Déficits neurologiques récents

AVC

� AVC ischémiques

� 2 systémes :

� Carotidien : artère cérébrale moyenne ou sylvienne, antérieure, choroidienne antérieure, ophtalmique et communicante postérieure.

� Vertébro – basilaire.

AVC

� Définitions

� AIT : déficit neurologique focal, d’installation brutale et entièrement régressive en < 24h.

� AIC : déficit neurologique focal complet ou partiellement régressif > 24h.

� Causes : Thrombose ou plaque d’athérome.

AVC

� Infarctus sylvien

� 1) Superficiel

� Atteinte frontale et pariétale.

� En CL à la lésion : Hémiplégie brachio - faciale + troubles sensitifs + HLH.

AVC

� Hémisphère majeur ou dominant

� Aphasie motrice de Broca

� Aphasie de compréhension de Wernicke

� Apraxie idéomotrice et idéatoire.

AVC

� Hémisphère mineur

� Syndrome d’Anton Babinsky

� Anosognosie : ne reconnaît pas son trouble

� Hémiasomatognosie: ne reconnaît pas son hémicorps paralysé.

� Anosodiaphorie : indifférence vis-à-vis du déficit

� Négligence spatiale unilatérale

AVC

� 2) Profond

� Hémiplégie massive

� Pas de troubles sensitifs

� Pas d’HLH

� Aphasie de Broca si hémisphère majeur

AVC

� 3) Total

� Hémiplégie massive + hémianesthésie

� HLH

� Aphasie

� Troubles de la conscience

� Déviation de la tête et des yeux vers la lésion

AVC

� Infarctus vertébro-basilaire

� Infarctus du tronc cérébral

� Syndrome de Wallenberg :

� Apparition brutale de grand vertige + troubles de l’équilibre

� Céphalées postérieures + vomissements

� Troubles de la phonation et de la déglutition

AVC

� Infarctus cérébelleux

� Céphalées postérieures + vomissements

� Troubles de l’équilibre

� Hémi syndrome cérébelleux

� Nystagmus

AVC

� Infarctus basilaire

� Occlusion aiguë : coma + quadriplégie

� Locked-in syndrome : quadriplégie, conservation des mouvements des paupières et des yeux, conscience conservée.

AVC

� Imagerie� TDM cérébral non injecté:

� Rechercher signes précoces d’ischémie si AVC< 6h.

� Effacement des sillons corticaux

� Perte de visibilité d’1 noyau lenticulaire

� Image directe d’un thrombus

� Permet de visualiser une hémorragie

AVC

� IRM de diffusion/perfusion/angio-IRM

� Signes d’ischémie visibles dans l’heure suivant le début du déficit

� Examen de référence pour la thrombolyse.

� A privilégier pour les patients jeunes avec un déficit < à 3h.

AVC

� Prise en charge

� Faire un dextro dés l’arrivée aux urgences

� Position allongée stricte

� Scope TA, SAT et ECG

� O2 : 3L/min aux lunettes.

� VVP coté sain avec hydratation par sérum salé.

� SNG si troubles de la vigilance.

AVC

� Bilan

� NFS, TP, TCA

� Ionogramme sanguin, créatinine

� ASAT, ALAT

� Troponine et DD

� ECG

AVC

� Traitements

� Respecter l’hyperTA ( maxi 230/130)

� Fibrinolyse par Actilyse si AVC ischémique<3h pour les patients de < 80 ans et non régression des signes.

� CI: >80 ans, AVC hémorragique, INR>2,Déficit neurologique régressif, thombopénie <100 000, ttt antiplaquettaire ou ATG.

AVC

� Les anticoagulants

� Héparine à la SE à dose curative : si thrombophlébite cérébrale, AIT à répétition, AVC ischémique sur troubles du rythme, dissection carotidienne ou vertébrale.

� HBPM à dose préventive pour lutter contre les MTE.

AVC

� Les traitements antiplaquettaires

� Aspirine 325 mg PO ou IV

� Plavix 75 mg si CI à l’aspirine

AVC

� Hémorragiques

� Anévrisme artériel : hémorragie méningée

� MAV: hémorragie cérébro-méningée

� Microanévrismes de Charcot et Bouchard :

� Hémorragie intraparenchymateuse

AVC

� Causes

� HTA

� MAV

� Tumeurs cérébrales

� Troubles de la coagulation.

� Drogue : cocaine

� Angiopathie amyloide cérébrale

AVC

� Hémorragies hémisphériques (80%)� Hémorragies sous tentorielles (20%)� Capsulo-lenticulaire

� Céphalées brutales + troubles de la conscience

� Hémiplégie + déviation de la tête et des yeux

� Risque d’engagement

� Inondation ventriculaire : crises convulsives, signes de décérébration.

AVC

� Hémorragies du carrefour

� Hémiplégie + troubles sensitifs

� HLH

� Aphasie de Broca (hémisphère dominant).

� Anosognosie et négligence ( Hémisphère mineur).

AVC

� Hémorragie du cervelet

� Céphalées postérieures + vomissements

� Grand vertige + troubles de l’équilibre

� Sd cérébelleux + nystagmus

� Signes de compression du tronc : atteinte des paires craniennes.

AVC

� Pronostic

� Vital à court terme : engagement, oedéme cérébral, hydrocéphalie aiguë, inondation des ventricules et des espaces sous arachnoïdiens

� A long terme : pronostic fonctionnel en fonction de la topographie de l’AVC.

AVC

� Traitements

� Si glasgow <8 : IOT et transfert en réanimation

� SNG et sonde vésicale

� Contrôle de la TA avec PAM 100 mmHg

� Mannitol 20% si oedème intracérébral

� Si patient sous AVK: Vit K +/-Kascadil.

� Avis neurochirurgien

Thrombose veineuse cérébrale

� Etiologies

� Locales : traumatiques, infectieuses

� ORL : otite, sinusite, staphylococcie maligne de la face

� Générales: grossesse, post partum, CO, polyglobulie, thrombocytémie, troubles de la coagulation, drépanocytose, maladies inflammatoires ( maladie de Behçet).

Thrombose veineuse cérébrale

� 3 tableaux cliniques

� 1) HIC : céphalées, vomissements, tbles de la conscience.

� 2) Signes focaux : hémiplégie à bascule, PF

� 3) Crises comitiales: partielles pouvant se généralisées.

Thrombose veineuse cérébrale

� Examens complémentaires

� Accélération de la VS, DD +

� Angio-TDM : infarctus intraparenchymateux souvent hémorragiques et multiples, oedème, signe du delta (SLS) , thrombus dans le sinus caverneux.

� Angio-IRM: signes directs d’un thrombus dans le SLS

Thrombose veineuse cérébrale

� Traitements

� Anticoagulation à dose curative: Héparine au PSE ou HBPM

� Anti-oedèmateux cérébraux: Mannitol 20%

� ATBthérapie si causes infectieuses

� Anticomitiaux : Rivotril 1 mg en IVD ou Valium 10 mg en IVD. Urbanyl en TTT préventif

Syndrome de Guillain-Barré

� Polyradiculonévrite aiguë inflammatoire extensive

� 50 à 60% des cas : épisodes infectieux dans les 15j précédents

� Paresthésie des 4 extrémités

� Déficit sensitif et moteur prédominants aux racines et aux MI, signes bilatéraux et sym

� Progression ascendante en 4 semaines

Syndrome de Guillain-Barré

� Stade plateau� 3 semaines en moyenne

� Déficit moteur des 4 membres

� Paralysie des muscles respiratoires

� Atteinte des paires craniennes

� Hypotonie et abolition des ROT

� Troubles végétatifs : troubles du rythme, instabilité TA, hypersécrétions bronchiques

Syndrome de Guillain-Barré

� Examens complémentaires

� NFS, ionogramme sanguin et CRP

� PL : dissociation albumino-cytologique

- Protéinorachie >0,6 g / L

- Elements < 10 / mm3

• Electromyogramme : neuropathie démyélinisante et atteinte axonale secondaire

Syndrome de Guillain-Barré

� Traitements

� Prise en charge en urgence

� Hospitalisation en réanimation si:

� Troubles de la déglutition/phonation

� Atteinte respiratoire

� Dysautonomie

� Extension rapide du déficit

Syndrome de Guillain-Barré

� Traitements

� Anticoagulants par HBPM à dose curative si paralysie des MI

� Atropine si bradycardie : 0,25 à 0,5 mg en Sc/6h

� Immunoglobuline polyvalante IV pendant 5j

� Plasmophérèse ou échanges plasmatiques

Paralysie faciale

� 1) Périphérique

� Atteinte des territoires sup et inf du visage

� Déviation bouche et langue du coté sain

� Pli nasogénien effacé

� Signe de Charles Bell : œil dévié en haut et en dehors à la fermeture des yeux

� Signe des cils de Souques : fermeture imparfaite de l’œil du coté atteint

Paralysie faciale

� Étiologies

� PF à frigore (50% des cas)

� Zona du ganglion géniculé

� Otite

� Virale (VIH, herpés, oreillons)

� Diabéte

� Tumeur parotidienne

Paralysie faciale

� Examens complémentaires

� Glycémie à jeun

� NFS, CRP

� Sérologies VIH, Lyme, TPHA et VDRL, HSV

Paralysie faciale

� Traitements

� Protection oculaire avec larmes artificielles

� Corticothérapie : Cortancyl 1mg/kg pendant 1 semaine puis 5mg/semaine pendant 15j

� Kinésithérapie : gymnastique faciale devant la glace/ auto rééducation.

Paralysie faciale

� 2) Centrale

� Atteinte du faisceau géniculé CL au coté paralysé

� Atteinte partie inférieure du visage uniquement

� Déficit moteur et sensitif de l’hémicorps homolatéral souvent associé

� Faire une TDM cérébral ou une IRM.

� Même prise en charge que l’AVC