 20 à 30 %. Mac Mahon, Lancet 1990

DiabèteSeul

Diabète+ HTA

Mortalité totale

7 % 30 %

Mortalité CV

9 % 25 %

Framingham HTA chez le Diab. 2012

HTA Diabète

Complications

cardiovasculairesComplications rénales

HTA et diabète : relations complexes

Facteurs du risque cardiovasculaire :

Obésité, (syndome métabolique); tabagisme; dyslipidémie; sédentarité …

physiopathologie

Factors Favoring Hypertension in Diabetes

• Genetic factors• Increased sympathetic tone• Endothelial dysfunction associated with

hyperglycemia and AGEs, increased free radicals, and altered response to NO

• Hyperglycemia stimulates intrarenal production of angiotensin II with increased salt and water retention at the proximal tubule

Effects of Angiotensin II• Pressor effect• Proinflammatory• Oxidative stress• Salt retention• Insulin resistance

– Through PI3 kinase and downstream Akt pathway– Reduction in NO production within endothelium– Increases vasoconstriction

• Increases TGF- production and hepatic fibrosis

HTA chez le diabétique, caractéristiques particulières

• Augmentation de l’incidence de l’HTA systolique• Augmentation de la variabilité tensionnelle• Hypertension de décubitus et hypotension

orthostatique• Perte de la chute tensionnelle nocturne :

• à valeurs de pression diurne identiques, le diabétique a une charge tensionnelle globale plus élevée, et un pronostic plus mauvais;

• Une prise de médicament le soir est nécessaire

1- Le diagnostic précoce du diabète est il possible ?

Prise en charge du risque cardiovasculaire

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Pre-Diabetes Diagnosis

• Plasma glucose and/or A1C level between normal range and diabetes

• Estimates for developing diabetes over 5 years range from 9 - 50 %

American Diabetes Association (ADA) Professional Practice Committee. Standards of medical care in diabetes - 2013. Diabetes Care. 2013;36(1): S11-S66.

2 – Comment identifier le risque cardiovasculaire de manière précoce ?

Prise en charge du risque cardiovasculaire

Waist/hip ratio and prevalence (%) of HT, diabetes and hypercholesterolemia

Morocco NPS 2000

P. HTA P. Diabetes P. Hyperchol.Men

< 1,0 35,5 8,0 30,8 > 1,0 69,2 20,0 38,9

Women< 0,88 33,8 3,7 26,6> 0,88 53,0 15,2 50,4

Cardiovascular Death Risk and Proteinuria In Diabetes

National Kidney Foundation, Am J Kid Dis 39 (Suppl 1): S1-S321

Peut on prédire la survenue d’une HTA chez le diabétique ?

Les interventions thérapeutiquesaméliorent elles le pronostic CV ?

Prise en charge du risque cardiovasculaire

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Le contrôle glycémique strict améliore-t-ilLe pronostic cardiovasculaire ?

Meta-analysis on tight glycemic control• BMJ 2011: based on 13 studies

– Limited benefits to all cause mortality and cardiovascular-related death

– Values on both sides of the debate can not be ruled out by this analysis

– Risk and benefit for microvascular and macrovascular complications - inconclusive

– Risk of harm with hypoglycemia noted

• Need for more trials

Boussageon R, Bejan-Angoulvant T, Saadatian-Elahi M, et al. BMJ. 2011;343:d4169 doi:10.1136/bmj.d4169.

Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes

The Look AHEAD Research GroupN Engl J Med 2013; 369:145-154

July 11, 2013

Changes in Weight, Physical Fitness, Waist Circumference, and Glycated Hemoglobin Levels during 10 Years of Follow-up.

The Look AHEAD Research Group. N Engl J Med 2013;369:145-154.

Cumulative Hazard Curves for the Primary Composite End Point.

The Look AHEAD Research Group. N Engl J Med 2013;369:145-154.

Prise en charge de hypertension du sujet diabétique

Quelles cibles de P.A. ?

• Framingham : courbe de risque linéaire;• UKPDS : pronostic groupe strict > groupe

normal; • HOT : groupe <80, vs g <90 vs g<100;• ADVANCE : g 135/75 vs g 140/77;

– consensus sur cible : PAS <130 et PAD <80 mmHg;

Effets délétères d’une baisse trop importante

• INVEST : cible <130 mmHgAugmentation du risque d’atteinte coronaire

et de la mortalité globale;

• ROADMAP : 4500 diabétiques; NEJM 2011• Olmésartan vs placebo;

• Groupe tt intensif vs tt normal • augmentation mortalité CV;

Aucun bénéfice sur les événements CV;

Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 Diabetes Mellitus

The ACCORD Study GroupN Engl J Med 2010; 362:1575-1585

Mean Systolic Blood-Pressure Levels at Each Study Visit.

The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;362:1575-1585.

Kaplan–Meier Analyses of Selected Outcomes.

The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;362:1575-1585.

Quelles cibles pour le diabétique hypertendu en 2014?

ESH 2009 130-139 80-85ESH – ESC

2013< 140 <85

JNC8 <140 <90ADA 2014 <140 <80

ADO et risque CV

Résumé de la PEC

- Surveillance et dépistage précoce de l’HTA chez le diabétique;

- Dépistage précoce du diabète et du prédiabète chez les sujets à risque CV et hypertendus ;

- Le contrôle glycémique strict n’améliore pas le pronostic CV;

- La prise en charge précoce de l’HTA est favorable sur le pronostic CV;

- La baisse trop importante de la TA a un effet délétère!

Résumé de la PEC• Mesures diététiques;• Activité physique• Décourager le tabagisme• Contrôle de la dyslipidémie;• Aspirine• Contrôle de l’hypertension ; bithérapie

d’emblée (sujet à haut risque CV);• Traitement de première ligne : IEC ou ARA IICible thérapeutique ? : ESH 2013 < 140 et < 85

Conclusions• HTA fréquente chez le diabétique• Le SRAA fait le lien entre HTA, syndrome

métabolique, dyslipidémie,obésité et diabète;• Le pronostic CV dépend de la rapidité de la

PEC• Les médicaments préférentiels de 1ère ligne

sont IEC, ARA II; Mais toutes les familles peuvent être utilisées

• Il est souvent nécessaire d’associer plusieurs anti-hypertenseurs; prescrire un anti-hypertenseur le soir ;

Merci de votre attention