DEVENIR MATERNEL DES GROSSESSES PROLONGEES EN FONCTION DU SCORE DE … · 2017-01-03 · DEVENIR...

DEVENIR MATERNEL DES

GROSSESSES

PROLONGEES EN

FONCTION DU SCORE

DE BISHOP Cécile DREUX

Université d’Angers

2 avril 2012

Directeur de thèse: Pr Loïc SENTILHES

Introduction RPC 2011du CNGOF:

Terme: 37SA+0j à 41SA+6j

Grossesse prolongée: 41SA+0j à 41SA+6j

Terme dépassé : >42SA+0j

Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction (2011) 40, 818—822

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

GROSSESSE PROLONGÉE ET TERME DÉPASSÉ

Grossesse prolongée et terme dépassé :

recommandations pour la pratique clinique—Texte

des recommandations (texte court)

Prolonged pregnancy term and beyond: Guidelines for clinicalpractice—Text of the Guidelines (short text)

Président : Damien SUBTIL (Lille)

Coordonnateur : Christophe VAYSSIÈRE (Toulouse)

Méthodologiste : Hélène GRANDJEAN (Toulouse)

Comité scientifique : Conchita GOMEZ (CNSF, Arras), Cécile

LOUP (CIANE, Paris), Aurélie SERRY (CIANE, Paris), Éric

VERSPYCK (SFMP, Rouen)

Experts du groupe de travail : A. CHANTRY (Paris), F.

COATLEVEN (Bordeaux), M.-P. DEBORD (Lyon), J.-B.

HAUMONTÉ (Marseille), C. LERAY (Paris), E. LOPEZ (Paris),

L. SALOMON (Paris), M.-V. SÉNAT (Le Kremlin-Bicêtre), L.

SENTILHES (Angers), N. WINER (Nantes)

Définitions et conventions

Selon les modes de calculs, les facteurs génétiques et cer-

taines caractéristiques maternelles, la durée de la gestation

varie entre 280 et 290 jours à partir du premier jour de

la date des dernières règles (DDR) (pour des cycles régu-

liers de 28 jours). Cette durée s’exprime généralement en

semaines d’aménorrhée (SA). La durée de la grossesse varie

donc entre 40+0 et 41+3 SA. L’expression weeks of gestat ion

des Anglo-Saxons correspond aux semaines d’aménorrhée.

Il semble illusoire de vouloir donner une date prévue

d’accouchement aux patientes, car celle-ci varie selon les

auteurs, le mode de calcul et les pays. Cela pose peu de

problèmes, l’essentiel étant que les praticiens expliquent à

leurs patientes à partir de quelle date la surveillance spéci-

fique pour « grossesse prolongée » devrait débuter et à partir

de quelle date un déclenchement pourrait être envisagé.

Par convention et de facon arbitraire, il est établi que

la grossesse est dite « prolongée » au-delà de 41+0 SA, mais

que le terme n’est dit « dépassé » qu’à partir de 42+0 SA

(accord professionnel). Le terme est la période qui va de

37+0 à 41+6 SA (Fig. 1). Compte tenu de l’augmentation modé-

rée et progressive de la morbidité périnatale pendant cette

période et au-delà, les trois jours de différence qui séparent

au maximum 41+0 SA de neuf mois ne semblent pas entraî-

ner de variation significative des complications périnatales

Figure 1 Définitions du terme, de la grossesse prolongée et

du terme dépassé.

Definit ion of t erm, prolonged and post dat ed pregnancies.

0368-2315/$ – see front matter © 2011 Publie par Elsevier Masson SAS.

doi:10.1016/j.jgyn.2011.09.026

Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la

Reproduction. 2011 Dec

Introduction

But:

déterminer si une attitude expectative en cas de

grossesse prolongée

Améliore le score de Bishop

Augmente le taux de travail spontané

Diminue le taux de césarienne

Matériels et méthode Étude rétrospective

CHU d’Angers

1 an (1 juillet 2008 au 31 juin 2009)

Inclusion: grossesse prolongée, singleton en présentation céphalique, patiente ayant bénéficiée d’une consultation de » terme » à 41SA+0j ou 41SA+1J

Exclusion: terme imprécis (absence d’échographie au 1er trimestre)

Matériels et méthode Protocole de prise en charge des grossesses

prolongées au CHU d’Angers pendant la période de

l’étude

Consultation à 41SA+1 ou 41SA+Oj

Examen obstétrical complet (TV permettant le calcul du

score de Bishop)

Amnioscopie

Echographie (évaluation du bien-être fœtal, quantité de

liquide amniotique, biométries fœtales)

CAT: expectative 48H ou déclenchement

Matériels et méthode

En cas d’expectative: consultation toutes les 48H et

déclenchement au plus tard à 41SA+5j

En cas de déclenchement:

Col défavorable (Bishop< 6): maturation par

prostaglandines

Col favorable (Bishop≥ 6): déclenchement par ocytocine

et amniotomie précoce

4160 naissances

453 grossesses prolongées

7 sièges

436 GP, Singleton, présentation céphalique

10,8%

97 utérus non cicatriciel Bishop≥6

22,2%

300 utérus non cicatriciel

Bishop<6

68,8%

39 utérus cicatriciel

8,9%

28 Dossiers non retrouvés termes

imprécis, données manquantes

Description de la

population

Résultats

Population en fonction du

mode d’entrée en travail

250 travail spontané

104 déclenchements

ocytocine

78 déclenchements prostaglandines

4 césariennes

Avant travail

436 patientes

Comparaison des patientes en fonction

du mode d’entrée en travail caractéristiques maternelles

69

Tableau XXXVI : Caractéristiques maternelles des patientes en fonction du mode d’entrée en travail

Travail spontané Déclenchement

ocytocine

Déclenchement

prostaglandines

n=250 n=104 n=78 p

Age maternel 29,3 (± 4,5) 30,5 (±4,7) 29 (±5,8) 0,049

Ethnie

Caucase 223 (89,2) 87 (83,7) 68 (87,2) 0,35

Afrique 6 (2,4) 2 (1,9) 2 (2,6) NA

Asie 1 (0,4) 1 (1) 1 (1,3) NA

Maghreb 5 (2) 8 (7,7) 1 (1,3) NA

Autre 2 (0,8) 0 (0) 2 (2,6) NA

Statut marital

seule 16 (6,4) 3 (2,9) 4 (5,1) NA

en couple 232 (92,8) 100 (96,2) 73 (96,6) 0,49

Antécédents

Parité 0,84 (±0,93) 1,2 (±0,97) 0,27 (±0,55) < 0,001

nullipare 108 (43,2) 31 (29,8) 61 (78,2) < 0,001

Utérus cicatriciel 24 (9,6) 11 (10,6) 0 (0) NA

Dystocie des épaules 1 (0,4) 1 (1) 0 (0) NA

Extraction instrumentale 36 (14,4) 9 (8,7) 8 (10,3) 0,27

HPP 10 (4) 10 (9,6) 2 (2,6) NA

PDN > 4000g 19 (7,6) 8 (7,7) 1 (1,3) NA

Accouchement après 41SA 73 (29,2) 39 (37,5) 11 (14,1) 0,01

BMI (kg/m2) 22,75 (±4,3) 23,45 (±4,4) 22,85 (±4,8) 0,44

Grossesse

Diabète gestationnel sous

régime

4 (1,6) 4 (3,8) 1 (1,3) NA

HTA 4 (1,6) 4 (3,8) 3 (3,8) NA

PV positif à streptocoque B 25 (10) 13 (12,5) 8 (10,3) 0,78

Les données sont exprimées en nombre (pourcentage)

Les Variables quantitatives sont exprimées en moyenne (déviation standard)

Consultation à 41SA+0/1j

70

Tableau XXXVII : Consultation de terme des patientes en fonction du mode d’entrée en travail


ocytocine Déclenchement prostaglandines

n=250 n=104 n=78 p

Prise de poids pendant la grossesse (kg) 13,5 (±5,8) 13,6 (±5,2) 14 (±5,6) 0,80

HU à terme (cm) 33 (±2,53) 33,4 (±2,1) 33 (±1,4) 0,35

COL Position NA

postérieur 176 (70,4) 66 (63,5) 58 (74,4)

intermédiaire 57 (22,8) 35 (33,7) 19 (+/-24,4)

centré 17 (6,8) 3 (2,9) 1 (1,3)

Longueur NA

long 0 à 30% 66 (26,4) 23 (22,1) 35 (44,9)

mi-long 40 à 50% 95 (38 ) 45 (43,3) 32 (41)

court 60 à 70% 57 (22,8) 26 (25) 10 (12,8)

effacé >80% 32 (12,8) 10 (9,6) 1 (1,3)

Consistance 0,004

tonique 48 (19,2) 15 (14,4) 27 (34,6) 0,002

intermédiaire 146 (58,4) 62 (59,6) 43 (55,1) 0,82

mou 56 (22,4) 27 (26) 8 (10,3) 0,03

Dilatation NA

fermé 21 (8,4) 14 (13,5) 29 (37,2)

ouvert 1 à 2 cm 205 (82) 82 (78,8) 49 (62,8)

ouvert à 3 à 4 cm 21 (8,4) 8 (7,7) 0 (0)

ouvert à 5 cm 3 (1,2) 0 (0) 0 (0)

Hauteur de présentation NA

haute et mobile 50 (20) 21 (20,2) 22 (28,2)

appliquée 190 (76) 82 (78,8) 55 (70,5)

fixée 9 (3,6) 1 (1) 1 (1,3)

engagée 1 (0,4) 0 (0) 0 (0)

BISHOP total 4,44 (±2) 4,47 (±1,8) 3,1 (±1,4) < 0,001

Amnioscopie

impossible ou non réalisée 53 (21,2) 25 (24) 39 (50) < 0,001

LAC 193 (77,2) 76 (73,1) 33 (42,3) < 0,001

LAT 0 (0) 3 (2,9) 5 (6,4) NA

LAM 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA

Echographie

CA>90° ou EPF>4000g 19 (7,6) 7 (6,7) 4 (5,1) 0,75

IA< 5 5 (2) 6 (5,8) 11(14,1) < 0,001

RCF

non satisfaisant 7 (2,8) 7 (6,7) 9 (11,5) 0,04

CAT

déclenchement 8 (3,2) 32 (30,8) 29 (37,2) < 0,001



Déroulement de l’accouchement

71

Tableau XXXVIII : Déroulement de l’accouchement des patientes en fonction du mode d’entrée en travail


ocytocine

Déclenchement

prostaglandines

n=250 n=104 n=78 p

APD 212 (84,8) 89 (85,6) 74 (94,9) 0,07

Durée du travail 343 (±166) 297 (±174) 361 (±198) 0,03

Mode d'accouchement

AVB 188 (75,2) 75 (72,1) 34 (43,6) < 0,001

extraction instrumentale 32 (12,8) 12 (11,5) 15 (19,2) 0,27

ventouse 9 (3,6) 4 (3,8) 3 (3,8) NA

spatules 24 (9,6) 8 (7,7) 12 (15,4) 0,21

forceps 1 (0,4) 1 (1) 1 (1,3) NA

césarienne 30 (12) 17 (16,3) 29 (37,2) < 0,001

Indication de

l'extraction instrumentale

ARCF 19 (7,6) 8 (7,7) 10 (12,8) 0,33

Défaut de progression 15 (6) 5 (4,8) 5 (6,4) 0,88

Motif de césarienne

échec de déclenchement 0 (0) 7 (6,7) 6 (7,7) NA

stagnation 10 (4) 4 (3,8) 9 (11,5) 0,03

ARCF 16 (6,4) 6 (5,8) 13 (16,7) 0,009

non engagement à

dilatation complète

4 (1,6) 1 (1) 1 (1,3) NA

autres 1 (0,4) 1 (1) 1 (1,3) NA

Terme d'accouchement 41,44 (±0,23) 41,37 (±0,18) 41,6 (±0,28) < 0,001

Complications de l'expulsion

manœuvre de Mac

Roberts

6 (2,4) 2 (1,9) 1 (1,3) NA

Dystocie des épaules

vraies

0 (0) 1 (1) 0 (0) NA

Couleur du liquide amniotique

LAC ou rosé 189 (75,6) 76 (73,1) 53 (67,9) 0,40

LAT 43 (17,2) 23 (22,1) 15 (19,2) 0,55

LAM 16 (6,4) 5 (4,8) 10 (12,8) 0,09

Périnée intact 39 (15,6) 27 (26) 4 (5,1) NA

déchirure simple 88 (35,2) 30 (28,8) 12 (15,4) 0,004

épisiotomie 91 (36,4) 30 (28,8) 33 (42,3) 0,16

déchirure périnéale du

3è degré

2 (0,8) 0 (0) 1 (1,3) NA


4è degré

0 (0) 0 (0) 0 (0) NA

Déchirure périnéale du

3è et 4è degré

2 (0,8) 0 (0) 1 (1,3) NA

Pertes sanguines pertes totales 249,7 (±298) 277,9 (±384) 325,4 (±312) 0,19

> 500 ml 25 (10) 16 (15,4) 115(19,2) 0,07

>1000 ml 5 (2) 6 (5,8) 4 (5,1) NA

>1500 ml 3 (1,2) 4 (3,8) 1 (1,3) NA

Prise en charge

HDD

transfusion 2 (0,8) 2 (1,9) 0 (0) NA

nalador 6 (2,4) 6 (5,8) 4 (5,1) NA

embolisation 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA

ligature vasculaire 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA

compression utérine 1(0,4) 0(0) 0 (0) NA

hystérectomie

d'hémostase

0 (0) 0 (0) 0 (0) NA

Hospitalisation en réanimation 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA



Déroulement de l’accouchement

71



ocytocine

Déclenchement

prostaglandines

n=250 n=104 n=78 p

APD 212 (84,8) 89 (85,6) 74 (94,9) 0,07

Durée du travail 343 (±166) 297 (±174) 361 (±198) 0,03

Mode d'accouchement

AVB 188 (75,2) 75 (72,1) 34 (43,6) < 0,001


ventouse 9 (3,6) 4 (3,8) 3 (3,8) NA

spatules 24 (9,6) 8 (7,7) 12 (15,4) 0,21

forceps 1 (0,4) 1 (1) 1 (1,3) NA

césarienne 30 (12) 17 (16,3) 29 (37,2) < 0,001

Indication de


ARCF 19 (7,6) 8 (7,7) 10 (12,8) 0,33




stagnation 10 (4) 4 (3,8) 9 (11,5) 0,03

ARCF 16 (6,4) 6 (5,8) 13 (16,7) 0,009

non engagement à


4 (1,6) 1 (1) 1 (1,3) NA

autres 1 (0,4) 1 (1) 1 (1,3) NA



manœuvre de Mac

Roberts

6 (2,4) 2 (1,9) 1 (1,3) NA


vraies

0 (0) 1 (1) 0 (0) NA


LAC ou rosé 189 (75,6) 76 (73,1) 53 (67,9) 0,40

LAT 43 (17,2) 23 (22,1) 15 (19,2) 0,55

LAM 16 (6,4) 5 (4,8) 10 (12,8) 0,09



épisiotomie 91 (36,4) 30 (28,8) 33 (42,3) 0,16


3è degré

2 (0,8) 0 (0) 1 (1,3) NA


4è degré

0 (0) 0 (0) 0 (0) NA


3è et 4è degré

2 (0,8) 0 (0) 1 (1,3) NA


> 500 ml 25 (10) 16 (15,4) 115(19,2) 0,07

>1000 ml 5 (2) 6 (5,8) 4 (5,1) NA

>1500 ml 3 (1,2) 4 (3,8) 1 (1,3) NA

Prise en charge

HDD

transfusion 2 (0,8) 2 (1,9) 0 (0) NA

nalador 6 (2,4) 6 (5,8) 4 (5,1) NA




hystérectomie

d'hémostase

0 (0) 0 (0) 0 (0) NA




71



ocytocine

Déclenchement

prostaglandines

n=250 n=104 n=78 p

APD 212 (84,8) 89 (85,6) 74 (94,9) 0,07

Durée du travail 343 (±166) 297 (±174) 361 (±198) 0,03

Mode d'accouchement

AVB 188 (75,2) 75 (72,1) 34 (43,6) < 0,001


ventouse 9 (3,6) 4 (3,8) 3 (3,8) NA

spatules 24 (9,6) 8 (7,7) 12 (15,4) 0,21

forceps 1 (0,4) 1 (1) 1 (1,3) NA

césarienne 30 (12) 17 (16,3) 29 (37,2) < 0,001

Indication de


ARCF 19 (7,6) 8 (7,7) 10 (12,8) 0,33




stagnation 10 (4) 4 (3,8) 9 (11,5) 0,03

ARCF 16 (6,4) 6 (5,8) 13 (16,7) 0,009

non engagement à


4 (1,6) 1 (1) 1 (1,3) NA

autres 1 (0,4) 1 (1) 1 (1,3) NA



manœuvre de Mac

Roberts

6 (2,4) 2 (1,9) 1 (1,3) NA


vraies

0 (0) 1 (1) 0 (0) NA


LAC ou rosé 189 (75,6) 76 (73,1) 53 (67,9) 0,40

LAT 43 (17,2) 23 (22,1) 15 (19,2) 0,55

LAM 16 (6,4) 5 (4,8) 10 (12,8) 0,09



épisiotomie 91 (36,4) 30 (28,8) 33 (42,3) 0,16


3è degré

2 (0,8) 0 (0) 1 (1,3) NA


4è degré

0 (0) 0 (0) 0 (0) NA


3è et 4è degré

2 (0,8) 0 (0) 1 (1,3) NA


> 500 ml 25 (10) 16 (15,4) 115(19,2) 0,07

>1000 ml 5 (2) 6 (5,8) 4 (5,1) NA

>1500 ml 3 (1,2) 4 (3,8) 1 (1,3) NA

Prise en charge

HDD

transfusion 2 (0,8) 2 (1,9) 0 (0) NA

nalador 6 (2,4) 6 (5,8) 4 (5,1) NA




hystérectomie

d'hémostase

0 (0) 0 (0) 0 (0) NA




Devenir foetal

72

Tableau XXXIX : Devenir néonatal en fonction du mode d’entrée en travail


ocytocine Déclenchement prostaglandines

n=250 n=104 n=78 P

Poids de

naissance

poids moyen en g 3618 (±430) 3619 (±438) 3483 (±442) 0,047

pds < 2,5 kg 0 (0) 0 (0) 0 NA

2,5kg # Pds <3,5kg 104 (41,6) 38 (36,5) 35 (44,9) 0,50

3,5kg # Pds <4kg 98 (39,2) 45 (43,3) 35 (44,9) 0,6

4kg # Pds <4,5kg 42 (16,8) 18 (17,3) 8 (10,3) 0,4

Pds! 4,5kg 6 (2,4) 3 (2,9) 0 (0) NA

pH pH<7 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA

pH<7,05 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA

pH<7,1 2 (0,8) 0 (0) 2 (2,6) NA

score d'APGAR <7 à 5 min 3 (1,2) 0 (0) 1 (1,3) NA

<7 à 10 min 1 (0,4) 0 (0) 0 (0) NA

Détresse respiratoire aiguë 5 (4,8) 17 (6,8) 11 (14,1) 0,049

ventilation au masque 14 (5,6) 2 (1,9) 8 (10,3) NA

intubation 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA

Massage cardiaque externe 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA

Utilisation drogues vasoactives 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA

Inhalation méconiale 0 (0) 1 (0,4) 0 (0) NA

Liquide gastrique positif 4 (3,8) 17 (6,8) 5 (6,4) NA

Traumatisme 0 (0) 0 (0) 1 (1,3) NA

Hospitalisation néonatologie 10 (4) 2 (1,9) 2 (2,6) NA

durée en j 0,31 (±1,88) 0,11 (±0,8) 0,28 (±1,86) 0,60

réanimation 1 (0,4) 0 (0) 0 (0) NA

durée en j 0,03 (±0,44) 0 (±0) 0 (±0) 0,7

durée séjour en j 0,31 (±2,1) 0,07 (±0,7) 0,28 (±1,86) 0,50

Infection 7 (2,8) 2 (1,9) 3 (3,8) NA

traitement ATB 9 (3,6) 2 (1,9) 4 (5,1) NA

ATB > 48H 7 (2,8) 2 (1,9) 4 (5,1) NA

Autres 2 (0,8) 1 (1) 0 (0) NA

Décès 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA



Complications maternelles du post-

partum

73

Tableau XXXX : Complications maternelles du postpartum des patientes en fonction du mode d’entrée en

travail

Travail

spontané Déclenchement ocytocine

Déclenchement prostaglandines

n=250 n=104 n=78 p

Abcès épisiotomie 2 (0,8) 0 (0) 0 (0) NA

abcès profond 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA

cicatrice de césarienne 1 (0,4) 0 (0) 0 (0) NA

Reprise laparotomie 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA

Complications thromboemboliques

TVP 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA

EP 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA

Fièvre 6 (2,4) 1 (1) 1 (1,3) NA

Sepsis 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA

Décès 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA

Autres 3 (1,2) 0 (0) 1 (1,3) NA


Les Variables quantitatives sont exprimées en moyenne (déviation)

Devenir des patientes

106

28 (6.4%)

par ocytocine

436 grossesses prolongées avec un singleton en

présentation céphalique ayant bénéficiées d’une

consultation de terme

Consultation 48h plus tard

n=313 (71,8%)

Consultation 96h plus tard n=90 (20,6)

123 accouchements

(28,2%)

86(19,7%)

mises en

travail

spontanées

35(8%)

déclenchements

2 (0,4%)

césariennes

avant travail

223 accouchements (51,2%)

153 (35,1%)

mises en travail spontanées

68 (15,6%)

déclenchements

2 (0,4%)

césariennes avant travail

11 (2,5%) mises

en travail

spontanées

79 (18%)

déclenchements

0 césarienne

avant travail

Figure 6 :Flow-chart devenir de la population au cours du temps

8 : vitesse d’évolution du score de Bishop au cours du temps et devenir des patientes

7 (1,6%) par

prostaglandines

42 (9,6%) par

ocytocine

26 (6%) par

prostaglandines

36 (8,2%) par

ocytocine

ocytocine

43 (9,8%) par

prostaglandines

Bishop à

terme

N=436

Bishop

moyen

à 48h

Bishop

moyen

à 96h

mise en travail

spontanée

Déclenchement

par Ocytocine

Déclenchement

par

prostaglandines

Césariennes

avant travail

AVB

(extractions

instrumentales

incluses)

Accouchement

par

césarienne

(avant travail

incluses)

0 7 (1,6%) 2,6 (±2,4) 1 (±0) 1 (14,3%) 2 (28,6%) 4 (57,2%) 0 (0%) 2 (28,6%) 5 (71,4%)

1 20 (4,6%) 3,73 (±1,6) 5 (±1,8) 9 (45%) 4 (20%) 5 (25%) 2 (10%) 12 (60%) 8 (40%)

2 47 (10,8) 2,15 (±1,9) 3,82 (±0,9) 25 (53,2%) 6 (12,8%) 15 (32,9%) 1 (2,1%) 36 (76,6%) 11 (23,4%)

3 98 (22,5) 2,51(±2,41) 5,27 (±2) 56 (57,1%) 16 (16,3%) 25 (25,5%) 1 (1%) 76 (77,5%) 22 (22,4%)

Bishop≤3 172 (39,4%) 2,33 (±2,25) 4,63 (±2) 91 (52,9%) 28 (16,3%) 49 (28,5%) 4 (2,3%) 126 (73,25%) 46 (26,75%)

4 96 (22%) 4,94 (±1,3) 5,52 (±1,8) 48 (50%) 29 (30,2%) 19 (19,8%) 0 (0%) 79 (82,3%) 17 (17,7%)

5 66 (15,1%) 6,19 (±1,22) 7,4 (± 1,6) 43(65%) 17 (25,7%) 6 (9%) 0 (0%) 61 (92,4%) 5 (7,5%)

3<Bishop<6 162 (37,1%) 5,41 (±1,4) 6,06 (±1,9) 91 (56,2%) 46 (28,4%) 25 (15,4%) 0 (0%) 140 (86,4%) 22 (13,6%)

Bishop<6

334 (76,6%) 2,54 (±2,59) 5,2 (±2,09) 182 (54,5%) 74 (22,2%) 74 (22,2%) 4 (1,2%) 266 (79,64%) 68 (20,36%)

6 54 (12,4%) 6,22 (±1,22) 5,7 (±1,6) 34 (62,9%) 17 (31,5%) 3 (5,5%) 0 (0%) 47 (87%) 7 (12,9%)

7

29 (6,7%) 8,13 (±2,17) 7 (±1,4) 21 (72,4%) 7 (24,1%) 1 (3,4%) 0 (0%) 26 (89,7%) 3 (10,3%)

8 8 (1,8%) 7,5 (±0,7) . 3 (37,5%) 6 (75%) 2 (25%) 0 (0%) 7 (87,5%) 1 (12,5%)

9 5 (1,1%) . . 4 (80%) 1 (20%) 0 (0%) 0 (0%) 4 (80%) 1 (20%)

10

3 (0,7%) . . 3 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 3 (100%) 0 (0%)

11

2 (0,4%) . . 2 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (100%) 0 (0%)

12

1 (0,2%) . . 1 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (100%) 0 (0%)

Bishop≥6

102 (23,4%) 6,93 (±1,7) 5,89 (±1,5) 68 (66,6%) 31 (30,4%) 6 (5,9%) 0 (0%) 90 (88,23%) 12 (11,77%)

Devenir des patientes en fonction du score de Bishop

Bishop à

terme

N=436

Bishop

moyen

à 48h

Bishop

moyen

à 96h

mise en travail

spontanée

Déclenchement

par Ocytocine

Déclenchement

par

prostaglandines

Césariennes

avant

travail

AVB

(extractions

instrumentales

incluses)

Accouchement

par

césarienne

(avant travail

incluses)

0 7 (1,6%) 2,6 (±2,4) 1 (±0) 1 (14,3%) 2 (28,6%) 4 (57,2%) 0 (0%) 2 (28,6%) 5 (71,4%)

1 20 (4,6%) 3,73 (±1,6) 5 (±1,8) 9 (45%) 4 (20%) 5 (25%) 2 (10%) 12 (60%) 8 (40%)

2 47 (10,8) 2,15 (±1,9) 3,82 (±0,9) 25 (53,2%) 6 (12,8%) 15 (32,9%) 1 (2,1%) 36 (76,6%) 11 (23,4%)

3 98 (22,5) 2,51(±2,41) 5,27 (±2) 56 (57,1%) 16 (16,3%) 25 (25,5%) 1 (1%) 76 (77,5%) 22 (22,4%)

Bishop

≤3

172

(39,4%)

2,33

(±2,25)

4,63

(±2)

91

(52,9%)

28

(16,3%)

49

(28,5%)

4

(2,3%)

126

(73,25%)

46

(26,75%) 4 96 (22%) 4,94 (±1,3) 5,52 (±1,8) 48 (50%) 29 (30,2%) 19 (19,8%) 0 (0%) 79 (82,3%) 17 (17,7%)

5 66 (15,1%) 6,19 (±1,22) 7,4 (± 1,6) 43(65%) 17 (25,7%) 6 (9%) 0 (0%) 61 (92,4%) 5 (7,5%)

3<Bishop<6 162 (37,1%) 5,41 (±1,4) 6,06 (±1,9) 91 (56,2%) 46 (28,4%) 25 (15,4%) 0 (0%) 140 (86,4%) 22 (13,6%)

Bishop<6

334 (76,6%) 2,54 (±2,59) 5,2 (±2,09) 182 (54,5%) 74 (22,2%) 74 (22,2%) 4 (1,2%) 266 (79,64%) 68 (20,36%)

6 54 (12,4%) 6,22 (±1,22) 5,7 (±1,6) 34 (62,9%) 17 (31,5%) 3 (5,5%) 0 (0%) 47 (87%) 7 (12,9%)

7

29 (6,7%) 8,13 (±2,17) 7 (±1,4) 21 (72,4%) 7 (24,1%) 1 (3,4%) 0 (0%) 26 (89,7%) 3 (10,3%)

8 8 (1,8%) 7,5 (±0,7) . 3 (37,5%) 6 (75%) 2 (25%) 0 (0%) 7 (87,5%) 1 (12,5%)

9 5 (1,1%) . . 4 (80%) 1 (20%) 0 (0%) 0 (0%) 4 (80%) 1 (20%)

10

3 (0,7%) . . 3 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 3 (100%) 0 (0%)

11

2 (0,4%) . . 2 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (100%) 0 (0%)

12

1 (0,2%) . . 1 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (100%) 0 (0%)

Bishop≥6

102 (23,4%) 6,93 (±1,7) 5,89 (±1,5) 68 (66,6%) 31 (30,4%) 6 (5,9%) 0 (0%) 90 (88,23%) 12 (11,77%)


Bishop à

terme

N=436

Bishop

moyen

à 48h

Bishop

moyen

à 96h

mise en travail

spontanée

Déclenchement

par Ocytocine

Déclenchement

par

prostaglandines

Césariennes

avant travail

AVB

(extractions

instrumentales

incluses)

Accouchement

par

césarienne

(avant travail

incluses)

0 7 (1,6%) 2,6 (±2,4) 1 (±0) 1 (14,3%) 2 (28,6%) 4 (57,2%) 0 (0%) 2 (28,6%) 5 (71,4%)

1 20 (4,6%) 3,73 (±1,6) 5 (±1,8) 9 (45%) 4 (20%) 5 (25%) 2 (10%) 12 (60%) 8 (40%)

2 47 (10,8) 2,15 (±1,9) 3,82 (±0,9) 25 (53,2%) 6 (12,8%) 15 (32,9%) 1 (2,1%) 36 (76,6%) 11 (23,4%)

3 98 (22,5) 2,51(±2,41) 5,27 (±2) 56 (57,1%) 16 (16,3%) 25 (25,5%) 1 (1%) 76 (77,5%) 22 (22,4%)

Bishop≤3 172 (39,4%) 2,33

(±2,25)

4,63 (±2) 91 (52,9%) 28 (16,3%) 49 (28,5%) 4 (2,3%) 126 (73,25%) 46 (26,75%)

4 96 (22%) 4,94 (±1,3) 5,52 (±1,8) 48 (50%) 29 (30,2%) 19 (19,8%) 0 (0%) 79 (82,3%) 17 (17,7%)

5 66 (15,1%) 6,19

(±1,22)

7,4 (± 1,6) 43(65%) 17 (25,7%) 6 (9%) 0 (0%) 61 (92,4%) 5 (7,5%)

3<Bishop

<6

162

(37,1%)

5,41

(±1,4)

6,06

(±1,9)

91

(56,2%)

46

(28,4%)

25

(15,4%)

0 (0%) 140

(86,4%)

22

(13,6%)

Bishop<6

334

(76,6%)

2,54

(±2,59

)

5,2

(±2,09)

182

(54,5%)

74

(22,2%)

74

(22,2%)

4 (1,2%) 266

(79,64%)

68

(20,36%)

6 54 (12,4%) 6,22

(±1,22)

5,7 (±1,6) 34 (62,9%) 17 (31,5%) 3 (5,5%) 0 (0%) 47 (87%) 7 (12,9%)

7

29 (6,7%) 8,13

(±2,17)

7 (±1,4) 21 (72,4%) 7 (24,1%) 1 (3,4%) 0 (0%) 26 (89,7%) 3 (10,3%)

8 8 (1,8%) 7,5 (±0,7) . 3 (37,5%) 6 (75%) 2 (25%) 0 (0%) 7 (87,5%) 1 (12,5%)

9 5 (1,1%) . . 4 (80%) 1 (20%) 0 (0%) 0 (0%) 4 (80%) 1 (20%)

10

3 (0,7%) . . 3 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 3 (100%) 0 (0%)

11

2 (0,4%) . . 2 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (100%) 0 (0%)

12

1 (0,2%) . . 1 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (100%) 0 (0%)

Bishop≥6

102 (23,4%) 6,93 (±1,7) 5,89 (±1,5) 68 (66,6%) 31 (30,4%) 6 (5,9%) 0 (0%) 90 (88,23%) 12 (11,77%)


Bishop à

terme

N=436

Bishop

moyen

à 48h

Bishop

moyen

à 96h

mise en travail

spontanée

Déclenchement

par Ocytocine

Déclenchement

par

prostaglandines

Césariennes

avant travail

AVB

(extractions

instrumentales

incluses)

Accouchement

par

césarienne

(avant travail

incluses)

0 7 (1,6%) 2,6 (±2,4) 1 (±0) 1 (14,3%) 2 (28,6%) 4 (57,2%) 0 (0%) 2 (28,6%) 5 (71,4%)

1 20 (4,6%) 3,73 (±1,6) 5 (±1,8) 9 (45%) 4 (20%) 5 (25%) 2 (10%) 12 (60%) 8 (40%)

2 47 (10,8) 2,15 (±1,9) 3,82 (±0,9) 25 (53,2%) 6 (12,8%) 15 (32,9%) 1 (2,1%) 36 (76,6%) 11 (23,4%)

3 98 (22,5) 2,51(±2,41) 5,27 (±2) 56 (57,1%) 16 (16,3%) 25 (25,5%) 1 (1%) 76 (77,5%) 22 (22,4%)

Bishop≤3 172 (39,4%) 2,33

(±2,25)

4,63 (±2) 91 (52,9%) 28 (16,3%) 49 (28,5%) 4 (2,3%) 126 (73,25%) 46 (26,75%)

4 96 (22%) 4,94 (±1,3) 5,52 (±1,8) 48 (50%) 29 (30,2%) 19 (19,8%) 0 (0%) 79 (82,3%) 17 (17,7%)

5 66 (15,1%) 6,19

(±1,22)

7,4 (± 1,6) 43(65%) 17 (25,7%) 6 (9%) 0 (0%) 61 (92,4%) 5 (7,5%)

3<Bishop<6 162 (37,1%) 5,41 (±1,4) 6,06 (±1,9) 91 (56,2%) 46 (28,4%) 25 (15,4%) 0 (0%) 140 (86,4%) 22 (13,6%)

Bishop<6

334 (76,6%) 2,54

(±2,59)

5,2 (±2,09) 182 (54,5%) 74 (22,2%) 74 (22,2%) 4 (1,2%) 266 (79,64%) 68 (20,36%)

6 54 (12,4%) 6,22

(±1,22)

5,7 (±1,6) 34 (62,9%) 17 (31,5%) 3 (5,5%) 0 (0%) 47 (87%) 7 (12,9%)

7

29 (6,7%) 8,13

(±2,17)

7 (±1,4) 21 (72,4%) 7 (24,1%) 1 (3,4%) 0 (0%) 26 (89,7%) 3 (10,3%)

8 8 (1,8%) 7,5 (±0,7) . 3 (37,5%) 6 (75%) 2 (25%) 0 (0%) 7 (87,5%) 1 (12,5%)

9 5 (1,1%) . . 4 (80%) 1 (20%) 0 (0%) 0 (0%) 4 (80%) 1 (20%)

10

3 (0,7%) . . 3 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 3 (100%) 0 (0%)

11

2 (0,4%) . . 2 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (100%) 0 (0%)

12

1 (0,2%) . . 1 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (100%) 0 (0%)

Bishop≥6

102

(23,4%)

6,93

(±1,7)

5,89

(±1,5)

68

(66,6%)

31

(30,4%)

6 (5,9%) 0 (0%) 90

(88,23%)

12

(11,77%)


Résultats Score de Bishop≤3:

52,9% travail spontané

0,4 point de Bishop/J

Morbidité materno-fœtale travail spontané/

déclenchement par ocytocine: comparable

Morbidité materno-fœtale dans le groupe

déclenchement par prostaglandines augmentée

Discussion 1-Grossesses prolongées

17,8% des grossesses (enquête de périnatalité 2010)

453 patientes recensées (10,9%)

Critère de sélection: consultation à 41SA+0/1J

Réalisée le plus souvent à 41SA+1J

2-Morbidité maternelle des grossesses prolongées

Augmentation du taux de césariennes

Notre population: 18,3%

Littérature: 12 à 25% Shea KM, Postterm delivery: a challenge for epidemiologic research. Epidemiology. 1998

Caughey AB, Maternal and obstetric complications of pregnancy are associated with increasing gestational age at term. Am. J. Obstet. Gynecol. 2007

Olesen AW, J. Perinatal and maternal complications related to postterm delivery: a national register-based study, 1978-1993. Am. J. Obstet. Gynecol. 2003 Jul

Discussion 2-Morbidité maternelle des grossesses prolongées

HDD: 12,8%, taux plus élevé que dans la

littérature pour les grossesses prolongées (5%) Caughey. Maternal and obstetric complications of pregnancy are associated with increasing gestational age at term. Am. J. Obstet. Gynecol. 2007

Calcul des saignements par un sac de recueil

Taux d’HDD avec utilisation sac de recueil: 10% Deneux-Tharaux C, (Tracor Study): a multicentre randomised controlled trial.

Taux de déchirures périnéales 3e /4e degré: 0,3%

Littérature américaines: 7% (épisiotomie médiane)

Littérature française: 1% Fritel X. [Pelvic floor and pregnancy]. Gynecol Obstet Fertil. 2010

Discussion 3-Morbidité fœtale des grossesses prolongées:

Augmentation risque de décès fœtal: 1,6 à 3,5/1000

O décès, faible population (436 patientes)

Augmentation du risque d’émission méconiale in utéro

(10%)

7,3% dans notre étude, comparable

1 cas de syndrome d’inhalation méconiale (naissance par

césarienne pour ARCF, Apgar 6/8/10, aspiration sous

laryngoscope, ventilation au masque, absence de

troubles acido-basiques, pas d’hospitalisation en

néonatologie)

Discussion 3-Morbidité fœtale des grossesses prolongées:

Score d’Apgar à 5 et 10 minutes et le pH

Comparable à la littérature

Discussion 4- score de Bishop (1964):

Score clinique

Variabilité inter-opérateur

Rane: mesure échographique du col> score de Bishop pour prédire un accouchement par voie basse dans les 24H

Rozenberg: pas de bénéfice à la mesure échographique du col p/r score de Bishop pour prédire risque de césariennes après maturation par prostaglandines

Reis: pas de supériorité de la recherche de la fibronectine et de la mesure échographique du col p/r TV pour prédire le succès d’un déclenchement

Score de Bishop: bon moyen pour évaluer succès d’un déclenchement à moindre coût

Discussion

5- devenir des patientes avec un col défavorable

Score de Bishop≤3:

travail spontané 52,9% (91/172)

Déclenchement ocytocine:16,3% (28/172)

Taux de césariennes : 26,7% (46/172)

expectative favorable aux patientes

Discussion 6- succès du déclenchement:

Dépend du col utérin

Si conditions locales défavorables, augmentation du

risque de césariennes Ennen CS, Risk factors for cesarean delivery in preterm, term and post-term patients undergoing induction of labor with an

unfavorable cervix. Gynecol. Obstet. Invest. 2009

Notre étude:

Score de bishop <6/≥6 (utérus non cicatriciel):

Taux de césariennes 19% (57/300)/ 10,3% (10/97), p=0,047

Discussion 7 -morbidité du déclenchement

Comparaison travail spontané/ déclenchement ocytocine:

Taux de césariennes: 12% (30/250)/ 16,3% (17/104),p=0,27

Taux de pertes sanguines: 249 (±298)/278 (±384), p=0,46

Nombre d’épisiotomie: 36,4% (91/250)/28,8% (30/104), p=0,17

Score d’Apgar<7 à 5 min: 1,2% (3/250)/0% (0/104), p=0,56

DRA: 6,8% (17/250) /4,8% (5/104), p=0,5

morbidité materno-fœtale identique

Discussion 7-morbidité du déclenchement

Comparaison travail spontané+ déclenchement par ocytocine/ déclenchement par prostaglandines

Taux de césariennes: 13,3%(47/354)/37,1% (29/78) p<0,001

Taux de Césariennes pour stagnation: 4%(14/354)/11,5%(9/78), p=0,014

Taux de césariennes pour ARCF: 6,2% (22/354)/ 16,7% (13/78), p=0,02

LAM: 13%(10/78)/5,9%(21/354),p<0,03

DRA: 6,2%(22/354)/14,1%(11/78), p<0,02

déclenchement par prostaglandines plus morbide que travail spontané/déclenchement ocytocine

Discussion

7 -morbidité du déclenchement

Résultats contradictoires avec la littérature

3 méta-analyses d’essais randomisés: comparaison

politique de déclenchement versus expectative en cas de

grossesses prolongées

Sanchez-Ramos: politique de déclenchement associée à une

diminution significative du taux de césariennes

Gülmezoglu: pas d’augmentation du taux de césariennes en cas de

déclenchement

Wennerholm: diminution du risque de césariennes en cas de

déclenchement

Mais faible validité interne des études incluses:

balbutiements de l’échographie, erreur de datation

Pratique de déclenchements très différentes des pratiques

actuelles

Limites de l’étude 2 opérateurs

436 patientes: petit effectif

Recueil de données à partir du dossier

d’hospitalisation: sous-évaluation des complications

secondaires non prises en charge à l’hôpital

Conclusion Dans notre population:

Travail spontané et déclenchement par ocytocine

comparable pour la morbidité materno-fœtale

Déclenchement par prostaglandines plus délétère

52,9% de mise en travail spontanée et 16,3% de

déclenchement par ocytocine en cas de score de

Bishop≤3 (69,2% déclenchements par prostaglandines

évités)

Bénéfice à l’expectative lorsque le col est défavorable

en cas de grossesse prolongée

DEVENIR MATERNEL DES GROSSESSES PROLONGEES EN FONCTION DU SCORE DE … · 2017-01-03 · DEVENIR...

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