Dépistage et prise en charge de la malnutrition aïgue à Madagascar (MINSANPF - UNICEF/2009)

8/7/2019 Dpistage et prise en charge de la malnutrition ague Madagascar (MINSANPF - UNICEF/2009)

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Dpistage et prise en charge de la malnutrition aigu 2

L Etat Malgache a entrepris, ces dernires annes, de grands efforts avec la collaboration des partenairesTechniques et Financiers pour renforcer la lutte contre la malnutrition, entre autres la Prise en Charge des Malnutris travers la mise en place des Centres de Rcupration et d'Education Nutritionnelle au niveau des Centres de Santde Base (CSB). Ces efforts entrent dans le cadre de la lutte contre la malnutrition et de la contribution du Ministre de

la Sant l'atteinte des Objectifs du Millnaire pour le Dveloppement.

Par souci de rendre effectives les recommandations mises lors des supervisions, une adaptation des nouvelles

techniques de la Prise en charge des malnutris et une concrtisation des besoins en matire de PECMAidentifis par

les personnels savrent ncessaires. En consquence l'amendement de ce protocole a t jug indispensable.

En gnral, les Centres de Sant de Base s'occupent des maladies ambulatoires et fournissent des services prventifs

et curatifs moins complexes que ceux offerts au niveau des hpitaux. L'objet principal de ces derniers est de dispenser

des soins de sant curatifs aux personnes rfres par les CSB.

Efforts louables ont t entrepris par les Techniciens de lEtat Malgache et par les Partenaires Techniques et Financiers

qui ont contribu l'laboration de ce document Dpistage et Prise en Charge de la Malnutrition Aigu Madagascar


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Dpistage et prise en charge de la malnutrition aigu

TABLE DES MATIERES

1. INTRODUCTION 71.1. Le dpistage de la malnutrition aigu 71.2. Classification de la Malnutrition Aigu (MA) chez les enfants de moins de 5 ans 8

1.3. Prise en charge de la malnutrition aigu 8

Avantages du traitement en ambulatoire 9

Mouvements entre les diffrents services 10

2. LE DPISTAGE ET LA MOBILISATION COMMUNAUTAIRE 11

2.1. Le dpistage systmatique 112.1.1. Le dpistage dans les sites du Programme National de Nutrition Communautaire (PNNC) 11

2.1.2. Le dpistage dans les formations sanitaires 13

2.1.3. Le dpistage de masse en situation d'urgence 14

2.2. La mobilisation communautaire : rles des agents communautaires et liens avec

les formations sanitaires 15

3. PRISE EN CHARGE DE LAMALNUTRITION AIGU 163.1. Objectif du CRENAM 16

3.2. Critres d'admission au CRENAM 16

3.3. Surveillance au CRENAM 17

3.4. Prise en charge nutritionnelle au CRENAM 17

3.5. Prise en charge mdicale au CRENAM 18

3.5.1. Traitement mdical systmatique pour les enfants 18

3.5.2. Traitement mdical systmatique pour les femmes enceintes 193.5.3. Traitement mdical systmatique pour les femmes allaitantes 19

3.5.4. Traitement des pathologies associes 20

3.6. Critres et Procdures de sortie du CRENAM 20

4. PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUE SVRE et CRITRES POURLES DIFFRENTS PROTOCOLES DE PEC 225. PRISE EN CHARGE DE LAMALNUTRITION AIGU SVRE SANS COMPLICATIONS :

PROTOCOLE CRENAS 235.1. Objectif du CRENAS 23

5.2. Critres d'admission au CRENAS 23

5.3. Procdures d'admission au CRENAS 23

5.4. Prise en charge nutritionnelle au CRENAS 25

5.5. Prise en charge mdicale au CRENAS 27

5.5.1. Protocole mdical systmatique 27

5.5.2. Traitement des pathologies associes 29

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5.6. Surveillance au CRENAS 29

5.7. Critres et Procdures de sortie du CRENAS 31

6. PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGU SVRE AVEC COMPLICATIONS :PROTOCOLE CRENI 326.1. Objectif du CRENI 32

6.2. Critres d'admission au CRENI 32

6.3. Procdures l'admission au CRENI 33

6.4. Prise en charge nutritionnelle et Surveillance au CRENI 35

6.4.1. Phase I ou phase initiale 35

6.4.2. Phase de Transition 376.4.3. Phase II 40

6.5. Prise en charge mdicale au CRENI 42

6.5.1. Traitement mdical systmatique 42

6.5.2. Prise en charge des complications mdicales 43

6.6. Critres et procdures de sortie du CRENI 517. PRISE EN CHARGE DES NOURRISSONS DE MOINS DE 6 MOIS (OU 6 MOIS

AVEC POIDS < 3,5 kg) 527.1. Objectif 52

7.2. Critres d'admission 52

7.3. Prise en charge nutritionnelle et Surveillance 52

7.3.1. Technique de supplmentation et re-lactation simple 53

7.3.2. Technique de supplmentation par succion (TSS) 53

7.4. Prise en charge mdicale 54

7.5. Critres de sortie 548. SUIVI DES ACTIVITES AU NIVEAU SDS-PF 558.1. Rapport mensuel 55

8.2. Indicateurs de fonctionnement 56

8.3. Normes minimales 56

LISTE DES ILLUSTRATIONS

Illustration 1 : Classification de la malnutrition aigu et des diffrents types de PEC 9

Illustration 2 : Le processus de la malnutrition aigu et sa prise en charge 10

Illustration 3 : Schma du dpistage au niveau des sites PNNC 12

Illustration 4 : Schma du dpistage au niveau des formations sanitaires 14

Illustration 5 : Critres utiliser pour le choix du type de prise en charge de la MAS 22

Illustration 6 : Messages cls pour les accompagnants sur l'utilisation du PlumpyNut la maison 27

4



Illustration 7 : Schma de rhydratation des enfants admis au CRENI 45

Illustration 8 : Comment diagnostiquer et traiter l'anmie svre 48

Illustration 9 : Comment diagnostiquer une dfaillance cardiaque 49

Illustration 10 : Technique de supplmentation par succion 54

LISTES DES TABLEAUX

Tableau 1 : Critres d'admission au CRENAM 16

Tableau 2 : Ration sche base de CSB pour CRENAM 18

Tableau 3 : Rcapitulatif de la PEC mdicale au CRENAM 20Tableau 4 : Critres de sortie du CRENAM 20

Tableau 5 : Critres d'admission au CRENAS 23

Tableau 6 : Ration de PN selon le poids 26

Tableau 7 : Protocole mdical systmatique au CRENAS 27

Tableau 8 : Dosage de la Vitamine A 28

Tableau 9 : Critres pour renforcer l'appui aux familles par les agents des sites PNNC 30

Tableau 10 : Critres de transfert du CRENAS au CRENI 30Tableau 11 : Critres de sortie du CRENAS 31

Tableau 12 : Critres d'admission au CRENI 32

Tableau 13 : Conduite tenir aprs le diagnostic de MAS 34

Tableau 14 : Quantit de Lait F75 ou F100 dilu par repas en Phase I, en fonction du poids de l'enfant 36

Tableau 15 : Quantit de Lait F100 par repas en Phase de transition, en fonction du poids de l'enfant 38

Tableau 16 : Quantit de Lait F100 et de PN par repas en Phase II en fonction du poids de l'enfant 40

Tableau 17 : Rcapitulatif du protocole mdical systmatique au CRENI 42Tableau 18 : Dosage de la Vitamine A 43

Tableau 19 : Quantit de ReSoMal en cas de dshydratation confirme 46

Tableau 20 : Rcapitulatif des traitements pour d'autres pathologies associes 50

Tableau 21 : Critres de sortie du CRENI 51

Tableau 22 : Quantit de Lait F100 dilu pour les 0 - < 6 mois (ou 6 mois avec un poids < 3,5 kg) 52

Tableau 23 : Normes minimales Sphre (2004) 56

ABREVIATION

AC Agent Communautaire

ACN Agent Communautaire de Nutrition

ACT Anti-Malaria Thrapie Combine

AME Allaitement Maternel Exclusif

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ASV Agent de Sant Villageois

CAT Conduite Tenir

CPN Consultation Prnatale

CRENAM Centre de Rcupration et Education Nutritionnelle Ambulatoire pour la Malnutrition Aigu

Modre

CRENAS Centre de Rcupration et Education Nutritionnelle Ambulatoire pour la Malnutrition Aigu Svre

sans complication

CRENI Centre de Rcupration et Education Nutritionnelle Intensif pour la Malnutrition Aigu avec

complication

CSB Centre de Sant de BaseCSB Farine mlange base de mas et soya ( Corn-Soya Blended )

CTC ( Community-based Therapeutic Care )

DRS-PF Direction Rgionale de la Sant, du Planning Familial

FKT Fokontany

IEC Information, ducation, Communication

IM Intramusculaire (Injection)

IV Intraveineuse (Injection)MA Malnutrition Aigu

MAM Malnutrition Aigu Modre

MAS Malnutrition Aigu Svre

ONG Organisation Non Gouvernementale

PA Indice Poids Age

PB Primtre BrachialPCESM Prise en Charge de l'Enfant Svrement Malnutri

PCIME Prise en Charge Intgre des Maladies de l'Enfant

PEC Prise en Charge

PN PlumpyNut (Aliment Thrapeutique Prt- -l'emploi)

PNNC Programme National de Nutrition Communautaire

PT Indice Poids-Taille

PWB Farine mlange base de petit poids et bl ( Peas Wheat Blended)

RDV Rendez-vous

SDS-PF Service du District Sanitaire et du Planning Familial

SEECALINE Surveillance et ducation au niveau des coles et des Communauts en matire d'Alimentation

et de Nutrition largie

SNG Sonde Naso-Gastrique

TSS Technique de Supplmentation par SuccionUI Unit Internationale

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1. INTRODUCTION

La malnutrition demeure encore un problme de sant publique Madagascar. Des nouvelles stratgies sontindispensables pour rendre effectives les interventions (effectues) mise en oeuvre.

L'approche communautaire est la stratgie adopte pour :

atteindre une couverture maximale: les services de dpistage et prise en charge sont accessibles tous les

enfants,

assurer le dpistage prcoce des cas qui facilite leur traitement. Les agents communautaires sont impliqus

dans le dpistage prcoce.

Les lments cls qui supportent cette approche sont :

la nouvelle classification de la Malnutrition Aigu,

l'utilisation de Produits Thrapeutiques Prts--l'emploi = PlumpyNut,

l'intgration de la Prise en charge dans les services de sant de base et l'implication des programmes

de nutrition base communautaire (PNNC).

la prise en charge de qualit : chaque cas reoit le traitement qui lui correspond: en ambulatoire ou hospitalier

Par consquent, ce document permet de renforcer les connaissances et les capacits des agents de sant dans la prise

en charge de la malnutrition aigu durant les activits de routine et/ou pendant les urgences nutritionnelles. Il est

destin tous les agents de sant responsables de la prise en charge de la malnutrition aigu dans les centres

de sant (CSB) et dans les hpitaux (CHD - CHRR-CHU) durant les activits de routine et/ou pendant les urgences

nutritionnelles.

La prise en charge de la malnutrition aigu Madagascar s'adressent principalement aux groupes les plus vulnrables :

Enfants de moins de 5 ans,

Femmes enceintes dans le 3me trimestre de grossesse, et

Femmes allaitantes ayant un enfant de moins de 6 mois et pratiquant l'allaitement maternel exclusif,

Le protocole est complt par une srie de fiches aide-mmoire qui devront tre disponibles dans chaqueformation sanitaire o la malnutrition aigu est prise en charge.

1.1. Le dpistage de la malnutrition aigu

Le diagnostic prcoce de la malnutrition aigu chez les enfants de moins de 5 ans rend leur traitement moins complexe

et plus efficace, et permet ainsi de rduire le risque de mortalit.

Il est donc essentiel que le dpistage systmatique (l'identification des individus risque d'tre malnutris) se fasse tous

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les niveaux :

Dans la communaut : les sites du Programme National de Nutrition Communautaire (PNNC)

Dans les formations sanitaires : Centres de Sant de Base (CSB) et hpitaux (CHD-CHRR-CHU)

En situation d'urgence, les quipes des CSB et des hpitaux seront renforces par des quipes mobiles, places sous

la responsabilit dune quipe sanitaire du District qui assureront une meilleure couverture des communauts affectes.

1.2. Classification de la Malnutrition Aigu (MA) chez les enfants de moins de 5 ans

La MA est classifie selon des critres anthropomtriques, indice Poids/Taille ou PT (cf. Annexe I - Rfrences OMSpour l'indice poids/taille) et Primtre Brachial ou PB, et/ou critres cliniques, prsence d'dmes bilatraux, tat

clinique et degr d'apptit. Apartir de ces lments, on classe :

La malnutrition aigu modre (MAM)

La malnutrition aigu svre (MAS) :

Selon l'tat clinique de l'enfant, la MAS est divise en 2 catgories :

Malnutrition aigu svre sans complication mdicale

Malnutrition aigu svre avec complications mdicales

1.3. Prise en charge de la malnutrition aigu

Chaque catgorie de malnutrition aigu reoit le traitement qui lui correspond: ambulatoire ou hospitalier

Illustration 1 : Classification de la malnutrition aigu et des diffrents types de PEC

Malnutrition aigu modre

Les cas de MAM doivent tre rfrs aux services CRENAM (Protocole de PEC de la MAM) o ils recevront

le traitement nutritionnel et mdical adapt leur cas.

Malnutrition aigu svre sans complications

Les cas de MAS sans complications et avec apptit conserv seront traits au niveau des CSB selon le protocole

CRENAS (Protocole de PEC de la MAS sans complications).

Malnutrition aigu svre avec complications

Seuls les enfants prsentant une MAS avec complications : pathologie grave et/ou anorexiques seront transfrs

l'hpital. Ils devront tre admis dans l'unit CRENI la plus proche et pris en charge selon le Protocole de PEC de la MAS

complique en hospitalisation.

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Avantages du traitement en ambulatoireCette approche, introduite Madagascar en 2007, pour la PEC de la MAS en ambulatoire intgre dans les activits

de routine des services de sant primaire permet :

De soigner les enfants au sein de leur famille avec le soutien de la communaut, dans un environnementfamilier et rassurant,

D'viter que la mre d'un enfant malnutri soit spare de ses autres enfants et des membres de la famille, et

ainsi de ne pas perturber la vie familiale,

De diminuer les risques d'infections nosocomiales lies l'hospitalisation.

Dans la plupart des situations (1), la prise en charge de la MAS en ambulatoire permet d'assurer un meilleur accs au

traitement des enfants identifis de manire prcoce travers un dpistage systmatique

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Illustration 1 : Classification de la malnutrition aigu et les diffrents types de PEC


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Mouvements entre les diffrents servicesCRENASCRENAMSi un service CRENAM est disponible, les enfants, suivant la PEC CRENAS, pourront y tre rfrs ds qu'ils atteignent

le critre de gurison du CRENAS.

CRENASCRENILes enfants sous le protocole de PEC CRENAS dans les CSB seront transfrs aux services CRENI des hpitaux s'ils

rpondent aux critres d'admission du CRENI.

CRENI CRENASDs que l'tat clinique de l'enfant au CRENI a t stabilis, il pourra tre transfr vers le service CRENAS pour

complter son traitement en ambulatoire jusqu' ce qu'il atteigne le critre de gurison.

Ainsi des systmes de rfrence et de contre-rfrence doivent tre mis en place afin de garantir que chaque patient

soit pris en charge (cf. Annexe II - Fiche de transfert)

Illustration2 : Le processus de la malnutrition aigu et sa prise en charge

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(1) En absence d'pidmies ou d'inscurit alimentaire grave, le pourcentage estim de cas de MAS ncessitant des soins hospitaliers est compris entre 5 et 15% de tous les cas attendus.


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2. LE DPISTAGE ET LA MOBILISATION COMMUNAUTAIRE

2.1. Le dpistage systmatique

L'identification des cas de malnutrition aigu doit s'effectuer trois niveaux :

Dans la communaut : agents communautaires du PNNC

Dans les formations sanitaires : CSB et hpitaux (CHD-CHRR-CHU)

En situation d'urgence, travers des quipes mobiles capables de mener des activits de dpistage massif

avec la collaboration des Agents Communautaires (AC)

2.1.1. Le dpistage dans les sites du Programme National de Nutrition Communautaire (PNNC)

Le PNNC est un lment cl pour l'identification prcoce des enfants en MA. Les activits de suivi de la croissance dans

les Fokontany (FKT) reprsentent, donc, la premire tape du dpistage de la MAS.

L'indice utilis par le PNNC (indice Poids/ge, dit PA), mme s'il est recommand pour suivre la croissance des enfants,

ne mesure pas directement l'apparition d'un pisode de MA. C'est pourquoi, la mesure du primtre brachial (PB) devraittre effectue sur tout enfant entre 6 et 59 mois (2) se prsentant dans un site PNNC pour la pese dans les deux cas

dcrits ci-dessous:

Si l'enfant ne prend pas de poids de faon rgulire

S'il souffre d'un amaigrissement rcent

Cette mesure est en relation directe avec l'amaigrissement et dtecte aussi les enfants haut risque de mortalit. De

mme, les dmes doivent tre recherchs chaque consultation PNNC.

Si l'enfant prsente :

un PB < 125 mm (3)

et/ou Prsence d'dmes (4)

Voir schma ci-dessous.

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il doit tre rfr au CSB pour la mesure de son indice PT.Dans ce cas, il faut expliquer la famille que l'enfant n'est pas,

peut-tre, malnutri svre mais qu'il est important de faire

la vrification dans l'intrt de la sant de l'enfant.

(2) D'aprs la confrence de l'OMS tenue Genve en Octobre 2006, l'utilisation du PB est valable pour tout enfant ayant une taille 65cm ou g de 06 mois ou plus.(3) Le seuil PB < 135mm est remplac par PB < 125mm car ce dernier qui s'avre tre adapt aux ralits de Madagascar

(4) Classification des dmes : dmes lgers (+) : gnralement situs au niveau du dos des pieds ; dmes modrs situs au niveau des chevilles et des jambes (++) ; dmes svres :gnraliss sur tout le corps (+++).


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Illustration 3 : Schma du dpistage au niveau des sites PNNC

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2.1.2. Le dpistage dans les formations sanitaires

La plupart des activits de routine (PEV, pese, consultation externe) des centres de sant primaire ciblent

majoritairement les enfants de moins de 5 ans. Les agents de sant (Chef CSB ou autre) doivent

systmatiquement prendre la mesure du PB l'aide d'un brassard tricolore et vrifier la prsence d'dmes de tout

enfant arrivant au centre et qui prsente les critres suivants :

Il souffre ou a souffert d'une maladie aigu

Il ne prend pas de poids de faon rgulire

Il a souffert d'un amaigrissement rcent

Si l'enfant est trouv avec

Un PB < 115 mm, il sera directement pris en charge selon le protocole CRENAS.

Un PB 115 mm et < 125 mm : il doit tre pes et mesur pour dterminer son indice PT, ce qui permettra de

confirmer ou d'infirmer le diagnostic de malnutrition aigu de prendre les actions adaptes chaque cas, comme suit :

-3ET Indice PT < -2ET, sans dmes : PEC CRENAM Indice PT < -3ET et/ou prsence d'dmes (non gnraliss), sans complications et apptit conserv : PEC

CRENAS

Indice PT < -3ET avec complications et/ou dmes nutritionnels gnraliss: rfrence pour PEC CRENI

La mme procdure de mesure du PT et de vrification des dmes doit s'appliquer tous les enfants rfrs par les

agents communautaires avec un PB < 125mm.

L o des services CRENAM sont disponibles, les femmes enceintes (dans le 3me trimestre de grossesse) seront

dpistes aussi par le PB dans les CSB lors des sances de CPN, et les femmes allaitantes (ayant un enfant de moins

de 6 mois et pratiquant l'allaitement maternel exclusif) durant les sances de consultation de l'enfant ou tout autre

contact avec le CSB (par exemple, pour la vaccination). Si une femme prsente un PB < 210mm, elle sera prise en

charge selon le protocole PEC CRENAM.

Les mmes principes et procdures dcrites pour les CSB doivent tre appliqus dans les hpitaux.

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Illustration 4 : Schma du dpistage au niveau des formations sanitaires

2.1.3. Le dpistage de masse en situation d'urgence

En situation d'urgence, la prsence des quipes mobiles sous la responsabilit technique du VPCSP, permettra

d'augmenter la couverture du dpistage (et de la PEC) avec des stratgies avances sur des sites

communautaires loigns des structures de sant.

Les quipes mobiles devront s'intgrer, et appuyer, les quipes sanitaires et dpendront des Services du District

de Sant Publique (SDSP) o ils travaillent. De mme, ils doivent aussi collaborer avec les Agents Communautaires

des sites du PNNC dpendant du VPCSP. Ces derniers, dans cette situation, seront recycls

la mesure du PB et la vrification des dmes. Cela facilitera le dpistage massif des enfants et vitera aussi l'afflux

d'un grand nombre de familles aux CSB pour la confirmation du diagnostic de MA, vitant ainsi de perturber les

activits de routine et de surcharger le personnel des formations sanitaires.

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Tous les agents de sant et tous les services ciblant des enfants moins de 5 ans doivent, de manire routinire,intgrer pour tous les enfants se prsentant dans la structure, la vrification des dmes, la mesure du PB

et la lecture de L'indice PT si le PB est < 125 mm


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2.2. La mobilisation communautaire : rles des agents communautaires et liens avec les formationssanitaires

La comprhension et l'appropriation de la question de la malnutrition aigu par les agents communautaires (sites

du PNNC) ainsi que leur participation active au dpistage et la prise en charge sont dterminantes pour atteindre

une couverture maximale, diminuer la mortalit associe la malnutrition aigu et amliorer l'impact des activits.

L'implication du PNNC dans la planification et la ralisation des activits est un des lments cls qui permettra

l'identification prcoce des cas et leur suivi domicile. La qualit de cet engagement est un facteur essentiel de

russite de la prise en charge en ambulatoire.

Les activits de mobilisation sociale et de sensibilisation de la population sur le problme de la malnutrition aigu

reposeront sur l'implication de tous les agents communautaires (ASV, ACN, personnel des ONG, mobilisateurs,

animateurs,) en collaboration avec les agents de sant.

Rle des agents communautaires : Outre leur participation au dpistage, les agents communautaires des sites du

PNNC doivent s'impliquer aussi dans les autres activits qui font partie de la PEC de la MA :

Visites domicile (VAD) des familles avec des enfants pris en charge, afin d'valuer l'environnement familial,dtecter des problmes rels ou potentiels et offrir un appui ou des solutions concrtes aux familles. Des critres

spcifiques pour les VAD seront dcrits dans les chapitres ddis la prise en charge.

Recherche des absents et des abandons : Quand un bnficiaire manque un RDV au CSB, l'agentcommunautaire doit en tre inform et se dplacer au domicile de l'absent afin de connatre la cause de l'absence et

chercher une solution.

Accompagnement des familles des enfants pris en charge pour les dplacements rguliers aux centres desant pour le suivi de la PEC.

Liens avec les formations sanitaires : Un systme de communication efficace entre le personnel desant et les agents de la communaut qui participent au dpistage et pour la prise en charge des enfants souffrant

de malnutrition aigu doit tre mis en place. L'existence de liens efficaces entre la communaut et les structures desoins facilitera aussi l'intgration avec les programmes d'autres secteurs comme l'ducation, l'agriculture, la scurit

alimentaire, etc.

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3. PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUE MODRE : PROTOCOLE CRENAM

3.1. Objectif du CRENAM

L'objectif du protocole CRENAM est de traiter la malnutrition aigu modre, de prvenir la malnutrition aigu svre

et de rduire la mortalit et la morbidit dues la malnutrition aigu chez les enfants gs de 6 59 mois.

La prise en charge des femmes enceintes et allaitantes au CRENAM permet de prvenir la dgradation de leur tat

nutritionnel qui pourrait avoir des rpercussions sur l'tat nutritionnel du ftus ou du nourrisson.

La mise en place d'un CRENAM est fortement recommande en situation d'inscurit alimentaire afin de prvenir

la dgradation de l'tat nutritionnel des groupes les plus vulnrables.

3.2. Critres d'admission au CRENAM

Tableau 1 : Critres d'admission au CRENAM

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Nouvelles admissions : enfants 6-59 mois -3ET PT < -2ET (sans dmes)

Femmes enceintesPB < 210mm durant le dernier trimestre de grossesse

(confirme par CPN)

Femmes allaitantesPB < 210mm avec enfant < 6 mois malnutri

ou non et pratiquant lAME

Venant du CRENASEnfant sorti guri

de la PEC CRENAS (PT -2ET)

Radmission aprs gurison (rechute)Enfant dcharg et guri il y a moinsde 3 mois et qui prsente nouveau

les critres de prise en charge CRENAM

Radmission aprs abandonEnfant ayant abandonn il y a moinsde 3 mois et qui prsente nouveau

les critres de prise en charge CRENAM


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3.3. Surveillance au CRENAM

Les enfants de moins de 5 ans, les femmes enceintes et allaitantes en PEC CRENAM doivent se prsenter toutes

les semaines (ou toutes les deux semaines selon la situation) au site CRENAM, o leur tat nutritionnel sera suivi,

paralllement la distribution des rations.

Pour les enfants, le poids doit tre pris chaque visite et la taille une fois par mois. L'indice PT doit tre

clairement not sur la Fiche Individuelle de Surveillance en CRENAM (cf. annexe III). Tous les enfants doivent

bnficier d'une consultation mdicale l'admission et dans les cas suivants :

Il y a perte de poids entre deux peses conscutives Le poids est stagnant pendant deux peses conscutives

La mre ou l'accompagnant exprime un problme de sant

L'enfant atteint le critre de sortie (PT > -1ET deux peses conscutives)

Le suivi des femmes enceintes devrait se faire pendant la CPN. Toute femme enceinte qui n'aurait pas fait ses

visites prnatales doit tre envoye la consultation. La prise en charge CRENAM des femmes enceintes devra se

poursuivre mme aprs l'accouchement jusqu' ce que l'enfant ait 6 mois.

Pour les femmes allaitantes, aprs la mesure du PB, le nourrisson doit aussi tre vu par le responsable mdical du

service CRENAM. Si l'enfant prsente un PT de -3ET


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Les rations pour le CRENAM sont normalement prpares base de CSB (mlange sucr de mas et de soja).

Le tableau ci-dessous donne les dtails de la recette de base pour la prparation de la ration sche en CRENAM par

personne et par jour (cf. annexes IV(a) pour les quantits prparer en fonction du nombre de bnficiaires)

Tableau 2 : Ration sche base de CSB pour CRENAM

(*) Ce Corn Soya Blend contient dj entre 6-7% de sucre

D'autres farines peuvent tre proposes mais dans chaque situation le personnel en charge de l'activit doit respecter les

quantits (kilocalories totales) et proportions (protines et lipides) mentionnes ci-dessus pour la recette finale de la ration

(cf. annexe IV(b) pour d'autres recettes et les quantits prparer en fonction du nombre de bnficiaires)

Dans tous les cas, les diffrents ingrdients sont mlangs au pralable et la prparation finale (prmix) distribue en rations

pour deux semaines.Il est recommand de faire des dmonstrations culinaires de prparation de la bouillie chaque distribution afin que les mres

ou les accompagnants sachent comment prparer la farine la maison. Si ceci n'est pas possible, le mode de prparation doit

tre expliqu pendant les sances d'ducation. La bouillie, forme par 1 volume de prmix (mlange de farine, huile et sucre)

pour 3 volumes d'eau, doit tre cuite pendant 10 15 minutes. Elle ne doit pas tre conserve plus de 2 heures aprs sa

cuisson. L'importance de cette bouillie pour l'enfant malnutri doit tre fermement mentionne aux mres ou aux accompagnants.

3.5. Prise en charge mdicale au CRENAM

3.5.1. Traitement mdical systmatique pour les enfants

Prvention de la carence en vitamine A

Vrifier sur la fiche de croissance ou le carnet de sant (ou tout autre document de sant) :

Si l'enfant a dj reu une dose de vitamine Apendant la dernire campagne nationale ou pendant les derniers

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Quantit par personne et par jour

Corn Soya Blend (*) 200gr

Huile 25 gr

Total 225 gr

Kcal 1021 kcals

(%) Protines 14,1 %

(%) Lipides 32,6 %


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06 mois : NE PAS DONNER UNE NOUVELLE DOSE

S'il n'a pas reu, administrer une dose unique selon son ge :

Enfant entre 6 mois et 11 mois ou < 8 Kg: vitamine A 100.000 UI

Enfant de 12 mois et plus ou > 8 Kg : vitamine A 200.000 UI

Dparasitage

Mebendazole (500 mg) dose unique l'admission pour tout enfant dont l'ge est 12 mois

ou Albendazole (400 mg) : 12 23 mois : 1/2 comprim ; 24 mois et plus : 01 comprim, s'il ne l'a pas reu lors des

6 derniers mois.

3.5.2. Traitement mdical systmatique pour les femmes enceintes

NE JAMAIS DONNER DE LA VITAMINE A une femme enceinte : cela aurait des effets nocifs sur

le ftus.

Dparasitage

Administrer une dose unique de Mebendazole pendant le 3me trimestre de grossesse si la femme ne l'a pas reuependant la CPN.

Prvention de l'anmie

1 comprim de Fer-acide folique (60 mg-400 g) par jour, durant toute la dure de la prise en charge. Si la femme est

suivie en CPN et qu'elle a dj reu le traitement prventif systmatique au cours des consultations prnatales, il n'est

pas ncessaire de le redonner au CRENAM.

3.5.3. Traitement mdical systmatique pour les femmes allaitantes

Prvention de la carence en vitamine A

Dose unique 200.000 UI de vitamine A l'accouchement. S'il s'avre que la femme allaitante n'a pas reu cette dose,

la DONNER, mais seulement si la femme est encore dans les 8 semaines suivant l'accouchement.

Dparasitage

NE PAS ADMINISTRER

Prvention de l'anmie

1 comprim de fer-acide folique (60 mg-400 g) par jour, durant toute la dure de la prise en charge.

19


20/85


3.5.4. Traitement des pathologies associesSuivre le protocole de la PCIME.

Tableau 3 : Rcapitulatif de la PEC mdicale en CRENAM

3.6. Critres et Procdures de sortie du CRENAM

Tableau 4 : Critres de sortie du CRENAM

20

Enfants Femmes enceintes Femmes allaitantes

XXX 1c de fer-acidefolique par jour 1c de fer-acidefolique par jour

Pathologies associes au CSBsuivant le protocole de la

PCIME

Au CSB pendant laCPN

Au CSB enconsultation externe

Sil ne la pas reu lors desderniers 6 mois

6-11 mois : 100.000UI12-59 mois : 200.000UI

NE PAS DONNER

Dose unique de200.000 UI (avantla semaine 8 aprs

laccouchement)

Sil ne la pas reu lorsdes derniers 6 mois :Mebendazole Dose unique

500 mg si ge 12 moisOu Albendazole (400mg) :

12 23 mois : 12 comprim ;24 mois et plus : 01 comprim

Prventionde lanmie

Traitementdes pathologies

associes

Vitamine A

Dparasitage

Dose unique 500mg au troisimetrimestre de la

grossesse

NE PAS DONNER

Guris (enfants)

Admis par PT : PT - 1ET durant deux pesesconscutives

Admis venant du CRENAS: PT: -1ET et sjour aumoins 1 mois au CRENAM

Guries (femmes) Ds que lenfant a 6 mois

Abandon Absent durant 2 visites conscutives, dclarABANDON la troisime absence

Dcs Dcde pendant la prise en charge au CRENAM

Non rpondantPas de gurison aprs 3 mois de traitement au

CRENAM

Transfert au CRENASLenfant prsente les critres dadmission enCRENAS pendant son sjour au CRENAM

Transfert au CRENILenfant prsente les critres dadmission en CRENI

pendant son sjour au CRENAM


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Avant le dpart de l'enfant, on s'assurera que toutes les vaccinations sont jour et notes sur le carnet de sant de

l'enfant (ou la fiche de croissance). On doit recommander aux accompagnants de suivre la croissance de l'enfant

travers les sites du PNNC de son FKT.

Pour les femmes enceintes, le PB doit tre rvalu aprs l'accouchement. Mais la femme suivra la prise en charge

jusqu'au 6me mois de l'enfant de la mme manire que toutes les autres femmes allaitantes. Au 6 me mois de

l'enfant, ce dernier sera valu au PB et aux dmes et suivra toutes les procdures de dpistage telles que dcrites

dans le chapitre prcdent. S'il remplit les critres d'admission (CRENAS ou CRENAM) il sera pris en charge dans le

service appropri.

(cf. annexe XVI(a) - Fiche de Recueil Mensuel de Donnes Statistiques pour la PEC CRENAM)

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4. PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGU SVRE ETCRITRES POUR LES DIFFRENTS PROTOCOLES DE PEC

La prise en charge de l'enfant svrement malnutri g de 6 59 mois vise promouvoir le meilleur traitementpossible pour rduire le risque de dcs, viter si possible, ou raccourcir, la dure de l'hospitalisation et ses risques.

Les enfants gs de moins de 6 mois malnutris aigus svre et les enfants gs de plus de 6 mois avec un poids

< 3,5 kg font l'objet d'un protocole de PEC diffrent (cf. protocole nourrisson).

Illustration 5 : Critres utiliser pour le choix du type de prise en charge de la MAS

(cf. annexe V - Bases physiologiques du traitement de la Malnutrition Aigu Svre et annexe VI - Les diffrents types

d'aliments thrapeutiques utiliss pour la rhabilitation nutritionnelle)


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5. PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGU SVRE SANSCOMPLICATIONS : PROTOCOLE CRENAS

5.1. Objectif du CRENASL'objectif du protocole CRENAS est de traiter la malnutrition aigu svre sans complications, et de rduire la mortalit

et la morbidit dues la malnutrition aigu chez les enfants gs de 6 59 mois.

Le traitement de la MAS non complique se fait en ambulatoire et s'intgre aux activits de routine des CSB. Cela vite

l'hospitalisation des enfants et les risques associs : infections nosocomiales, rpercussions de l'absence de la mre

sur la vie de famille,et le cot pour la famille.

23

5.3. Procdures d'admission au CRENAS

Les agents de sant doivent effectuer en premier lieu le triage des enfants qui se prsentent afin d'examiner d'abordceux dont l'tat est le plus grave.

Ensuite, les mesures anthropomtriques seront prises :

Poids,

Taille,

Lecture de l'indice PT (pour tous les enfants car il sera utilis comme critre de suivi et de sortie de la PEC),

Mesure du PB,

Recherche des dmes

5.2. Critres d'admission au CRENASTableau 5 : Critres d'admission au CRENAS

Nouvelles admissions : enfants 6-59 moiset avec poids 3,5kg

dme bilatral grade + ou ++ avec PT -3ET

PT < -3ET

PB < 115mm (si taille 65cm)

Autres nouvelles admissions Enfants avec critre de MAS sans complicationsavec ge > 59 mois

Venant du CRENIEnfant venant du CRENI aprs rsolution des

complications graves

Radmission aprs gurison (Rechute)Enfant dcharg et guri il y a moins de 3 mois

et qui prsente nouveau les critres de prise encharge CRENAS

Radmission aprs abandonEnfant ayant abandonn il y a moins de 3 mois

et qui prsente nouveau les critres de prise encharge CRENAS


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Tous les enfants diagnostiqus MAS doivent recevoir de l'eau sucre (prparation 10% ) afin d'viter la possibilit d'une

hypoglycmie, en attendant la consultation mdicale.

Tous les enfants diagnostiqus MAS doivent tre soumis au test de l'apptit avec le PlumpyNut (PN) et leur tatclinique doit tre valu par un agent de sant form la Prise en charge des enfants svrement malnutris (PCESM).

Cela permettra d'valuer la prsence d'anorexie et la prsence de complications ou de pathologies graves associes

la malnutrition, qui seront des lments pour dcider d'hospitaliser ou non l'enfant (cf. Protocole de PEC en CRENI).

L'valuation clinique doit commencer par l'anamnse faite auprs de l'accompagnant, suivie par l'examen mdical

complet.

L'examen mdical inclut :

Apprciation de l'tat de conscience

Prise de la temprature, de la frquence respiratoire et cardiaque

Recherche des symptmes suivants :

Signes d'anmie (pleur palmaire)

Infections cutanes, oculaires, buccales, auriculaires

Troubles respiratoires (dyspne) ou digestifs (diarrhe)

Signes de choc (extrmits froides, cyanose, Temps de recoloration cutane > 3 secondes, pouls faibleet rapide).

Vrification de l'tat d'hydratation

Remarque :Toutefois l'examen mdical doit tre complet (Cf annexe IX)


Le diagnostic de la dshydratation chez l'enfant malnutri aigu svre est difficile, car les paramtres cliniques

classiques ne s'appliquent pas toujours. L'valuation doit se baser principalement sur l'histoire d'un pisode rcent dediarrhe ou de vomissement et la prsence de la soif ou l'envie de boire (offrir de l'eau surtout aux plus petits)


classiques ne s'appliquent pas toujours. L'valuation doit se baser principalement sur l'histoire d'un pisode rcent de

diarrhe ou de vomissement et la prsence de la soif ou l'envie de boire (offrir de l'eau surtout aux plus petits)

Le test de l'apptit est un des critres les plus importants pour dterminer la prise en charge du patient : ambulatoire ou

hospitalire. Il doit se faire l'admission et chaque visite si l'enfant est pris en charge en CRENAS (cf. annexe VII

- Test de l'apptit)

Le test de l'apptit doit tre fait dans un endroit au calme.

Expliquer l'accompagnant le but du test et comment cela va se passer.

L'accompagnant et l'enfant doivent tout d'abord se laver les mains.

L'accompagnant doit s'asseoir confortablement avec l'enfant sur ses genoux et lui offrir le sachet de PlumpyNutou mettre un peu de pte sur une cuillre ou son doigt ou sur les lvres de l'enfant.


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L'accompagnant doit offrir l'enfant le PlumpyNut. Si celui-ci refuse, il doit alors continuer gentiment

l'encourager et prendre son temps.

Le test peu prendre quelques minutes ou durer jusqu' une heure.

L'enfant ne doit pas tre forc. Il faut offrir l'enfant suffisamment d'eau bouillie boire dans une tasse pendant qu'il prend son PlumpyNut.

L'enfant sera pris en charge en ambulatoire seulement s'il :

a un bon apptit : mange au moins la moiti de la dose test de PN (la ration journalire comprend six repas,la dose test est prsent par un repas)

a une temprature normale (35.5 - 36.5C)

a une frquence respiratoire normale selon son ge :

ge < 12 mois : < 50 respirations / minute

ge entre 12 et 59 mois : < 40 respirations / minute

ge >= 5 ans : < 30 respirations / minute

N'a pas de signes de dshydratation

N'a pas de signes d'anmie svre

(cf. protocole PCIME, OMS 2009/b)

Toutes les informations recueillies travers l'anamnse, les rsultats de l'examen clinique et le test du PN doivent tre

nots sur la Fiche Individuelle de Surveillance en CRENAS (cf. annexe VIII). L'enfant sera enregistr dans le Registre

du CRENAS et un numro d'admission lui sera attribu.

L'agent de sant doit expliquer la mre ou l'accompagnant les procdures suivre tant que l'enfant est sous

traitement en CRENAS :

Priodicit des visites (RDV au CSB), Qu'est-ce que le PN ?

Ration journalire de PN que l'enfant doit manger

Comment doit-elle suivre le traitement (mdical et nutritionnel) la maison ?

A qui se rfrer au cas o l'enfant prsente un problme ou s'il ne prend pas la quantit prescrite de PN

L'agent de sant du CSB doit informer les agents des sites PNNC de l'admission au CRENAS des enfants de leur FKT.

Cela permettra le suivi domicile (VAD) et, en cas de problme, de rfrer l'enfant au centre de sant.

5.4. Prise en charge nutritionnelle au CRENAS

Tous les enfants pris en charge reoivent chaque visite hebdomadaire au CSB la quantit de PlumpyNut (PN)

ncessaire pour une semaine selon leur poids (cf. tableau ci-dessous). Chaque enfant doit recevoir 200 kcal/ kg de poids

/ jour.

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Le PN est un aliment thrapeutique prt l'emploi base de pte d'arachide, d'une valeur nutritionnelle similaire celle

du lait thrapeutique Lait F100, enrichi en vitamines et sels minraux, et spcifique pour le traitement de la malnutri-

tion svre. Un sachet de PN pse 92 g et apporte environ 500 kcal.

Instructions donner la mre pour le traitement de l'enfant la maison

Comment ouvrir le sachet de PN et l'administrer l'enfant la maison.

Recommander de repartir la quantit journalire de PN en 6 prises, au moins pendant la premire semaine de

prise en charge, et toujours avant le repas familial.

Si l'enfant est encore allait, mettre l'enfant au sein avant l'administration du PN. Toute prise de PN, mme en petite quantit, doit tre suivie d'eau bouillie boire afin de maintenir la bonne

hydratation de l'enfant, surtout chez les plus jeunes qui ne savent pas demander boire : le PN est un aliment dense

qui donne soif.

Demander la mre de retourner au centre chaque semaine le jour du RDV avec les sachets vides du PN afin

de confirmer que le produit n'a pas t vendu et que l'enfant a tout pris.

Les messages cls passer aux familles avec des enfants pris en charge au CRENAS sont rsums ci-dessous.

Tableau 6 : Ration de PN selon le poids

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Classe de poids (en Kg) Nombre de sachets par jour Nombre de sachetspar semaine

3,5- 3,9 1,5 11

4,0-5,4 2 14

5,5-6,9 2,5 18

7,0-8,4 3 21

8,5-9,4 3,5 25

9,5-10,4 4 28

10,5-1,9 4,5 32

12 5 35

NE JAMAIS donner du PN aux enfants de moins de 6 mois (ou enfant plus de 6 mois avec poids < 3,5kg)


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5.5. Prise en charge mdicale au CRENAS

5.5.1. Protocole mdical systmatiqueLe tableau ci-dessous prsente le calendrier du protocole mdical systmatique qui doit tre appliqu tous les enfants

admis au CRENAS. Il est suivi du dosage et des recommandations spcifiques pour chaque mdicament.Tableau 7 : Protocole mdical systmatique en CRENAS

27

(*)Paracheck ou autre ne doit tre systmatique qu'en zone endmique du paludisme(**) NE PAS DONNER si l'enfant l'a reu lors de la dernire campagne nationale

Le PlumpyNut est la fois un aliment et un mdicament uniquement destin aux enfants svrement malnutris.

Il ne doit pas tre partag avec le reste des enfants ou les autres membres de la famille.

Souvent, les enfants malnutris n'ont pas trs envie de manger. Donner manger frquemment et rgulirement des petitesquantits de PlumpyNut est trs important. Il faut respecter la quantit journalire prescrite.

Le PlumpyNut satisfait les besoins journaliers de l'enfant en quantit et en qualit et il faut toujours donnerle PlumpyNut avant les autres aliments.

Continuer allaiter au sein les enfants de manire rgulire.

Offrir souvent l'enfant de l'eau bouillie boire lors de chaque prise du PlumpyNut. Les enfants ont besoin de boire plusd'eau que d'habitude pendant le traitement.

Laver les mains et le visage de l'enfant l'eau et au savon avant de manger. Utiliser une cuillre propre.

Garder les sachets de PN entams dans de bonnes conditions d'hygine et dans des rcipients couverts.

Les enfants malnutris se refroidissent facilement. Protger l'enfant en le couvrant avec des vtements etdes couvertures.

Il ne faut pas arrter l'alimentation (repas familial et PN) de l'enfant mme s'il a la diarrhe. Au contraire, il faut luidonner plus de nourriture et de l'eau propre.

Illustration 6 : Messages cls pour les accompagnants sur l'utilisation du PlumpyNut la maison

Semaine 1

J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7

X X X X X X XAmoxicilline

Sem 2Semainesde suivi

Jourde sorti

XEau sucre 10%

X X XTraitement anti-paluden (selon leProtocole National ACT) si test (+)

Vaccination rougeole et mise jourdu calendrier vaccinal

X

Vitamine A (**) X

Mebendazole (**) X

XTest rapide pour le diagnosticdu paludisme(*) si disponible


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Antibiotiques

L'antibiothrapie doit tre systmatiquement donne tout patient svrement malnutri, mme s'il ne prsente aucun

signe d'infection. L'Amoxicilline doit tre administre raison de 50 mg / kg / jour en deux prises par jour pendant

7 jours.En cas d'allergie l'Amoxicilline, l'enfant recevra l'Erythromycine raison de 50 mg / kg / jour en deux prises par jour

pendant 7 jours

Traitement curatif du paludisme selon le protocole national (ACT)

Si le test de diagnostic rapide (6) (genre paracheck) est ngatif : ne pas faire de traitement. Rpter le test en

cas d'apparition de symptmes au cours de la prise en charge.

Si le test est positif : traiter avec l'association artsunate + amodiaquine (cf. au protocole national)

Dparasitage

A la deuxime visite de suivi au CSB (deuxime semaine du traitement) si l'enfant ne l'a pas reu lors de la dernire

campagne nationale ou dans les 6 mois prcdents.

Mebendazole (500 mg) dose unique l'admission pour tout enfant dont l'ge est 12 mois

ou Albendazole (400 mg) : 12 23 mois : 1/2 comprim ; 24 mois et plus : 01 comprim.

Vitamine A

Vrifier si l'enfant a reu une dose de vitamine Apendant les 6 mois prcdents (campagne de vaccination, distribution

de masse, ) et ne pas administrer s'il l'a dj reue.

S'il ne l'a pas reue : dose unique la sortie. Les doses dpendent de l'ge (ou du poids) de l'enfant.

Tableau 8 : Dosage de la Vitamine A

(6) Le test para check dtecte une infection Plasmodium Falciparum (sensibilit 95,5%, spcificit 96%). Il est rapide (15mn) et ne ncessite pas de chane de froid. Il donne un rsultat qualitatifmais reste positif environ 15 jours aprs le dbut du traitement car il dtecte une protine rsiduelle. Durant ce laps de temps, seule une goutte paisse (si laboratoire fiable et disponible) pourraconfirmer un diagnostic de paludisme

Age (en mois) Vitamine A UI par voie orale

06 11 mois ou < 08 Kg100 000 UI

(ou 3 gouttes dune capsule 200 000 UI)

12 mois ou > 08 Kg 200 000 UI


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prise de paramtres cliniques : temprature, frquence respiratoire et cardiaque ;

recherche des dmes ;

vrification de l'tat d'hydratation ;

recherche des infections ;

prise de paramtres anthropomtriques : PB, poids, lecture de l'indice du PT (la taille est mesure toutes

les quatre semaines, soit une fois par mois).

Les agents des sites du PNNC doivent effectuer des visites domicile (VAD) afin d'appuyer la famille dans la PEC

de l'enfant malnutri : prise correcte des mdicaments, prise du PN selon les prescriptions, conditions d'hygine, respect

des RDV,

Les deux tableaux ci-dessous (9 et 10) dcrivent la Conduite Tenir (CAT) pendant la consultation mdicale de l'enfant

(cf. annexe IX) partir des signes et symptmes trouvs et doivent servir d'aide pour la prise de dcisions: Ils illustrent

les critres pour contacter les agents des sites PNNC afin de renforcer l'appui communautaire aux familles et les critresde transfert du CRENAS au CRENI

L'agent de sant du CSB contactera les agents des sites PNNC afin d'analyser ensemble le cas de l'enfant pour

comprendre l'origine du problme, confirmer l'application du traitement et renforcer l'appui que l'agent communautaire

donne la famille, dans les situations dcrites dans le tableau 9.

29

Vaccination contre la rougeole et mise jour du calendrier vaccinal

Le calendrier vaccinal de l'enfant doit tre mis jour et tout enfant n'ayant pas de preuve crite de vaccination contre

la rougeole doit tre vaccin ds que possible. Si l'enfant a entre 6 et 9 mois au moment de la vaccination contre la

rougeole, administrer une deuxime dose 9 mois.

5.5.2. Traitement des pathologies associes

Suivre le protocole de la PCIME.

5.6. Surveillance au CRENAS

L'volution de l'enfant au CRENAS est value chaque visite hebdomadaire au CSB. Achaque visite, l'agent de sant

effectuera les taches suivantes :

demander la mre ou l'accompagnant si l'enfant a t malade pendant la semaine et quel a t son

comportement ;

observation de l'tat gnral de l'enfant ;

test de l'apptit ;


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Tableau 9 : Critres pour renforcer l'appui aux familles par les agents des sites PNNC

30

L'agent de sant du CSB transfrera l'enfant au CRENI dans les situations indiques dans le tableau 10.

Tableau 10 : Critres de transfert du CRENAS au CRENI

Paramtre Rsultat de lobservation mdicale

Evolution du poidsPerte de poids pendant deux visites conscutivesPoids stagnant pendant trois semaines conscutives

ApptitMange moins de 34 de la ration journalirede PN prescrite

Suivi de calendrier de visites au CRENAS Il nest pas suivi de faon rgulire (absence)

Etat clinique

Fivre entre 37 et 38C (t axillaire)Dshydratation modrePleurIrritations cutanes lgres non associes ldme

(ex gale, petits abcs...)

Paramtre Rsultat de lobservation mdicale

Evolution du poids

Perte de poids pendant trois visites conscutivesPoids stagnant pendant cinq semaines conscutivesPour les cas admis au PT ou au PB : le poids latroisime semaine est plus bas qu ladmissionPour les cas doedmes : si les oedmes persistent la troisimesemaine

Etat clinique

Fivre > 38 C ou hypothermie < 36 C (T axillaire)Dshydratation svreTrs ple avec difficult respiratoire (signes danmie)Paludisme avec signes gravesAbcs ou lsions cutanes tenduesTrs faible, apathique, inconscientConvulsions

Apptit Test de PN ngatif


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Avant la sortie de l'enfant, l'agent de sant s'assurera que : Toutes les vaccinations sont jour et notes sur le carnet de sant de l'enfant (ou la fiche de croissance),

y compris la date de l'administration de la vitamine A.

Les faits marquants pendant le sjour de l'enfant au CRENAS sont nots sur le Carnet de Sant de l'enfant.

La mre ou l'accompagnant a bnfici d'une srie de sessions sur l'ducation la sant couvrant les soins

de l'enfant, son alimentation, l'hygine etc. (cf. annexe X)

L'agent du site PNNC est inform de la sortie de l'enfant.

Dans les cas o la PEC CRENAM est accessible, l'agent du CSB doit informer la mre ou l'accompagnant de la date

du RDV prvu pour la PEC CRENAM et remplir la Fiche de transfert (cf. annexe II).

(cf. annexe XVI(b) - Fiche de Recueil Mensuel de Donnes Statistiques pour la PEC CRENAS)

31

En cas de refus de la famille pour le transfert au CRENI, une ngociation, avec le support des agents communautaires,

devrait permettre l'acceptation de la rfrence.

5.7. Critres et Procdures de sortie du CRENASTableau 11: Critres de sortie du CRENAS

Guris

PT -1ET et sans dmes durant deux visites conscutives

Lenfant peut aussi tre dclar guri avec PT -2ET et sans dmesdurant deux visites conscutives et rfr

au CRENAM le plus proche

Attention aux enfants admis par PB : PB 115mm et obtention dungain de poids de 15% par rapport son poids lentre

AbandonAbsent durant 2 visites conscutives, dclar ABANDONa la troisime absence

Dcs Dcde pendant la prise en charge CRENAS

Transfert au CRENI Lenfant remplit les critres dadmission au CRENI

Non rpondantSi pas de gurison aprs 3 mois de CRENAS(Rfrer pour investigation plus pousse.)


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Remarque : les bbs de 0 06 mois et les enfants

06 mois avec P< 3,5 Kg seront pris en charge aussi dansles CRENI selon le protocole nourrisson cf pages. 49

6. PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGU SVRE AVECCOMPLICATIONS : PROTOCOLE CRENI

6.1. Objectif du CRENIL'objectif de la prise en charge en CRENI est :

de corriger la malnutrition aigu svre avec complications,et de rduire la mortalit et la morbidit dues la malnutrition aigu chez les enfants gs de 6 59 mois.

Dans cette situation, le traitement dittique et mdical est fondamental pour l'amlioration de l'tat nutritionnel,

mtabolique et infectieux de l'enfant.

6.2. Critres d'admission au CRENITableau 12 : Critres d'admission au CRENI

Nouvelles admissions :enfants 6 59 mois

(poids 3,5 kg)

dmes bilatraux (+++) avec ou sans pathologie apparente

PT < - 3 ET et/ou dmes (+) (++) et/ou PB < 115 mmET une des conditions suivantes :Incapacit manger la dose test de Plumpy Nut

Vomissements incoerciblesDshydratation svre selon lhistoireou les signes cliniques

Fivre > 39 C ou hypothermie < 35,5 CProblme respiratoire grave selon la PCIMEAnmie svre (trs pale, signes dintolrance

lanmie)Trs faible, apathique, inconscient, convulsions

Ou autres pathologies graves commela dysurie, dermatoses gnraliss...

Autres admissionsEnfants avec critres de MAS avec complications gsde plus de 59 mois

Nouvelles admissions aveccritres de CRENAS

Enfants avec critres de CRENAS mais sans accs la PEC

Transfert du CRENAS/CRENAM Enfants pris en charge au CRENAS ou CRENAM et qui prsententles critres dadmission au CRENI

Radmission aprs gurison (rechute)Enfant dcharg et guri il y a moins de 3 mois et quiprsente nouveau les critres de prise en charge CRENI

Radmission aprs abandonEnfant ayant abandonn il y a moins de 3 mois et qui prsente nouveau les critres de prise en charge CRENI


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6.3. Procdures l'admission au CRENITrois cas peuvent se prsenter :

Enfants / familles auto-rfrs qui arrivent au CHD-CHRR-CHU directement,

Enfants transfrs par un CRENAS cause d'une dtrioration de leur tat clinique ou nutritionnel, Enfants rfrs par les CSB.

Dans les trois cas, l'quipe CRENI doit suivre les procdures pour le diagnostic de la MAS, afin d'valuer si onapplique le Protocole de PEC CRENI, ou le Protocole de PEC CRENAS. Si l'enfant a accs au CRENAS il sera rfr,

sinon il suivra le protocole de PEC CRENAS au CHD-CHRR-CHU.

Les quipes CRENI doivent effectuer en premier lieu le triage des enfants qui se prsentent afin d'examiner en prioritceux dont l'tat est le plus grave.

Ensuite, les mesures anthropomtriques seront prises : poids,

taille,

lecture de l'indice PT (pour tous les enfants car il sera utilis comme critre de suivi et de sortie de la PEC),

primtre brachial (PB),

recherche des dmes.

33

* Tous les enfants diagnostiqus en MAS doivent recevoir de l'eau sucre (prparation 10%(7)

) ou du Lait F75 (ouLait F100 dilu) prpar en petite quantit (5 ml/kg), afin d'viter une ventuelle dshydratation ou une hypoglycmie,

en attendant la consultation mdicale.

*Tous les enfants diagnostiqus en MAS doivent tre soumis au test de l'apptit avec le Plumpy Nut (PN) et leur tat

clinique doit tre valu par un agent de sant form la PCESM. Cela permettra d'valuer la prsence d'anorexie

et la prsence de complications ou de pathologies graves associes la malnutrition, qui seront des lments pour

dcider si l'enfant doit tre hospitalis et non.

L'valuation clinique doit commencer par l'anamnse faite auprs de l'accompagnant, suivie par l'examen mdical

complet.

L'examen mdical inclut :Apprciation de l'tat de conscience,

Prise de la temprature, de la frquence respiratoire et de la frquence cardiaque,

Recherche des suivants :

Signes d'anmie, Infections cutanes ou oculaires,

Troubles respiratoires ou digestifs,

Signes de choc ;

Vrification de l'tat d'hydratation.


classiques ne s'appliquent pas toujours. L'valuation doit se baser principalement sur l'histoire d'un pisode rcent de

diarrhe ou de vomissement et la prsence de soif ou envie de boire (offrir de l'eau surtout aux plus petits)

(7) Eau sucre 10% = prparer avec 100 ml d'eau boire en ajoutant 2 cuillres caf (2 SOTROKELY) de sucre.


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Le test de l'apptit est un des critres les plus importants pour dterminer la prise en charge du patient : ambulatoireou hospitalire. Il doit se faire l'admission et chaque visite si l'enfant est pris en charge en CRENAS :

Le test de l'apptit doit tre fait dans un endroit au calme.

Expliquer l'accompagnant le but du test et comment cela va se passer L'accompagnant et l'enfant doivent tout d'abord se laver les mains.

Il doit s'asseoir confortablement avec l'enfant sur ses genoux et lui offrir le sachet de PlumpyNut ou mettre un

peu de pte sur une cuillre ou son doigt ou sur les lvres de l'enfant.

L'accompagnant doit offrir l'enfant le PlumpyNut. Si celui-ci refuse, il doit alors continuer gentiment

l'encourager et prendre son temps.

Le test peut prendre peu de temps mais il peut aussi durer jusqu' une heure.

L'enfant ne doit pas tre forc. Il faut offrir l'enfant suffisamment d'eau bouillie boire dans une tasse pendant qu'il prend son PlumpyNut.

Tableau 13: Conduite tenir aprs le diagnostique de MAS

Si l'enfant ne prsente pas de signes de MAS mais s'il est malade, le mdecin continuera les investigations mdicales

appropries au cas.

Toutes les informations recueillies travers l'anamnse, l'examen clinique et le test du PN doivent tre nots sur la fiche

individuelle de surveillance (Cf. annexe XI). L'enfant sera enregistr dans le Registre du CRENI et un numro

d'admission lui sera attribu.

A l'admission, un bon accueil de la part du personnel hospitalier est un lment essentiel pour la russite du traitement

et pour assurer la coopration de l'accompagnant. Il faut expliquer la mre ou l'accompagnant le principe du

traitement et sa dure. La mre sera la personne cl qui devra s'occuper de l'enfant aprs cet pisode difficile, au retour

la maison et pendant la prise en charge en ambulatoire en CRENAS. Dans le CRENI, la mre doit tre encourage nourrir l'enfant et le tenir dans la position qui maximise le confort de l'enfant.

Il faut aussi offrir un environnement propre et agrable : dcorations murales qui puissent attirer l'attention des enfants,

des objets colors (jouets ou autres) auront un effet stimulant pour les enfants et un impact positif sur leur rcupration.

34

Ds que le diagnostic de la MAS est confirm, la Prise en Charge nutritionnelle et mdicale doit tre mise en place

en parallle.

MAS sans complications

MAS avec complications

Accs au CRENAS Pas daccs au CRENAS

Rfrence au CRENAS PEC CRENAS au CHD-CHRR-CHU

PEC CRENI au CHD-CHRR-CHU


35/85


6.4. Prise en charge nutritionnelle et Surveillance au CRENI

Le traitement se droule en trois phases avec un sjour moyen d'hospitalisation de 7 jours ; toutefois, la dure de ce

sjour devra tenir compte de la matrise de la pathologie grave : La Phase I est la phase initiale. Elle a pour but de fournir uniquement la quantit de nourriture ncessaire

pour rtablir l'quilibre hydro-lectrolytique et arrter le processus de dtrioration de l'tat gnral. Toute surcharge

liquidienne est viter.

La Phase de Transition prpare l'enfant au traitement de la Phase II. Pendant cette phase les marasmes

commencent prendre du poids et les kwashiorkors continuent perdre les dmes de faon visible (pas seulement

mis en vidence par une perte de poids).

La Phase II est la prparation pour la PEC ambulatoire (CRENAS), et durera au maximum 2 jours.

Si le CRENAS n'est pas disponible, l'enfant restera au CRENI avec le protocole de PEC CRENAS jusqu' sa gurison.

Pendant cette PEC :

L'enfant commencera prendre les 3 repas familiaux avec le PN ;

Et son accompagnant continuera bnficier des repas familiaux.

35

Tout changement de phase doit tre prescrit par le mdecin.

6.4.1. Phase I ou phase initiale

6.4.1.1. Traitement nutritionnel en Phase I

L'enfant doit recevoir 100 kcal / kg de poids / jour rparties en 8 repas par jour. Le produit utiliser de prfrence est lelait thrapeutique F75 indiffremment pour toutes les catgories d'ge sauf pour les enfants de moins de 6 mois. S'il

n'y a pas de F75, il est possible d'utiliser du Lait F100 dilu.

Prparation :

F75 : 1 sachet F75 dilu dans 2 litres d'eau =>100 ml = 75 Kcal (130ml = 100 kcal)

Lait F100 dilu : 1 sachet Lait F100 dilu dans 2,7 litres d'eau => 100 ml = 75 kcal (130ml = 100 kcal)

Si l'enfant est toujours allait, il faut le mettre au sein 1 heure 30 minutes avant la distribution des repas. Les quantits

de Lait (F75 ou F100 dilu) par classe de poids sont spcifies dans le tableau ci-aprs. Donner le lait dans une tasse

mais pas avec une cuillre (cf. Annexes XII - Prparation de petites et de grandes quantits l'aide des dosettes rouges

Nutriset)


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6.4.1.2. Utilisation de la sonde naso-gastrique (SNG)

La SNG est recommande uniquement en cas de :

Anorexie complte (essayer d'alimenter l'enfant par la bouche avant de dclarer qu'il est anorexique).

L'anorexie est due diffrentes causes : infection, mycose buccale mais aussi carence en nutriments.

Vomissements rpts.

Enfant dans l'impossibilit de boire ou manger, trop faible ou inconscient, ne pouvant dglutir (risque de fausse

route).

36

Remarques :L'utilisation de la sonde naso-gastrique ne doit pas dpasser 3 jours et s'applique uniquement en Phase

I (technique de gavage en annexe). Ne jamais gaver l'enfant en position couche.

Privilgier autant que possible l'alimentation par la bouche, la cuillre ou la tasse.Technique de gavage (voir annexe)

Remarque : Pendant cette phase l'enfant ne doit pas tre resservi mme s'il le rclame.

Tableau 14 : Quantit de F75 ou F100 dilu par repas en Phase I, en fonction du poids de l'enfant

Poids de lenfant

(en kg)

Phase I

8 repas par jour F 75 ou F 100 dilu(en ml par repas)

3,5 3,9 60

4 4,4 70

4,5 4,9 80

5 5,4 90

5,5 5,9 1006 6,9 110

7 7,9 125

8 8,9 140

9 9,9 155

10 10,9 170

11 11,9 190

12 12,9 205

13 13,9 230

14 14,9 250

15 19,9 260


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6.4.1.3. Surveillance en Phase I

L'enfant pendant la Phase I est valu tous les jours par l'quipe mdicale et chaque paramtre doit tre transcrit sur lafiche individuelle de surveillance.

Chaque jour il faut :

Prendre le poids et tracer la courbe de poids,

valuer le degr d'dmes,

Prendre la temprature corporelle deux fois par jour,

valuer les signes cliniques standards : nombre de selles, vomissements, tat d'hydratation, toux, frquence

respiratoire, frquence cardiaque.

Suivre la prise de chaque repas (s'il vomit - s'il refuse son repas - si le patient est absent pendant

un repas - marquer la quantit prise). (V. table des repas OMS en annexe)

Suivre la prise de mdicaments et l'application de soins infirmiers.

37

Remarque : le Primtre Brachial (PB) doit tre mesur une fois par semaineet la taille toutes les quatre semaines.

6.4.1.4. Critres de passage de la Phase I la Phase de Transition

Les critres de passage de la Phase I la Phase de Transition sont :

Pour les marasmes : reprise de l'apptit, c'est--dire que l'enfant termine en une fois son repas.

Pour les Kwashiorkor : reprise de l'apptit et dbut de la fonte des dmes, qui doit tre visible au niveau

clinique et pas uniquement juge sur la diminution du poids.

Amlioration de l'tat clinique.

6.4.2. Phase de Transition

6.4.2.1. Traitement nutritionnel en Phase de Transition

L'enfant doit recevoir 130 kcal / kg de poids / jour reparties en 8 repas par jour.

Avec le changement dans le type de rgime, la prise nergtique augmente de 100 kcal/kg/j 130 kcal/kg/j. Ceci est

suffisant pour permettre l'enfant de prendre du poids.

Le produit utiliser est le lait thrapeutique F100 pour toutes les catgories d'ge sauf pour les enfants de moins de6mois.

Prparation :Lait F100 : 1sachet de Lait F100 dilu dans 2 l d'eau =>100 ml = 100 kcal (130ml = 100 kcal)

L tit d l it (F100) l d id t ifi d l t bl i D l l it d t


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Les quantits de lait (F100) par classe de poids sont spcifies dans le tableau ci-aprs. Donner le lait dans une tassemais pas avec une cuillre. (cf. Annexes XII - Prparation de petites et de grandes quantits l'aide des dosettes rougesNutriset)

Tableau 15 : Quantit de F100 par repas en Phase de transition, en fonction du poids de l'enfant

6.4.2.2. Surveillance en Phase de Transition

L'enfant pendant la Phase de Transition est valu tous les jours par l'quipe mdicale et chaque paramtre doit tretranscrit sur la fiche individuelle de surveillance.

Chaque jour, il faut :



38

Remarque : Pendant cette phase l'enfant ne doit pas tre resservi mme s'il le rclame.

Poids de lenfant(en kg)

Phase I8 repas par jour F 100

(en ml par repas)

3,5 3,9 60

4 4,4 70

4,5 4,9 80

5 5,4 90

5,5 5,9 100

6 6,9 110

7 7,9 1258 8,9 140

9 9,9 155

10 10,9 170

11 11,9 190

12 12,9 205

13 13,9 230

14 14,9 250

15 19,9 260

P d l t t ll d f i j


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respiratoire, frquence cardiaque,

Suivre la prise de chaque repas (s'il vomit - s'il refuse son repas - si le patient est absent pendant un repas) ; Suivre la prise de mdicaments et l'application de soins infirmiers.

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6.4.2.3. Critres de retour la Phase I :

Les enfants prsentant les critres suivants doivent repasser en Phase I : Un gain de poids de plus de 10g/kg/jour (une prise de poids de cet ordre est en gnral lie un excs

de rtention liquidienne car, ce stade, il n'y a pas assez d'apports nergtiques pour un gain de poids aussi lev)

Une augmentation des dmes ou l'apparition d'dmes de renutrition alors qu'il n'y avait plus d'dmes

Une augmentation rapide du volume du foie

Tout signe de surcharge liquidienne, de dfaillance cardiaque ou de dtresse respiratoire (Augmentation de

la FC, FR) .

Le dveloppement d'une distension abdominale

Le dveloppement d'une diarrhe de renutrition avec perte de poids (Attention! On peut avoir des selles

liquides sans perte de poids - dans ce cas-l, ne pas agir)

Le dveloppement d'une complication ncessitant une perfusion intraveineuse ou/et des mdicaments, ou/et

une thrapie de rhydratation

Une perte de poids

L'indication de mettre en place une SNG.

6.4.2.4. Critres de passage de la Phase de Transition la Phase II

Les critres de passage de la Phase de Transition la Phase II sont les suivants :

Un bon apptit et :

Pour les marasmes : prise de poids

Pour les Kwashiorkor : continuation visible de la fonte des dmes

Continuation de l'amlioration de l'tat clinique.

Cette phase de transition dure au minimum deux jours et au maximum 3 jours.

Remarque : le Primtre Brachial (PB) doit tre mesur une fois par semaine et la taille toutes les quatre semaines.

Il est frquent que les enfants aient une augmentation du nombre de selles lorsqu'ils changent de rgimealimentaire. Ceci peut tre ignor si l'enfant ne perd pas de poids. Plusieurs selles liquides sans perte de poids nesont pas un critre de retour la phase I.

6 4 3 Phase II


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6.4.3. Phase II

6.4.3.1. Traitement nutritionnel en Phase II

L'enfant doit recevoir une moyenne de 200 kcal / kg de poids / jour reparties en 6 repas.

En Phase II, le PlumpyNut est introduit pour la prparation la prise en charge en ambulatoire (CRENAS) et

normalement l'enfant ne doit pas y rester plus de 48 heures. Le nombre de repas est de 6, dont 4 de lait F100 et 2 de

PN.

Avec le changement du type de rgime, l'apport nergtique augmente de 130 kcal/kg/j une moyenne de 200 kcal/kg/j.

Ceci permettra l'enfant de prendre rapidement du poids, mais il doit se faire en augmentant par paliers de 10-20 ml

par repas selon l'apptit, sans jamais dpasser les quantits recommandes selon son poids.

Tableau 16 : Quantit de F100 et de PN par repas en Phase II en fonction du poids de l'enfant

40

On ne doit pas donner du PN aux enfants de moins de 3,5kg.

Ne pas diluer le PN, ne jamais le donner par SNG.

Poids de lenfant(en kg)

Phase de transition 6 repas par jourdont 4 repas de F100 et 2 repas de PN

F 100(en ml par repas)

Nombre de sachetsde PN par jour

3,5 3,9 125 1,5

4 4,9 125 1,5

5 5,9 200 2

6 6,9 200 2

7 7,9 200 2,5

8 8,9 300 2,5

9 9,9 300 2,510 10,9 300 2,5

11 11,9 300 2,5

12 12,9 300 2,5

13 13,9 450 2,5

14 14,9 450 2,5

15 19,9 450 2,5

6 4 3 2 Surveillance en Phase II


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6.4.3.2. Surveillance en Phase II

L'enfant pendant la Phase II est valu tous les jours par l'quipe mdicale et chaque paramtre doit tre transcrit sur

la fiche individuelle de surveillance.

Chaque jour il faut :





respiratoire, frquence cardiaque Suivre la prise de chaque repas (s'il vomit - s'il refuse son repas - si le patient est absent pendant un repas,

noter la quantit absorbe). (V. La table des repas OMS)

Suivre la prise de mdicaments et l'application de soins infirmiers.

6.4.3.3. Critres de passage de la Phase II la prise en charge CRENAS

Les critres de passage de la Phase II la prise en charge CRENAS sont :

Un bon apptit,

Absence de complications ou de pathologies graves.

L'enfant admis par dmes peut tre transfr au CRENAS mme avec prsence d'dmes lgers (+).

41

Quand la PEC en ambulatoire n'est pas possible : L'enfant restera l'hpital en suivant le protocole CRENAS (PNet repas familial) jusqu' sa gurison complte.

6.5. Prise en charge mdicale au CRENI


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(*) Si n'a pas reu lors des 6 derniers mois (par exemple durant la dernire campagne SSME)Remarque :

Ne plus faire BCG chez le nourrisson plus de 45 jours de vie.Paracheck ou test rapide ne doit tre systmatique qu'en zone endmique du paludismeEn cas de doute de VIH-SIDA, faire la srologie aprs consentement clair des parents

Antibiotiques

L'antibiothrapie doit tre systmatiquement donne tout patient svrement malnutri, mme s'il ne prsente aucun

signe d'infection. L'Amoxicilline doit tre administre raison de 50 mg / kg / jour en deux prises par jour pendant 7 jours

minimum.

En cas d'allergie l'Amoxicilline, l'enfant recevra l'Erythromycine raison de 50 mg / kg / jour en deux prises par jour

pendant 7 jours.

Prvention de l'hypoglycmieTout enfant diagnostiqu en MAS devrait recevoir de l'eau sucre (prparation 10%) ou du Lait F75

(ou Lait F100 dilu) prpar en petite quantit l'admission afin de traiter une potentielle hypoglycmie et viter une

ventuelle dshydratation.

Traitement curatif du paludisme selon le protocole national (ACT)

Si le test est ngatif : ne pas faire de traitement. Rpter le test en cas d'apparition de symptmes au cours de

la prise en charge. Si le test est positif : traiter avec l'association lumefrantine + l'arthemeter (cf. au protocole national)

42

6.5. Prise en charge mdicale au CRENI6.5.1. Traitement mdical systmatiqueTableau 17 : Rcapitulatif du protocole mdical systmatique au CRENI

J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 J10 Jourde sortie

Amoxycilline X X X X X X X

Eau sucre 10%ou lait F 75 (5 ml/kg)

X

Test rapide pourle diagnostic du paludisme

X

Traitement antipaluden selon leprotocole national si test (+)

X X X

Mbendazole X X X

Mise jour du calendriervaccinal (Rougeole)

X

Vitamine A (*) X

Dparasitage


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p g

A la deuxime semaine de traitement, si l'enfant ne l'a pas reu lors de la dernire campagne nationale.

Mbendazole (comprims 100 mg) seulement pour les enfants gs de plus de 12 mois : 2 comprims J8, J9 et

J10.

Vaccination contre la rougeole et mise a jour du calendrier vaccinal

Le calendrier vaccinal de l'enfant doit tre mis jour et tout enfant n'ayant pas de preuve crite de vaccination contre

la rougeole doit tre vaccin ds que possible. Si l'enfant a entre 6 et 9 mois au moment de la vaccination contre

la rougeole, administrer une deuxime dose 9 mois (au moins 4 semaines entre les 2 vaccinations).

Vitamine ADose unique la sortie. Les doses dpendent de l'ge (ou du poids) de l'enfant.

Tableau 18 : Dosage de la Vitamine A

43

Vrifier si l'enfant a reu une dose de vitamine A pendant les 6 mois prcdents (campagne de vaccination,

supplmentation de masse, admission au programme nutritionnel) et ne pas administrer s'il l'a dj reu.

6.5.2. Prise en charge des complications mdicales

A noter : Tout traitement intraveineux est trs DANGEREUX - il doit tre prescrit uniquement dans des circonstancesexceptionnelles (choc hypovolmique avec perte de conscience et anmie trs svre). Aucune perfusion I-V ne doit

tre donne de manire systmatique des patients dshydrats conscients (ou pour prvenir une dshydratation) ou

chez un patient qui peut boire, ou chez un patient qui a une sonde gastrique. Quand une perfusion intraveineuse est

pose, elle doit tre trs prudemment surveille avec un guide prcis de la quantit administrer ; la perfusion doit tre

arrte aussi rapidement que possible, ds que le patient reprend connaissance.

LE DIAGNOSTIC ET LE TRAITEMENT CORRECTS DES COMPLICATIONS MDICALES EST LA MEILLEUREMANIRE DE RDUIRE LA MORTALIT CHEZ LES ENFANTS AVEC UNE MALNUTRITION AIGU SVRECOMPLIQUENE PAS DIAGNOSTIQUER la dshydratation quand il n'y en a pasVITER les perfusions et les traitements IVFAIRE des transfusions de sang uniquement lorsque c'est strictement ncessaire

NE DONNER LE ReSoMal que s'il y a une diarrhe grave avec dshydratation

Age (en mois) Vitamine A UI par voie orale

6 11 mois ou < 8kg

100 000 UI

(ou 4 gouttes dune capsule de 200 000 UI) 12 mois ou > 8kg 200 000 UI

(cf. annexe XIII - Rcapitulatif du traitement des complications mdicales en CRENI et annexe XIV - A ne pas


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faire)

6.5.2.1. Hypoglycmie (glycmie < 40 g par litre)Signes cliniques plus frquents :

Hypothermie (temprature corporelle < 36C) ;

Hypotonie (apathie) ;

Paupires rtractes donnant l'apparence d'avoir des yeux grands ouverts ;

Lthargie et mme perte de connaissance ;

Convulsions.

Parfois il n'y a aucun signe alors que l'enfant dveloppe une hypoglycmie. C'est pourquoi, il faut prvenirl'hypoglycmie, par l'administration systmatique l'admission de 50 ml d'eau sucre 10%.

Glycmie par Glucomtre faire si disponible

Traitement :Chez un patient conscient, devant toute suspicion d'hypoglycmie, lui donner 50 ml de d'eau sucre 10% (5 g pour

50 ml) ou la prparation F-75 par la bouche. Si le patient est en train de perdre conscience, il faut lui donner 50 ml d'eau sucre par sonde naso- gastrique

immdiatement. Quand il reprend conscience, il faut lui redonner des repas de lait frquents c'est--dire, lui donner le

1/4 de sa ration toutes les 30 mn ..

Si le patient est inconscient, lui administrer 5 ml / kg de poids corporel de SGH 10% par voie intraveineuse

raison de (40) gouttes par minute, suivi de 50ml de glucose ou de sucre 10% par voie naso-gastrique (sondegastrique). Lorsque l'enfant reprend conscience, lui donner immdiatement la prparation de F-75 raison du 1/4 de sa

ration toutes les 30 mn.

6.5.2.2. Hypothermie

Quand la temprature rectale est < 36C ou la temprature axillaire < 36,5C.

Traitement et surveillance :

Mettre l'enfant en position kangourou ( si l'enfant a moins de 2 ans) au contact de la peau de la mreet les couvrir (sous avis mdical). (Technique Kangourou en annexe)

Ne jamais utiliser d'eau chaude (bain ou bouillotte). Envelopper l'enfant dans une couverture ou une

couverture de survie, si disponible, pour un maintien de la temprature.

Vrifier la temprature toute les 30 minutes.

Traiter d'emble comme une hypoglycmie si le gluco-test n'est pas disponible, mais penser aussi un tat de choc

septique.

Toujours se mfier d'une courbe thermique en dents de scie, explorer davantage.

44

6.5.2.3. Dshydratation


45/85

Remarque : l'allaitement maternel et l'alimentation seront poursuivis pendant la rhydratation de l'enfant.


Devant un enfant prsentant une diarrhe au cours de l'hospitalisation, valuer la perte de poids.

Le traitement de la dshydratation chez l'enfant malnutri est diffrent de celui d'un enfant bien nourri. Le ReSoMal est

la solution de rhydratation orale spciale pour les malnutris svres et doit tre exclusivement utilise en CRENI. Ellene doit pas tre administre systmatiquement mais aprs une valuation de l'tat de dshydratation.

Une prise de ReSoMal non justifie peut entraner une dfaillance cardiaque.

Tout traitement intraveineux est particulirement dangereux et doit tre rserv aux tats de dshydratation avec choc.

45

Le plan de rhydratation varie selon l'tat de conscience de l'enfant (cf. annexe XV - Conduite tenir devant un tat dedshydratation).

Illustration 7 : Schma pour la rhydratation en CRENI

Tableau 19 : Quantit de ReSoMal en cas de dshydratation confirme


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Si l'enfant est conscient (pas de choc) :

valuer la perte de poids et donner du ReSoMal raison de 5 ml / kg / 30 mn (durant les deux premiresheures).

Ensuite, donner du ReSoMal raison de 5 10 ml / kg / heure jusqu' ce que l'enfant ait retrouv son poids

d'avant la diarrhe.

Si on ne connat pas le poids avant l'admission, on tient compte du nombre de selles et de vomissements : administrer

5 ml / kg de poids / heure pendant les 2 premires heures. Rvaluer l'tat de dshydratation aprs une heure :

si l'tat de l'enfant s'amliore, on continue mais si celui-ci ne s'amliore pas, il faut penser un tat de choc septique.

Enfant en tat de choc ou dshydratation svre

La dshydratation svre est tablie lorsque l'enfant a :

Eu une perte liquidienne (diarrhe, plus de 3 selles liquides par 24 heures) ;

Paupires rtractes ;

Les signes suivants :

Pouls filant et rapide,

46

Poids de lenfant

(en kg)

5 ml/kg pendant 30 minutes, rptertoutes les 30 minutes

les 2 premires heures

10 ml/kg/heure

jusqu rhydratation

2,0 2,9 10 20

3,0 3,9 15 30

4,0 4,9 20 40

5,0 5,9 25 50

6,0 6,9 30 607,0 7,9 35 70

8,0 8,9 40 80

9,0 9,9 45 90

10,0 10,9 50 100

11,0 11,9 55 110

12,0 12,9 60 120

13,0 13,9 65 130

14,0 14,9 70 140

15,0 19,9 75 150

Extrmits froides,

Pl


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Pleur,

Perte de conscience ou lthargie.

Traitement : Donner une solution de Darrow raison de 15 ml / kg en IV pendant une heure.

S'il n'y a pas d'amlioration, rpter les 15 ml / kg IV pendant l'heure suivante. S'il n'y a pas d'amlioration, vous

pouvez conclure alors que l'enfant est en choc septique (voir le traitement au paragraphe suivant).

Si l'enfant reprend conscience ou que ses pulsations cardiaques reviennent un rythme normal, stopper alors

la perfusion et traiter l'enfant oralement ou par SNG raison de 10 ml / kg / heure de ReSoMal.

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aïgue à Madagascar (MINSANPF - UNICEF/2009)

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