DES Cas cliniques en virologie (VZV et HSV) 13 janvier 2006 Jean-Marie Huraux Service de virologie...

DES Cas cliniques en virologie

(VZV et HSV)13 janvier 2006

Jean-Marie Huraux

Service de virologie du groupe hospitalier Pitié - Salpêtrière

Virus & grossesse - Méthodologie générale

Enjeux ? Fréquence, gravité, mécanisme(s) de l’infection Mère =>Enfant

[1/ Infection maternelle? 2/ Infection fœtale ? 3/ Maladie fœtale ?]

Moyens diagnostiques ? M/E, cliniques (s.d’alarme ?), biologiques (examens)Moyens de prévention ?Moyens de traitement ?

Mise en œuvre ?Obligations légales ?Consensus ? Dissensus ? Recommandations ?

Sources d’information et mise à jour des connaissances ?Publications/Livres de référence ?www. sante.gouv.fr anaes.fr cdc.gov ihmf.org unaids.org etc

Méthodologie générale des examens biologiques

Où, Quand, Comment, Pourquoi ?

Validation technique : réactifs, témoins +, témoins –

Pas d’examens de biologie médicale sans interprétation (GBEA)Interprétation impossible sans renseignements médicaux ad hoc

En l’absence de renseignements, trois options :

- Joindre le prescripteur

- S’entretenir avec le patient

- "Botter en touche", courtoisement

« Ce résultat reste à interpréter en fonction

du motif de la prescription

et de la chronologie* d’un éventuel événement suspect »

"Proposition d’interprétation"À discuter

* [1/ Infection maternelle? 2/ Infection fœtale ? 3/ Maladie fœtale ?]

En début de grossesse (2 sem. d’aménorrhée) une femmea rencontré il y a deux jours un enfant suspect de varicelle. Son médecin traitant vous demande conseil.


Réalité du risque

Femme ATCD de varicelle, carnet de santé, cicatrices, ac VZV en urgence(+ chez 85 % des femmes sans histoire connue de varicelle)

Enfant suspectDiagnostic généralement clinique : juxtaposition d’éléments d’âge différents

macules papules vésicules en goutte de roséeNotion fréquente d’épidémie syndrome main pied bouche, prurigo strophulus

Rarement sur vésicule fraîche (immunocytodiag / PCR)

Varicelle : juxtaposition d’éléments d’âge différent, correspondant à plusieurs poussées de virémie

Lésions de varicelle :exanthème et enanthème

Pneumonie (grave) de varicelle, chez un adulte

Séquelles (Calcifications) de pneumonie de varicelle, chez un adulte


Nature du risque si varicelle maternelle ?


Nature du risque si varicelle maternelle

Mère ! Pneumopathie adulte fréquence et gravité > enfant

Embryopathie 2 % si varicelle mère, surtout entre 13 et 20 SAAtrophie cortex cérébral, Atrophie oculaire, cataracte, choriorétinite, Cicatrices et brides cutanées amputation de membres Diagnostic : échographie suffit, dès 20e SA envisager IRM cérébrale 32e SA pour oeil

PCR su Liquide amniotique : ± (après cicatrisation des vésicules )


Prévention en cas de contage réel

Immunoglogulines spéciales à titre élevé d’ac VZV ("ZIG" pour zoster immune globulins)problèmes de disponibilité (en ATU pharmacie des hôpitaux)

discuter ACV oral ou ValACV, non codifié 5 à 7 jours après le contage x 1 semaine

doses VZV : ACV 800 mg x 5/jValACV 1 g x 3/j

Avortement prophylactique ?

Quid en cas de zona maternel ?

Deux jours avant la date prévue de son accouchement,Une femme développe une éruption suspecte de varicelle.Son médecin traitant vous demande conseil.

Réalité du risque

Nature du risqueMère Foetus

Fœtus

Risque de varicelle néonatale

surtout grave* si varicelle maternelle entre J-5 et J+2.

Pourquoi ?

* gravité locale (lésions ulcéro-nécrotiques, hémorragiques,surinfections) et atteintes viscérales (dont pneumonie),potentiellement mortelles

Transmission du virus, sans anticorps, de la mère à un nouveau-né immunologiquement très immature

Traitement antiviral de la mère et du nouveau-né 7 à 10 jours

de la mère i.v. ou oral selon sévérité de la varicelleACV i.v. 15 mg/kg/8hou ValACV oral 1g x 3

de l’enfant ACV i.v. 20 mg/kg/8h, surveiller fonction rénale et NFS (neutropénie)

Quid du vaccin ?

VACCINATION CONTRE LA VARICELLE

France : vaccination ciblée BEH n° 29-30/2005 du 5 juillet 2005 pour les personnes sans antécédents de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative, lors des situations suivantes : personnes en contact étroit avec des personnes immuno-déprimées (les sujets vaccinés doivent être informés de la nécessité, en cas de rash généralisé, d’éviter les contacts avec les personnes immunodéprimées pendant 10 jours), adultes de plus de 18 ans exposés à la varicelle (dans les 3 jours suivant l’exposition à un patient avec éruption).

États-Unis et Canada : vaccination universelleThe American Academy of Pediatrics and the Immunization Practices Advisory Committee of the US Centers for Disease Control and Prevention recommended in 1995 that all children be routinely vaccinated at 12–18 months of age, that children under 13 years receive 1 dose of vaccine and that older individuals susceptible to varicella be offered 2 doses 4–8 weeks apart. In Canada, the National Advisory Committee on Immunization recommends vaccination of all susceptible people aged 12 months or more, with similar dose regimens * Simultaneous administration with measles–mumps–rubella vaccine, at a separate site, is also safe and effective.* Insufficient evidence exists of the safety of VZV vaccination during pregnancy to recommend vaccination in susceptible pregnant women, although the risk of vaccine-related infection is likely to be lower than that of naturally acquired VZV infection.

Une femme de 30 ans envisage une grossesse mais s’inquiète d’antécédents d’herpès génital . Son médecin traitant vous demande conseil.


Réalité de l’herpès génital

Nature du risque pour l’enfant

Mesures à prendre

Généralités sur les Herpesviridae

ADN de haut poids moléculaireADN polymérase virale, cible d'antiviraux actifs

Enveloppe fragilité, palliée par

Infection latente après la primo-infection (PI) l'infection échappe - aux défenses immunitaires

- et aux antivirauxse réactive : réinfections endogènes (RIE) excrétion(s) asymptomatique(s) vs récurrence(s) cliniques

Primo-infection génitale à HSV (le plus souvent de type 2)Asymptomatique 2/3. Symptomatique 1/3

Le diagnostic d’herpès génital mérite une confirmation virologique

Lésions "herpétiques": confirmer, au moins 1 fois

La clinique peut tromper : lésions majeures attribuées à Neisseria gonorrhoeae Trichomonas vaginalis

lésions mineures (fissures, abrasion, démangeaison) erreurs en + ou en –

* Isolement en culture de cellule ECP en 1 à 2 jours si lésions fraîches.

Prélèvement de lésion Choisir des lésions fraîches*, avant tout traitement local. Effectuer un écouvillonnage appuyé, sur la périphérie des lésions, devant "faire un peu mal". Utiliser un milieu de transport viral, pour isolement*, ELISA, PCR ou microscopie électronique. Préparer une lame pour immuno-cytodiagnostic, éventuellement.

Herpès génital – Epidémiologie (I)

Part croissante de l’HSV-1 en 1ère poussée HSV-2 cause des HG hautement récidivant

Prévalence des Ac HSV-2 aux USA 21,9% (croissante !)moindre & stable en Europe : Fr 17,2%

Seules 27% des personnes Ac HSV-2 + ont une "histoire" d’HGTransmission " innocente " dans 3 cas sur 4 (H F ou TME)

Fréquence accrue de l’excrétion asymptomatique d’HSV-2 dans les 12 premiers mois après l’acquisition du virus.

Virus présent au niveau du périnée et du fourreau

Herpès génital – Epidémiologie (II)

Protection croisée partielle entre HSV-1 et HSV-2

Poussée initiale d’herpès génitale 3 entités :

- herpès génital initial primaire, “primo-infection vraie“ contamination au niveau génital par HSV-1 ou HSV-2 chez une personne vierge de toute infection par HSV ("naïve")

- herpès génital initial non-primaire contamination au niveau génital par HSV-2 chez une personne ayant rencontré HSV-1 (dans l’enfance) (Ac HSV-1 chez 75 à 90% des adultes)

- 1ère poussée reconnue d’un herpès génital récidivantaprès une primo-infection asymptomatique




Mesures à prendre

Herpès néonatal # symptomatique 10/10 Mortel 1/2. Séquelles graves 1/2

Herpès néonatalContamination au passage dans la filière génitale maternelle infectée lors d’un accouchement par le siège

[Mais une fois sur 10contaminationà travers le placentaou transmembranaire]

Type d’infection Transmission

• Infection primaire 35-80 %

• Infection initiale génitale 30%

non primaire

• Infection récurrente 0-5%

Risque de transmission verticale

Valeur protectrice des Ac maternels

Infection herpétique néo-natale

catégorie % mortalité morbidité

forme cutanéo-muqueuse 20 0 neuro ?J 0-J 12

forme disséminée 40 90% >90%J 0-J 7

encéphalite 40 75% ? 67 % ?> J 15

Prévalence : DK 1/42 000; Seattle 1/1800; France 30 cas/an ?




Mesures à prendre

Herpès génital et grossesse. Conduite à tenirRecommandations

But : 1 éviter l’herpès du nouveau-né

Moyens : 4 césarienne

aciclovir i.v. ou oral (valACV)

désinfection

éducation sexuelle

Mise en œuvre : ± consensuelle

Conférence de consensus de l’ANAES, 7 novembre 2001

Recommandations de l’International Herpes Management Forum (IHMF)Management Strategies Workshop, 25-26 Septembre 2002 L. Corey edt

Recommendations du Swiss Herpes Management Forum. Büchner S, Erni P, Garweg J, et al. in Swiss Med Wkly 2004; 134: 205-14

Recommandations de l’American College of Obstretricians and Gynecologists (ACOG)

Neonatal herpes simplex infection. Kimberlin DW. Clin Microbiol Rev. 2004;17:1-13.

Tout ce que vous auriez aimé savoir sur le préservatif, sans jamais avoir osé vous lancer dans une recherche bibliographique démente : Six pages (82-88) in Recommandations de l’International Herpes Management Forum (IHMF)Management Strategies Workshop, 25-26 Septembre 2002 L. Corey edit.Site www.ihmf.org

Effect of condoms on reducing the transmission of herpes simplex virus type 2 from men to women.Wald A, Langenberg AG, Link K, Izu AE, Ashley R, Warren T, Tyring S, Douglas JM Jr, Corey L. JAMA. 2001;285:3100-6

Utilisation pour plus de 25% des rapports sexuels :

adjusted hazard ratio 0.085 (0.01-0.67)

Risque de transmission par 100 personnes/années :

8.5 0.9 sur 150 jours (p=0.002)

Préservatif féminin ?

Effect of serologic status and cesarean delivery on transmission rates of herpes simplex virus from mother to infant. Brown ZA, Wald A, Morrow RA, Selke S, Zeh J, Corey L. JAMA. 2003;289:203-9.

40 023 femmes cultures cervico-génitales lors du travail : 202 femmes culture+ (0,5%) 10 enfants infectés (5%) OR 346 (125-956) 1,2% après césarienne vs 7,7% voie basse OR 0,14 (0,02-1,08)

Césarienne

Echec dans 10% des cas par passage du virus à travers les membranes ou placenta

Risques : fonction des conditions sanitaires

Mortalité négligeable en France : # voie basse # 0Morbidité surtout tardive, lors de grossesses ultérieures :placenta accresta, hémorragie, rupture utérine

L’aciclovir (ACV), nucléoside « sans main »

Les antiviraux, inhibiteurs de la réplication virale, sont inactifs sur l’infection latente : leur effet n’est que suspensif

X

. Mutagenèse: certains tests in vitro +, mais non tératogène chez l’animal

Pregnancy outcomes following systemic prenatal acyclovir exposure: Conclusions from the international acyclovir pregnancy registry, 1984-1999. Stone KM, Reiff-Eldridge R, White AD, Cordero JF, Brown Z, Alexander ER, Andrews EB. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2004;70:201-7 1200 grossesses : RAS

Acyclovir prophylaxis to prevent herpes simplex virus recurrence at delivery: a systematic review. Sheffield JS, Hollier LM, Hill JB, Stuart GS, Wendel GD.Obstet Gynecol. 2003 Dec;102(6):1396-403. 5 études / 799 patientes / ACV 36e sem• A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of acyclovir in late pregnancy for the reduction of herpes simplex virus shedding and cesarean delivery.Watts DH, Brown ZA, Money D, Selke S, Huang ML, Sacks SL, Corey L. Am J Obstet Gynecol. 2003 Mar;188(3):836-43.• Acyclovir suppression to prevent recurrent genital herpes at delivery. Scott LL, Hollier LM, McIntire D, Sanchez PJ, Jackson GL, Wendel GD Jr. Infect Dis Obstet Gynecol. 2002;10(2):71-7. • Acyclovir prophylaxis in late pregnancy prevents recurrent genital herpes and viral shedding. Braig S, Luton D, Sibony O, Edlinger C, Boissinot C, Blot P, Oury JF. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001 May;96(1):55-8. • A randomised placebo controlled trial of suppressive acyclovir in late pregnancy in women with recurrent genital herpes infection. Brocklehurst P, Kinghorn G, Carney O, Helsen K, Ross E, Ellis E, Shen R, Cowan F, Mindel A. Br J Obstet Gynaecol. 1998 Mar;105(3):275-80.

Réduction à l’accouchement des récurrences cliniques [OR 0.25 (0.15-0.40)] des césariennes pour récurrences [OR 0.30 (0.13-0.67)]

de l’excrétion asymptomatique d’HSV [OR 0.09 (0.02-0.39)]Aucun cas d’herpès du nouveau-né (375 patientes sous placebo; 424 sous ACV)

Grossesse & Aciclovir/ValAciclovir

Herpès génital et grossesse. Conduite à tenirRecommandations

But : 1 éviter l’herpès du nouveau-né

Moyens : 4 césarienne

aciclovir i.v. ou oral (valACV)

désinfection

éducation sexuelle

Mise en œuvre : ± consensuelle

Conférence de consensus de l’ANAES, 7 novembre 2001

Recommandations de l’International Herpes Management Forum (IHMF)Management Strategies Workshop, 25-26 Septembre 2002 L. Corey edt

Recommendations du Swiss Herpes Management Forum. Büchner S, Erni P, Garweg J, et al. in Swiss Med Wkly 2004; 134: 205-14

Recommandations de l’American College of Obstretricians and Gynecologists (ACOG)

Neonatal herpes simplex infection. Kimberlin DW. Clin Microbiol Rev. 2004;17:1-13.

Quatre situations maternelles Fréquence chez les mères d'enfants infectés

Estimation du risque d'herpès pour l'enfant

I Lésions d'infection génitale initiale, dans le mois avant l'accouchement.

Rare env. 50%

II Lésions d'herpès génital récidivant à l'accouchement.

+ 1-2%

III Pas de lésions en prepartum, mais histoire d'herpès génital, chez la mère ou le conjoint.

++ env. 1/1 000

IV Aucune histoire d'herpès génital, ni chez la mère, ni chez le conjoint.

+++

2/3 des casenv. 1/10 000

F Rozenberg et JM Huraux. Traité de Virologie médicale. Chapitre 10 Tableau 2. ETEM-De Boeck

Approche proposée : selon 4 situations cliniques

Quatre situations maternelles

Fréquence chez les mères d'enfants infectés

Estimation du risque

d'herpès pour l'enfant

Conduite proposée

I Lésions d'infection génitale initiale, dans le mois avant l'accouchement.

Rare env. 50% - Césarienne,- ACV, pour la mère et l'enfant.

II Lésions d'herpès génital récidivant à l'accouchement.

+ 1-2% - Césarienne (en discussion),- Pas d'ACV, sauf facteurs de gravité.

III Pas de lésions en prepartum, mais histoire d'herpès génital, chez la mère ou le conjoint.

++ env. 1/1 000 - Préservatifs durant la grossesse,- Recherche d'une excrétion génitale de virus par culture lors du travail,- Puis désinfection vulvovaginale,- Et accouchement par voie basse, atraumatique.

IV Aucune histoire d'herpès génital, chez la mère ni chez le conjoint.

+++2/3 des cas

env. 1/10 000 -Préservatifs durant la grossesse, -Pas de contacts orogénitaux,- Désinfection vulvovaginale lors du travail.

Herpès génital et grossesse . F Rozenberg et JM Huraux. 2003

Traité de Virologie médicale. Chapitre 10 Tableau 2. ETEM-De Boeck

A 30 SA, une femme fait pour la 1ère fois une pousséed’herpès génital. Son médecin traitant vous demande conseil.

Une manifestation particulière de la primo-infection

l’hépatite herpétique, rare et gravissime,

plus fréquente chez la femme enceinte

A 30 SA, une femme fait pour la 1ère fois une pousséed’herpès génital. Son médecin traitant vous demande conseil.

Confirmer le diagnostic par examen direct des lésions

± Sérologie HSV-1 et HSV-2 pour différencierPrimo-infection, Infection initiale non primaire, réactivation

Traiter - l’épisode actuel (risque maternel !) par ACV [ACV i.v. ou ValACV, selon sa sévérité]- puis traitement prophylactique à partir de la 36e SA jusqu’à la naissance par ValACV

Traitement par valaciclovir (Zélitrex) comp à 500 mg • Première poussée 2 co/jour x 10j• Récidive (en poche) 2 co/jour x 5j• Prévention des récidives 1 co/jour (en 1 à 2 prises) avec réévaluation après 6 mois ou 1 an

Pas de vaccin actuellement disponible

Trois livres de référence en français

Les virus transmissibles de la mère à l’enfantFrançois DENISJohn Libbey Eurotext 1999

Pédiatrie en maternitéChristine FRANCOUAL, Christiane HURAUX-RENDU, Jacques BOUILLIEMédecine-Sciences Flammarion 1999

Traité de virologie médicaleJean-Marie HURAUX, Jean-Claude NICOLAS, Henri AGUT,Hélène PEIGUE-LAFEUILLEESTEM 2003 et agence universitaire de la Francophonie*[* prix réduit dans les pays du Sud, par commande à [email protected]]

Proposition de fiche de surveillance à domicile à expliquer et remettre aux parents d’un nouveau-né exposé à un risque d'herpès

Sont à éviter :• refroidissement, - blessures de la peau, - circoncision.

Les signes suspects sont les suivants :• sur la peau : apparition de vésicules, petites cloques transparentes, de 1 à 10 mm de diamètre, souvent groupées sur une peau rouge,• au niveau des yeux : un oeil rouge qui pleure en permanence,• en ce qui concerne le comportement de l'enfant : une perte d'appétit, le refus de boire, des vomissements importants, une somnolence excessive (pendant la toilette, les repas) ou au contraire une irritabilité marquée par l'impossibilité de calmer l'enfant, avec des sursauts presque incessants en l'absence de bruit,• des difficultés à respirer,• une jaunisse qui ne diminue pas,• un saignement (par le nez, la bouche ou l'anus),• des crises convulsives (secousses rythmées d'un seul ou de plusieurs membres), une révulsion des yeux vers le haut ou vers le bas,• une température rectale anormalement élevée, supérieure à 37,8°C.

Devant l'apparition d'un de ces signes, joindre immédiatement le pédiatre connaissant le dossier, afin qu'un traitement spécifique soit entrepris très tôt, principale assurance de son efficacité : • nom du pédiatre ou de l'équipe pédiatrique, joignable 24h/24h : ………………• téléphone : ………………• adresse de l'hôpital où se rendre en urgence avec l'enfant en cas de crise convulsive ou devant des signes d'alarme : ……………………………………• date des rendez-vous pour examen clinique et virologique : …………………• date d'un appel téléphonique au pédiatre pour donner des nouvelles du bébé :………………………………

Pédiatrie en maternité Christine FRANCOUAL, Christiane HURAUX-RENDU, Jacques BOUILLIEMédecine-Sciences Flammarion 1999

ValACV dès la 36e semaine pour antécédents d’herpès génital maternel

But : éviter herpès néonatal et césarienne pour risque d’herpès néonatal

POUR• Gravité de l’HNN, même traité tôt(diagnostic souvent tardif)• Réduction de l’excrétion de viruset des poussées d’herpès génital• Bonne tolérance de l’ACV et pas de malformations spécifiques selon le registre Wellcome-GSK• Mortalité/Morbidité de la césarienne

CONTRE• "Couverture" imparfaite, risque de rebond si non-observance• Incertitude sur les effets à long termed’un nucléoside administré hors AMMà 10% de certaines populations• Risque de neutropénie pour l’enfant• Possibilité de désinfection vaginale• Rareté des indications raisonnablesde la césarienne

Où mettre le curseur ?? ?

HG initial en cours de grossesse……1-2 récurrences des années auparavant1 récurrence en cours de grossesse ??

2 HNN / 3 sans ATCD connu d’HG maternel / paternel !!

Amélioration sur 30 ans

F. disséminée F. SNC

Mortalité 85 29%50 4%

Dev. normal 50 83%# inchangé

à 1 an

A creuser

Traitement court à l’ACV (cf névirapine contre TME du VIH) ?

Etude de la cinétique de la baisse de charge virale au niveau génital sous ACV,…..sous désinfectants.

Intérêt d’une vaccination (glycoprotéine gD rec) durant la grossesse ?

Intérêt d’une immunisation passive par ac monoclonaux ?

Améliorer l’éducation (Kulhanjian J. NEJM 1992,326:916-20) Sur 18 couples "discordants", 7 restés "non-observants“ !!

……………..

Quatre situations maternelles

Fréquence chez les mères

d'enfants infectés

Estimation du risque d'herpès

pour l'enfant

Conduite proposée

I Lésions d'infection génitale initiale1, dans le mois avant l'accouchement.

Rare

env. 50%

- Césarienne2, - ACV, pour la mère et l'enfant3.

1 En pratique, on confond infection génitale initiale non primaire et primo-infection vraie (et 1ère poussée après infection primaire asymptomatique). Le risque d'herpès néonatal est moindre pour la première (20%). Sérologie spécifique de type 1 ou 2 + typage du virus (après isolement ou par PCR) pourraient faire la distinction.

2 Idéalement, la césarienne est à faire avant rupture de la poche des eaux, sinon dans les 4 à 6 heures qui suivent.A delà, elle n ’est pas dénuée d’intérêt.

3 La césarienne, même faite à temps, est en défaut une fois sur 10 (infection in utero par voie ascendante ou par virémie)-> conseil de traiter l'enfant par ACV i.v. 20 mg/kg/8h. C’est impératif en cas de retard à la césarienne. Le traitement de la mère par ACV s'impose aussi, quand la sévérité de l'herpès génital fait craindre une dissémination virale avec risque d'hépatite maternelle.

II Lésions d'herpès génital récidivant à l'accouchement

4.

Fréquence +

Risque HNN 1%

- Césarienne (en discussion4),

- Pas d'ACV, sauf facteurs de gravité

5.

4 Actuellement ont autorise l'accouchement par voie basse dès que les lésions ne sont plus actives.

5 Ces facteurs de gravité sont :- la prématurité, - une rupture prématurée de la poche des eaux, - la pose d'électrodes sur le scalp, - d'importantes lésions génitales, - un faible titre d'anticorps sériques anti-HSV, au cas où on les doserait.

ACV en cas de contre-indication de la césarienne (ex.: grossesse à venir loin d’une maternité)

III Pas de lésions en prepartum, mais histoire d'herpès génital6, chez la mère ou le conjoint.

Fréquence++

Risque # 1/1 000

- Préservatifs durant la grossesse, - Recherche d'une excrétion génitale de virus par culture lors du travail7, - Puis désinfection vulvovaginale, - Et accouchement par voie basse, atraumatique8.

6 Intérêt d'avoir confirmé par examen virologique, au moins une fois lors d'une poussée, une histoire d'herpès génital récidivant. Un traitement préventif des récurrences à l'accouchement (risque de mener à la situation II), par ACV oral ou ValACV en fin de grossesse, fait l'objet d'essais. Il réduit effectivement excrétions virale et césariennes pour récurrence. Il apparaît pertinent au cas où la primo-infection est survenue en cours de grossesse. Des indications trop larges conduiraient à une généralisation de ce traitement (1/4 des femmes dans certaines populations ont une histoire d’herpès génital récurrent), aux conséquences indéterminées. En tout, ce traitement ne saurait être systématique.7 La recherche hebdomadaire systématique durant le dernier mois de gestation est abandonnée. Les résultats de la culture lors du travail parviendront quelques jours plus tard et, s'ils sont positifs, l'enfant sera traité par ACV. La PCR donnerait des résultats …./….

III Pas de lésions en prepartum, mais histoire

d'herpès génital6, chez la

mère ou le conjoint.

Fréquence

++

Risque HNN

# 1/1 000

- Préservatifs durant la grossesse, - Recherche d'une excrétion génitale de virus par culture lors

du travail7,

- Puis désinfection vulvovaginale, - Et accouchement par voie basse,

atraumatique8.

…./….immédiate, mais sa systématisation poserait des problème de faisabilité (24h/24), et d’interprétation en termes de conduite à tenir (plus sensible que la culture, elle n’en a pas la signification d’infectiosité)8 - Eviter, sauf risque vital, le monitorage par électrode de scalp,ainsi que forceps ou ventouse. - A la naissance, conseiller un traitement antiviral oculaire - de procéder, pour certains auteurs, à un bain [polyvidone iodée moussante (aussitôt suivi de rinçage pour éviter une imprégnation iodée), ou chlorhexidine (Hibiscrub au 1/10) ou Amukine (solution aqueuse isotonique d’hypochlorite de soude et de ClNa, à 60 mg de chlore actif pour 100 mL)] - et rechercher, par inoculation en culture de cellules, la présence de virus 24 à 36 heures après la naissance (conjonctives et cavité buco-pharyngée).- A la sortie de maternité, remise à la mère d ’une fiche de liaison.

IV Aucune histoire d'herpès génital, ni chez la mère, ni chez le conjoint.

Fréquence +++

2/3 des cas9

Risque HNN

#1/10 000

- Préservatifs durant la grossesse10

, et pas de contacts orogénitaux, - Désinfection vulvovaginale lors du travail.

9 La fréquence d'une excrétion génitale d'HSV à terme est estimée à 0,1% chez les femmes tout-venantes.

On estime que ces herpès néonataux inattendus résultent surtout d'une primo-infection maternelle asymptomatique en fin de grossesse. D’où l’intérêt, en théorie, de connaître la sérologie spécifique de type de la femme (et de son conjoint).

10 Cette mesure est à conseiller même aux couples fidèles, au moins à partir de la 34e semaine d'aménorrhée, car les études sérologiques ont montré qu'il existe, malgré des années de vie commune, des couples "virologiquement discordants", chez qui l'induction d'une primo-infection maternelle peut survenir sans symptômes durant la grossesse.

Tests de détection des ac spécifiques de type 1 / 2

Glycoprotéines : gD(1+2) gG1 gG2Immuno-blot/dot (bandelettes), ELISA (plaque)Marquage EC, ne dispense pas d’une évaluation *

Outil épidémiologique très attendu

Théoriquement, détection des couples discordants, à risque de primo-infection durant la grossesse, avec ou sans lésion (1/3 et 2/3 des cas). Valeur décisionnelle limitéeDans tous les cas : fidélité, préservatif, pas de rapports oro-génitaux, désinfection vulvo-vaginale lors du travail. Non systématique, sur demande (conjoint à ATCD d’HG)Pas de césarienne pour IgM HSV-2 en fin de grossesse !!

* Monique Baccard et Jean-Marie Seigneurin, CHU de Grenoble

Diagnostic rapide par PCR en temps réel

• PCR vs culture de cellule : gain de 2 log10 en titrage

• Vaut pour lésions herpétiques (confirme la clinique),• Test prioritaire pour herpès disséminé (sang),

encéphalite (LCR) • Excrétion génitale asymptomatique

Taux de détection x 2-4

Mais valeur décisionnelle d’une telle détection ? PCR + infectiosité (culture de cellule+ = infectiosité)Seuils d’infectiosité, "d’intervention" de la PCR ?[cf PCR CMV/TMO GOS, EBV/Greffes, HHV-6/GCS]

DES Cas cliniques en virologie (VZV et HSV) 13 janvier 2006 Jean-Marie Huraux Service de virologie...

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