Mise en pratique Lexemple en images Réflexion sur lapplication et léthique.
De la recherche à lapplication sur le terrain….. Programme Provincial de surveillance médicale...
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De la recherche à l’application sur le terrain…..
Programme Provincial de surveillance médicale aux Isocyanates (PPI): Evaluation des effets
M. Labrecque, M, 2Turcot, J,1 Hôpital du Sacré-Cœur de Mtl; 2 CSST,
Problématique
• Augmentation plus importante des réclamations pour AP en comparaison à la silicose et l’amiantose.
• Plus de 250 agents ;AP.Les isocyanates; le plus fréquent.
• 1991 à 1996, 83 cas d’asthme professionnel aux isocyanates;coût total de 6 ,176,552 $ coût moyen par dossier de 74,416 $. (rapport interne csst)
AP: histoire naturelle
• L’hyperréactivité bronchique est un phénomène acquis dans l’asthme professionnel .Les sujets avec asthme professionnel demeurent souvent avec des symptômes persistants ,une obstruction bronchique et une hyperréactivité bronchique même après le retrait du milieu d’exposition.
Histoire naturelle de l’AP
• L’hyperexcitabilité bronchique est un phénomène acquis dans l’asthme professionnel
• Chang Yeung M,ARRD 1992
CCHANG M, ARRD 1992ng M, ARRD 1992
Devenir des sujets porteurs d’AP
Suivi(ans)
Persistence de
Agent #Sx HBNA
Ref.
Cèdre rouge 75 1-9 49 76 Chan-Yeung 82
Colophane 20 1.3-3.8 90 35 Byrge 82
Isocyanates 50 > 4 82 63 Lozewicz 88
Crabe 31 4.8-6 100 84 Malo 88
Divers 28 4-11 100 96 Allard 89
La persistance de l’AP dépend
• durée de la symptomatologie• durée totale d’exposition • facteur pronostique le plus important : retrait
précoce de l’exposition• Au Canada, une recommandation a été
incluse dans la législation pour un programme de surveillance et ce même à l’égard d’absence d’étude prouvant l’efficacité
Projet provincial isocyanates (PPI)
(1)Réseau de référence en asthme professionnel (RRAP);
(2)Protocole provincial de surveillance médicale aux isocyanates.
RRAP
• Éviter le phénomène de la boite noire
• Cas suspecté COMITÉ des MPP
3 mois
6 mois
2 ans…
Projet Provincial Isocyanates
• Programme d’intervention qui a pour but de prévenir l’asthme professionnel aux isocyanates ou son aggravation si l’asthme est déjà installé
Projet Provincial Isocyanates
• Les interventions sont:
1.Évaluation environnementale qualitative en vue de recommandations ( priorité aux
masques à adduction d’air) Prévention Primaire
2. Rencontre d’information avec les travailleurs et remise d’un questionnaire autoadministré de dépistage de l’asthme Prévention secondaire
PPI
• Le programme inclus une campagne de sensibilisation auprès des travailleurs sur les risques reliés aux isocyanates (affiches, pamphlets ), une séance d’information en milieu de travail, suivi d’un questionnaire de dépistage sur l’asthme
Questionnaire
• Le questionnaire à été élaboré à partir de celui de l’IUAT (International Union Against Tuberculosis)
• Très sensible pour asthme ,peu spécifique pour AP
• Les cas détectés subiront l’investigation d’AP via le RRAP.
QUESTIONNAIRE AUTOADMINISTRÉ SUR L'ASTHME
1. Avez-vous eu des sifflements ou sillements dans la poitrine à
un moment quelconque dans les 12 derniers mois?• non oui
• Si "non", passez à la question 2. Si "oui":•
• 1.l Avez-vous été essouflé(e), même légèrement, quand vous aviez ces sifflements ou sillements?
• non oui • 1.2 Avez-vous eu ces sifflements ou sillements quand
vous n'étiez pas enrhumé(e)?• non oui
(suite)• 2. Vous êtes-vous réveillé(e) avec une sensation de
difficulté respiratoire ou une crise d’essoufflement à un moment quelconque dans les 12 derniers mois?
• non oui • 3. Avez-vous été réveillé(e) par une quinte de toux à
un moment quelconque dans les 12 derniers mois?• non oui
• 4. Avez-vous eu une crise d'asthme dans les 12 derniers mois?
• non oui • 5. Prenez-vous actuellement des médicaments pour
l'asthme?• non oui
(suite)• 6.Quand vous êtes à votre poste de travail, vous arrive-t-il :
de vous mettre à tousser?• non oui
• de vous mettre à avoir des sifflements ou des sillements dans la poitrine en respirant?
• non oui • d'avoir une sensation d'oppression ou de
serrement dans la poitrine?• non oui
• 7. Si vous avez répondu "oui" à l'un des points de la question 6, est-ce que ce ou ces problèmes à votre travail s'améliorent ou disparaissent en fin de semaine ou quand vous êtes en vacances?
• non oui
(suite)
• SI VOUS AVEZ COCHÉ OUI À TROIS REPRISES ( OU PLUS), VOUS POURRIEZ
FAIRE DE L’ASTHME.• Pour en discuter, contactez l’infirmière de
l’équipe de santé au travail de votre CLSC au
RRAP
• ETAPE 1 Info aux travailleurs Questionnaire d’auto-déclaration
Histoire clinique et examen clinique MD CLSC
• ETAPE 2 Test à la Métacholine MD Pivot
• ETAPE 3 Référence au CMPP ou en centre spécialisé CISTE ou Sacré-Coeur
Projet Provincial Isocyanates BILAN AD fin décembre 2003….
• Évaluation environnementale qualitative réalisées dans 87% des établissements, recommandations communiquées aux employeur
• Rencontre d’information avec les travailleurs et remise d’un questionnaire autoadministré dans 73% des établissements
et à près de 3000 travailleurs
Degré de progression;nb d’établissements
Régions Info et % Remise du quest.(%)
Nb de quest. remis
Bas-St-Laurent
Saguenay-Lac-St-Jean
64 (75%)
86 (82%)
71%
85%
144
242
QuébecMauricie et Centre-du-Québec
62 (67%)
102 (95%)
43%
90%
124
251
Estrie
Montréal-Centre
56 (92%)
114 (57%)
87%
84%
128
626
Outaouais
Abitibi - Témiscamingue
40 (87%)
8 (21%)
63%
21%
117
29
Côte-Nord
Gaspésie-Îles-de-la-Madeleine
14 (87%)
27 (96%)
69%
64%
32
44
Chaudières-Appalaches
Laval
109 (84%)
37 (70%)
88%
75%
207
166
Lanaudière
Laurentides
81 (98%)
67 (81%)
98%
89%
324
160
Montérégie 138 (59%) 48% 36510
1005 (74%) 73% 2959
Projet Provincial Isocyanates BILAN AD fin décembre 2003….
• 2959 sujets ont reçu le questionnaire de dépistage• 182 travailleurs ont consulté le médecin
responsable
• 79 le médecin pivot régional• …29 sujets ont eu une métacholine• …….13 sujets positifs • …………?? Combien de sujets avec asthme
professionnel reconnu
Recherche Évaluative: Définition
• Elle consiste en l’utilisation de méthodes scientifiques pour formuler un jugement avant et après sur une intervention
Questions de recherche évaluative
• Analyse stratégique: L’intervention est t’elle justifiée par rapport au problème
• Analyse de l’intervention : permet t’elle d’atteindre les objectifs
• Analyse de la productivité :Les ressources sont-elles utilisées de façon optimal
Questions de recherche évaluative
• Analyses des effets : quels sont les effets attribuables à l’intervention
• Analyse du rendement ; A quel coût ?
• Analyse de l’implantation ; comment et pourquoi les effets varient –ils dans les différents milieux?
Type de Devis
• Recherche expérimentale provoquée• Randomisée
• Quasi-expérimentale*– Le groupe témoin ne peut être crée par randomisation
– Quasi-expérimentale
» étude pré-post
» étude pré-post avec groupe
témoin non équivalent
Recherche évaluative
ÉVALUATION DES EFFETS DU PROGRAMME PROVINCIAL DE SURVEILLANCE MÉDICALE AUX
ISOCYANATES (PPI)
Asthme Professionnel aux Isocyanates (API)
Comparaison de deux approches pour identifier les sujets avec asthme professionnel
Programme Provincial de surveillance médicale aux Isocyanates (PPI) vs
Processus de Référence Traditionnel (PRT)
1Labrecque, M, 2Turcot, J, 1Khemici, E, 1Malo, JL, 1Cartier, A
3Contandriopoulos, AP,
1 Hôpital du Sacré-Cœur de Mtl; 2 CSST, 3 Université de Montréal,
recherche évaluative
• Le but de la présente étude est donc d’évaluer de façon prospective les effets d’un programme de surveillance aux isocyanates sur l’histoire naturelle de l’asthme professionnel et de réaliser une analyse coût-efficacité de ce programme.
Objectifs de recherche
• Comparer la sévérité de l’AP au moment du Dx et à 2 ans, chez les sujets inclus dans le programme de surveillance en comparaison avec les sujets atteints d’AP découverts par d’autres moyens.
• Comparer; nb de visites à l’urgence et d’hospitalisations,nb de jours de travail perdus sur 24 mois et la quantité de médicaments requise pour l’asthme à 0 et à 2 ans entre le gr.dépisté et le gr.contrôle.
• Réaliser une analyse coût-efficacité
Hypothèses
• Les sujets avec AP identifiés par un programme de dépistage ont un asthme moins sévère au moment du Dx et bénéficient d’un pronostic favorable à 2 ans comparé aux sujets contrôles.
• Le programme de surveillance aux isocyanates est coût-efficace en terme du nb de cas d’AP en rémission à 2 ans.Les bénéfices en terme d’amélioration du pronostic et de la réduction de l’utilisation du système de soins dépassent les coûts du programme.
•
Méthodologie
• Jan. 2001,pour 24 mois, les nouveaux cas d’AP aux isocyanates vont être répertoriés et divisés en deux groupes : Les cas d’AP identifiés via le programme versus les autres
Méthodologie
(1) Paramètres fonctionnels :
• Spirométrie VEMS et CVF au temps 0 • CP20 au temps 0 • QTE de médicaments au temps 0;
• Réévaluation des sujets à 2 ans
•
Méthodologie
• le nb de visites à l’urgence et d’hospitalisations en relation avec l’asthme
• le nb de jours de travail perdus en raison de l’asthme pour une période de 24 mois
Méthodologie
• Une aug. de 10% ou plus du VEMS sera considérée comme significative
• Nous considérerons une amélioration significative si la CP20 est au moins 3.2 fois supérieure à la valeur précédente.
• Les sujets avec CP20 > 16mg/ml seront considérés comme ayant normalisé leur niveau d’hyperexcitabilité bronchique.
Méthodologie
• Réaliser une analyse coût-efficacité• Point de vue sociétal• Coûts reliés au programme de compensation
de la CSST, ce qui inclut l’investigation, le traitement, l’indemnité de remplacement de revenus , le coût de la réhabilitation.
• Pour le groupe de sujets ayant bénéficié du programme de surveillance, nous inclurons les coûts du programme.
Méthodologie
• Coûts directs en rapport avec l’asthme:
• Visite à l’urgence, hospitalisation,coût de la médication.
• Pour les coûts indirects, seulement les jours de travail perdus en raison de l’asthme seront calculés.
Méthodologie
• Estimer un ratio coût-efficacité du programme de surveillance médicale en rapport avec le nombre de cas d’asthme professionnel en rémission clinique à deux ans
• (COÛT GR. INTERVENTION) – (COÛT GR. CONTRÔLE )
• (% DE RÉMISSION GROUPE INTERVENTION) – ( % DE RÉMISSION GROUPE CONTRÔLE)
•
Retombées
• Des résultats positifs encourageraient les différentes instances actuelles à poursuivre et à développer de tels programmes et encourageraient d’autres instances à inclure un programme de surveillance dans leurs législation.
État du projet
• Identification de 101 cas contrôles
• Paramètres cliniques et socio-démographiques à 0 et à 2 ans sur 70 cas
• ( présentation de 49 cas)
• Analyse des coûts
• Demande ;RAMQ pour l’utilisation des services
Caractéristiques des patients diagnostiqués avec Asthme Professionnel aux Isocyanates (API) au Québec entre décembre 1990 et décembre 2000
1Labrecque, M, 2Turcot, J, 1Khemici, E, 1Malo, JL, 1Cartier, A
3Contandriopoulos, AP,
1 Hôpital du Sacré-Cœur de Mtl; 2 CSST, 3 Université de Montréal,
Types d’industrie
2%
49%
2%
8%
2%
8%4%
2%
20%
2%
Distribution des types d’isocyanates
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
hdi mdi tdi hdi + ipdi ipdi
Âge, Sexe et Tabagisme
n=9n=19 n=15
n=2
n=4
Femelle Mâle
n♀ = 6 n♂ = 43
Caractéristiques des contrôles Variables Temporelles Moyenne ± ÉT
TTttt(Ans mois/12)
n
Durée entre Début De l’Exposition et Diagnostic d’AP
10 7/12 ± 11 2/12 49
Durée entre Début Des Symptômes et Diagnostic d’AP
6 3/12 ± 5 2/12 42
Durée Entre Événement et
Diagnostic d’AP
9/12 ± 8/12 42
Durée Début Des Symptômes et Événement
5 3/12 ± 5 3/12 42
Âge 47 3/12 ± 12 1/12 49
Time between beginning of exposure and Diagnosis
---------Exposure---------------------Diagnosis
1----2----3----4----5---6---7----8----9----10 ans
Latency Symptoms
Variables cliniques Tttto
VEMS Pre %P 82% ± 20% 80% ± 21% 0.32
CVF Pre %P 98% ± 17% 98% ± 19% 0.61
VEMS/CVF Pre %P
84% ± 13% 81% ± 14% 0.39
CP20 4.92 ± 8.8 5.98 ± 11.12 0.80
DAP et Aggravation
3% ± 0% 20% ± 15% <0.001*
Obstruction bronchiqueAmélioration
83%
17%
Hyperexcitabilité bronchiqueAmélioration
86%
14%
Rémission clinique
• Définition :– Rémission des symptômes– PC20 Supérieure à 16mg/ml– Pas de médicament anti-inflammatoire
Rémission clinique
38%
5%
51%
5%
Conclusion
Rémission clinique très faible (5%)
VEMS %Prédite et PC20 à T0
Bons prédicteurs du DAP à T2
Sévérité de l’API à T2
indépendante du Tabagisme