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de dénutrition pouvant aller jusqu’àla cachexie [2]. Parmi les cancers, cesont très certainement les cancers di-gestifs et les cancers des voies aéro-digestives supérieures qui entraînentle plus souvent une dénutrition. Aucours des cancers de l’estomac, la pré-valence de la dénutrition est supérieureà 80 %. Elle est identique dans les can-cers du pancréas. Dans cette dernièreaffection, la perte de poids est de 14 %au moment du diagnostic et de 24,5 %au moment du décès [3]. La carcinosepéritonéale, quelle que soit son ori-gine, entraîne une dénutrition sévèreconstante par impossibilité de s’ali-menter du fait de l’occlusion intestinalechronique qu’elle induit. Les cancersORL quant à eux entraînent une di-minution parfois totale des ingesta dufait des troubles de la déglutition qu’ilsinduisent.

Le facteur essentiel expliquant la dé-nutrition au cours du cancer est cer-tainement la réduction des apports ali-mentaires. Trente à 75 % des maladesporteurs d’un cancer sont anorexiquesselon le lieu de la localisation primi-tive du cancer (Fig. 1) [4]. Cette ré-duction peut être liée directement à latumeur par un phénomène mécanique,en cas par exemple de cancer du la-rynx, de l’œsophage, de l’estomac oud’une carcinose péritonéale. Mais ilexiste souvent une anorexie associéeà la présence d’une tumeur qui se créepar un phénomène d’aversion alimen-taire qui semble lié à la stimulation del’area postrema [5] proche du centredu vomissement. On évoque, pour ex-pliquer ce phénomène, un déséquilibredu métabolisme des acides aminésaboutissant à une accumulation de

Dénutrition et traitementen cancérologie digestive

tryptophane précurseur de sérotonineanorexigène, un rôle anorexiant duTNFα, ainsi que le rôle des carencesen micronutriments. Des progrès ré-cents dans la compréhension des per-turbations aboutissant du contrôle del’appétit chez le malade cancéreux im-pliquent, au niveau de l’hypothalamuspostéroventral, une activation de lapro-apomélanocortine par les cyto-kines et une inhibition du neuropep-tide Y [6] (Fig. 2). Il n’est pas illusoirede penser que ces travaux fondamen-taux pourraient déboucher dans lefutur vers un traitement pharmacolo-gique efficace de l’anorexie du maladecancéreux [7]. D’autre part, les compli-cations de certains traitements commepar exemple des vomissements dus àla chimiothérapie ou une œsophagiteradique, peuvent également limiterl’alimentation. Enfin, il existe très sou-vent une dépression réactionnelle as-sociée qui favorise elle aussi la carenced’apport. Mais il est certain que la réduction desapports alimentaires n’explique pas, àelle seule, tous les problèmes nutri-tionnels rencontrés au cours des affec-tions néoplasiques. En effet, desdésordres métaboliques complexes [1]sont très souvent associés et expli-quent, par exemple, les difficultés ob-servées au cours de la renutrition de cespatients (Fig. 3). Les cytokines sécré-tées par des macrophages activés fa-vorisent l’anorexie et ont, en général,un effet lipolytique et protéolytique.Au cours du cancer, la dépense éner-gétique peut être augmentée. Cette

Introduction

Un état de malnutrition est si commu-nément associé à la maladie tumoralequ’il est souvent considéré commepartie intégrante de l’évolution descancers [1]. Certains pensent que ladénutrition est un mode de défense dumalade cancéreux et que l’assistancenutritive aggrave le cours évolutif dela maladie en favorisant le dévelop-pement de la masse tumorale. D’autresestiment, au contraire, que bon nombrede malades cancéreux décèdent de ca-chexie et que la dénutrition limite latolérance et l’efficacité des traitementsradio-chimiothérapiques ainsi que dela chirurgie. Les objectifs de cet articlesont :

– de définir la prévalence de la dénu-trition au cours des cancers diges-tifs et préciser les méthodes d’éva-luation de l’état nutritionnel ;

– de déterminer l’influence de la mor-bidité notamment au cours des trai-tements utilisés chez les maladescancéreux ;

– de proposer une stratégie de priseen charge nutritionnelle intégréedans le schéma thérapeutique desmalades.

Incidence de la malnutritionprotéino-énergétique au cours du cancer

Environ 40 à 80 % des malades selonle type de cancer développent un état

X. HEBUTERNE(Nice)

Tirés à part : Pr Xavier Hébuterne, Fédération d’Hépato-Gastroentérologie et de NutritionClinique - Hôpital de l’Archet 2 - 06202 Nice Cedex 03.

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augmentation est cependant incons-tante, souvent modeste (de l’ordre de15 %) et surtout rencontrée chez lesmalades qui présentent de la fièvreet/ou un état infectieux. Il existe parcontre d’importantes perturbations dumétabolisme des glucides, des lipideset des protéines (Fig. 3). Le métabo-lisme glucidique est caractérisé par uneaugmentation de la néoglucogénèse àpartir du lactate (cycle de Cori) et del’analine, et une résistance à l’insu-line. La lipolyse est constante, entraî-nant une déplétion des réserves engraisse, une augmentation des concen-trations plasmatiques en glycérol et enacides gras libres. Les anomalies dumétabolisme protéique associent uneaugmentation du turn-over protéique,une diminution de la synthèse proti-dique musculaire, une augmentationde la synthèse des protéines inflamma-toires et une balance azotée constam-ment négative. La libération de cyto-kines semble être un facteur importantdans la survenue de ces perturbationsmétaboliques.

Evaluation de l’étatnutritionnel du maladecancéreux

La prise en compte de l’état nutri-tionnel du malade cancéreux doit fairepartie intégrante du traitement et ellen’est certainement pas moins impor-tante que celui de la douleur, destroubles du sommeil, du syndrome dé-pressif ou des vomissements. Une éva-luation systématique de l’état nutri-tionnel du malade cancéreux estnécessaire. L’évaluation de l’état nu-tritionnel d’un malade fait appel auxméthodes anthropométriques, à la bio-logie, aux index composites et enfin,à l’évaluation des ingesta.

Les méthodesanthropométriques

LE POIDS

Peser un malade fait partie de toutexamen médical au même titre que laprise de la tension artérielle. Cepen-dant, le poids est à interpréter avec

Cellule

Tumorale

MACROPHAGE

FONTE DES RESERVES

LIPIDIQUES

CATABOLISME MUSCULAIRE

PROTIDIQUE

TNF-α , IFN-γ

Acides Aminés

IL-6Lactate

IL-1

Facteur Lipolytique

Acides gras libres

Mitose

FOIE: néoglucogénèse et synthèse de protéines inflammatoires

HORMONES CATABOLIQUES

Facteur Protéolytique

FIGURE 1. – Pourcentage de malades anorexiques au cours de différents types de cancer.D’après Tchekmedyian et al. [4].

FIGURE 2. – Mécanismes des troubles du contrôle de l’appétit au cours du cancer.

FIGURE 3. – Dysrégulations métaboliques au cours du cancer.

prudence en fonction de l’état d’hy-dratation du malade et du poids anté-rieur. Les patients doivent être pesésle matin, en sous-vêtements, et en touscas toujours à la même heure et dansles mêmes conditions. Il est (sauf casparticuliers) inutile de peser un ma-lade plus de deux fois par semaine.Lors d’une hospitalisation, tout ma-lade hospitalisé doit être pesé à l’en-trée. Le calcul de l’index de massecorporel (IMC) dont la normalité estcomprise entre 18,5 et 25 chez l’adultepermet une première approximationde l’état nutritionnel :

Il est aussi très utile de calculer le pour-centage d’amaigrissement ; un amai-grissement supérieur à 10 % traduitune dénutrition, au dessus de 25 % lepronostic vital est engagé.

La mesure du poids est aussi très utileen cours de renutrition et l’on estimequ’une prise de poids supérieure à 250 gpar jour traduit une rétention hydrique.

L’ÉPAISSEUR CUTANÉE TRICIPITALE (ECT)

Elle permet la détermination de lamasse grasse. Elle est réalisée sur lebras non dominant, demi-fléchi, re-lâché, à mi-distance entre l’acromionet l’olécrâne à l’aide d’un compas deHarpenden. Les valeurs normales sontcomprises entre 12 et 13 mm chezl’homme et 16 et 17 mm chez la femme.

LA CIRCONFÉRENCE MUSCULAIREBRACHIALE (CMB)

La CMB est un bon reflet de la massemusculaire. On mesure préalablementla circonférence brachiale (CB) à l’aided’un centimètre de couturière dans lesmêmes conditions que pour l’ECT. LaCMB est calculée par la formule sui-vante :

CMB = CB – (0,314 × ECT)

CMB en cm, CB en cm, ECT en mmSeuil de dénutrition :

Femme : CMB < 19 cmHomme < 65 ans : CMB < 24 cmHomme > 65 ans : CMB < 22 cm

% amaigrissement =Poids habituel – Poids actuel × 100

Poids habituel × 100

Poids en kg, Taille en mètres

IMC = P/T2

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Taux sérique Demi-vie spécificité sensibilité

Albumine 35 - 45 g/L 12-20 j ++ +

Transferrine 2,4 - 3,2 g/L 8 j + ++

Transthyrétine 0,24 – 0,32 mg/L 2 j ++ ++(Préalbumine)

Retinol Binding 65 – 75 mg/L 12 h ++ ++Protein (RBP)

Les méthodes biologiques

LES PROTÉINES PLASMATIQUES

Certaines protéines sériques sont uti-lisées comme marqueurs de l’état nu-tritionnel car leur synthèse exclusive-ment hépatique, dépend en grandepartie de l’état nutritionnel. Leur tauxsérique est à interpréter avec prudenceen fonction de la pathologie sous-ja-cente car l’insuffisance hépatique di-minue leur synthèse, l’hyperhydrata-tion ou la déshydratation peuvententraîner des résultats erronés, la cor-ticothérapie provoque un transfertintra-vasculaire de l’albumine. Enfin,il peut exister des pertes excessives deprotéines digestives ou rénales.

LA CRÉATININURIE DES 24 H

La créatinine est un produit du cata-bolisme musculaire et son excrétionest urinaire. Ainsi, la créatininurie des24 heures est relativement constante,dépend peu de l’alimentation, et estproportionnelle à la masse musculaire.On estime que 1 kg de muscle corres-pond à l’excrétion quotidienne de60 mg de créatinine urinaire. La créa-tininurie des 24 h moyenne est de23 mg/kg de poids idéal chez l’hommeet de 18 mg/kg de poids idéal chez lafemme. Son utilisation est limitée parla précision du recueil des urines, lafonction rénale, et l’absence de situa-tions hypercataboliques qui entraînentune excrétion accrue de créatinine uri-naire et donc sous-estime la malnutri-tion (corticothérapie, chimiothérapies).

LES TESTS IMMUNITAIRES

La malnutrition diminue l’immunitécellulaire et représente la premièrecause d’immunodépression acquise. Onpeut l’explorer par la réalisation de testcutanés d’hypersensibilité retardée. Deplus, il existe au cours de dénutritionssévères, une lymphopénie qu’il convient

de rechercher et qui se corrige au coursde la renutrition.

LES AUTRES PERTURBATIONSBIOLOGIQUES

Elles sont inconstantes et sujettes àvariations, peu sensibles et peu spéci-fiques. Elle font partie intégrale dubilan nutritionnel car elles permettentd’évaluer le retentissement nutritionnelde la dénutrition : hypokaliémie, hy-pomagnésémie, hypophosphorémie,anémie, carence en fer, en acide fo-lique ou en vitamine B12. Il peut êtreutile de rechercher des carences spé-cifiques (Zinc, vitamine A, D, E, PP).

Les méthodes de mesure de la composition corporelle

Elles sont d’une grande utilité pour la dé-termination de l’état nutritionnel d’unpatient. Les premières études autop-siques (19e siècle) constituent des basesessentielles car il s’agissait de mesuresdirectes. Toutes les méthodes utiliséesactuellement sont indirectes. Le corpshumain est composé de nombreux élé-ments de densité différente (graisse, os,protéines, eau) dont les quantités res-pectives sont maintenues constantes.Un compartiment est le regroupementde certains éléments ayant une valeurphysiologique voisine. La théorie la plussimple est la théorie bicompartimentaleoù l’on applique la formule suivante :

La masse grasse correspond aux lipidesamorphes (triglycérides surtout) etreprésente normalement 15 % à 23 %du poids du corps. Une diminution im-portante de la masse grasse est pos-sible sans risque majeur.

La masse maigre ou masse non grasse(Fat-Free Mass) regroupe l’eau, les pro-téines, et la masse calcique. Elle a unegrande importance physiologique et,

Poids = masse maigre + masse grasse

nutrition. La mesure des ingesta spon-tanés est maintenant intégrée au pro-cessus décisionnel pour la prise encharge nutritionnelle d’un malade(Fig. 4). Une estimation grossièrepourra être obtenue par l’évaluationrétrospective des ingesta des 24 der-nières heures. Une évaluation pros-pective sur trois jours représente laméthode de référence. En pratique, ellenécessite la coopération du malade quidoit noter sur un semainier et le plusprécisément possible, ses ingesta quo-tidiens sur au moins trois jours. Ils se-ront ensuite relevés par un diététicienqui, grâce à un logiciel, pourra cal-culer les apports quotidiens que l’oncomparera aux apports nutritionnelsconseillés (ANC). Chez un adulte, onconsidère que les besoins énergétiquessont de l’ordre de 30 à 35 kcal/kg/j etles besoins protéiques supérieurs à1 g/kg/j. Chez un malade hospitalisé,une méthode simplifiée mais validée,consiste à noter grossièrement laconsommation de chaque plat proposéau malade (4/4, 3/4, 1/2, 1/4, ou rien).

Comment évaluersystématiquement l’étatnutritionnel d’un maladeporteur d’un cancer digestifen pratique ?

La mise en oeuvre systématique du dé-pistage de la dénutrition en cancéro-logie digestive est une nécessité. Les

recommandations du PNNS sont pourcela la méthode qui paraît la plussimple et la plus adaptée en routine(Fig. 4). Trois niveaux de dépistagesont prévus ; le premier, simple, consisteà évaluer l’IMC et la perte de poids. Encas d’IMC <18,5 et/ou de perte pon-dérale significative une évaluation pluspoussée faisant appel au NRI est re-quise (niveau 2). Le niveau trois faitappel en plus à l’évaluation des in-gesta par une diététicienne.

Conséquences de la malnutritionprotéino-énergétique au cours du cancer

Il peut paraître trivial de dire que ladénutrition influence négativement lepronostic d’un malade porteur d’unetumeur digestive. Cependant, la priseen charge nutritionnelle des maladesest encore bien souvent tardive, il noussemble donc nécessaire d’insister surce point pour convaincre les hépato-gastroentérologues de mettre en placeune stratégie de dépistage et de priseen charge précoce de la dénutritionchez leurs malades.

Ce sont les chirurgiens qui les premiersont compris que les suites opératoiresde leurs malades étaient moins bonness’ils étaient dénutris. Sans rentrer dans

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non dénutri

FIGURE 4. – Stratégie de dépistage systématique de la dénutrition chez l’adulte hospitalisé.

en cas de perte importante de massemaigre, le risque vital est engagé. Denombreuses méthodes de mesure de lacomposition corporelle ont été déve-loppées. En pratique, l’impédancemé-trie bioélectrique mono ou multifré-quence a l’avantage de la simplicité.Cette technique nécessite une utilisa-tion très rigoureuse pour en assurer lareproductibilité. L’absorptiométrie bi-photonique (DEXA) permet grâce à unbalayage du corps avec un faisceau detrès fins rayons X à deux niveauxd’énergie, de déterminer relativementprécisément la composition corporelled’un malade. Le faisceau va subir uneatténuation qui dépend de la compo-sition de la matière traversée. L’uti-lisation de deux énergies très diffé-rentes permet d’individualiser troiscomposants : masse calcique, massemaigre, et masse grasse. Cette tech-nique identique à celle utilisée pour lamesure de la densité minérale osseuseest actuellement considérée comme latechnique de référence pour la déter-mination de la composition corporelle.

Les scores nutritionnels

La méthode idéale d’évaluation de l’étatnutritionnel n’existe pas. Ainsi, un cer-tain nombre de scores clinico-biolo-giques pronostiques ont été développés.Ceux-ci prédisent avec une sensibilitéet une spécificité plus ou moins gran-des, des complications liées à la mal-nutrition. Parmi les nombreux scoresproposés, le Nutritional Risk Index(NRI) est actuellement recommandé dansle cadre du programme national nutri-tion et santé (PNNS). Son intérêt pro-nostique a été parfaitement validé [8].

Plusieurs outils qui permettent uncalcul simple du NRI ont été déve-loppés. Il s’agit du Nutritmètre pro-posé par le PNNS et du Nutristep.D’autres index nutritionnels plus so-phistiqués mais pas toujours validéssont à la disposition du clinicien [9].

L’évaluation des ingesta

Cette mesure ne permet pas de dépisterla dénutrition mais un risque de dé-

NRI = (1.519 × albumine, g/L) + 41.7 (poids actuel/poids habituel)

>97,5: non dénutri, 83.5-97,5: dénutritionmodérée, <83.5: dénutrition sévère

ment, 27 d’entre eux n’étaient pas dé-nutris et 16 étaient dénutris. A cinqans, le pourcentage de malades vivantssans récidive était de 83 % chez lesenfants non dénutris et de 26 % chezceux qui étaient dénutris (P<0,001).Alors que le nombre de malades en ré-mission à la fin de la chimiothérapieétait identique dans les deux groupes,le taux de récidive était plus élevéchez les sujets dénutris (56 % vs 7 % ;P<0,0001). Ce taux de récidive plusfréquent chez les malades dénutris estattribué par les auteurs à la nécessitéde réduire les doses de chimiothérapiede maintenance chez les sujets dénu-tris du fait d’un taux plus important decomplications hématologiques (68 %vs 11 %). Ce travail a été confirmé parune méta-analyse [16]. Dans cetteétude, le risque relatif de ne pas êtreen vie et en rémission après prise encharge d’une LAL était de 1,8 (IC 95 % :1,72-1,88) chez les sujets initialementdénutris. S’il n’est pas possible detransposer ces résultats à la chimio-thérapie des cancers digestifs, il esttout de même fort probable que lesmêmes causes produisent les mêmeseffets.

Prise en chargenutritionnelle du maladecancéreux au cours des traitements

Sans vouloir prôner un intervention-nisme nutritionnel systématique, aumédecin qui dit de son malade « il esttrop malade pour être renourri », il estsouvent possible de répondre, « il esttrop dénutri pour être traité ». Dans lecadre des soins de support, afin d’op-timiser la prise en charge globale desmalades et de permettre leur traitement,l’assistance nutritionnelle par la voiela plus adaptée est souvent nécessaire.

Prise en charge par voie orale

Cette solution n’est pas à négliger etconcerne la grande majorité des ma-lades. Sa mise en route précoce permetdans bon nombre de cas d’éviter uneaggravation de l’état nutritionnel et la

le détail des nombreuses études quiont évalué les conséquences de la dé-nutrition chez les opérés digestifs, ilest utile de rappeler la fameuse étudedes vétérans dans laquelle, quelle quesoit la méthode d’évaluation de la dé-nutrition, les malades dénutris ont euplus de complications post-opératoiresque les malades non dénutris [10]. Lesconséquences néfastes de la dénutri-tion sur l’état de santé sont connuesdepuis longtemps. Chez les maladeshospitalisés, elle retentit sur deux pa-ramètres qui agissent de manière sy-nergique. En diminuant la force mus-culaire, elle contribue à l’alitementprolongé ; en déprimant l’immunité,elle favorise les infections, elles-mêmesfavorisées par l’immobilité et l’alite-ment. Dans un travail récent, nousavons démontré que la dénutrition étaitun facteur de risque indépendant d’in-fection nosocomiale chez les sujetshospitalisés. Une dénutrition sévère,mesurée par le NRI augmente le risqued’infection nosocomiale de 400 % [11].

Qu’en est-il au cours des traitementsmédicaux du cancer ? Chez les ma-lades ayant un cancer ORL, comptetenu de l’impact de la maladie et destraitements sur la prise alimentaire, laprise en charge précoce de la dénutri-tion est devenue routinière [12, 13]. Ilest maintenant courant de proposer aumalade la mise en place d’une gastro-stomie percutanée endoscopique (GPE)avant de débuter un traitement radio-chimiothérapique ou d’opérer le ma-lade. De Wys et al. [14] ont étudié l’im-pact de la perte de poids dans les sixmois qui précédaient la chimiothé-rapie chez 3047 malades provenant de12 protocoles de chimiothérapie dif-férents. Au total, 22 % des maladesavaient perdu moins de 5 % du poidsdu corps, 17 % entre 5 et 10 % et 15 %plus de 10 %. Dans neuf des 12 pro-tocoles, la survie médiane était plusfaible chez les malades qui avaientperdu du poids que chez ceux qui n’enavaient pas perdu. C’était notammentle cas pour les cancers de l’estomac,du pancréas et du côlon. Une étudeparticulièrement intéressante a été réa-lisée chez 43 enfants devant bénéfi-cier du même protocole de chimio-thérapie pour une leucémie aiguëlymphoblastique [15]. Avant le traite-

nécessité d’avoir recours à des tech-niques de nutrition artificielle plus so-phistiquées. En cas de dénutrition mo-dérée, et en l’absence d’obstacle digestifmajeur, il est possible d’augmenter lesingesta des malades en proposant desaliments à texture modifiée, en variantl’alimentation et en augmentant la ra-tion énergétique d’une portion [17].Ces manipulations nutritionnelles né-cessitent bien évidemment un(e) dié-téticien(ne) dont le rôle nous paraîtfondamental dans la prise en chargeglobale du malade cancéreux et sa pré-sence dans une unité de cancérologie,est aussi importante que celle d’un psy-chologue dont maintenant personnene remet en cause l’intérêt. Il est aussipossible de s’aider de compléments nu-tritionnels, d’autant qu’ils sont main-tenant pris en charge sur simple pres-cription, pour les malades porteursd’affections néoplasiques. Ceux-ci sontdisponibles sous forme liquide maisaussi sous la forme de crèmes et depotages. L’important est certainementde varier tant la forme que le goût pouréviter la lassitude mais aussi de lesadministrer au patient à distance desrepas. Les compléments nutritionnelsdoivent venir compléter un repas aussiriche que possible et non le remplacer.Plusieurs stimulants de l’appétit ontété proposés. Ce n’est pas le rôle de cetarticle de les énumérer tous, d’autantque les résultats obtenus sont dansl’ensemble décevants. Le rôle stimu-lant des corticoïdes est bien connu,mais ceux-ci ne doivent être employés,à cet effet qu’en situation palliative,du fait du catabolisme protéique qu’ilsinduisent. L’acétate de médroxypro-gestérone entraîne indiscutablementune augmentation de la prise alimen-taire mais la prise pondérale observéeporte surtout sur la masse grasse. Dufait de l’hypersérotoninémie observéeau cours des états néoplasiques, l’uti-lisation de la cyproheptadine (antisé-rotonine) semble logique. Cependant,les travaux n’ont retrouvé qu’un effetmodeste sur la prise alimentaire sansréel effet sur l’état nutritionnel. Lesantidépresseurs donnent parfois desrésultats intéressants sur la prise ali-mentaire. En dehors de leur effet spé-cifique sur un état dépressif parfoisresponsable de l’anorexie, un effet di-rect sur le contrôle de l’appétit à été

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cation de nutrition artificielle, le choixde la nutrition entérale (NE) ou de lanutrition parentérale (NP) dépend es-sentiellement de l’état du tube digestifet que l’on privilégiera toujours la NEplus physiologique, moins dangereuseet moins coûteuse que la NP. Ainsi laNP ne sera choisie qu’en cas de ma-labsorption grave, d’occlusion intes-tinale et d’échec de la NE. La figure 5résume les différentes situations où lanutrition artificielle entérale ou pa-rentérale peut être envisagée. A partla situation palliative où la place de lanutrition est débattue, mais qui n’estpas l’objet de cet article, deux situa-tions distinctes méritent d’être dis-cutées : la période péri-opératoire et lestraitements radio-chimiothérapiques.

NUTRITION ARTIFICIELLEPÉRI-OPÉRATOIRE

Les relations entre l’état nutritionnel,l’immunité, et la morbidité postopéra-toires, sont bien établies et une assis-tance nutritionnelle péri-opératoirebien conduite réduit la morbidité et/oula mortalité postopératoire. Ceci a jus-tifié la réunion en décembre 1994, d’ungroupe d’experts dans le cadre de laConférence de Consensus sur la nutri-tion artificielle péri-opératoire en chi-rurgie programmée de l’adulte [22]. Lejury, au terme de cette réunion, re-commande de ne pas utiliser la nutri-tion artificielle (entérale ou parenté-rale) dans la période péri-opératoire(deux semaines avant et deux semainesaprès la chirurgie) chez les sujets non

ou peu dénutris et qui peuvent, dansla semaine suivant l’intervention, re-prendre une alimentation couvrant60 % des besoins énergétiques. Il re-commande en revanche, la nutritionartificielle pré-opératoire chez les ma-lades sévèrement dénutris devant subirune intervention chirurgicale majeure.La nutrition artificielle post-opératoireest indiquée chez les patients ayantreçu une nutrition artificielle préopé-ratoire, chez les patients sévèrementdénutris, chez les patients dont les in-gesta sont inférieurs à 60 % de leursbesoins énergétiques une semaine aprèsl’intervention, et chez les patients ayantune complication post-opératoireprécoce entraînant un état d’hyper-métabolisme et une prolongation dujeûne. Deux études récentes suggèrentque l’assistance nutritive péri-opéra-toire, lorsqu’elle est correctement réa-lisée, pourrait améliorer la morbidité etla mortalité post-opératoire de ma-lades porteurs d’une affection néo-plasique. Dans la première [23], lesmalades qui devaient subir une hépa-tectomie réglée pour cancer, le plussouvent sur cirrhose, étaient rando-misés pour recevoir ou non une NPpré et postopératoire. La morbiditépostopératoire a été de 34 % dans legroupe NP et de 55 % dans le groupecontrôle (P=0,02). La NP réduisait sur-tout les complications septiques (17 %vs 37 %). Dans la seconde étude, 90 ma-lades dénutris (perte de poids ≥10 %)porteurs d’un cancer digestif ont étérandomisés pour recevoir une nutri-tion péri-opératoire ou pas dans les10 jours pré-opératoires et en post-opératoire jusqu’à la reprise de l’ali-mentation [24]. La NP a permis deréduire de moitié les complicationspostopératoires (25 vs 57) et la mor-talité post-opératoire était significati-vement plus basse dans le groupe sup-porté sur le plan nutritionnel (P=0,035).Cette étude conforte les conclusionsde la conférence de consensus et ondoit recommander une nutrition arti-ficielle de 7 à 10 jours avant une in-tervention chirurgicale réglée et enpost-opératoire chez un sujet cancé-reux dénutri (niveau de preuve A).Après chirurgie digestive, une méta-analyse récente a confirmé que la ré-alimentation orale ou entérale précoce(dans les 24 premières heures) sous

évoqué. Des travaux récents suggèrentque les acides gras n-3 (EPA et DHA)provenant des huiles de poissons, au-raient un intérêt tout particulier dansle traitement de la cachexie cancéreuseen inhibant la production de certainescytokines [18-21] (niveau de preuveB). Des compléments nutritionnels en-richis en acides gras oméga-3 sontmaintenant disponibles pour les ma-lades et pris en charge.

Nutrition artificielle

La nutrition artificielle est parfois in-diquée au cours des affections néo-plasiques. Le rôle de l’assistance nu-tritive sur la croissance tumorale a étélargement débattu. En effet, certainesétudes animales ont mis en évidenceun effet promoteur de la nutrition ar-tificielle sur la croissance tumorale.Cependant, ces études ne peuvent pasêtre extrapolées à l’homme. Au coursdes cancers expérimentalement induitschez l’animal de laboratoire, la massetumorale représente près de 20 % dupoids du corps alors que chez l’homme,il est exceptionnel qu’elle représenteplus de 2 % ; la compétition hôte-tu-meur est donc différente. D’autre part,la constatation fréquente du meilleurpronostic des malades cancéreux enbon état nutritionnel va contre l’hy-pothèse d’une promotion de la tumeurpar les nutriments.

Il convient de rappeler que pour lecancer, comme pour toute autre indi-

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• • • • • • • •

Greffe de moelle

Chimiothérapies

Post-op précoce de

Chirurgie digestive

Cancer des VADS

Séquelles de cancer digestif :

oesophagectomie, gastrectomie, DPC

Pré-op et post-op de

Chirurgie non digestive

Pré-op de chirurgie digestive

Nutrition entérale Nutrition parentérale

CHIP

Carcinose péritonéale avec syndrome

occlusif

Séquelles de cancer digestif : grêle

court, entérite radique, occlusion

chronique

Complications digestives post-

opératoires abcès, fistules…

Echec d’une NE bien conduite

FIGURE 5. – Choix du type d’assistance nutritive (nutrition entérale ou nutritionparentérale) au cours des différentes situations rencontrées chez le malade cancéreux.

de l’état nutritionnel, des ingesta et dela tolérance digestive des traitementsentrepris, ce qui souligne encore le rôleprimordial du bilan nutritionnel et du(de la) diététicien(ne). Deux méta-analyses ont recensé les études qui ontévalué l’intérêt de la nutrition paren-térale systématique chez les maladescancéreux traités par chimiothérapie.Dans la première regroupant 12 études,la nutrition parentérale augmentait lescomplications infectieuses (RR=4,1 ;P<0,05) et réduisait la survie globale(RR=0,81 ; P<0,05) [30]. La seconde nemontre aucun effet, positif ou négatifde la nutrition parentérale [31]. Danscette situation, la nutrition entérale estresponsable de moins de complications[32] et un travail récent démontre que,à condition d’être réalisée en post-pylorique, elle est tout à fait faisableet bien tolérée chez ces malades [33].Des travaux concernant l’immunonu-trition ouvrent des perspectives inté-ressantes et, en particulier, une étudecontrôlée de nutrition parentérale sup-plémentée en glutamine chez des ma-lades recevant une greffe de moelle amis en évidence, outre une améliora-tion de la balance azotée, une réduc-tion des complications infectieuses etde la durée de séjour [34]. Ces étudesméritent cependant d’être confirméeset des travaux devraient être réaliséschez les patients porteurs de tumeursdigestives. De même, des travaux ex-périmentaux très intéressants suggè-rent que les acides gras oméga 3 pour-raient améliorer la radiosensibilité destumeurs digestives [35]. Là encore, destravaux chez l’homme restent à faire.En attendant, il est difficile de pro-poser une attitude systématique. Il noussemble qu’en cas de dénutrition ma-jeure et après échec des mesures dié-tétiques et de la supplémentation orale,une alimentation entérale post-pylo-rique puisse être proposée (Niveau depreuve C), la nutrition parentérale netrouvant sa place qu’en cas d’obstruc-tion digestive ou d’échec d’une nutri-tion entérale bien conduite.

Conclusion

Du fait des conséquences nutrition-nelles des affections néoplasiques et

forme liquide, permet de réduire lerisque infectieux post-opératoire [25](niveau de preuve A). L’utilisation demélanges nutritifs spécifiques en péri-opératoire enrichis en arginine, acidesgras n-3 et en nucléotides, a fait l’objetde nombreuses études. Si leur intérêtest discuté chez les malades sévère-ment agressés, ils permettent compa-rativement à une alimentation stan-dard de réduire les complicationspost-opératoires [26], comme l’aconfirmé une récente méta-analyse[27] (niveau de preuve A). L’intérêtd’une immunonutrition orale pré-opé-ratoire systématique chez les maladesdevant être opérés d’un cancer a étérécemment étudiée [28]. Trois cent cinqmalades non sévèrement dénutris ontété séparés en trois groupes. Le Groupe1 (n=102) recevait un support nutri-tionnel pré-opératoire (1000 mL/j d’unmélange enrichi en arginine, huile depoisson et nucléotides) par voie oralependant 5 jours; le groupe 2 (n=101)recevait la même supplémentation pré-opératoire plus une nutrition entéraleintra-jéjunale débutée dès la 12e heurepost-opératoire et poursuivie jusqu’à lareprise de l’alimentation; le groupe 3ne bénéficiait d’aucune interventionnutritionnelle. Comparativement augroupe 3, les malades des groupes 1et 2 ont eu moitié moins de compli-cations infectieuses post-opératoires.Ainsi, ce type de traitement simple etpeu coûteux pourrait être systématiséchez tout malade dénutri ou non de-vant subir une intervention chirurgi-cale abdominale lourde, surtout s’ils’agit d’un cancer (niveau de preuve A).

NUTRITION ARTIFICIELLEAU COURS DES TRAITEMENTS RADIOET CHIMIOTHÉRAPIQUES

L’aggravation fréquente de la dénutri-tion chez le cancéreux au cours de laradiochimiothérapie peut conduire àdiscuter la mise en œuvre d’une nu-trition entérale ou parentérale de prin-cipe. Malheureusement, si un bénéficenutritionnel a été avancé dans cer-taines études, le bénéfice clinique del’assistance nutritive standard systé-matique dans cette situation, n’est pasétabli [29]. Ainsi, au cours de la ra-diothérapie et/ou de la chimiothérapie,l’indication d’une NE ou d’une NP doitêtre posée en fonction de l’évolution

de leurs traitements, une assistancenutritive est souvent nécessaire chez lesmalades cancéreux. Dans tous les cas,une évaluation régulière des ingestaet de l’état nutritionnel des maladesdoit être réalisée, soulignant le rôleimportant du (de là) diététicien(ne)dans une unité de cancérologie. L’arbredécisionnel fourni par le PNNS permet,dans bon nombre de situation, de dé-pister précocement un problème nu-tritionnel. La supplémentation oralepermet souvent d’éviter une aggrava-tion de l’état nutritionnel. Les complé-ments nutritionnels enrichis en acidesgras n-3 pourraient avoir un intérêttout particulier chez les malades por-teurs d’un cancer digestif. L’assistancenutritive péri-opératoire permet de di-minuer la morbidité post-opératoire etest recommandée chez les malades dé-nutris. Une préférence sera donnée àla voie entérale. L’immunonutritionorale pré-opératoire devrait être uti-lisée systématiquement chez les ma-lades qui doivent subir une chirurgiedigestive majeure pour cancer. Aucours de la radiothérapie et de la chi-miothérapie, la nutrition artificiellesystématique n’a pas fait la preuve deson intérêt et l’assistance nutritive doitêtre réservée aux malades sévèrementdénutris et/ou qui présentent une di-minution sévère de leurs ingesta. Lanutrition entérale est responsable demoins de complications que la nutri-tion parentérale et est faisable et bientolérée chez les malades sous chimio-thérapie à condition d’être réalisée enpost-pylorique.

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84

• • • • • • • •

85

• • • • • • • •

Dénutrition et cancer

� La malnutrition est si communément associée à

la maladie tumorale qu’elle est considérée

comme partie intégrante de l’évolution des

cancers

� La prévalence globale est de l’ordre de 40% au

moment du diagnostic

�Une perte de poids supérieure à 15% et une

albuminémie inférieure à 35 g/L sont associées

à une altération du pronostic indépendamment

de la maladie tumorale

Cellule Tumor ale

MACROPHAGE

TNF-α , IFN-γ

Acides Aminé s

IL-6Lactate

IL-1

Facteur Lipolytique

Acides gras libres

Mitose

HORMONES CATABOLIQUES

Facteur Protéolytique

FONTE DES RESERVESLIPIDIQUES

CATABOLISME MUSCULAIRE PROTIDIQUE

FOIE: néoglucogénèse et synthèse de protéines inflammatoires

Dysrégulation métabolique liée au cancer

Physiopathologie de la dénutritionau cours du cancer (1)

� Anorexie presque constante :� troubles du goût,

� syndrome dépressif,

� déficits en micro-nutriments,

� troubles digestifs,

� cytokines

� Augmentation de la dépense énergétique :� Cancer lui même (inconstant)

� fièvre et états infectieux

� Non adaptation métabolique à la dénutrition

Physiopathologie de la dénutritionau cours du cancer (2)

� Lipolyse constante� Déplétion des réserves en graisse

� Augmentation des concentrations plasmatiques en glycérolet en acides gras libres

� Anomalies du métabolisme protéique� Augmentation du turn over protéique

� Diminution de la synthèse protidique musculaire

� Augmentation de la synthèse des protéines inflammatoires

� Balance azotée constamment négative

� Troubles du métabolisme glucidique� Augmentation de la néoglucogénèse

� Résistance à l’insuline

Dénutrition et survie aucours des LAL

� 43 enfants (< 15 ans)porteurs d’une LAL

� Même protocole dechimiothérapie

� Etude pronostiqued’une dénutritionsévère

� Pas de prise en chargenutritionnelle

Lobato-Mendizabal et al. Leuk Res, 1989

86

• • • • • • • •

Signaux périphériquesInsulineGhrélineLeptineCCKPYY

Malonyl-CoAintracellulaire

Noyau arquéHypothalamus postéro-ventral

NPY/AgRP

POMC /C ART

Sérotonine

+

Faim

Satiété

Hypothalamus latéral et

ventro-médian

Orexine A Orexine BTRH

Stimule la prise

alimentaire

Inhibe la prise

alimentaire

NPY : neuropeptide YAGRP : Agouti-related peptidePOMC : pro-opiomelanocortinCART : cocaine and amphetamin regulated transcriptTRH : thyrotropin-releasing hormone

IL1IL6

TNF-α

+

+

-

IL1IL6

TNF-α

+

+

-

Physiopathologie des troubles du contrôle de l’appétit chez le malade cancéreux

Méthodes d’évaluation del’état nutritionnel

� Anthropométriques : poids, IMC, perte depoids, ECT, CMD

� Biologiques : albumine, transthyrétine,transferrine

� Recherche de carences spécifiques

� Composition corporelle

� Index composites

� Evaluation des ingesta

Besoins énergétiques : 30 à 35 kcal/kg/jourBesoins protéiques > 1g/kg/jour

d2

d1

CB CMBECT = d2 - d1

CMB = CB - 3,14 ECT

Femme CMB< 19 cm

Homme de moins de 65 ans CMB< 24 cm

Homme de plus de 65 ans CMB< 22 cm

Valeurs de la CMB traduisant une dénutrition chez un

malade cirrhotique

Mesure de la circonférence

brachiale (CB) à mi-

distance entre

sur le bras non dominant

demi-fléchi.

Mesure de la circonférencemusculaire brachiale

graissemuscle

l'acromion et l'olécrane

Etat nutritionnel et complicationspost-opératoires : une relation

établie depuis longtemps

Intérê t pronostique de la perte de poids avant la chimiothérapie chez

des malades cancéreux

DeWys et al. Am J Med , 1980

87

• • • • • • • •

Explication ?

Lobato-Mendizabal et al. Leuk Res, 1989

Confirmation

Lobato-Mendizabal et al. Rev Invest Clin, 2003

DénutrisNon dénutris

Intervention nutritionnelle ettraitement chez les malades atteints

de cancers digestifs

� La période pré- et

post-opératoire

� Les traitements de

radiothérapie et/ou

de chimiothérapie

Deux situations

�La nutrition orale

�La nutrition entérale

�La nutrition parentérale

Trois méthodes

Conférence de Consensus : Nutrition péri-

opératoire en chirurgie programmée de

l’adulte

� Nutrition pré-opératoire :

� chez les malades sévèrement dénutris devant subir une

chirurgie majeure (perte de poids > 10% et/ou albuminémie

< 35g/L et/ou NRI < 83,5)

� Nutrition post-opératoire :

� Chez les malades ayant eu une nutrition pré-opératoire

� Chez les malades sévèrement dénutris

� Si les ingesta sont inférieurs à 60% des besoins à J7

� Chez les malades ayant une complication post-opératoire

Nutr Clin Métab 1995;9 (suppl 1)Niveau de preuve A

Nutrition au cours des radio-chimiothérapies

� Evaluation des ingesta (semainier)

� Conseils diététiques (place de la diététiciennedans les unités de cancérologie)

� Alimentation enrichie et adaptée

� Complémentation orale liquide (prise encharge par la sécurité sociale)

�Objectifs : 35 kcal/kg/j, 1 g/kg/j de protéines

88

• • • • • • • •

Effet de la renutrition orale li quide ou entéraleprécoce post- opératoire sur les compli cations

post- opératoires après chirurgie digestive majeure pour cancer

Lewis et al Br Med J 2002Niveau de preuve A

Complications infectieuses post-opératoires

720Septicémie

524Infectionurinaire

863Pneumo-pathie

1044Abcèsabdominal

1177Abcès deparoi

ContrôlePéri-opPré-op

Gianotti et al. Gastroenterology 2002

NP pré-opératoire et complications post-

opératoires chez les malades dénutris

Klein et al. JPEN 1997

Ré

du

cti

on

du

ris

qu

e d

e c

om

pli

ca

tio

n

%

% cancer = 100%

6060

5050

4040

3030

-10-10

-20-20

1010

2020

0 0

N = 40 21 105 395 101 125 113 34 19 124 66 100 15

100%100% 67% 79% 100% 100% 'most' 100% 100% 98% 79% 100%

1258

patients(-10%)

Niveau de preuve A

89

• • • • • • • •

Effet de l’EPA dans le cancer dupancréas

� Etude de 26 malades avec cancer du pancréas non résécable

� EPA : 1g/j pendant 1 s, 2 g/j (1 s), 3 g/j (1 s), 4 g/j

Wigmore et al. Nutr Cancer 2000

Evolution du poids sous EPA

Niveau de preuve B

Nutrition parentérale standard aucours des chimiothérapies pour

cancer : résultat des méta-analyses

Mc Geer AJ et al Ann Intern Med 1989

Koretz R et al JPEN 2001

0,81

p<0.05 0,74

Survieglobale( RR)

Survie à 3mois(RR)

12

Etudescontrôlées

(n)

1,0

Toxicitéchimio

(RR)

4,1

p<0.05

Risqueinfectieux

(RR)

11,5

Complic.de la

NPT(%)

0,68

Réponsetumorale

(RR)

1

Survieglobale( RR)

Survie à 3mois(RR)

16

Etudescontrôlées

(n)

Toxicitéchimio

(RR)

1,16

Risqueinfectieux

(RR)

Complic.de la

NPT(%)

0,93

Réponsetumorale

(RR)

Intérêt non démontré : potentiellement dangereuse

Intérêt de la nutrition parentérale standardsystématique au cours des radio-chimiothérapies

� Amélioration nutritionnelle possible

� Aucun bénéfice clinique prouvé en terme de

réponse au traitement, de tolérance des

traitements ou de survie

� Certaines études suggèrent une augmentation

des risques infectieux en NPT

Faisabilité de la nutrition entérale post-pylorique au cours des

chimiothérapies

Boulton-Jones JR., et al. Clin Nutr 2004Niveau de preuve B

90

• • • • • • • •

Intérêt possible de la glutamineen nutrition parentérale

� Effet favorable sur labalance azotée confirmédans de nombreusesétudes

� Limitation desentérocolites radio etchimio induites chezl’animal

� Effet préventif possibledes complications destraitements

� Effetsimmunomodulateurs

Glutamine

Témoins

Patients avec infection clinique

12% 43%

Patients sans hémoculture +

43% 5%

Durée 29 ± 1j 36 ± 2j

45 patients recevant une greffe de moelle NP standard

vs NP enrichie en glutamine (0,57 g/kg/j)

Ziegler et al Ann Intern Med 1992Niveau de preuve B

d’hospitalisation

Greffe de moelle

Chimiothérapies

Post-op précoce de

Chirurgie digestive

Cancer des VADS

Séquelles de cancer digestif :

oesophagectomie, gastrectomie, DPC

Pré-op et post-op de

Chirurgie non digestive

Pré-op de chirurgie digestive

Nutrition entérale Nutrition parentérale

CHIP

Carcinose péritonéale avec

syndrome occlusif

Séquelles de cancer digestif :

grêle court, entérite radique,

occlusion chronique

Complications digestives post-

opératoires : abcès, fistules,…

Echec d’une NE bien conduite

Nutrition entérale ou parentérale au coursde différentes situations rencontrées chez

les malades cancéreux

Conclusions� Le dépistage de la dénutrition doit être systématique chez les

malades porteurs d’un cancer digestif car la dénutrition est un

facteur indépendant de mauvais pronostic (niveau de preuve A)

� En péri-opératoire :

� La réalimentation précoce post-opératoire réduit les complications

infectieuses et n’augmente pas le risque de fistule (niveau de preuve A)

� La nutrition parentérale est réservée aux malades qui présentent une

obstruction digestive (niveau de preuve B)

� L’immunonutrition orale ou entérale péri-opératoire a fait la preuve de

son efficacité (niveau de preuve A)

� Au cours de radio-chimiothérapies :

� La prise en charge diététique doit être systématique (niveau de preuve B)

� Les compléments nutritionnels enrichis en acides gras n-3 pourraient

avoir un intérêt tout particulier chez les malades dénutris (niveau de

preuve B)

� La nutrition parentérale standard n’apporte pas de bénéfice (niveau de

preuve A) et pourrait même être délétère (niveau de preuve B)

� La nutrition entérale post-pylorique est bien tolérée (niveau de preuve B)