Euthanasie, planification anticipée, démence, troubles cognitifs et

vieillissemntDr. J.C. BIERNeurologue

Service de NeurologieHôpital Erasme

48e CONGRES DE L’A.M.U.B.

Logo du médecin(si nécessaire)

SEANCE ETHIQUE ET ECONOMIEModérateurs :

Drs M. BLOMART – B. HANSON – J.-M. THOMASDimanche 7 septembre 2014

Conflits d’intérêt en rapport avec la présentation

• Honoraires de conférence :– <néant>

• Participation à un « Advisory Board » :– membre du C.A. BeDeCo– Membre du groupe de travail sur le sujet pour ARMB

• Etudes cliniques sponsorisées en cours :– Cytox-Ltd: an Open Recruitment, Case Controlled, Multicentre, Observational Research, Study to Assess

the Functional Integrity of the Mammalian Target of Rapamycin (mTOR) Pathway in the Peripheral Lymphocytes of Subjects Diagnosed with Probable Alzheimer’s Disease (AD), Fronto-Temporal Lobe Dementia (FTLD) or Lewy Body Dementia (LBD) and Compared with Cognitively Normal Controls

– Lundbeck: An open-label extension study to evaluate the long-term safety and tolerability of Lu AE58054 as adjunctive treatment to donapezil in patients with mild-moderate Alzheimer’s disease

– Inhibiteurs BACE…

• Consultance :– <néant>

• Voyages-Congrès :– <néant>

William Utermolhen

3

4

Ce que nous percevons du monde

5

en est une reconstruction

6

Notre vie durant, nous apprenons à saisir le monde derrière la somme d’informations plus ou moins incomplètes suivant des prismes divers et variés

Euthanasie & démence

Philosophie,

Sociologie,

Gérontologie,

Droits de l’homme,

…

=> Pratique médicale

« L'acte pratiqué par un tiers qui met intentionnellement fin à la vie d'une personne à la demande de celle-ci »

Loi relative à l’euthanasie: historique

12 mai 1997 : 1er avis du comité de bioéthique

22 juin 2002 Publication au Moniteur Belge (22 sept 2002 Entrée en vigueur)

SUISSE (suicide assisté art 114),

OREGON (1997), WASINGTON (1999),

VERMONT (2013)

OREGON

PAYS BAS (2001), BELGIQUE(2002), Luxembourg (2009)

Dans toutes ces dispositions légales

nous retrouvons:

Toute demande d’euthanasie (ou même de suicide assisté)

doit être

1. Volontaire

2. Réfléchie

3. Informée

4. Persistante

J Peireira Legalizing euthanasia or assisted suicide: the illusion of safeguards and controls. Current Oncology 2011 18(2):e38-e45

L’euthanasie (active) en question n’est pas :

Assistance au suicide (Oregon, USA, Suisse)

Arrêt de thérapeutiques curatives prolongeant la vie

(anciennement « euthanasie passive ») cf. loi Leonetti

en 2005

Mise en route de thérapeutiques palliatives

comportant un risque létal (anciennement

« euthanasie indirecte »)

Une demande d’euthanasie est

Motivée par:

1. Peur de l’avenir

2. Perte de sens - Lassitude

3. Perte de contrôle (peur de sa perte)

4. Dépression

5. Douleur intense réfractaire

Zylicz B. Palliative care and euthanasia in the Netherlands: observations of a Durch physician. In: Foley KM, Hendin H eds. The Case against Assisted Suicide: For the Right to End-of-Life Care. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press 2002

Patient

Demande

Situation médicale

Majeur (mineur émancipé)

Capable et conscient

• Altération des fonctions cognitives

Volontaire

Réfléchie

Répétée

• Pression explicite ou implicite

• Ambivalence,double langage

• Impulsive,contexte d’urgence

• Différée

Souffrance constanteinsupportableet inapaisable

Affection grave et incurablePathologique ou accidentelle

Pas nécessairement mortelle

Définie en ces termes par le patient

Conditions

La demande d’euthanasie formulée par un tiers : irrecevable !

Problème résiduel malgré nos lois :

Grande proportion d’acte létaux posés par des

médecins, en dehors du cadre légal.

Euthanasie… dite alors

- soit INVOLONTAIRE (sans consentement

explicite) ou

- NON VOLONTAIRE (en incapacité d’exprimer

un consentement)J Peireira Legalizing euthanasia or assisted suicide: the illusion of safeguards and controls. Current Oncology 2011 18(2):e38-e45

Changement depuis la loi…

Très nette diminution de la quantité

« d’involontaire » et de « non volontaire »

1800 (3,2%) en 1998

840 (1,5%) en 2001

990 (1,8%) en 2007

Bilsen J, Cohen J, Chambaere K, Pousset G, Onwuteaka-Philipsen BD, Deliens L.Medical end-of-life practices under the euthanasia law in Belgium. N Engl J Med 2009; 361: 1119-21

Problème résiduel malgré la loi actuelle:

En Belgique: 1.2% des décès (50% des

« euthanasies ») sont non rapportées

Aux Pays-bas: 0.4% des décès

En Flandre 32%- 21% Involontaires (déments)

- 70 % Non volontaires (comas)

Chambaere K, Bilsen J, Cohen J, Onwuteaka-Philipsen BD, Mortier F, Deliens L. Physician-assisted deaths under the euthanasia law in Belgium: a population based survey CMAJ 2010; 182: 895-901

Smets T, Bilsen J, Cohen J, Rurup ML, MORTIER F, Deliens LReporting of euthanasia in medical practice in Flanders, Belgium: cross sectional analysis of reported and unreported caseBMJ 2010 341: c5174

Problème résiduel :

Rapporté versus non rapporté:

- Volontaire? requête écrite absente :

18% vs 88%

- Informée? absence de consultation en médecine palliative

55% vs 98%

- administrée par un tiers (infirmière):

0% vs 41%

Smets T, Bilsen J, Cohen J, Rurup ML, MORTIER F, Deliens LReporting of euthanasia in medical practice in Flanders, Belgium: cross sectional analysis of reported and unreported caseBMJ 2010 341: c5174

Problème résiduel:

Demande anticipée (motivée par?):

1. Peur de l’avenir

2. Perte de sens - Lassitude

3. Perte de contrôle (peur de sa perte)

4. Dépression

5. Douleur intense réfractaire

Zylicz B. Palliative care and euthanasia in the Netherlands: observations of a Durch physician. In: Foley KM, Hendin H eds. The Case against Assisted Suicide: For the Right to End-of-Life Care. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press 2002

Définition médicale de la démence

• Détérioration de fonctions cognitives suffisante pour perturber les activités de vie quotidienne

• Différentes étapes, démence légère, modérée, sévère, avec autant de variation des capacités (les patients avec démence légères sont majoritairement quasi autonomes, à domicile)

Modèle dynamique de l’évolution de la maladie d’Alzheimer

Ethique dans le diagnostic• Les débats sur le diagnostic, pour le patient et

les accompagnants. • Le diagnostic reste une probabilité.

• Le patient a le droit de connaître mais aussi de ne pas vouloir connaître son diagnostic.

• Les aidants proches assurent généralement un

meilleur soutien quand ils savent qu’il existe une maladie.

Déclaration anticipée et démence

• The ‘personal identity problem’ has been much discussed. The argument is that some incompetent persons will, by virtue of their illness or disability, experience a loss of personal identity so that they cannot be said to be the same person as the author of the advance directive purporting to govern their care.

Mais …

Jurisprudence : un patient atteint de démence peut demander l’euthanasie au stade initial de sa maladie, c’est-à-dire à un moment où

il pourrait encore vivre un certain temps…

=> si la demande est acceptée elle doit être « exécutée » sans délai.

Communiqué de presse

L'écrivain belge Hugo Claus est mort à 78 ans, mercredi 19 mars.

"Claus souffrait de la maladie d'Alzheimer.

Il a déterminé le moment de sa mort et avait demandé l'euthanasie"

En principe, la démence est exclue du cadre de la loi belge sur l’euthanasie

À priori le patient MCI est compétent pour tout mais … des études récentes montrent des capacités de décision réduites pour : Gérer les aspects financiers

(Triebel et al., Neurology. 2009 Sep 22;73(12):928-34.) Donner un consentement éclairé pour des études cliniques

(Okonkwo et al., Neurology. 2007 Oct 9;69(15):1528-35.) Conduire un véhicule

(Frittelli et al., Int J Geriatr Psychiatry. 2009 Mar;24(3):232-8.)

Problèmes avec cette interprétation :

Diagnostic de MCI = difficile, instable et de pronostic incertain Difficile : à distinguer du stade léger de la démence / du

vieillissement normal Instable : 20-40% retour à la « normale » après un an

(Gauthier et al., Lancet 2006; 367: 1262–70) Incertain : 10-15% / an convertissent en démence (du moins le 5

premières années);

Stade de troubles cognitifs légers (MCI) :

En résumé :

Devant un diagnostic de MCI on ne peut pas faire de prédiction précise (en dehors d’un risque statistique) sur le devenir de ces patients et on ne connaît pas leur capacités de décision pour les questions/situations complexes.

Est-il raisonnable d’accepter des demandes d’euthanasie émanant de ces patients ?

Ne faut-il pas prendre des précautions dans ces cas ?

Quid d’une déclaration anticipée ?

Þ UNIQUEMENT

en cas

de coma irréversible

démences

En Belgique on PEUT faire une déclaration anticipée d’euthanasie …

Proposition parlementaire du 14 décembre 2005 (Geerts, De Roeck)

pour élargir la loi aux personnes atteintes de démence

Déclaration anticipée où un patient conscient et apte peut acter sa volonté et qui sera utilisée lorsqu’il ne sera plus capable de s’exprimer

Remplacer la condition que «le patient est inconscient» par « le patient n’a plus conscience de sa propre personne, de son état mental et physique et de son environnement social et physique »

Des organisations comme Alzheimer Europe (2005) soutiennent cette position

Qui décidera du moment où l’euthanasie sera pratiquée ?

Le patient risque de ne pas être suffisamment précis dans

sa déclaration

Le patient risque d’établir sa déclaration sur base d’un

sentiment de peur à l’égard de la déchéance, de la

dépendance, du non sens, sentiment qui pourrait

disparaître avec le temps

La personne de confiance risque de confondre sa propre

souffrance avec celle du patient…

Oui, mais …

Que nous enseigne l’expérience hollandaise ?

Au Pays-Bas l’euthanasie est légalisée (2002) ET le principe de la directive anticipée est accepté

Couplée avec la demande de ne pas procéder à l’acharnement thérapeutique

Document standard : Right to Die, Nederlands (NVVE)

Validité indéterminée (les signataires sont conseillés de la revoir périodiquement)

Campagne d’information de la population âgée

Les médecins sont obligés de suivre la directive anticipée SAUF s’ils ont des raisons légitimes de ne pas le faire.

6% des personnes âgées de 61-92 ans

Combien de sujets hollandais font la demande anticipée d’euthanasie ?

(de Boer et al., 2010; Gastmans & De Lepeleire, 2010)

Combien d’euthanasies sont déclarées dans ce cadre ?

0% (depuis 2002)

29 % de médecins généralistes et praticiens dans des maisons de repos ont eu des patients déments ayant fait des demandes anticipéesParmi eux : 3% ont pratiqué l’euthanasie (non déclarée …)

Pourquoi la directive anticipée n’est-elle pas suivie ?

Selon des études récentes :Rurup et al., Patient Educ Couns. 2006 Jun;61(3):372-80. Epub 2005 Jun 21.De Boer et al., J Am Geriatr Soc. 2011 Jun;59(6):989-96.

Perception/attitude des proches parents et personnel soignant

« l’euthanasie des patients déments basée sur une déclaration anticipée est acceptable »

90% proches parents57% infirmières des MR16% médecins des MR

Pourquoi le personnel soignant (stt. médecins) ne croit pas à la déclaration anticipée ?

Est-ce une question de religion ?

« croyances religieuses qui influencent vos décisions concernant la fin de vie »

20% proches parents21% infirmières des MR28% médecins des MR

Quelles sont les raisons invoquées pour ne pas suivre la directive anticipée ?

Le patient ne semble pas présenter une souffrance insupportableet inapaisable

Il est impossible de savoir ce que le patient souhaiterait maintenant

de Boer ME, Dröes RM, Jonker C, Eefsting JA, Hertogh CM.Advance directives for euthanasia in dementia: how do they affect resident care in Dutch nursing homes? Experiences of physicians and relatives.J Am Geriatr Soc. 2011 Jun;59(6):989-96.

Pourquoi la directive anticipée (DA) n’est-elle pas suivie ?

De Boer et al., J Am Geriatr Soc. 2011 Jun;59(6):989-96.

Lors de discussion portant sur l’institutionnalisation, 15 patients sur 110 patients déments ont exprimés une demande d’euthanasie

- 5 immédiates - 3 dans un futur (DA) plus ou moins défini - 7 DA non claires

Les 8 patients ayant clairement exprimé un demande d’euthanasie ont ensuite changé d’avis…

Art. 2.2 de la loi néerlandaise :

Le médecin peut agir selon la déclaration anticipée si le patient devient incompétent à condition qu’il remplisse les autres critères (2-6) « in a corresponding way »(«d'une manière correspondante»)

2. Le médecin est convaincu que la souffrance du patient est insupportable

et sans espoir d’améliorationQuelle souffrance ?

Souffrance ? Þ Études montrent que la souffrance chez les patients déments est

moindre qu’on ne l’imagine (de Boer et al., Int Psychogeriatr. 2007 Dec;19(6):1021-39.)

Þ La communication avec le patient est très limitée

Au moment de la rédaction de la déclaration ?Þ Le patient n’est pas tenu à consulter un médecin lorsqu’il rédige la

déclaration !Þ Le patient se base sur ce qu’il croit/sait sur l’évolution de la démence :

biaisé par la peur et la méconnaissance ?

La famille a une perspective longitudinale sur toute la vie du patient pour apprécier s’il y a « souffrance » mais le médecin n’a que le moment présent. Doit-il faire

totalement confiance à la famille ?

3. Le médecin a informé le patient sur sa situation et les perspectives

Impossible dans la phase avancée.Impossible de savoir de quelles informations disposait le patient lorsqu’il a rédigé la déclaration.

Discuter « d’office » ce problème dès l’admission dans la maison de repos ?En parler périodiquement ?

Et si le patient n’en a pas envie ?

Risque de le « choquer » s’il ne se rappelle pas d’avoir fait la déclaration ?

de Boer ME, Dröes RM, Jonker C, Eefsting JA, Hertogh CM.Advance directives for euthanasia in dementia: how do they affect resident care in Dutch nursing homes? Experiences of physicians and relatives.J Am Geriatr Soc. 2011 Jun;59(6):989-96.

4. Le médecin, ensemble avec le patient, doit être arrivés à la conclusion qu’il n’existe pas d’alternative raisonnable au vu de la situationImpossible dans la phase avancée (voir supra).

Il faudrait pouvoir exposer au patient d’autres alternativesArrêt traitements curatifsArrêt nutrition/hydratationSédation

5. Au moins un autre médecin a donné son avis après avoir examiné le patient

Ce deuxième médecin n’aura pas plus d’information que le premier

6. Le médecin a pratiqué l’euthanasie selon les bonnes pratiques cliniques

Le seul critère applicable

Problématique résiduelle:

1/ Euthanasie « involontaire et non volontaire »… plutôt résolue par une loi de type « Léonetti »

2/ Euthanasie « précoce » en cas de MCI et relatif « eugénisme »…

3/ Souffrance présente actuellement chez un patient ne sachant plus communiquer clairement et désir antérieur exprimé par le patient d’éviter une telle situation (exceptionnel)

Planification anticipée et projets de vie

Sur un plan sociétal, promouvoir l’euthanasie en cas de démence n’est envisageable qu’en stimulant et valorisant (y compris financièrement) la culture et la réalisation systématique de planifications anticipées…

… Ce qui reste un acte de communication continue entre patients, proches et corps médical.

Prise en charge multidisciplinaire et coordonnée centrée sur les patientsatteints de syndromes démentiels, de la maladie d’Alzheimer ou de maladies apparentées,via l’intervention dans leur milieu de vie (domicile) et la psychoéducation de leurs aidantsproches. N° Inami : 75940112-00

40 Jean-Christophe Bier

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Merci

de votre attention