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D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o nNotre offre vous a convaincu !

Pour Adhérer, 4 étapes !

① Lisez et complétez soigneusement les 2 volets de votre demande d’adhésion

② Réunissez les documents à joindre : Les 2 volets de votre demande d’adhésion complétée Un relevé d’identité bancaire ou postal Une attestation de la carte vitale / assuré La demande de résiliation de votre mutuelle actuelle, AFI assurances se charge de

l’envoyer à votre assureur à ses frais.(cf. page 3 - à remplir uniquement en cas de changement de mutuelle)

③ Glissez tous ces éléments dans une enveloppe affranchie au tarif en vigueur et adressezlà à l’adresse suivante :

AFI AssurancesService souscription Mutuelle Santé

Immeuble Espace Europe 23 rue Marcel Carné91042 Évry Cedex

④ Et après, comment cela se passe ?

Dès réception de votre dossier, nous vous confirmons par téléphone ou par courrier de laprise d’effet de votre contrat à la date que vous nous avez mentionnée.Vous recevrez sous 48 heures votre carte tiers-payant et votre contrat complet.

Besoin d'aide, d’un conseil ?

des spécialistes vous assistentdu lundi au vendredi de 9h00 à 18h00

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① Complétez les informationsvous concernant

② Indiquez les personnes que voussouhaitez assurer et toutes les

informations les concernant

③ Précisez : la formule choisie, la dated’effet du contrat, le montant des

cotisations mensuelles, ... indiqués survotre devis

④ Datez et signez avec la mentionmanuscrite " lu et approuvé "

⑤ Indiquez les coordonnées postaleset bancaires du titulaire du compte etde l’établissement du compte à débiter

⑦ Datez et signez avec la mentionmanuscrite " lu et approuvé "

Remplir sa Demande d’adhésion ?

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Résilier sa mutuelle actuelle ?Modèle à compléter et joindre à votre dossier uniquement en cas de changement de mutuelle

À quel moment puis-je résilier mon contrat ? À sa date d’échéance anniversaire (en général 2 à 3 mois de préavis)

À sa date d’échéance anniversaire en application de la loi Châtel (en général 20 jours à réception de l’échéancier)

Lors d’un changement de domicile, de situation, de profession ou de retraite (dans un délai d’un mois)

En cas d’augmentation de la cotisation (dans un délai d’un mois)

Expéditeur (nom et adresse)

___________________________________

___________________________________

___________________________________

A ________________, le ___/___/_____

Monsieur le directeur de la Société

___________________________________

___________________________________

___________________________________

RECOMMANDE avec AR

Objet : Résiliation du contrat d’assurance N°____________

Monsieur le Directeur,Veuillez noter, par la présente lettre recommandée, que j’entends faire cesser les effets du contrat référencé ci‐dessus :

A la date d’échéance principale, soit le ___/___/_____, conformément aux dispositions tant générales que particulières ducontrat.

A la date d’échéance principale, soit le ___/___/_____, conformément à l’article L.113‐15‐1 du Code des Assurancesstipulant que «la reconduction des contrats couvrant les personnes physiques en dehors de leurs activités professionnelles peutêtre dénoncée dans les 20 jours suivant l’envoi de l’avis d’échéance annuel» ‐ cachet de la poste faisant foi.

Dans un délai d’un mois à dater de la présente, conformément aux dispositions de l’article L 113‐16 du Code des Assurancespar suite de survenance d’un des événements suivants :

Changement de domicile, Changement de situation ou de régime matrimonial, Changement de profession, Retraite ou cessation d’activité professionnelle.

Par suite de l’augmentation de votre tarif, cette résiliation prenant effet 30 jours après l’envoi de la présente lettre.

Veuillez agréer, Monsieur le Directeur, l’expression de mes sentiments distingués.

SignaturePrécédée de la mention «lu et approuvé»

Affaire nouvelle Avenant

Vous – souscripteur : M. Mme Mlle Nom : ______________________________________________ Prénom : ________________________________________

Nom de jeune fille : ______________________________ Né(e) le : |___|___|_____| Profession :________________________________________ Situation familiale: célibataire marié(e) PACS / concubinage séparé(e) / divorcé(e) veuf(ve)

Adresse : N° : _____ Libellé de la voie : _______________________________________________________________________________________

Code postal : |___|_____| Ville : ____________________________________________________________________________________________

N° de téléphone fixe : |___|___|___|___|___| N° de téléphone mobile : |___|___|___|___|___| E-mail : _________________________________________________________________________________________________________________

Adhérent principal Conjoint(e) 1er enfant 2ème enfant 3ème enfant

Nom :

Prénom :

Né(e) le : |___|___|_____| |___|___|_____| |___|___|_____| |___|___|_____| |___|___|_____

|

Sexe : F M F M F M F M F M

Régime : Ayant droit de :

M.

Mme

Ayant droit de :

M.

Mme

Ayant droit de :

M.

Mme

N° Sécu. Sociale :

|__|___|___|___|_____|_____|___| |__|___|___|___|_____|_____|___|

Organisme d’affiliation:

|__|___|____| |__|___|____|

Date d’effet : |___|___|_____|

Formule choisie : _______________________________________________________________________________________

Option oui non Si oui : _______________________ coût mensuel : |________|€

Total cotisation mensuelle : |________|€ ________________________________________________________________________

Mode de paiement : Prélèvement automatique * Chèque

Fractionnement : Annuel Semestriel Trimestriel Mensuel

Date du prélèvement : 5 10 15 25 30 Annuel Semestriel Trimestriel

Acompte : Oui, je verse un acompte de |_______| € par : CB Chèque

pour une période de garanties d’un mois à titre de provision sur le contrat à établir.

*J'accepte, en cas de rejet de prélèvement automatique, que les frais éventuels facturés par l'organisme financier restent à ma charge.

Garanties et cotisations :

Les assurés :

Le : |___|___|_____| Fait à : _______________________________

Signature : précédée de la mention « lu et approuvé »

Loi Madelin oui non

Pour les travailleurs non salariés désirant bénéficier de la Loi

Madelin, veuillez joindre une copie du dernier relevé de points de

retraite ainsi qu’un chèque à l’ordre de l’association ARAVIC : droit

d’entrée 15€.

Demande d’adhésion Complémentaire Santé : Santhia Sénior Renfort 2

Immeuble Espace Europe 2 – 3 rue Marcel Carné 91042 Évry cedex

Tél : 01 83 77 57 00 - Fax : 01 83 77 57 60

www.afiassurances.fr

Code : 72391001 N° Orias : 07027969

Paiement des prestations : Soucieux de vous proposer le meilleur service, nous vous informons que les remboursements de vos prestations seront (sauf avis contraire de votre part)

automatiquement et gratuitement virés sur votre compte bancaire à réception de votre relevé d'identité bancaire (RIB) ou postal (RIP).

Déclarations et signatures : Déclarations et signatures :

Je soussigné, souscripteur/adhérent reconnais avoir été informé que ; ● L'assureur se fonde, pour établir les relations précontractuelles, sur le Code des assurances et notamment son article L112-2. La loi applicable au présent contrat, régi par le Code des assurances, est la loi française. L'assureur, avec mon accord, s'engage à utiliser pendant toute la durée du contrat la langue française. ● Le contrat ou l'adhésion est conclu pour une durée annuelle. ●A l'expiration de chaque période annuelle, il est reconduit de plein droit d'année en année, sauf en cas de renonciation par moi ou l'assureur dans les conditions prévues par la loi, rappelées aux dispositions générales du contrat. Si le contrat a été souscrit dans le cadre d'un système de commercialisation à distance (articles L112-2-1 et L112-9 du code des assurances et L 121-20-8 et suivants du code de la consommation) ; ● Je demande expressément l'exécution immédiate et intégrale du contrat à compter de sa conclusion. Indiquée aux dispositions personnelles du contrat. ● La cotisation, dont je suis redevable en contrepartie de l'exécution immédiate et intégrale du contrat avant l'expiration de ce délai de rétractation, est égale au prorata de la cotisation annuelle pour la période écoulée entre la conclusion du contrat et mon éventuelle rétractation. ● En cas de rétractation, si des prestations ont été versées, je m’engage à rembourser à l’assureur les montants perçus dans un délai de 30 jours. Le souscripteur/adhérent déclare avoir ; ● Répondu en toute sincérité aux questions et au déclaratif de santé s'il y a lieu et reconnaît savoir que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle de sa part pourra entraîner les sanctions prévues aux articles L113-8 et L113-9 du Code des Assurances. ● Reçu un exemplaire des dispositions générales et en avoir pris connaissance. Droit de renonciation :

● Je dispose d'un délai de 14 jours calendaires révolus, à compter de la conclusion du contrat (envoi des documents contractuels par l'assureur), pour me rétracter,

dans le cadre et conditions prévus par les articles L112-2-1 ou L112-9 du code des assurances et L 121-20-8 et suivants du code de la consommation. Cette

renonciation doit être faite par lettre recommandée avec accusé de réception, envoyée à la Direction Services Clients de AFI Assurances - Immeuble Espace Europe 2

- 3 rue Marcel Carné - 91000 Evry Courcouronnes. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus dans les dispositions générales valant notice d'information.

Informatique et Liberté :

● Conformément à la loi N° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, nous vous informons que les informations recueillies dans le présent contrat ont un caractère obligatoire pour l’acceptation de votre adhésion. Par notre intermédiaire vous pouvez recevoir des propositions émanant d’autres sociétés. Si vous ne le désirez pas ou si vous souhaitez exercer votre droit d’accès ou de rectification à ces informations, il vous suffit de nous adresser un courrier en ce sens. AFI assurances - Immeuble Espace Europe 2 - 3 rue Marcel Carné - 91042 Évry Cedex.

Demande d’adhésion

Assurance santé : Santhia Sénior Renfort 2

Le : |___|___|_____| Fait à : ___________________________________

Signature : précédée de la mention « lu et approuvé »

Immeuble Espace Europe 2 – 3 rue Marcel Carné 91042 Évry cedex

Tél : 01 83 77 57 00 - Fax : 01 83 77 57 60

www.afiassurances.fr

Code : 72391001 N° Orias : 07027969

Mandat de prélèvement SEPA:

Référence unique du mandat (communiquée ultérieurement) : ________________________________________

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez AMIS à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions d’AMIS. Vous acceptez également de réduire le délai d'information du prélèvement de 17 à 7 jours calendaires avant le débit de votre compte. Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.

Coordonnées du débiteur

M. Mme Mlle Nom : ____________________________

Prénom : ______________________________________________

Adresse : ______________________________________________

______________________________________________________

Code postal : |__|____| Ville : _____________________________

Compte à débiter

IBAN : |____|____|____|____|____|____|___|

BIC : |_________________|

Nom et adresse du créancier AVIVA ASSURANCES – AMIS

13 rue du Moulin Bailly

92273 Bois Colombes

Identifiant Créancier SEPA : FR63ZZZ205389

Type de paiement

Paiement récurrent /répétitif Paiement ponctuel

Le : |___|___|_____| Fait à : __________

Signature : précédée de la mention « lu et approuvé »

TM 1 1+ 2 3

Hospitalisation

Frais de séjour en établissement conventionné 100% 100% 125% 150% 200%

Honoraire Chirurgiens, anesthésistes 100% 100% 125% 150% 200%

Frais de séjour en établissement non conventionné 100% 100% 125% 150% 150%

Forfait journalier hospitalier (1) Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels

Chambre particulière (2)

Durée maxi-

60 €

90 jours

60 €

120 jours

60 €

illimité

80 €

illimité

Lit accompagnant (/jour). 1 séjour par an (2)(3)

Durée maxi

- 20 €

10 jours

20 €

15 jours

20 €

20 jours

20 €

25 jours

Soins médicaux courants

Consultation, visite, actes techniques de spécialistes 100% 100% 125% 150% 200%

Actes d'auxiliaires médicaux, radiologie, analyses 100% 100% 125% 150% 200%

Transport du malade 100% 100% 125% 150% 200%

Hospitalisation de jour ou à domicile 100% 100% 125% 150% 200%

Pharmacie

Médicaments et homéopathie remboursés par le RO. 100% 100% 100% 100% 100%

- 30 € 40 € 50 € 60 €

Dentaire

Consultations et soins dentaires 100% 100% 125% 150% 200%

Prothèses dentaires acceptées par le RO 140% 160% 180% 200% 240%

- 210% 230% 250% 290%

Prothèse dentaires non remboursées (implantologie, parondologie) 50 € 50 € 50 € 100 € 150 €

Plafond de remboursements des prothèses dentaires (/an/assuré) 500 € 800 € 1 000 € 1 200 € 1 400 €

Optique

Consultations, soins et rééducation 100% 100% 125% 150% 200%

40 € 140 € 165 € 190 € 240 €

Forfait non utilisé porté l'année suivante à : - 190 € 215 € 240 € 290 €

Appareillage auditif, autres prothèses et prestations diverses

Appareil auditif 100% 100% 125% 150% 200%

Forfait appareil auditif (/an/assuré) 150 € 250 € 300 € 350 € 400 €

100 € 100 € 100 € 100 € 100 €

Orthopédie et autres prothèses 100% 100% 125% 150% 200%

Prothèse capillaire remboursée par le R.O. (/an/assuré) - 50 € 65 € 75 € 100 €

Cure thermale 100% 100% 125% 150% 200%

Forfait Cure Thermale (/année/assuré) - 100 € 125 € 150 € 200 €

Tiers payant Inclus Inclus Inclus Inclus Inclus

Assistance au quotidien Incluse Incluse Incluse Incluse Incluse

Décompte en ligne Inclus Inclus Inclus Inclus Inclus

Les prestations sont en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale, y compris les remboursements du régime obligatoire, dans la limite des frais réellement engagés.

(1) Sauf causes d’exclusions visées aux conditions générales réf. 30598-0410.

(3) Par année civile.(4) Garantie Bien-être : actes non pris en charge par votre Regime Obligatoire (homéopathie, bilan diététique, vaccins, actes d’ostéopathe, d’étiopathe, de chiropracteur, de pédicure et de podologue).

(2) La chambre particulère est remboursée au tarif prévu par l'établissement, dans la limite journalière prévue par la formule choisie (60€ ou 80€). Concerne la chambre elle-même et exclus les services annexes :

télévision, téléphone, suppléments alimentaires…

Gamme santé AMIS 2014

Les formules Santhia sénior Renfort 2

Médicaments (et homéopathie) prescrits médicalement mais non remboursés

par le Régime Obligatoire (RO). Indemnisation maximum par an et par assuré

Pas de remboursement de prothèses dentaires sur l'année porte le taux de remboursement

l'année suivante à :

Forfait optique (/an/assuré) : verres, montures acceptés par le R.O., lentilles remboursées ou

non, chirurgie laser de l'œil

Garantie Bien-être : Vaccins, bilan diététique, homéopathie, actes d'ostéopathe,

d’étiopathe, de chiropracteur, de pédicure et de podologue, non remboursés par votre

Régime Obligatoire (dans la limite de /an/assuré - tous actes confondus)

AFI assurances - Immeuble Espace Europe 2 - 3 rue Marcel Carné - 91000 Evry Courcouronnes - Tél : 01 83 77 57 00 - Fax : 01 83 77 57 60 www.afiassurances.fr Document non contractuel