COHORTE ORPHAVIC

ORDONNANCE Conjointe « virologie » et « Pharmacologie »

Recherche de résistance ou Récidive (= non réponse au traitement à J21) (après résist ance)

Recherche de résistance � Récidive � �

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Date de naissance : ………………….

Nature de la gre�e :………………………………

Date de la gre�e : …. / …. / ….

Charge Virale sanguine : …………………

Traitement antiviral actuel :………………… Posologie :……………………… depuis le …. / …. / ….

Est-ce la 1 ère ligne de traitement anti-CMV que le patient reçoit : � OUI � NON

Si non, précisez : …………………………….…………………………….…………………………

LES PRELEVEMENTS SERONT ACHEMINES DANS LES 2 HEURES AU LABORATOIRE DE VIROLOGIE QUI TRANSFERERA

ENSUITE AU SERVICE DE PHARMACOLOGIE

VIROLOGIE

Pour isolement de la souche, phénotype et génotype de résistance :

���� 1 tube de 7 ml de sang héparinate Na (bouchon vert) à sénimehca ���� 1 tube de 7 ml de sang sur EDTA (bouchon violet) température ambiante

���� 2 ml d’urines ���� 2 ml de salive acheminés ���� Autres prélèvements (LBA, biopsie,…) dans la glace précisez : ……………………………. Date et heure du prélèvement : …. / …. / …. à …. h ….

PHARMACOLOGIE

Pour dosage du GANCICLOVIR (Rovalcyte® ; Cymevan®) ou autre antiviral : ���� Le prélèvement e�ectué au taux résiduel (juste ava nt une nouvelle prise) ���� 1 tube de 7 ml de sang sur EDTA par dosage (boucho n violet) (Le plasma doit être décanté puis immédiat ement congelé) Date et heure de la dernière prise : …. / …. / …. à …. h ….

Date et heure du prélèvement : …. / …. / …. …. à …. h ….

1er feuillet : exemplaire virologie 2ème feuillet : exemplaire pharmacologie

Acheminé dans la glace

Nom du Prescripteur : …………………………………….. CHU de :……………………………. Tél / Fax :…………………………………………................ Da te: …. / …. / ….