Pronostic des AVC avec troubles de conscience

Solenn CozDESC de réanimation médicale

Bordeaux 12 Juin 2008

Introduction

• AVC : cause fréquente d’admission en réanimation, 3ème cause de mortalité, 1ère cause de handicap acquis

• Un ensemble de pathologies variées– Hémorragique/ ischémique– Territoire vasculaire– Mécanisme AVC ischémique

• Peu d’études concernant les AVC avec troubles de la conscience

• Définition des troubles de la conscience dans l’AVC?

Évaluation du pronostic• Mortalité en réanimation, à l’hôpital, à 6 mois, à long

terme• Pronostic fonctionnel:

– GOS : devenir global• 1 Décés• 2 Etat végétatif persistant (Absence d’activité corticale)• 3 Handicap sévère (Conscient mais dépendant : atteinte mentale ou

motrice ou les deux)• 4 Handicap modéré. Patient cependant autonome dans la vie

quotidienne (dysphasie, hémiparésie, ataxie, troubles intellectuels ou de mémoire, troubles de la personnalité)

• 5 Bonne récupération Activités normales (déficits neurologiques ou psychologiques mineurs)

– Modified Rankin scale: devenir global– NIHSS: devenir neurologique– Barthel index : dépendance

Évaluation du pronostic

• Mortalité en réanimation, à l’hopital, à 6mois, à long terme

• Pronostic fonctionnel:– GOS : devenir global– Modified Rankin scale: devenir global

• 0 Aucun symptome• 1 Pas d’incapacité en dehors des symptomes : activités et autonomie

conservées• 2 Handicap faible : incapable d’assurer les activités habituelles mais

autonomie• 3 Handicap modéré : besoin d’aide mais marche possible sans

assistance• 4 Handicap modérément sévère : marche et gestes quotidiens

impossibles sans aide• 5 Handicap majeur : alitement permanent, incontinence et soins de

nursing permanent

– NIHSS: devenir neurologique– Barthel index : dépendance

Évaluation du pronostic

• Mortalité en réanimation, à l’hopital, à 6mois, à long terme

• Pronostic fonctionnel:– GOS : devenir global– Modified Rankin scale: devenir global– NIHSS: devenir neurologique

• 11 items• <5 : peu ou pas de déficit• 5-15 : déficit modéré• 15-25 : déficit sévère• >25 : déficit très sévère

– Barthel index : dépendance

Évaluation du pronostic

• Index de Barthel

Prognosis of Stroke Patients Requiring Mechanical Ventilation in a Neurological

Critical Care UnitThorsten Steiner, MD; Gabriel Mendoza, MD; Michael De

Georgia, MD; Peter Schellinger, MD; Rolf Holle, PhD Werner Hacke, MD Stroke 1997

• 1992-1993• 124 patients I/V pour AVC phase aigue• AVC ischémiques carotidiens/

vertébrobasilaires• Hématomes intraparenchymateux supra et

infra tentoriels, +/- inondation ventriculaire• HSA

Protocole de traitement

• Fibrinolyse IV pour AVCi carotidiens <6h

• Fibrinolyse in-situ AVCi vertébrobasilaires <6h

• Évacuation chirurgicale des hématomes avec signes de compression du tronc

• DVE hydrocéphalie

• Artériographie / clip HSA

• Craniectomie de décompression AVCi sylviens avec risque d’engagement et cérebelleux avec signe de compression du tronc

• Osmothérapie, thiopenthal, hyperventilation…

• Indications d’intubation– 92 dégradations cliniques :

• 57 neurologiques• 35 respiratoires

– 32 pour procédures diagnostiques ou thérapeutiques (artério, craniectomie…)

• Traitements:– Chirurgie 44 patients:

• 23 craniectomies de décompression d’AVCi• 13 DVE• 6 évacuations d’hématome• 2 clip d’anévrysme

– Fibrinolyse 24 patients• 9 IV, 15 in-situ

– Ni chirurgie ni fibrinolyse 56 patients

46,269,863,2 9,013 10,5With ventricular bleeding

16,716,561,9 7,86 4,8Infratentorial

18,2210,663,9 11,511 8,9Supratentorial

37,5159,761,3 12,040 32,3Hemorrhagic

20,598,766,1 9,544 35,4Vertebrobasilar

42,51712,156,4 15,040 32,3 Carotid

312610,361,5 13,384 67,7Ischemic

%nMeanMean, SDn %Stroke Subtype

at a ySurvival GCS Age, y Patients

% de Décès à 1 an en fonction du motif d’intubation

•Dégradation neurologique 73,7%

•Dégradation respiratoire 74,3%

•Procédure 46,9%

Factor n % OR 95% CI P1

Male sex 52 41.9 1.06 0.49-2.32 .88 Age >65 y 40 32.3 2.67 1.20-5.93 .01 Diabetes 14 11.3 0.57 0.23-1.36 .2 Hypertension 34 27.4 0.74 0.35-1.58 .42 Atrial fibrillation 20 16.1 3.33 1.04-10.59 .03 Previous stroke 8 6.5 1.11 0.31-3.97 .87 Anisocoria 20 16.1 1.76 0.68-4.62 .24 Unilateral absence of pupillary light reflex 5 4.0 0.89 0.21-3.90 .9 Bilateral absence of pupillary light reflex 20 16.1 3.33 1.04-10.59 .03 Unilateral absence of corneal reflex 18 14.5 0.99 0.40-2.44 .98 Bilateral absence of corneal reflex 16 12.9 5.25 1.15-24.05 .02 Unilateral Babinski's sign 32 25.8 0.56 0.27-1.15 .12 Bilateral Babinski's sign 20 16.1 3.33 1.04-10.59 .03 Ischemic stroke (0, hemorrhagic; 1, ischemic) 56 45.2 1.33 0.61 -2.92 .47 Infratentorial stroke (0, supratentorial; 1, infratentorial) 40 32.3 3.45 1.46-8.17 .003 GCS score <10 37 29.8 3.87 1.57-9.49 .002 Indication for intubation (0, elective; 1, coma/acute respiratory failure) 66 53.2 3.26 1.38-7.69 .004 OR indicates odds ratio; CI, confidence interval.

Variable Regression Coefficient SE P ORAge (0, <=65; 1, >65) 0.9252 0.4279 .03 2.53GCS (0, >=10; 1, <10) 1.1811 0.4688 .01 3.26Indication for intubation 0.9358 0.4517 .04 2.55(0, elective; 1, coma/acute respiratory failure)

L’AVC hémorragique

• 20% des AVC; primitif 78 à 88%• Mortalité 23 à 58% à 6 mois• 1/4 patients troubles de la conscience dans les

24 premières heures:– Volume de l’hématome– Inondation ventriculaire

• Facteurs de mauvais pronostic– GCS <9 et volume de l’hématome >60ml : mortalité

>90%– Hématome cérébelleux, GCS <14 et volume de

l’hématome >40ml

Spontaneous Intracerebral Hemorrhage, Quershi et al., NEJM 2001Volume of intracerebral hemorrhage : a powerful and easy-to-use predictor of 30-day mortality, Broderick et al., Stroke 1993

L’AVC hémorragique (2)

• Facteursinfluençant la mortalité:– GCSd<15– Âge >65ans

Long-term outcome in intensive care unit survivors after mechanical ventilation for intracerebral hemorrhage, Roch et al., CCM 2003

n %

42%

Scores pronostic AVC hémorragiqueStroke 2007

A: mortalitéhospitalièreB: mortalitéJ30C: good outcome

L’AVC ischémique

• Stroke 1999• 223 patients SSS<15/58• 139 décès hospitaliers (62%)

• Autres facteurs pronostic :– Atteinte complète de l’artère cérébrale

moyenne– AVCi sous tentoriel (mortalité 88%)– Association à une cardiopathie ischémique

• L’avenir :– Doppler transcrânien ?– TDM perfusion ?– IRM ?

Et la qualité de vie …

• 18 patients crâniectomisés pour AVC sylvien malin• 80% à droite• Coma GCS 6-8 : 16 patients /18 avant la chirurgie• 78% de survie à long terme (14 patients)• À 1 an : 7 patients BI >60• 12 patients à domicile, 2 centres médicalisés• À 1 an 42 % jugent leur vie satisfaisante ou très

satisfaisant, 42 % plutôt satisfaisante• 17% plutôt non satisfaisante ou non satisfaisante

•Health status and life satisfaction after decompressive craniectomy for malignant middle cerebral artery infarction, Skoglund TS and Al., Acta Neurol Scan 2008

Conclusion• Mortalité en réanimation et à l’hôpital

élevée• Séquelles et dépendance chez les

patients survivants• Facteurs pronostics différents selon le

type et la localisation• Âge et troubles de conscience• Nouvelles techniques d’imagerie en

cours d’évaluation pour les AVCi