03/04/2017

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Prise en charge des péritonites en dialyse péritonéale

CUEN CCA

10 mars 2017 Antoine LanotCentre Universitaire des Maladies Rénales

Sommaire

De quoi parle t’on?

Prévenir

Faire le diagnostic

Traiter

Conclusion

03/04/2017

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Diagnostic

Evoquer le diagnostic de péritonite en présence de 2 signes parmi:

-Douleurs abdominales / dialysat drainé trouble-Leucocytes > 100/mm3 (PNN > 50%) dans le dialysat drainé (après 2h de stase)-Culture bactérienne positive du dialysat drainé

Li et al. ISPD peritonitis recommendations: 2016 update on prevention and treatment. PDI 2016; 36:481-508

Sommaire

De quoi parle t’on?

Prévenir

Faire le diagnostic

Traiter

Conclusion

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Recommandations

Li et al. ISPD peritonitis recommendations: 2016 update on prevention and treatment. PDI 2016; 36:481-508

CATHETER PLACEMENT

• We recommend that systemic prophylactic antibiotic beadministered immediatly prior to catheter insertion (1A).

TRAINING PROGRAMS

• We recommend that PD training be conducted by nursing staff with the appropriate qualifications and experience (1C).

EXIT-SITE CARE

• We recommend daily topical application of antibiotic(mupirocin or gentamycin) cream or ointment to the catheter exit site (1B).

BOWEL AND GYNECOLOGICAL SOURCE INFECTIONS

• We suggest antibiotic prophylaxis prior to colonoscopy (2C)and invasive gynecologic procedure (2D)

Données personnelles issues du RDPLF

ARRASMONTPELLIER

CARCASSONNECHOLETTOULON

BETHUNESAINT-JEAN-DE-VERGES

AMIENSBORDEAUX

QUIMPERHYERESMELUN

LE HAVREMONTELIMAR

ARESSYSAINT-CLAUDE

NOUILLYSARAN

TALANTPRINGY

BOURGESLE HAVRE

LE KREMLIN-BICETRECHAMALIERES

NIORTVICHY

LE PUY-EN-VELAYANNONAY

REIMSCHARTRES

BOURG-EN-BRESSEBOIS GUILLAUME

ANGERSVANDOEUVRE

BORDEAUXLA TRONCHE

SAINT-PRIEST-EN-JAREZHAGUENAU

MURETCHAMBERY

ROMANS-SUR-ISEREDUNKERQUE

MAISONS-LAFFITTEBEAUVAIS

ANGERSMARSEILLE

LE MANSARS-LAQUENEXYVALENCIENNES

COMPIEGNETOURS

ROUBAIXTOULOUSEBORDEAUXPONTOISE

VANNESAUXERREEVREUXPOISSYBRIVE

ROUVROYREZE

DOUAINARBONNE

LA ROCHELLESAINT-BRIEUC

PIERRE-BENITECAEN

BESANCONNICEGAP

COLMARORLEANS

RODEZBOULOGNE-SUR-MER

LILLEBASTIA

CAHORSCHARLEVILLE-MEZIERES

ALBIMONTBELIARD

SAINT-LOSAINT-NAZAIRE

VALENCECAMBRAI

UnknownNo antibioticOther antibioticVancomycin

Analyse des pratiques:Antibioprophylaxie à la pose du cathéter de DP

No antibioprophylaxyProphylactic antibioticNo standard or unknown

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Données personnelles issues du RDPLF

Analyse des pratiques:

CHARTRESCHAMBERY

CHOLETCOMPIEGNE

BEAUVAISCHARLEVILLE-MEZIERES

LE KREMLIN-BICETREBETHUNE

VALENCIENNESROMANS-SUR-ISERE

BESANCONALBI

DUNKERQUEPIERRE-BENITE

REIMSVANDOEUVRE

GAPCOLMAR

PONTOISEAMIENS

MONTBELIARDLA TRONCHE

SAINT-BRIEUCBOURG-EN-BRESSE

NIORTAUXERRE

MONTPELLIERANNONAY

RODEZSAINT-NAZAIRE

BOULOGNE-SUR-MERHYERES

VALENCELE HAVREROUBAIX

MONTELIMARNARBONNE

LILLEROUVROY

ARRASHAGUENAU

SAINT-CLAUDEDOUAI

NOUILLYBASTIA

MAISONS-LAFFITTEBORDEAUX

SARANTALANTPRINGY

CAHORSMURET

BOURGESSAINT-PRIEST-EN-JAREZ

ARS-LAQUENEXYVANNESTOULON

TOULOUSETOURS

SAINT-JEAN-DE-VERGESCAMBRAIARESSY

NICEQUIMPER

BORDEAUXCHAMALIERES

LE PUY-EN-VELAYORLEANSANGERS

CARCASSONNEREZE

MELUNEVREUX

BRIVELE MANS

MARSEILLEANGERS

BOIS GUILLAUMEBORDEAUX

SAINT-LOPOISSY

LE HAVREVICHYCAEN

LA ROCHELLE

UnknownNo antibioticOther antibioticMupirocin

Antibioprophylaxie au site d’émergence du cathéter de DP

No antibioticsMupirocinNo standard

Données personnelles issues du RDPLF

Analyse des pratiques:

CHARTRESCHAMBERY

CHOLETCOMPIEGNE

BEAUVAISCHARLEVILLE-MEZIERES

LE KREMLIN-BICETREBETHUNE

VALENCIENNESROMANS-SUR-ISERE

BESANCONALBI

DUNKERQUEPIERRE-BENITE

REIMSVANDOEUVRE

GAPCOLMAR

PONTOISEAMIENS

MONTBELIARDLA TRONCHE

SAINT-BRIEUCBOURG-EN-BRESSE

NIORTAUXERRE

MONTPELLIERANNONAY

RODEZSAINT-NAZAIRE

BOULOGNE-SUR-MERHYERES

VALENCELE HAVREROUBAIX

MONTELIMARNARBONNE

LILLEROUVROY

ARRASHAGUENAU

SAINT-CLAUDEDOUAI

NOUILLYBASTIA

MAISONS-LAFFITTEBORDEAUX

SARANTALANTPRINGY

CAHORSMURET

BOURGESSAINT-PRIEST-EN-JAREZ

ARS-LAQUENEXYVANNESTOULON

TOULOUSETOURS

SAINT-JEAN-DE-VERGESCAMBRAIARESSY

NICEQUIMPER

BORDEAUXCHAMALIERES

LE PUY-EN-VELAYORLEANSANGERS

CARCASSONNEREZE

MELUNEVREUX

BRIVELE MANS

MARSEILLEANGERS

BOIS GUILLAUMEBORDEAUX

SAINT-LOPOISSY

LE HAVREVICHYCAEN

LA ROCHELLE

S. aureus nasal screeningNo screening

Dépistage du portage nasal du S. aureus

Nasal screeningNo screeningNo standard

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Données personnelles issues du RDPLF

Analyse des pratiques:Infirmières et/ou néphrologues « experts » en DP

IDE dédiéePas d'IDE dédiée

No dedicated nephrologistDedicated nephrologist

Données personnelles issues du RDPLF

Analyse des pratiques:Type de cathéter / Technique chirurgicale

Open surgeryLaparoscopyTrocartNo standard

Swan neck and straight end Swan neck and coiledStraightStraight and coiled

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Recommandations

Li et al. ISPD peritonitis recommendations: 2016 update on prevention and treatment. PDI 2016; 36:481-508Restrepo et al. Fungal peritonitis in peritoneal dialysis patients: successful prophylaxis with fluconazole, as demonstrated by prospective randomized control trial. PDI 2010;30:619-625

SECONDARY PREVENTION

• We recommend anti-fungal prophylaxis when PD patients receive antibiotic course to prevent fungal peritonitis (1B).

Sélection de mutants résistants ?Induction enzymatique ?

402 péritonites bactériennes traitéespar antibiotiquesRandomisation et suivi 150 jours :

210 patients sous fluconazole192 patient sans prophylaxie

3 péritonitesfungiques

15 péritonitesfungiques

Sommaire

De quoi parle t’on?

Prévenir

Faire le diagnostic

Traiter

Conclusion

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Mme T. Danielle, 72 ans, en DPA depuis 2 mois appelle pour :douleurs abdominales modérées et dialysat « louche » alors qu’elle vient de drainer son EXTRANEAL de la journée.

Cas clinique

Afin de contrôler la turbidité du dialysat et faire les prélèvements plus rapidement

Que lui dites-vous ?

� Prenez un DOLIPRANE et rappelez demain

� Venez en consultation d’urgence.

� Amenez votre poche d’EXTRANEAL qui vient d’être drainée.

� Surtout n’infusez pas de nouvelle poche.Au contraire, ne restez pas ventre vide

Les combines de Martine

Martine et Christophe. HdJ de néphrologie, dialyse et transplantation – CHU de Caen

- Erreur de manipulation à l’interrogatoire

- Endoscopie digestive? Examen gynécologique?

- Infection précoce => fuite de dialysat?BU à l’orifice de sortie (+ pour glucose )Chercher une plaie de cathéter (bêtadine )

Le dialysat drainé est-il trouble ? Un outil clinique rapide et performant ?

La recherche d’une cause ?

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Sommaire

De quoi parle t’on?

Prévenir

Faire le diagnostic

Traiter

Conclusion

Le liquide est trouble et la bandelette positive pour les leucocytes.La patiente est apyrétique. L’abdomen est modérément douloureux dans son ensemble.Vous avez fait prélever un ECBD

Cas clinique

Gram + dont S. aureus

=> CEFAZOLINE 1g ou VANCOMYCINE 1g

et BGN dont pyocyanique

=> CEFTAZIDIME 1g ou AMIKACINE 125mg

� Il convient d’attendre les résultats de l’ECBD pour débuter une antibiothérapie adaptée

� Une antibiothérapie probabiliste doit être débutée immédiatement

� Les infections péritonéales à BGN sont marginales

� Il faut couvrir les Gram + et les BGN

� La voie intraveineuse doit être préférée

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Conduite à tenir, en pratiqueGestion des antibiotiques

Barretti et al. Efficacy of antibiotic therapy for peritoneal dialysis-associated peritonitis: a proportional meta-analysis. BMC Infect Dis 2014;14:445-456

Données personnelles, issues du RDPLF

2000 2006 2012 2015

prop

ortio

n de

l'en

sem

ble

des

périt

onite

s (%

)

020

4060

8010

0

CGPBGN

Choix de l’antibiothérapie selon l’écologie locale :

Prévalence de S. aureus et P. aeruginosa

Les combines de Martine

Martine et Christophe. HdJ de néphrologie, dialyse et transplantation – CHU de Caen

Les douleurs de l’abdomenSont la marque des BGN

« La Martine »

A chaque échange:héparine 500ui/l de dialysat dans la poche infusée, jusqu’à éclaircissement du liquide drainé.

Evite l’obstruction du cathéter par la fibrineRôle anti inflammatoire

Trois allers-retours successifs de 20 minutes (poche isotonique) Effet antalgique

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L’ECBD est positif à S. aureus.Vous prévoyez de poursuivre le traitement par VANCOMYCINE.

Mme Danielle vous explique qu’il est hors de question qu’elle passe une seule nuit à l’hôpital, et qu’elle ne va pas faire 4 poches par jours pendant 2 semaines !

Cas clinique

Que faites-vous ?

� L’hospitalisation est nécessaire pour le week-end ?

� Il faut surveiller les résiduelles de VANCOMYCINE

� Une antibiothérapie IV probabiliste est débutée sans attendre

� 48h de DPCA peuvent suffirent avant de reprendre la DPA

� La durée de traitement est de 14 à 21 jours, selon le germe

Conduite à tenir, en pratique

Li et al. ISPD peritonitis recommendations: 2016 update on prevention and treatment. PDI 2016; 36:481-508

� L’hospitalisation n’est pas nécessaire

� Il faut s’assurer de l’éclaircissement du liquide après 48h en DPCA

� Le traitement peut ensuite être administrer en DPA, au cours de l’échange diurne long

� Antibiothérapie par voie IP

� Il n’est pas nécessaire de monitorer les résiduelles de Vancomycine ou d’aminoside (sauf sepsis systémique)

[Antibiotiques] cavité péritonéale >> CMI

Diffusion aléatoire des antibiotiques dans la cavité péritonéale si PO/IV

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Conduite à tenir, en pratique

Li et al. ISPD peritonitis recommendations: 2016 update on prevention and treatment. PDI 2016; 36:481-508

Gestion des antibiotiques : Quelle dose ?

Les combines de Martine

Martine et Christophe. HdJ de néphrologie, dialyse et transplantation – CHU de Caen

2l

1g

Attention, en cas de DP à « petits volume » à vérifier le bon dosage des antibiotiques administrés dans le péritoine

En cas d’impossibilité de recourir à une IDE à domicile pour l’injection des antibiotiques :=> Préparer des poches avec antibiotiques pré-injectés .

1,5l ->750mg

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Conduite à tenir, en pratique

De Vin et al. Intraperitoneal administration of drugs in peritoneal dialysis patients: a review of compatibility and guidance for clinical use. PDI 2009; 29:5-15Blunden et al. Single UK centre experience on the treatment of PD peritonitis-antibiotic levels and outcomes. Nephrol Dial Transplant 2007;22:1714-1719

Gestion des antibiotiques

Conduite à tenir, en pratique

De Vin et al. Intraperitoneal administration of drugs in peritoneal dialysis patients: a review of compatibility and guidance for clinical use. PDI 2009; 29:5-15

Et ensuite …

Surveiller et prévenir les complications propres aux infections de liquide péritonéal:

Surcharge volémique car hyperperméabilité péritonéale

Déséquilibre d’un diabète car absorption augmentée du glucose

Dénutrition, car augmentation des pertes protéiques

S’assurer de l’évolution favorable à 48-72h de traitement

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L’évolution est initialement favorable, mais 5 jours après la fin de l’antibiothérapie, Mme Danielle consulte à nouveau pour dialysat trouble.Il s’agit d’une nouvelle infection à S.aureus.

Cas clinique

Présence de biofilm probable

� C’est une infection péritonéale récidivante

� Il faut envisager le retrait du cathéter

� Une fibrinolyse peut être proposée

Nouvel épisode au même germe, dans les 4 semaines

75 000 UI d’urokinase dans 40ml de sérum physiologique injectées dans le connecteur. Clampage 30 minutes. Si efficace: 75 000 ui dans 2l de dialysat isotonique laissé en stase 1h, puis lavage de la cavité avec 2l d’isotonique contenant 2500 ui d’héparine standard.

Innes et al. Treatment of resistant peritonitis in CAPD with intraperitoneal urokinase: a double-blind clinical trial. Nephrol Dial Transplant 1994;9:797-799Gadallah et al. Role of intraperitoneal urokinase in acute peritonitis and prevention of catheter loss in peritoneal dialysis patients. Adv Perit Dial 2000;16:233-236

Conduite à tenir, en pratiqueParticularités

GermeDurée de traitement

Antibiotiques proposésRetrait du cathéter

Particularité

Staphylocoque coagulase-négative

2 semaines CefazolineVancomycine

Reprise de l’éducation

Staphylocoque doré

3 semaines CefazolineVancomycineDaptomycine

Envisagé si infection d’émergence associée

Entérocoque3 semaines Vancomycine

+ Aminoside si sévère

Pseudomonas aeruginosa

3 semaines Biantibiothérapie:Ceftazidime + Gentamycine ou Ciprofloxacine PO

Si infection d’émergence ou tunellite associée

BGN non pyocyanique3 semaines Ceftazidime Risque de biofilm

Coloscopie et examen gynécologique

Champignon2 semaines après retrait du cathéter

Fluconazole POCaspofungine IVVoriconazole IV / PO

Immédiat + + +

Polymicrobien dont BGN

3 semaines Flagyl + Vancomycine + Ceftazidime Evoquer une cause chirurgicale=> avis chirurgical

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Sommaire

De quoi parle t’on?

Prévenir

Faire le diagnostic

Traiter

Conclusion

Lectures incontournables

Li et al. ISPD peritonitis recommendations: 2016 update on prevention and treatment. PDI 2016; 36:481-508

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Protocoles de traitement

www.rdplf.org/biblio/category/6-protocoles-centres.html

Merci de votre attention

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