Deux entités différentes: maladie Deux entités différentes: maladie dd’’Alzheimer et vieillissement Alzheimer et vieillissement

cognitif normalcognitif normal

F. MAHIEUXF. MAHIEUX

Hôpital Sainte Périne, Hôpital Sainte Périne,

ParisParis

QuQu’’est ce que le vieillissement normal ? est ce que le vieillissement normal ?

Difficultés méthodologiquesDifficultés méthodologiques Études transversalesÉtudes transversales

– effets de cohorte (actualisation données normatives)effets de cohorte (actualisation données normatives)– biais de recrutementbiais de recrutement– Surestiment le déclin cognitifSurestiment le déclin cognitif

Études longitudinalesÉtudes longitudinales– attrition de la cohorte (effet « survivant ») attrition de la cohorte (effet « survivant ») – lourdeur du travaillourdeur du travail– effet retest, vieillissement des tests / évolution des idéeseffet retest, vieillissement des tests / évolution des idées– Sous-estiment le déclin cognitifSous-estiment le déclin cognitif

Circularité de la définition de la normeCircularité de la définition de la norme

Identification des facteurs de déclin

Le concept de normalité au cours du Le concept de normalité au cours du vieillissementvieillissement

Hétérogénéité des sujets âgésHétérogénéité des sujets âgés– Santé, mode de vie et niveau culturelSanté, mode de vie et niveau culturel

– Facteurs psycho-sociaux: événements et qualité de vie Facteurs psycho-sociaux: événements et qualité de vie (familiale, relationnelle, loisirs)(familiale, relationnelle, loisirs)

– Performances cognitives proportionnelles au NC, activités, Performances cognitives proportionnelles au NC, activités, état de santé (Huppert, 1991), sentiment de contrôle sur son état de santé (Huppert, 1991), sentiment de contrôle sur son existenceexistence

Normalité selon Canguilhem: « Normalité selon Canguilhem: « Ce qui se rencontre Ce qui se rencontre dans la majorité des cas ddans la majorité des cas d’’un état déterminéun état déterminé » »

Fonctionnement mnésique au cours du Fonctionnement mnésique au cours du vieillissement normalvieillissement normal

Mémoire sémantique : normaleMémoire sémantique : normale Mémoire épisodique : Mémoire épisodique :

– encodage + laborieux, encodage + laborieux, – stockage normal, stockage normal, – rappel … selon encodage (rappel … selon encodage (noms propres, noms propres,

nouveautés)nouveautés)

Moindre efficacité attentionnelle: Moindre efficacité attentionnelle: – Attention concentrée et diviséeAttention concentrée et divisée– - de ressources ou + de besoins ?- de ressources ou + de besoins ?

QuQu’’est-ce quest-ce qu’’une démence ?une démence ?

Perte des capacités intellectuelles aboutissant à la Perte des capacités intellectuelles aboutissant à la

désintégration de la personnalité entraînant désintégration de la personnalité entraînant

dépendancedépendance

Actuellement : expression clinique plusieurs Actuellement : expression clinique plusieurs

maladies neurologiques associant troubles maladies neurologiques associant troubles

cognitifs progressifscognitifs progressifs

LES DÉMENCESLES DÉMENCESdéfinition neuropathologiquedéfinition neuropathologique

La plus fréquente : MA La plus fréquente : MA – Liée à des lésions : plaques séniles (beta amyloïde) & Liée à des lésions : plaques séniles (beta amyloïde) &

dégénérescence neuro-fibrillaire (protéine tau)dégénérescence neuro-fibrillaire (protéine tau)– Début par DNF hippocampique, puis extension de proche Début par DNF hippocampique, puis extension de proche

en proche …en proche …

NN’’est pas la seule: est pas la seule:

− D. vasculaire, D. vasculaire,

− D. avec corps de Lewy, D. avec corps de Lewy,

− D. fronto-temporale, cortico-basale, de la MP ...D. fronto-temporale, cortico-basale, de la MP ...

Terminologie: mélange maladies et Sd cliniquesTerminologie: mélange maladies et Sd cliniques

LES DÉMENCESLES DÉMENCESdéfinition neuropathologiquedéfinition neuropathologique

La plus fréquente : MA La plus fréquente : MA – Liée à des lésions : plaques séniles & dégénérescence Liée à des lésions : plaques séniles & dégénérescence

neuro-fibrillaireneuro-fibrillaire– Début par DNF hippocampique, puis extension de proche Début par DNF hippocampique, puis extension de proche

en procheen proche

NN’’est pas la seule: est pas la seule:

− D. vasculaire, (macro, micro) D. vasculaire, (macro, micro)

− D. avec corps de Lewy, D. avec corps de Lewy,

− D. fronto-temporale, cortico-basale, de la MP ...D. fronto-temporale, cortico-basale, de la MP ...

Terminologie: mélange maladies et Sd cliniquesTerminologie: mélange maladies et Sd cliniques

Démence : Critères cliniquesDémence : Critères cliniques Diagnostic Diagnostic cliniqueclinique: listes critères : listes critères

− DSM IV-TR, NINCDS ADRDA DSM IV-TR, NINCDS ADRDA

− NINDS AIREN; Lund & Manchester, Mc Keith et al (2005),NINDS AIREN; Lund & Manchester, Mc Keith et al (2005),

DSM / MADSM / MA

− Installation conjointe 1) trouble mnésique 2) autre trouble Installation conjointe 1) trouble mnésique 2) autre trouble cognitif (langage, praxies, gnosies, jugement, fonctions cognitif (langage, praxies, gnosies, jugement, fonctions exécutives)exécutives)

− Ces déficits entraînent 1) perturbation activités de vie Ces déficits entraînent 1) perturbation activités de vie quotidienne, 2) déclin significatifquotidienne, 2) déclin significatif

− Début progressif et déclin continuDébut progressif et déclin continu

− Non lié à une autre pathologie (liste)Non lié à une autre pathologie (liste)

Méthodes diagnostiquesMéthodes diagnostiques

Interrogatoire +++ Interrogatoire +++ 1) trouble mnésique 1) trouble mnésique (oubli à mesure, connaissances anciennes)(oubli à mesure, connaissances anciennes)

2) autres troubles 2) autres troubles Examen clinique Examen clinique Examen neuropsychologique Examen neuropsychologique

(tests mémoire, langage, praxies, gnosies, raisonnement)(tests mémoire, langage, praxies, gnosies, raisonnement) Bilan complémentaire (Bilan complémentaire (biologie, imagerie : D. différentielbiologie, imagerie : D. différentiel)) D. différentiel : D. différentiel :

1) ce qui n1) ce qui n’’est pas une démence (est pas une démence (dépression, tumeur, hématome, dépression, tumeur, hématome,

confusionconfusion) et ) et 2) les autres D.2) les autres D.

LL’’évolutionévolution

Perte progressive capacités cognitivesPerte progressive capacités cognitives

ComplicationsComplications (troubles du comportement, crises (troubles du comportement, crises

convulsives / clonies, pathologies somatiques non convulsives / clonies, pathologies somatiques non

reconnues / communication)reconnues / communication)

Hospitalisations 25% /an; Hospitalisations 25% /an;

Survie 8 à 10 ans à 70 ans (2 ans si > 90 ans)Survie 8 à 10 ans à 70 ans (2 ans si > 90 ans)

DC par accident vasculaire, pneumopathie, DC par accident vasculaire, pneumopathie,

cachexiecachexie

ET ENTRE LES DEUX ?ET ENTRE LES DEUX ?

Kral (Kral (19621962) : oubli bénin / malin) : oubli bénin / malin

Échelles ordinales (Échelles ordinales (19821982) : GDS, CDR) : GDS, CDR

Crook (Crook (19861986) : Age Associated Memory Impairment) : Age Associated Memory Impairment

Flicker (Flicker (19911991) : Mild Cognitive Impairment) : Mild Cognitive Impairment

ICD 10 (ICD 10 (19921992) : Mild Cognitive Impairment) : Mild Cognitive Impairment

DSM IV (DSM IV (19941994) : Age Related Cognitive Decline) : Age Related Cognitive Decline

Ebly (Ebly (19951995) : Cognitively Impaired Non Demented) : Cognitively Impaired Non Demented

MCIMCI

DTADTA(DSM IV)(DSM IV)

CDR

0

0.5

1

2

3

Années ? 3 - 5 ans 5-10 ans

Phasepréclinique Déficit

cognitifobjectivable

Retentissementfonctionnel

Plainte mnésique ?

HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE D HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE D ’’ALZHEIMERALZHEIMER

Petersen RC, Smith GE, Waring SC, Ivnik RJ, Tangalos E, Kokmen E.

Mild cognitive impairment: Clinical characterization and outcome.

Archives of Neurology, 1999;56:303-308.

Devenir du MCI

1 2 3 4 5 6 7 ans

100

40

20

60

80

Petersen et coll., 1999

% de sujets stables

Évolution des idéesÉvolution des idées

Discussions sur critères neuropsycho, Discussions sur critères neuropsycho,

Multiplication des sous-catégories Multiplication des sous-catégories

(amnésique, dysexécutif, multidomaine …) (amnésique, dysexécutif, multidomaine …)

place des démences non-A ?place des démences non-A ?

Fréquence considérable des cas stables voire de régressions: Fréquence considérable des cas stables voire de régressions:

instabilité des classifications dans le tempsinstabilité des classifications dans le temps

Cognitively impaired not dementedCognitively impaired not dementedCanadian Health Aging studyCanadian Health Aging study

2914 sujets âgés (en population)2914 sujets âgés (en population) 38,8% déments; 31,6% normaux38,8% déments; 31,6% normaux 29,5 % « CIND »29,5 % « CIND »

– 17 sous-catégories dont …17 sous-catégories dont …– 25% AAMI, 10% cérébro-vasc, 8% dépression, 25% AAMI, 10% cérébro-vasc, 8% dépression,

7,5% vasc. générale, 6,6% autre psy, 5% alcool, 3% 7,5% vasc. générale, 6,6% autre psy, 5% alcool, 3% « drug abuse », 2% débilité, 2% « socio-culturel », « drug abuse », 2% débilité, 2% « socio-culturel », 26% « autre »26% « autre »

Facteurs de risqueFacteurs de risque

Un seul facteur incontesté : lUn seul facteur incontesté : l’’âgeâge

Un seul facteur génétique retrouvé dans toutes les études : Un seul facteur génétique retrouvé dans toutes les études :

isoforme 4 de lisoforme 4 de l’’apolipoprotéine Eapolipoprotéine E

Autres facteurs possibles à probables: Autres facteurs possibles à probables:

– sexe F, bas NC, pathologies vasculairessexe F, bas NC, pathologies vasculaires

– PAQUID: « les bourreaux du cœur »PAQUID: « les bourreaux du cœur »

Nombreux facteurs controversésNombreux facteurs controversés

– aluminium, traumatismes crâniens …aluminium, traumatismes crâniens …

Possibles facteurs protecteursPossibles facteurs protecteurs Mode de vie, activités, haut NC (réserve)Mode de vie, activités, haut NC (réserve)

Consommation modérée dConsommation modérée d’’alcoolalcool

THS ménopause (THS ménopause (œstrogènes neurotrophiquesœstrogènes neurotrophiques), ), − Possible diminution risque, si ancien, > 10 ans, en absence fdr Possible diminution risque, si ancien, > 10 ans, en absence fdr

vasculairesvasculaires

− Pas dPas d’’efficacité curativeefficacité curative

AINS, statines ?AINS, statines ?

Facteurs nutritionnels ?Facteurs nutritionnels ?– Antioxydants (vit C, thé vert), AG poly-insaturés oméga–3Antioxydants (vit C, thé vert), AG poly-insaturés oméga–3

– Régime méditerranéen (PAQUID, 3C) ?Régime méditerranéen (PAQUID, 3C) ?

Recommandations Conférence Recommandations Conférence Canadienne Consensus 2006 MCICanadienne Consensus 2006 MCI

Interventions non pharmacoInterventions non pharmaco– Activités cognitives: insuff preuves, Activités cognitives: insuff preuves,

– Exercices physiques: idem,Exercices physiques: idem,

– Régime méditerranéen: « vie saine »Régime méditerranéen: « vie saine » TTT Facteurs de risque vasculairesTTT Facteurs de risque vasculaires

– FdR à rechercher et « TTT optimal », FdR à rechercher et « TTT optimal », particulièrement HTA, même systoliqueparticulièrement HTA, même systolique

– Pas indication anti-agrégantPas indication anti-agrégant TTT pharmacologique directTTT pharmacologique direct

– Contre: AINS, oestrogènes, Vit E, EGBContre: AINS, oestrogènes, Vit E, EGB

– Insuffisance preuve: ICEInsuffisance preuve: ICE