D Seret-Bégué Ch Gonesse Acidocétose diabétique Diagnostic et traitement.

D Seret-Bégué Ch Gonesse

Acidocétose diabétique

Diagnostic et traitement


Facteurs déclenchants circonstances de survenue

• Carences insuliniques majeures– Révèle un DT1– Arrêt du traitement insulinique– Erreurs thérapeutiques– Panne de pompe à insuline


Carences insuliniques relatives

• Causes intercurrentes– Infectieuses– Traumatiques,

opératoire– IDM, AVC– Infarctus mésentérique

• Médicaments– Corticothérapie– Agonistes

adrénergiques

• Endocriniennes– Hyperthyroïdie

– Hypercortisolisme

– phéochromocytome

• Grossesse– Surtout au dernier T


Il faut savoir

• La Reconnaître

• La Traiter

• La Prévenir


PHYSIOPATHOLOGIEelle associe :

• Acidose Métabolique

• Hyperglycémie

• Déshydratation


L’hyperglycémie

• La Carence Insulinique– Phénomène essentiel

– Due à la diminution de la captation du glucose et augmentation de la production hépatique

– Lipolyse accrue entraîne la cétogenèse

• Les Hormones hyperglycémiantes– Cortisol

– Catécholamines

– glucagon


La Cétogénèse

• Due à l’augmentation de la lipolyse au niveau hépatique et transformation des AG en corps cétoniques– Acide acétyl-acétique– Acide bêta hydroxy butyrique– acétone


La déshydratation

HYPERGLYCÉMIE

Hyperosmolarité

DIC

Diurèse osmotique riche en ionsNa, K, Mg, Ca..

DEC


Carence insulinique

de l’utilisation périphérique du G

de la prod hep de G

lipolyse

AG foie

cétogenèse

Acidose

métabolique

glycosurie

hyperglycémie Acidose métabolique hypercetonémie

dyspnée cétonurie


SIGNES CLINIQUES

• Amaigrissement• Asthénie• Syndrome polyuro polydipsique• Nausées, Vomissements• Douleurs abdominales• Obnubilation somnolence• Odeur acétonique de l’haleine• Dyspnée de Kussmaül• Déshydratation globale


La Clinique est très évocatrice et fait réaliser:

Une glycémie capillaire

Une cétonémie

Une bandelette urinaire


diagnostic

• L’Acido Cétose Diabétique se définie par:

Cétonurie + à +++, ou cétonémie >3mmolHyperglycémie > 2,5gl, glycosurie franche

Acidose métabolique: bicar < 20


Examens Complémentaires

• Iono sang, permet d ’apprécier la RA, le K, la fonction rénale

• Glycémie• Gaz du sang• ECG, Rx thorax • et en fonction du contexte seront discutés:

– Hemoc– ECBU– Troponine CRP, Bilan hep…


Traitement

• Réhydratation

• Insuline

• Recharge potassique

• Mais aussi:– Traitement du facteur déclenchant– surveillance


Réhydratation 1• Tenir compte de la perte de poids, le

volume à perfuser est d’environ 4 à 7 l– À adapter avec prudence en fonction de l’âge,

des ATCD (HTA, Insufisance Cardiaque…)– de l’évolution

• En cas de collapsus, exceptionnellement, les 1er solutés peuvent être Plasmion ou Elohès

• La Na mesurée est le plus souvent N ou basse, la Na corrigée est N ou augmentée

Na corrigée = Na mesurée + (G en g/l-1) X 0,6


Réhydratation 2

• 1ère H : sérum physio 1 L

• 2 ème H : sérum physio 500 cc

• 3ème H : sérum physio500 cc

• Puis 3 L sur 12H, dès que la G<2,5 g/l, on passe au G 5% + 4gNaCl/l

• G10%, en Y


Insuline• La glycémie est en moyenne entre 3 et 6 g/l• On utilise l’insuline ordinaire ou de l’analogue

rapide • On débute par un bolus de 10 UI soit environ 0,2

UI/k• Puis à la SE 6UI/ h les 3 1ères Heures (soit 0,1

U/kg/H), • on adapte en fonction du protocole des services,

on peut utiliser un algorithme simple en réglant le débit d’insuline sur la GC en g/l(ex: GC = 3g/l débit= 3U/h)


Le K

• Si K > 5,5 mmol/l on peut attendre 1 h avant de supplémenter contrôle iono à H1

• 4 < K < 5 mmol/l: 1g de KCl/H à la SE

• Si K < 4 mmol/l : 2 g/h de KCl à la SE

• Iono H3, H8, H24


SURVEILLANCE

• GC toutes les H, puis à H6: toutes les 2 H

• Bandelette urinaire ou cétonémie toutes les 3H jusqu’à disparition de la cétose

• Iono sang à H1 si KCl non débuté, sinonH3, H6, H24

• ECG si troubles importants de la kaliémie


Indications à la Réanimation

• La mortalité est correlée à l’acidose, l’insufisance rénale, l’hyperglycémie– Le pH<7 ou la RA <8– Le K < 3 ou > 6– osmolarité > 350

• L’age

• Pathologies associées


Indications à la Réanimation

• Les pathologies associées– IDM, choc cardiogénique, TDR– Infarctus mésentérique– État de choc, septicémie– Insuffisance respiratoire aiguë

• Pneumopathie

• OAP

– Trouble de la conscience

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