Cv b troisième livrable

Troisième livrable

de la mission ARS

25 Avril 2013

La coordination des acteurs en santé mentale Elaboration d’un dispositif

Mission ARS : Troisième Livrable

2

« Nous vivons en ce monde pour nous efforcer d’apprendre toujours, pour nous éclairer les

uns les autres au moyen d’échange d’idées, et pour nous appliquer à aller toujours plus

loin en avant dans la science et les arts. » W. A. Mozart, 4 septembre 1776.1

Préambule 4

1 Considérations générales 4

2 La coordination : toujours et par tous 5

3 La mission confiée à « Convergence Bretagne » 6

A Les étapes d’élaboration des propositions 7

1 Méthodologie globale 7

2 Rappels sur le premier livrable 7

3 Les apports de la seconde phase 9

B Le dispositif de coordination 14

1. La structuration globale 14

1.1 Les fonctions parcours 15

1.2 Les trois niveaux de coordination 17

1.3 Les fonctions supports 18

2. Proposition de schéma de gouvernance 19

2.1 Les variables de gouvernance 19

2.2 La déclinaison du schéma de gouvernance 22

3. Les recommandations 30

C La mise en œuvre et l’animation du dispositif 32

1 Les constats et enseignements de la démarche processuelle 32

2 Des choix à faire pour la mise en œuvre 35

Conclusions 36

Annexes

1 Cité par Lucien Bonnafé dans « Psychiatrie populaire. Par qui ? Pour quoi ? ». Edition Scarabée,

CEMEA, 1981.


3

Le présent document restitue la troisième étape d’une mission confiée par

l’ARS à Convergence Bretagne. Elle vise à «élaborer une méthodologie

régionale de mise en place et d’animation d’un dispositif de coordination

des acteurs de santé mentale ».

Selon les termes de la lettre de mission, le rapport présente «un document

proposant des scenarii alternatifs argumentés de dispositifs de coordination

(caractéristiques, points forts, points faibles) et une note proposant une (ou

des) stratégie(s) possible(s) de mise en œuvre et d’animation »2.

2 Annexe 1 : la lettre de mission de l’ARS, 16 avril 2012 (document joint au rapport).


4

Préambule

« Nul n'aime tourner à vide, agir en robot, c'est-à-dire faire des actes, se plier à des pensées qui sont inscrites dans des mécaniques auxquelles il ne participe pas ». Célestin Freinet.

1 – Considérations générales

Penser la personne (au-delà du patient, du malade, du « cas » social…) dans sa globalité et évoluant dans un contexte socio-historiquement marqué « oblige » les acteurs du soin, de l’action sociale à se coordonner. La coordination peut (doit ?) même aller jusqu’à intégrer les acteurs du social au sens large. On entend en général par acteurs de l’action sociale, les professionnels des Centres Départementaux et des Centres Communaux ou intercommunaux d’Action Sociale. Les acteurs sociaux incluent bien d’autres professionnels (logements, transports, police, culture…), les élus, les acteurs associatifs… Cette première remarque montre qu’il est important de préciser d’abord les termes employés, le vocabulaire, impropre par principe, est toujours polysémique et variable dans le temps (et l’espace).

Chaque personne évolue dans une dynamique de circulation sur le terrain et dans un temps (une durée) plus ou moins long. Quand nous disons dynamique, celle-ci est plus ou moins importante mais, en tout cas, elle est à penser comme potentielle, possible même, si elle n’est pas immédiatement avérée.

Nous assistons (depuis quelques décennies) à une évolution des systèmes de prises en charge et d’accompagnements en santé mentale qui engendre (ou tente d’engendrer) le décloisonnement des organisations (les établissements). L’exemple–type en est la sectorisation3 en psychiatrie qui ouvre l’hôpital et en modifie complètement le fonctionnement (tant à l’extérieur qu’en intra-hospitalier).

On peut dire que la notion de santé mentale est apparue en France progressivement dans les années 19504, intégrant la psychiatrie comme le secteur intègre l’hôpital psychiatrique. La psychiatrie devient aussi l’affaire d’une équipe (de plus en plus formée, même si ce n’est pas toujours comme il conviendrait !), pas seulement une affaire de psychiatres et la santé mentale (à laquelle les équipes de psychiatrie doivent s’intéresser de près) devient une préoccupation des différents acteurs de la cité. A l’instar de la Politique de secteur, la psychiatrie intégrée, la démarche intégrative désignent une « posture » où il s’agit d’entendre, comme le dit Mozart en exergue de notre travail, les questions nouvelles qui se posent aux acteurs au décours de « l’évolution du monde » plutôt que de se « recroqueviller » sur un pré carré au-delà duquel les tickets ne sont plus valables. Il s’agit ensuite (ou en anticipant par des pratiques souvent plus intuitives que raisonnées) de tenter de répondre aux modifications palpables, visibles, constatées.

Cette modification des « structures » auraient dû s’accompagner d’une modification planifiée des « professionnalités5 ». Celle-ci n’est pas en chemin. Il est, en effet, bien plus demandé actuellement de se concentrer sur le cœur du métier, alors que nous allons voir que c’est aussi aux marges (la peau, Cf. le moi-peau de Didier Anzieu) que bien des choses se jouent. L’un ne va pas sans l’autre ! Les acteurs de terrain vivent au quotidien, subissent (ou réagissent à) cette « nécessité » de modifier leur manière d’exercer leur métier, à la fois « intérieurement » mais aussi « extérieurement » (pour eux-mêmes et pour autrui !). La méthode est le plus souvent la coordination, puis la collaboration avec d’autres professionnels, d’autres « partenaires ».

3 Notamment circulaire de 1960, circulaire de 1972 qui va impulser une mise en œuvre (conseil de secteur),

puis loi de 1985. 4La Fédération Croix Marine s’appelle fédération d’aide à la santé mentale dès 1952.

5 La professionnalité est la manière dont le professionnel exerce sa profession. Il est contraint de mesurer

rapidement l’écart entre ce qui lui est demandé et ce qu’il pense devoir faire, non seulement concernant les moyens qu’on lui octroie mais aussi les consignes qu’on lui donne ou impose…


5

La clinique se modifie, le monde change, il va s’agir de s’adapter, selon la proposition6 de devenir, d’être des partenaires et non pas d’avoir des partenaires.

Sur le terrain les professionnels se sont déjà organisés de manière délibérée et volontaire ou bien « contraints et forcés » par un souci de remplir au mieux leurs missions (telle qu’ils se les approprient !).

Une dernière remarque de ces considérations générales porte sur le caractère « processuel » de notre travail. Notre propre organisation, avec les trois mousquetaires7, le Comité de Pilotage, les réunions de Convergence Bretagne (CDO, AG…), les réunions diverses nous ont permis d’analyser en direct, pour nous-mêmes et entre nous, les aléas et les avatars d’une certaine forme de coordination en santé mentale.

2 – La coordination : toujours et par tous

Il faut pour porter un projet de coordination prendre du temps : cela ne se fait pas immédiatement, c’est un cheminement nécessaire.

D’autre part, il n’y a pas de coordination sans transformation de chacun des protagonistes et ceci quel que soit le niveau où l’on exerce.

Les acteurs témoignant tous d’un manque de disponibilité, il faut insister sur le fait qu’il ne s’agit pas de rajouter à ce qui existe mais bien plutôt d’intégrer ce qui existe dans un schéma global, une sorte de guide (ou de charte). La dimension éthique, l’évaluation critique de la coordination doivent être à l’œuvre simultanément à leur développement. Peut-être faudrait-il proposer des rencontres (les biennales des coordinations en santé mentale) pour que chacun puisse s’imprégner de ce qui s’est construit ailleurs, tant pour les idées que pour les pratiques, non pas pour les copier-coller mais pour en retirer ce qui peut être transposable et à amender (modifier) à leur « endroit ».

Il ne s’agit pas d’adopter une langue commune mais plutôt un système de traduction simultanée permettant de mieux comprendre les discours puis les positions, les postures8 des différents acteurs.

Développer une culture de l’intéressement9 aux différentes « situations » dont on a connaissance, y compris quand celles-ci ne sont pas de notre ressort (pour la mise en place du secteur, Lucien Bonnafé disait aux équipes d’aller sur le terrain avec cette proposition ouverte : « qu’est-ce qu’il y a pour votre service ? »). La coordination ne porte pas seulement sur telle ou telle situation (cas individuel) qui nous échoit mais elle peut viser à fournir un meilleur service à la population (dimension citoyenne de nos métiers). Nous soulignons par là qu’il n’y a pas seulement à imaginer et agir des réponses « individuelles » mais qu’il faut aussi imaginer, anticiper des réponses en forme de service éventuellement à rendre. A ce titre le domaine de la prévention (des préventions ?) peut se distinguer de celui du soin et du prendre soin (le souci de).

6 Jean-Luc Roelandt. Il est l’auteur, avec Eric Piel, du rapport intitulé : « De la psychiatrie à la santé mentale », 2001.

7 Sophie Tazé, André Biche, Dominique Launat. C’est une version actualisée qui « intègre » notamment, parmi

les « qualités » des mousquetaires, la participation féminine au service de la bonne cause ! 8 Nous préférons «posture » à « position », ce dernier terme ayant acquis, selon nous, un sens plus « arrêté »,

plus stable (pour ne pas dire catatonique !). Nous postulons que dans le terme de posture, il y aurait plus de dynamisme, de jeu, à l’exemple en gymnastique ou au cirque, de la posture du porteur dans une pyramide humaine qui corrige sans cesse sa « position » pour garder l‘équilibre de l’ensemble. 9 Il est bien évident que nous prenons intéressement au sens de l’intérêt porté à la personne et pas au sens du

seul intérêt au sens financier, économique (l’intérêt du capital !). Nous parlons plus spécialement en termes d’économie psychique.


6

La coordination ne nous semble pas relever d’une mission dédiée à des « coordinateurs professionnels » (qui auraient donc à coordonner les autres !) mais c’est une fonction qui doit cependant être reconnue, valorisée, par exemple en y dédiant des temps spécifiques qui permettraient de « rembourser » les différents services impliqués. Les implications pouvant évoluer au cours du temps.

Il faut prendre en compte cependant que l’aptitude à la coordination n’est pas une « qualité » qui serait répandue de manière équivalente chez tout-un-chacun, dans telle profession plutôt que telle autre. De ce point de vue aussi, la formation, initiale ou continue, est peut-être à revoir… Notamment concernant la prise en compte de l’action collective, citoyenne… pour élargir les « traditionnels » projets de soins individuels ou, maintenant dit « personnalisés » par exemple ! Qu’en est-il du collectif ? Que signifie individuel ? A quoi renvoie le concept de « personne » ?

Il serait intéressant de proposer, de cultiver une dimension « politique » de la professionnalité, en regard de, ou en écho à la « politique » de secteur (et avec le même sens).

3 – La mission donnée à « Convergence Bretagne » L’ARS a sollicité « Convergence Bretagne ». Nous avons une expérience d’acteurs de coordination, expérience récente, mais affirmée, reposant sur une histoire ancienne de développement de coordination, de coopérations, de mise en réseaux. Nous développons une politique d’observation de ce qui « germe » sur le terrain et une stratégie d’échanges inter-catégoriels et interdisciplinaires, au-delà des cloisonnements qui s’installent « systématiquement ».

Nous sommes partis des rencontres auprès des acteurs de terrain puis avons décliné des rencontres à plusieurs niveaux (entretiens individuels, à trois ou quatre et réunions de groupes. Les opinions se nuancent en fonction du contexte de la rencontre et notamment en fonction de qui est là et combien sont là…).

Notre démarche est aussi, pour nous, à la fois une sensibilisation aux coordinations en même temps qu’une expérimentation. Nous avons réuni de nombreux acteurs qui n’ont pas tous l’habitude de se parler !

En même temps qu’il y a un réel souhait d’améliorer le travail, nous avons pu remarquer certaines défenses qui se mettent en place, de la réticence à la résistance aux changements. Le réflexe qui consiste à penser que le changement doit venir des autres est assez répandu. C’est souvent un premier temps à dépasser pour envisager, dans un second temps, de se coordonner. La crainte est d’être coordonné et non pas de se coordonner.

Une autre « défense » est la crainte de la complexification du système des coordinations. La crainte de voir venir une nouvelle organisation s’ajoutant, sur le mode des mille-feuilles, à ce qui existe déjà. Notre propos est bien de coordonner plutôt que d’ordonner les coordinations qui existent.


7

A- Les étapes d’élaboration des propositions

L’élaboration des propositions de dispositif s’est construite progressivement au cours d’une

démarche globale comportant plusieurs phases (1). Elle s’appuie sur les constats établis dans le

premier livrable (2), sur les échanges menés d’une part entre les membres du comité de pilotage,

d’autre part entre les acteurs réunis en groupes thématiques (3), et sur les réactions des acteurs aux

propositions initiales qui leur ont été soumises lors de réunions départementales.

1. Méthodologie globale10

L’ensemble de la démarche se décline en trois phases. Une première, dite exploratoire, a procédé

par entretiens et réunions départementales pour dresser une analyse des dispositifs de santé

mentale significatifs et des attentes des acteurs. L’analyse a fait l’objet d’un premier livrable11. Il met

en exergue les jeux de représentations et les conditions structurelles qui freinent et soutiennent les

coordinations en santé mentale (2). Une seconde phase, dite d’élaboration, a étudié les implications

actuelles et les projections des acteurs rassemblés en groupes thématiques (3.1). Les données

recueillies ont contribué à la formation des premières hypothèses12. Ces pistes ont ensuite été

soumises aux acteurs lors de nouvelles réunions départementales13. Aujourd’hui, les propositions

formulées sont moins des scenarii qu’une proposition optionnelle argumentée (B).

2. Rappels du premier livrable

La phase exploratoire a permis d’éclairer les représentations qui façonnent les cloisonnements tant

au sein des champs professionnels de la santé mentale qu’entre ces différents champs. De son côté,

la psychiatrie est traversée de courants divergents qui nécessitent des coordinations internes. Le

médico-social quant à lui, reste un champ « en construction » entre le sanitaire et le social, dans

lequel on distingue un « médico-social social » et un « médico-social sanitaire ».

La loi de 2005, en reconnaissant le handicap psychique, impulse un rapprochement entre les

orientations sanitaires et la politique du handicap. Ces deux axes relèvent d’autorités différentes,

habituées à fonctionner de façon autonome mais invitées à aller vers une certaine complémentarité.

L’enjeu commun, moteur de cette mission, est bien de faciliter les passages entre le soin et

l’accompagnement dans la cité, dans un sens et dans l’autre.

Le premier livrable - ayant exploré certains espaces de coordinations existants, ainsi que leurs

facteurs de fonctionnement/dysfonctionnement - présente 7 conditions de coordination (2

conditions génériques, et 5 plus spécifiques) :

10

Annexe 2 : Synthèse de la méthodologie d’ensemble de la démarche. 11

Annexe 3 : Résumé du premier livrable 12

In Annexe 2 : Second livrable « Première proposition de structuration globale du dispositif ». 13

D’un point de vue opérationnel, ces réunions ont principalement nourri les fiches de déclinaison du schéma de la gouvernance ©. Les enseignements que nous en tirons concernent largement le plan processuel et feront l’objet de développements relatifs à la mise en œuvre et l’animation du dispositif ©.


8

Deux conditions de coordination génériques

L’interdépendance des niveaux opérationnels, organisationnels et stratégiques

Les coordinations de proximité ne fonctionnent et se maintiennent qu’à condition qu’elles soient

soutenues par des volontés institutionnelles et politiques. La coordination en santé mentale

procède à un rapprochement entre des champs professionnels organisés par des politiques

disjointes. Clairement, la reconnaissance réciproque des acteurs de terrain est liée à la capacité de

co-organisation des politiques qui régissent les différents champs. Notamment, l’amélioration de la

cohérence des parcours ne se fera qu’à condition que l’offre en santé mentale soit adaptée aux

besoins. Penser la compensation comme « accompagnement au parcours », ainsi qu’y invitent les

textes permettrait cette forme de coordination égalitaire.

L’articulation entre des logiques professionnelles diverses

Dans le champ de la santé mentale interagissent des acteurs qui exercent selon des entrées

différentes : le sanitaire réfléchit en fonction de territoires d’appartenance, le médico-social « classe

le monde » selon les différents types de public et le social distribue son activité par thématiques

(logement, insertion, formation, vie sociale…). Aller vers une coordination des acteurs nécessitent de

considérer cette différence, de l’intégrer comme composante de leur articulation.

Cinq conditions de coordination spécifiques

La reconnaissance institutionnelle de la fonction de coordination

La coordination est une mission propre en santé mentale. C’est même ce qui la distingue de la

psychiatrie : les acteurs ont besoin de se coordonner, beaucoup le font de manière informelle. Il est

nécessaire, pour qu’une amélioration de la cohérence des parcours puisse se faire, que cette mission

soit reconnue comme telle. C’est la professionnalité de tous qui est en changement.

L’interconnaissance

L’interconnaissance apparait comme condition – et non comme objet ou enjeu – de la coordination.

Elle est à entendre à la fois dans le sens d’une connaissance réciproque des acteurs, mais aussi dans

celui d’une connaissance partagée de la santé mentale. Ce qui est en jeu, c’est bien que les acteurs

puissent découvrir le point de vue des autres, et les écarts notamment de langage qu’il peut y avoir

entre les différents champs.

Un pilotage et une animation adaptés à l’enjeu

La santé mentale nécessite que la coordination se fasse par impulsions réciproques. Le pilotage peut

être un outil précieux de ce type de coordination en permettant que deux responsabilités

différentes soient engagées conjointement sur un espace tel que celui de la gestion de la crise par

exemple. On pourrait distinguer des modes de pilotage différents selon l’enjeu de l’espace de

coordination, en pensant notamment des modalités différentes lorsqu’il s’agit de coordinations

autour du parcours des personnes ou de structuration des réponses. La forme de l’animation peut se

combiner avec le mode de pilotage pour reconnaître le rôle de chacun dans une dynamique

commune de coordination.


9

La clarification des objets et acteurs

L’effort global de lisibilité passe par la clarification des objets et acteurs des espaces de coordination.

Parce que le champ de la santé mentale est varié, les acteurs sont multiples et les sollicitations très

nombreuses. Pour favoriser la mobilisation des uns et des autres, il convient donc de poser

clairement ce qui se travaille dans chaque espace, et quels sont acteurs nécessaires pour chaque

rencontre (penser des espaces modulables en fonction de l’objet pour que chacun ne soit pas

systématiquement mobilisé mais bien en fonction de la nécessité de présence).

La sécurisation du fonctionnement

Ce qui est à garantir en matière de « sécurité » pour assurer le fonctionnement des espaces de

coordination est de deux ordres : d’une part, favoriser un climat de confiance et de non-jugement

permettant les confrontations sans rupture d’échanges, d’autre part assurer le sens et l’éthique de

ces espaces, et particulièrement en balisant la question de la gestion de l’information, qui peut sans

cela apparaitre comme un outil de cloisonnement.

Ces 7 conditions ont guidé l’élaboration de la structure globale du dispositif et viendront de ce fait

éclairer les motifs des propositions formulées. Les options qui vont être proposées garantiront plus

ou moins le respect de ces facteurs favorables à l’instauration et au maintien des scènes de

coordination (Convergence Bretagne soutiendra fortement les options qui favorisent au mieux le

respect de ces conditions).

3. Les apports de la seconde phase

La seconde phase s’organise selon une dynamique progressive. Dans un premier temps, les

implications et projections des acteurs ont été discutées dans des groupes dits « thématiques ».

Puis, les données de ces groupes associées aux constats initiaux ont permis l’élaboration d’une

première structuration d’un dispositif de coordination régional qui a été discutée en comité de

pilotage et soumise aux acteurs des territoires lors de journées départementales14.

Dans le respect de la méthodologie globale de ce travail, la seconde phase poursuit à la fois des

objectifs opérationnels (recueil des données et avis) et des objectifs « processuels », qui désignent

la dynamique relationnelle qui est activée entre les acteurs de la santé mentale. Ainsi toutes les

réunions occasionnées, incluant celles du comité de pilotage, constituent à la fois un temps

d’observation et un temps d’activation de la coordination des acteurs en santé mentale. Ce qui s’y

passe renseigne sur le processus de coordination autant que ce qui s’y dit, et tout ensemble y

contribue. Les observations d’ordre « processuel » viendront principalement à l’appui des

propositions de mise en œuvre et d’animation du dispositif15.

Au cours des réunions en groupes thématiques, parmi la profusion des propos échangés, certains

axes d’amélioration des coordinations se sont dégagés. Il est a noté cependant que le maître mot

des propos recueillis, et qui est également le pivot de ces axes, c’est la cohérence. 14

Rappel : la méthodologie est présentée en annexe 2 et les enseignements majeurs des journées départementales sont développés au point ©. 15

Le projet initial prévoyait la rédaction d’une « note sur la mise en œuvre et l’animation du dispositif » qui fait l’objet du dernier chapitre de ce livrable ©.


10

Pour une organisation globale plus cohérente

Les acteurs soulèvent principalement deux points d’amélioration en ce sens. D’une part, ils

souhaitent une harmonisation des calendriers décisionnels (PTS et schéma handicap notamment) et

entre les calendriers décisionnels et opérationnels (CPOM). D’autre part, une piste d’amélioration

générale est très largement partagée mais souvent considérée irréaliste vise l’harmonisation, ou tout

au moins une simplification des découpages territoriaux.

Pour une meilleure lisibilité des réponses en santé mentale

Pour aller en ce sens, au niveau sanitaire, l’accent est mis sur la visibilité et l’extériorité des CMP.

Leurs fonctionnements sont très variables d’un territoire à un autre, et même au sein des territoires.

Sans aller de façon radicale vers une homogénéisation totale de leur fonctionnement, certains axes

pourraient être communément développés, soutenant une action vers la cité. Ce qui est observé,

c’est que les CMP gardent pour certains d’entre eux un fonctionnement très proche de l’hospitalier,

leur activité relevant davantage du centre de consultation, extension de l’hôpital, plutôt que pivot

pour une équipe de secteur mobilisable. S’agissant de la visibilité de l’offre en santé mentale, une

proposition a émergé qui figurera au nombre des « outils » assortis au dispositif : que la psychiatrie

soit présente dans les maisons pluridisciplinaires de santé qui sont actuellement en projet.

Au niveau du médico-social, la lisibilité de l’offre reste également un défi à relever. Les efforts de

clarification d’une typologie de l’offre en santé mentale, incluant la distinction entre médico-social

social et médico-social sanitaire, participe de cette amélioration et devra être complétée d’un

recensement exhaustif des structures et services existants sur les différents territoires. Nombre de

démarches en ce sens ayant été conduites ici et là, il semblerait judicieux de recenser préalablement

ses outils, pour favoriser leur complémentarité, et leur développement là où ils sont manquants.

Enfin, l’offre étant aussi évolutives que disparate, un tel travail nécessite d’être engagé dans la durée.

Pour améliorer la cohérence des parcours

Un premier axe concerne la circulation et plus particulièrement la réciprocité des informations

transmises entre les acteurs de santé mentale. Ce besoin de réciprocité a été fortement exprimé par

les acteurs a priori « périphériques » de la santé mentale, soit ceux qui pourraient être dits de la

« sphère citoyenne ». Ainsi en va-t-il par exemple des professionnels de l’éducation nationale et de

l’éducation pour la santé. Dans une perspective « sanitaro-centrée », l’on peut penser que ces

acteurs sont à la lisière du champ de la santé mentale. Pourtant, si l’on considère à présent la

question de l’accès aux soins comme une question centrale de la coordination en santé mentale, ces

acteurs qui sont en place de « repérer » des personnes fragilisées et de les orienter peuvent jouer un

rôle prépondérant dans un parcours (et ce d’autant plus qu’on sait l’impact d’une orientation

précoce sur la suite du parcours). L’association de ces « veilleurs » au champ de la santé mentale

passe par la reconnaissance de leur rôle. Les reconnaître, c’est notamment, selon eux, leur

communiquer quelques informations en retour des orientations qu’ils ont faites (ce qui implique de

poser clairement les limites de l’information transmissible).

Plus globalement, face à la perte d’information dans les parcours, certains participants aux groupes

proposent de développer un « livret de parcours » porté par la personne et transmissible aux

différents interlocuteurs (ce qui n’est pas sans soulever à nouveau les questions liées au secret).


11

Un second axe d’amélioration de la cohérence des parcours s’est exprimé largement dans la notion

de « référence », selon deux acceptions différentes. Parce que la santé mentale est transversale et

intéresse un grand nombre d’acteurs, un effort peut être fait dans le sens d’identifier des personnes

« référentes de parcours » et/ou « correspondantes de structures ».

La référence de parcours est une proposition qui revient fréquemment mais n’est pas unanime, loin

s’en faut. L’idée est bien qu’un parcours individuel en santé mentale mobilise un nombre important

de personnes, comporte des étapes successives et concomitantes, excluant la simple perspective de

relais linéaire qui peut s’appliquer pour les désordres somatiques. Les informations se perdent et se

répètent, les interlocuteurs se succèdent et s’ajoutent, les ruptures de parcours arrivent et le lien

disparait. Si les professionnels du soin soutiennent vivement que « la rupture est un effet même de la

maladie mentale », certaines ruptures relèvent davantage d’un défaut d’organisation que des

caractéristiques intrinsèques du trouble psychique. Une des réponses proposées pour atténuer ces

« ruptures structurelles » est d’identifier des « référents de parcours » qui font le lien entre les

différents acteurs et étapes. Il se pourrait que cette figure change au cours du parcours (plusieurs

référents successifs). Il se pourrait aussi que cette figure stable soit rassurante pour certains usagers

et pas pour d’autres ; ce qui pose la question de la systématisation du référent : tous les parcours

nécessitent-ils un référent ? Tous les usagers supporteront-ils un référent ? Quant à la question « qui

serait le référent ? », la réponse qui se dessine est une réponse souple, modulable : acteurs social,

citoyen ou sanitaire choisi en fonction des personnes et des étapes.

Les correspondants de structure quant à eux, existent déjà sous différents noms sur certains

territoires. La pluralité des sollicitations en santé mentale a conduit certaines structures à identifier

un référent qui centralise ce qui relève de ce champ. Cette pratique s’observe au niveau opérationnel

(dans des structures sociales incluant l’accompagnement des personnes en situation de handicap

psychique par exemple), mais aussi dans des structures stratégiques (conseil général notamment).

Un troisième axe souligne la nécessité d’améliorer l’articulation entre les actions de soin, de

réadaptation et de participation sociale. Si le manque de « fluidité des parcours » est vivement vécu

et repéré dans la phase centrale d’un parcours en santé mentale (alternance de soin et

d’accompagnement proche du soin), la coordination des acteurs est tout aussi importante dans la

phase suivante qui va vers le retour en acte à une pleine citoyenneté. On retrouve ici la notion

d’acteurs ou d’actions « périphériques » si l’on se place dans une perspective « maladie mentale »,

mais qui deviennent à un moment « centraux » dans une perspective de « santé mentale ».

Pour des évaluations/orientations plus cohérentes

Cette thématique a été très présente dans les groupes SAVS-SAMSAH, structures médico-sociales, et

bien entendu « évaluation/orientation ». Le premier livrable a développé certains points de tension

propres à cette question (délais, qualité, cohérence avec l’offre…). Ce qui est ressorti fortement lors

des groupes thématiques, c’est le manque de cohérence de certaines orientations qui perdurent.

Ainsi, la difficulté à laquelle sont confrontés nombre de professionnels de l’aval (et donc usagers) est

d’accueillir pour une durée indéterminée des personnes qui n’adhèrent pas au projet de

l’établissement ou du service ou tout simplement, n’y correspondent pas, que ce soit pour des

raisons « expertes » ou « contextuelles » (lieu par rapport à la situation géographique de la famille…).


12

Bien sûr, cette observation soulève pour partie la question de l’offre disponible sur les territoires - partie

que nous développerons plus loin – mais elle comporte également une partie « qualité de l’évaluation ».

Ce que défendent les acteurs « destinataires » des orientations, c’est que la justesse de ces

adressages dépend de la complémentarité des regards portés. Ils proposent de ce fait deux axes

d’amélioration. Un premier consiste à associer ces acteurs de l’aval à la décision. D’une certaine

manière, cet axe-là est déjà expérimenté selon au moins deux versions différentes : la cellule

d’évaluation du Morbihan permet l’exercice de ces regards croisés en amont de la décision et en

parallèle de l’évaluation de la maison de l’autonomie, la MDPH des côtes d’Armor expérimente,

quant à elle, l’évaluation par une équipe pluridisciplinaire de la CDAPH. Un second axe diffèrerait

l’avis de ces acteurs de l’aval en proposant que les orientations initiales ne soient entérinées

qu’après un temps de vérification dans la structure ou le service désigné. On retrouve ici la

dimension de réciprocité.

Ce travail mené sur les coordinations précise le mouvement qui doit se faire pour sortir des schémas

à sens unique et favoriser l’échange, les allers et retours entre les acteurs de santé mentale.

Pour des actions territoriales concertées

Les acteurs de la santé mentale s’interrogent sur la place et le développement des Conseils locaux

en santé mentale, ainsi que sur leur lien avec les contrats locaux de santé. Effectivement, le premier

livrable a rapporté l’émergence de plusieurs conseils locaux dans la région, qui présentent cependant

des objectifs et des fonctionnements assez divers. Et de nouveaux projets de CLSM s’y ajoutent

depuis. Les retentissements locaux sont également variables et ce qui semble commun, ce sont les

interrogations que ces conseils soulèvent : quel est leur rôle ? Permettent-ils une meilleure prise en

charge de la situation de crise ? Masquent-ils le défaut d’équipes d’urgence spécialisées ? Sont-ils

une énième scène de réflexion dénuée d’opérationnalité ou un outil précieux pour les acteurs de la

santé mentale – et en ce cas, lesquels? Doivent-ils s’inscrire dans les contrats locaux de santé ?

Ces questionnements traversent l’élaboration du dispositif : dans quelle mesure le dispositif peut-il

intégrer les CLSM comme outil de coordination ? Une des propositions sera faite en ce sens, invitant à

leur développement, selon certaines conditions de fonctionnement (notamment en termes de pilotage).

Un autre point d’ancrage des actions territoriales pourrait-être le conseil de secteur, conseils qui

étaient prévus déjà, dans les circulaires des 14 et 16 mars 1972 sur la sectorisation mais n’ont jamais

été constitués. Voici un extrait : « Il (le secteur) est confié à un médecin psychiatre chef de secteur,

qui a la responsabilité d'une équipe composée de médecins, assistantes sociales,

psychologues, infirmières, etc. Outre les soins, ce médecin, assisté de l'équipe, doit assurer les

liaisons utiles avec tous ceux qui peuvent contribuer à la réadaptation et la réinsertion sociale

des malades, et notamment les médecins praticiens, les services sociaux de base, le service

unifié de l'enfance, les médecins conseils de la sécurité sociale, les employeurs et les services

de reclassement professionnel, les mouvements d'anciens malades, l'appareil judiciaire, le

cas échéant, etc.. ». Et de celle du 16 mars : « Dans ce domaine également, les conseils de santé

mentale de secteur doivent jouer un rôle essentiel pour la coordination, l’information, l’étude des

besoins, le choix des objectifs prioritaires ».Une autre circulaire n° 891 du 9 mai 1974 insistera encore.

La dynamique annoncée de « secteur rénové » pourrait envisager l’activation des conseils de secteur.


13

Quelques points de repères

Le dispositif doit permettre

1. Le maintien et la création d’espaces de coordination mixtes sanitaires/social-médico-social tant

au niveau opérationnel qu’aux niveaux organisationnel et stratégique.

2. D’éviter la juxtaposition, voire la superposition, des espaces et des missions en clarifiant le

schéma de la gouvernance.

3. D’augmenter la cohérence entre l’offre et la demande en santé mentale en créant un niveau

médian comme interface entre l’opérationnel et le décisionnel.

4. D’activer les 7 conditions de la coordination identifiées lors de la phase exploratoire.

La place des usagers et des familles

Les usagers16 sont acteurs de la coordination en santé mentale. La problématique de santé mentale

fait partie de celles qui impactent fortement leur environnement, tout particulièrement les proches.

Cette spécificité est aujourd’hui reconnue par les politiques de santé qui recommandent de

développer de l’aide aux aidants. Chaque espace de coordination doit intégrer une place aux usagers

et aux proches. De la même manière, le dispositif de coordination dans sa globalité doit intégrer des

représentants de chacun de ces groupes.

Les classes d’âges

Il est à préciser que ce dispositif est principalement pensé pour le monde des adultes. La mission a

inclus les autres âges de la vie17 et constaté des écarts importants dans les fonctionnements et

attentes de coordination. Fondamentalement, la question de l’autonomie ne se pose pas de la même

manière pour les adultes que pour les autres classes d’âges (qui, par définition, ne sont pas

autonomes). D’autre part, l’espace social est relativement unifié pour les enfants et les personnes

âgées alors qu’il est multiple pour les adultes. Le point qui est apparu avec force au cours de cette

démarche sur les coordinations, c’est la question des « ruptures d’âges ».

Les acteurs de l’enfance/adolescence et du grand âge ont des organisations propres (maison des

Ados, Maïa, conventions psychiatrie de secteur…). Le dispositif devra plutôt intégrer ces

organisations et permettre leur articulation avec celles de l’adulte. Enfin, il convient de renforcer

l’intégration de la santé mentale et de la psychiatrie aux politiques de protection de l’enfance et du

grand âge.

16

Les associations d’usagers et de familles d’usagers ont été présentes à chaque temps de la démarche. Un groupe thématique spécifique a réuni des représentants de ces associations. 17

Rencontres d’acteurs de l’enfance/adolescence, et du grand âge en entretiens, en réunions départementales et à l’occasion d’un groupe thématique spécifique « rupture d’âges »


14

B – Le dispositif de coordination

L’élaboration du dispositif se fait en ayant à l’esprit :

1. Que des espaces de coordination très divers et d’efficacité variable existent sur les

territoires. Le dispositif doit permettre de valoriser et/ou remodeler l’existant d’une part, et

d’impulser ou accompagner le développement de nouveaux espaces d’autre part.

2. Que la coordination est l’affaire de tous les acteurs de la santé mentale, s’intégrant dans

leurs pratiques et provocant des transformations pour tous les professionnels et à tous les

niveaux (opérationnels, institutionnels, stratégiques et politiques).

3. Que le dispositif va vers un système intégré, s’inscrivant dans les missions des professionnels

(contrairement à d’autres dynamiques qui proposeraient de créer des missions spécifiques

de coordination parallèles, extérieures aux acteurs).

4. L’importance de la forme processuelle de la démarche :

Qui vise à déterminer la faisabilité d’un tel dispositif régional de coordination. Il laisse donc

entrevoir les moteurs, les dynamiques soutenant une telle démarche (mobilisation

croissante des acteurs) mais également les freins et résistances émergeants. Le premier

rapport avait mis au jour certains de ces mécanismes de défense, propres notamment aux

représentations respectives des différents champs professionnels et internes à ces champs.

La deuxième phase a activé plus nettement les résistances de nature politique et stratégique.

1. La structuration globale

Le dispositif se construit à partir des 5 temps majeurs qui nécessitent de la coordination dans les

parcours des personnes, et qui seront qualifiées de « fonctions parcours » (1). Pour ce faire, il

procède selon une organisation en trois niveaux permettant l’interface dynamique entre les sphères

opérationnelle et décisionnelle (2). Il s’appuie sur 4 « fonctions support » qui doivent garantir un

contexte global favorable à l’émergence et au maintien des coordinations opérationnelles (3). Enfin,

il se décline selon un schéma de gouvernance souple et structurant, qui sera présenté comme autant

de formes et d’options possibles pour répondre aux questions : quoi ? Où ? Avec qui ? Comment ?(4).

5 temps du parcours nécessitent de se coordonner. Les leviers sont de deux ordres :

a. Organiser l’appui à la gestion des situations :

- Soutien à la mise en œuvre des espaces de coordination

- Appui à la sphère opérationnelle pour les situations complexes

b. Impulser des dynamiques « supports » – trame de fond des coordinations

- Formation sensibilisation – pierre angulaire du dispositif

- Observatoire (enjeu de mutualisation)

- Structuration des réponses (cohérente et coordonnée)

- Ressources (lisibilité et visibilité de l’offre en santé mentale pour tous les acteurs)


15

1.1 Les fonctions parcours (Ce qui nécessite de se coordonner)

Le schéma présenté ici est un modèle-type. Chaque personne étant singulière, son parcours reste particulier.

a. Prévention/Accès aux soins :

La fonction spécifique de prévention invite à créer des espaces de coordination opérationnels

permettant que des professionnels divers (enseignants, médecins libéraux, acteurs sociaux,

éducateurs pour la santé…), des bailleurs sociaux, des voisins, des parents… trouvent les ressources

nécessaires lorsqu’ils sont confrontés à des situations évoquant des difficultés de santé mentale.

Cette première fonction de soutien aux acteurs « vigilants » dans la cité doit faciliter l’accès aux soins

si nécessaires et contribuer à prévenir les situations de crise.

Enjeu : soutenir les « veilleurs », le repérage et l’orientation première

Moyen : Appui aux acteurs hors psychiatrie – centres ressources

b. Gestion de la crise :

Un second type d’espace de coordination a été fortement sollicité par plusieurs groupes

thématiques. Il concerne la gestion de la crise. Si des moyens matériels de gestion de la crise (SAMU

psychiatrique…) sont aussi évoqués, la coordination d’un certain nombre d’acteurs autour des

situations de crise apparait comme une piste sérieuse d’amélioration des parcours (les conditions du

premier accès aux soins étant un facteur important du déroulement même du parcours qui


16

s’ensuivra). La manière de penser le dispositif global de coordination doit permettre d’assurer, tout

particulièrement sur ce point, une responsabilité partagée entre le sanitaire et la cohésion sociale.

Enjeu : traitement des situations qui menacent la cohésion sociale.

Moyen : Poser les conditions pour que les personnes accèdent le plus tôt possible au soin nécessaire.

Responsabilité partagée entre le soin et la cohésion sociale – cellule de crise (attachée CLSM ou axe

SM des CLS)

c. Gestion de la période critique :

L’effort de coordination est alors axé sur « les conditions favorisant le passage de relais des acteurs ».

Si les coordinations informelles sont nombreuses en la matière, c’est bien « la reconnaissance

institutionnelle de la fonction de coordination » qui est en jeu. Les professionnels soulèvent pour

beaucoup la possibilité d’instituer des référents de parcours comme garants de leur continuité.

Enjeu : éviter les ruptures et éviter l’abandon quand il y a rupture

Moyen : tuilage entre institutions (la psychiatrie se sent débordée par tous les maux sociaux, la

sphère sociale se sent négligée par la psychiatrie) – instances sur la professionnalité

d. Evaluation/orientation :

Dès le temps de l’hospitalisation, des solutions sont à trouver pour que les éléments de la sphère

sociale se maintiennent, ou ne se dégradent pas en l’absence de la personne (i). Au cours du temps

de la priorité au soin vient celui de l’orientation (ii). C’est à ce moment-là qu’un effort de

coordination pourrait permettre d’éviter les situations de blocage décrites dans le premier rapport.

Evaluation

Enjeu : éviter les phénomènes d’exclusion

Moyen : Evaluation précoce, globale et pluridisciplinaire dès la période de priorité aux soins

Orientation

Enjeu : éviter les orientations inadéquates (à contretemps, inadaptées ou ignorant le contexte)

Moyens : participation des professionnels de la sphère sociale, ou orientations « à valider ».

e. Chronicité/handicap :

Dans certains parcours individuels, une certaine chronicisation s’instaure, et même lorsqu’un certain

degré d’autonomie est retrouvé, les ruptures se poursuivent. Ces cas complexes en dernière phase

du parcours décrivent un cinquième espace de coordination qui n’est pas sans rappeler le premier,

une certaine nécessité de veille.

Enjeu : prévention tertiaire : elle vise à " diminuer la prévalence des incapacités chroniques ou

des récidives dans une population, donc à réduire les modalités fonctionnelles consécutives à la

maladie " ; en logopédie, cela concerne les soins, c’est à dire la rééducation, les techniques

diverses de remédiation (notamment sous forme associative et citoyenne) et les interventions

écologiques pour une bonne réinsertion scolaire, familiale, professionnelle, sociale et

culturelle du sujet.

Moyens : veilleurs, inclusion socioprofessionnelle.


17

1.2 Les niveaux de coordination

Le dispositif est envisagé en distinguant trois niveaux de coordination. La première phase de la

mission a dégagé deux conditions générales de la coordination liées au constat de transversalité de

la santé mentale d’une part, et à l’exigence de lisibilité d’autre part : l’interdépendance et

l’articulation entre les différents niveaux de la coordination.

Le niveau opérationnel. Si la diversité des territoires invite à définir des périmètres d’action

variables, le niveau opérationnel lui, peut être identifié de façon générale et homogène. Il recouvre

toutes les formes de découpages infra-départementaux (communes, communauté de communes,

bassin de vie, territoires de santé…). C’est au niveau opérationnel que se coordonnent les acteurs

pour gérer les situations spécifiques, quelle que soit la fonction parcours dont elles relèvent. Ce

niveau est aussi celui du recensement des besoins particuliers sur les territoires et de la mise en lien

des opérateurs.

Le niveau organisationnel. Le niveau organisationnel, parce qu’il est le niveau intermédiaire, assure

les transmissions réciproques entre le niveau opérationnel et le niveau stratégique. Il constitue un

appui pour la sphère opérationnelle en organisant la mise en œuvre des espaces de coordination et

en étant mobilisable lorsqu’une situation spécifique reste bloquée. Il assure la lisibilité des réponses

de terrain et le maintien des conditions favorables aux coordinations. Il garantit la cohérence entre

l’offre et la demande de soin et d’accompagnement sur les territoires. Enfin, le niveau

organisationnel est celui de la mise en œuvre des fonctions support.

Le niveau stratégique. C’est à ce niveau que seront déterminées les modalités de cadrage du

dispositif, les options stratégiques, ainsi que la mise en œuvre et l’animation du dispositif global. Les

missions du niveau stratégique recouvrent les nécessités :

de cadrage et d’évolution de l’ensemble du dispositif,

d’élaboration d’une structuration des réponses en adéquation avec les besoins identifiés au

niveau organisationnel,

d’impulsion des missions transversales de la coordination (formation, observatoire…).

Pour chaque fonction de la coordination, les missions seront réparties selon ces trois niveaux

complémentaires et interactifs. Les liens et moyens d’échanges établis entre les niveaux

permettront d’éviter les écueils inhérents au cloisonnement qui peut exister entre les sphères

décisionnelles et opérationnelles. Cette répartition des missions par niveaux vise à :

Faciliter la lisibilité du dispositif

Assurer une cohérence entre les constats de terrain et les options stratégiques

Garantir le respect des particularités territoriales et le soutien aux innovations

Option relative au niveau stratégique

Le niveau stratégique ayant à la fois des missions de cadrage global et de mise en œuvre du

dispositif, et des missions stratégiques propres aux différents fonctions, l’on peut envisager de créer

une instance unique chargée de l’ensemble, ou de distinguer entre le niveau stratégique (chargé des

missions du même nom et sur un périmètre infrarégional) et le niveau supra stratégique élaborant

une définition régionale du cadre et de la mise en œuvre de ce dispositif.


18

1.3 Les fonctions « supports » (ce qui permet de se coordonner)

Quatre fonctions transversales sont identifiées. Toujours dans un souci de clarté, de lisibilité, elles

sont présentées séparément ; pourtant, ces fonctions sont interdépendantes les unes des autres et

doivent bien être pensées dans un dispositif global homogène qui permet une mise en cohérence

notamment des éléments « ascendants » et « descendants » du dispositif.

La fonction « observatoire »

Cette observation permettra à la fois le recueil de l’offre existante et des besoins exprimés sur

chaque territoire. Cette fonction, si elle répond prioritairement à la nécessité d’améliorer la lisibilité,

nourrira parallèlement la fonction « ressources » déclinée ci-dessous.

La fonction « structuration des réponses »

L’enjeu du dispositif est bien d’assurer une cohérence entre cette fonction et la précédente

(cohérence verticale), et entre les différents acteurs de la sphère stratégique d’une part, et de la

sphère opérationnelle d’autre part (cohérence horizontale).

Dans une pensée qui a été nommée « système de santé intégrée », la transversalité de la santé

mentale devrait guider les options prises pour la structuration et la répartition des moyens. Ce qui

est en jeu par cette « coordination » autour des missions transversales, c’est précisément la mise en

cohérence des politiques du soin et du handicap.

La fonction « formation/sensibilisation »

Cet axe vise d’un côté les citoyens, en permettant de faire connaître la santé mentale, dans une

démarche globale de destigmatisation, et d’un autre côté les professionnels, en favorisant

l’interconnaissance identifiée comme condition de la coordination (à la fois se connaître/reconnaitre

et partager des connaissances sur la santé mentale).

La fonction « ressource »

Cette dernière fonction transversale répond à l’enjeu premier de visibilité, à la fois de l’offre et des

organisations. Il apparait nécessaire de procéder au repérage systématique des structures et acteurs

sanitaires sociaux et médico-sociaux sur chaque territoire. Cette fonction ressource tend à garantir le

recensement et la mise en cohérence des structures et acteurs. En lien avec la fonction

d’observatoire, la fonction ressource est celle de la mise à disposition pour tous des informations

disponibles sur les territoires.

Le dispositif de coordination doit s’adapter le mieux possible à la diversité des réalités. En même

temps, il doit constituer une structure stable (un repère) pour l’ensemble des acteurs et permettre

une dynamique commune. Cet équilibre entre direction et adaptation est à trouver d’une part,

entre les éléments structurants et les éléments variables du dispositif, d’autre part, dans la

dynamique même de sa mise en œuvre.


19

Proposition de schéma de gouvernance

La structure globale du dispositif organise la distribution des rôles des uns et des autres sur trois

niveaux et selon des fonctions montantes d’une part (fonctions « parcours »), et descendantes

d’autres part (fonction « support »). Par fonction, on identifie un espace de coordination à chaque

niveau. Le schéma propose de modéliser la gouvernance du dispositif selon 4 éléments adaptables

aux différents espaces ainsi repérés. Pour maintenir l’équilibre entre détermination et souplesse, il

est envisagé que chaque niveau soit piloté par le niveau supérieur. Ainsi, la déclinaison du schéma

propose que les éléments de la gouvernance organisationnelle soient arrêtés au niveau stratégique

et que les éléments de la gouvernance opérationnelle soit arrêtés au niveau organisationnel (en

s’appuyant sur les outils transmis par le niveau stratégique).

2.1 Les variables de gouvernance

Le dispositif tend à créer des espaces de coordination ENTRE les acteurs, notamment, du sanitaire et

du médico-social, et plus largement de la sphère sociale. Il a déjà été dit qu’à ce jour, il existe un

certain nombre d’espaces de coordination exclusivement sanitaires en parallèle d’espaces de

coordination exclusivement sociaux, et que l’enjeu du dispositif est bien de favoriser le soutien des

acteurs du sanitaire dans les espaces sociaux et l’inverse. Comment faire se rencontrer les acteurs

des différents champs dans des espaces communs en évitant une « sur-sollicitation » ?

Le schéma de la gouvernance doit améliorer la lisibilité et la transversalité de la santé mentale. Pour

ce faire, il détermine pour chaque fonction, à chaque niveau les acteurs nécessaires, le périmètre

adapté, les missions spécifiques et les modalités de pilotage et d’animation les plus adéquates.

a. Qui sont les acteurs ?

L’effort de lisibilité incontournable pour une meilleure coordination passe par une identification des

acteurs indispensables et nécessaires pour chaque espace. Cette identification - et la modularité des

espaces - est aussi une des conditions de la coordination. L’enjeu ici est de deux ordres :

équilibrer les échanges entre les acteurs du soin et ceux du médico-social,

reconnaître la centralité de certains acteurs a priori périphériques : ceux de la sphère citoyenne

Il a été montré que, au cours du parcours en santé mentale, alternent les temps de priorité au soin

(gestion de la période critique), de coopération (gestion de la crise et évaluation) et de priorité au

social (prévention/accès aux soins et gestion de la chronicité/handicap). Cette lecture du parcours

invite à penser la coordination en espaces priorisant alternativement l’un ou l’autre des acteurs,

reconnaissant ainsi la primauté de chacun mais à des temps différents du parcours. Cette perspective

permet d’intégrer pleinement le temps de la priorité au soin comme un (ou des) temps spécifiques

du parcours et plus comme centre autour duquel il s’organise.

Croisant les parcours « en santé mentale » qui nécessitent un suivi psychiatrique long et

l’intervention du médico-social (qui ne concernent pas plus de 2% de la population), la majeure

partie des personnes connaissant des troubles psychiques resteront dans la sphère citoyenne et ne

rencontreront la psychiatrie que très ponctuellement (23% de la population). Il semblerait bien

réducteur d’envisager un dispositif de coordination n’incluant que les acteurs du soin et de

l’accompagnement médico-social, et laissant à la périphérie les nombreux et précieux acteurs du

social au sens large (bailleurs, enseignants, police de proximité, familles, éducateurs…).


20

b. Quel est le périmètre adapté ?

Le premier rapport a décrit la multiplicité des définitions des territoires. Cette diversité des

références territoriales est source de difficulté à chaque niveau de territoire. Au niveau

opérationnel, la superposition des découpages territoriaux induit des situations bloquées qui

peuvent aller jusqu’à la rupture de parcours, mais aussi des incohérences géographiques pour les

personnes qui peuvent se retrouver, par exemple, isolées de leur soutiens relationnels. Au niveau

stratégique, les découpages territoriaux inadaptés, notamment entre territoires d’action sociale et

territoires de santé, constituent un facteur majeur de cloisonnement entre les stratégies propres au

sanitaire et celles relatives au handicap. De la même manière qu’au niveau opérationnel, les acteurs

se retrouvent au croisement de plusieurs territoires et les sollicitations se multiplient au plan

géographique. Les acteurs se fatiguent, voir se retirent, faute de lisibilité entre ces espaces,

particulièrement au regard de la définition de leur objet et de l’identification des acteurs nécessaires.

Il semble un peu naïf d’envisager une « simplification » globale des découpages territoriaux.

Cependant, certaines pistes peuvent-être poursuivies dans l’objectif de limiter l’impact de

cloisonnement. Le dispositif prévoit d’atténuer les frontières en les englobant au niveau stratégique,

en se glissant en-dessous au niveau opérationnel et en maintenant une cohérence au niveau

organisationnel.

La définition des territoires de proximité pose la question du choix entre les territoires politique,

administratif et sanitaire (qui diffèrent entre psychiatrie et MCO). Le cloisonnement se jouant

principalement entre les territoires administratif et sanitaire, le territoire politique apparaitra

souvent comme une troisième voie, qui contourne les frontières par l’infra. A ce sujet, un des atouts

du dispositif, est de permettre une souplesse dans la définition des périmètres. Ainsi, il sera envisagé

que des périmètres différents soient choisis selon la fonction de l’espace de coordination concerné. Il

serait par exemple envisageable de définir l’intercommunalité comme périmètre de la fonction

« gestion de la crise », et le territoire de santé comme périmètre de la gestion des parcours.

Un point invite à une certaine vigilance: La définition du périmètre pourrait apparaitre comme un

facteur d’invitation ou d’exclusion des espaces : définir un périmètre « secteur » pour la fonction

« gestion de la période critique » par exemple, c’est mettre l’accent sur l’acteur prioritaire ce qui

pourrait freiner l’association des acteurs secondaires. Face à cela, définir des périmètres différents

selon les fonctions peut permettre une régulation sur l’ensemble - entre les espaces de coordination

- favorisant une reconnaissance de la primauté de chacun, à des temps différents du parcours.

c. Quelles sont les missions

Le premier rapport a montré qu’un des freins majeurs à la coordination tient à la peur de se voir

« usurper ses missions par un acteur d’un autre champ ». La clarification des missions respectives des

uns et des autres est, dans cette perspective, un facteur fondamental d’adhésion au processus de

coordination. Si chacun perçoit plus nettement les limites d’action des autres, les craintes alimentées

par la confusion s’estompent. D’autre part, la clarification des missions doit permettre un repérage

des objets de la coordination dans chaque espace (condition de la coordination). Mieux les acteurs se

repèrent parmi les espaces de coordination, mieux ils s’y engagent. Enfin, dans une perspective plus

« verticale », la description des missions permet d’identifier les responsabilités « mobilisables » selon

les fonctions. Ainsi, pour une situation qui ne trouverait pas de solution au niveau opérationnel, on

pourrait légitimement solliciter le niveau organisationnel dont la mission d’appui est repérée.


21

d. Quelles sont les modalités de pilotage et d’animation

La problématique du pilotage, rappelons-le, est étroitement liée à la question de la coresponsabilité

entre les acteurs de santé mentale. Le copilotage de certains espaces doit permettre de limiter les

effets de renvois réciproques de responsabilités dans le cas de certaines situations complexes. Un

pilotage mixte est aussi une forme de reconnaissance mutuelle de la complémentarité des acteurs.

Sur des espaces aux enjeux moins conflictuels, on pourra envisager des modalités de pilotage plus

classiques, d’autant plus que la description des fonctions parcours reconnait l’alternance de la

priorité des champs professionnels de la santé mentale.

Structuration globale du dispositif de coordination

Structuration

globale

Observatoire Structuration des réponses

Formation sensibilisation

Ressources

stratégique

organisationnel

OpérationnelAccès aux

soinsGestion de

criseÉvaluation

globale orientation

Gestion de la période critique

Gestion chronicité Handicap

Acteurs

Pilotage animation

Missions

Périmètre

Ce schéma va à présent être décliné en fiches par niveau de coordination et par fonction.


22

2.2 Déclinaison du schéma de la gouvernance

La proposition que formule Convergence Bretagne vise à établir une structuration lisible et stable

permettant une grande souplesse des éléments variables, « aussi cadrant que nécessaire et pas plus que

besoin ».

Scénario 1 Une instance stratégique unique de territoire régional

Scénario 2 Une instance stratégique régionale et 4 instances stratégiques départementales

LE NIVEAU STRATEGIQUE

Périmètre géographique

Régional

acteurs

Direction ARS Conseils généraux Etat

Administrations : Cohésion sociale Travail Education nationale Culture justice

un représentant de la commission des politiques publiques

Représentation des fédérations de professionnels / d’usagers / de familles Délégation des instances organisationnelles

Pilotage Mixte : ARS + Conseils généraux

Animation ARS

Réunions semestrielles/trimestrielles

Missions propres

Porter l’intégration de la santé mentale comme axe transversal des politiques publiques Intégrer les politiques nationales « psychiatrie et santé mentale » avec les politiques départementales « handicap » et « action sociale » Cadrage global du dispositif Transmission des outils de lisibilité et de gouvernance Pilotage de l’évolution du dispositif

Missions support

Observatoire Définition des

objets Conception des

outils

Structuration Elaborer et

impulser une politique

concertée en santé mentale

Formation Contribuer à

l’évolution des formations initiales et continues

Ressources Diffusion des

évolutions (PPSM) et innovations infra et supra

régionales

Boite à idées Journées biennales en santé mentale Soutenir le développement des CLSM, SISM…


23

LE NIVEAU ORGANISATIONNEL


Département Territoire de santé (si scenario 2)

acteurs

Direction des établissements sanitaires

Direction des structures médico-sociales

Direction des services sociaux

Délégation du comité stratégique

Pilotage Comité mixte DT ARS + CG

Animation Instance plénière et groupes de travail Réunions régulières (trimestrielles) Saisine à la demande d’un espace de coordination opérationnelle

Missions propres

Pour les fonctions parcours, le niveau organisationnel détermine le schéma de gouvernance à partir :

des orientations et outils fixés au niveau stratégique - schéma des 5 temps du parcours - 5 fiches de gouvernance du niveau opérationnel (ci-dessous)

de l’existant identifié au niveau opérationnel. Mettre en place et contrôler le niveau opérationnel Définir les territoires opérationnels Organiser les liens entre :

La psychiatrie et le social La psychiatrie et la médecine générale et de prévention…

Missions transversales

Observatoire

Synthétiser les données (besoins

et offres)

Recenser les acteurs et les

actions

Structuration

Veiller au déploiement des

moyens

Identifier les correspondants de

structure

Formation

Organiser la formation pour les

acteurs

Développer une culture commune

des correspondants

Ressources

Piloter un service écoute/infos

Rendre visible les acteurs et les

actions (répertoire des structures)

Boite à idées Correspondants de structures Centre ressources

Scénario 1 Un niveau stratégico-organisationnel départemental

Scénario 2 Option 1 Un niveau organisationnel départemental Option 2 Un niveau organisationnel par territoire de santé


24

Schéma de gouvernance du niveau opérationnel

L’usager, voire ses proches, seront, autant que faire se peut, parmi les acteurs de chacun de ses

espaces.

NIVEAU OPERATIONNEL : AXE PREVENTION ET ACCES AUX SOINS


Découpages de l’action sociale Circonscription d’action sociale Agences départementales CLIC/CODEM

acteurs

Psychiatrie (CMP – Equipe de secteur)

Acteurs sociaux de proximité (CCAS, AEMO, espaces culturels, CLIC, aide à domicile, veilleurs, mission locale…)

Médecins traitants, Infirmiers

Acteurs de prévention et promotion de la santé (médecins de prévention, infirmière scolaire, éducateurs pour la santé, animateurs territoriaux de santé…)

Etablissements et services d’accompagnement à la personne

Equipe mobile

Associations d’usagers et de famille (GEM, UNAFAM…)

Maison des ados, Services jeunes, protection de l’enfance

Pilotage

Co pilotage Action sociale et

psychiatrie de secteur et CLSM (si présent)

Sous-groupe de la Conférence de territoire

Conseil Général Collectivités locales

Psychiatrie Conseil général

Collectivités locale

Animation Assemblée plénière annuelle Cellule de travail par sous fonction Réunion à la demande d’un requérant

Missions propres

Information aux citoyens rencontrant une difficulté liée à la santé mentale Vigilance sur la santé mentale des populations du territoire Appui aux professionnels « embarrassés » par des situations préoccupantes Elaboration de stratégies de soutien Mise en lien des acteurs de 1er recours avec les professionnels en compétence Espace d’information sur l’accès à la santé mentale Ecoute, conseil, orientation Prévention, promotion de la santé mentale Repérer les premiers symptômes


Observatoire Recensement des besoins

et offres

Formation/sensibilisation Participation

Ressources Mise à disposition de la

connaissance des acteurs et actions existants

Boite à idées

Centres ressources (plaquettes, numéro de téléphone) Instance de concertation et de coordination/cellule de rencontres d’acteurs Cartographie des acteurs de la santé mentale Equipe d’intervention à domicile mixte psychiatrie de secteur et travailleurs sociaux pour évaluation clinique et préconisation Psychiatrie dans les maisons pluridisciplinaires de santé


25

NIVEAU OPERATIONNEL : GESTION DE LA CRISE


Bassin de vie comme territoire cohérent défini autour des : Intercommunalités

Intersecteurs

acteurs

Acteurs prioritaires

Municipalités Psychiatrie (CMP) Médecine de ville Urgences

Acteurs potentiels Police Bailleurs pompier / SAMU CDAS et autres intervenants sociaux médecin traitant familles mandataires judiciaires justice…

Pilotage Mixte : Ville/psychiatrie

Animation

CLSM ou à défaut co-animation municipalité/CMP

Identifier un secrétariat permanent

Structure légère, réactive, réservée aux acteurs soumis au « devoir de réserve »

Missions propres

Gestion de la crise dans la cité



et offres





26

NIVEAU OPERATIONNEL : EVALUATION/ORIENTATION


Département CDAPH

CLIC/CODEM/Antennes MDPH

acteurs

Acteurs décisionnels MDPH/MDA Psychiatrie / pédopsychiatrie

Acteurs consultatifs Service social de l’ESM Représentants des thématiques impliquées (logement, emploi, vie sociale…) Acteurs en amont du parcours Acteurs potentiels d’aval

Pilotage MDPH/ESM/CG

Animation Cellule d’évaluation

Mobilisation en appui à la MDPH ou sur sollicitation d’un professionnel

Missions propres

Evaluation globale/sociale dès l’accès aux soins Orientation



et offres




Boite à idées Participation des acteurs de l’aval à l’évaluation Orientations modulables Livret de parcours


27

NIVEAU OPERATIONNEL : AXE GESTION DE LA PERIODE CRITIQUE


Intersecteur de psychiatrie Secteur de psychiatrie

acteurs

Psychiatrie Etablissements et services médico-sociaux Polyvalence de secteur Acteurs de la sphère sociale (emploi, logement, éducateurs, PMI, éducation nationale…) Médecine de ville Mandataires judiciaires

Pilotage Psychiatrie / médico-social

Animation

Structure référentes de la personne Comité de coordination saisi à la demande des acteurs pour les personnes sans référent

Secrétariat permanent

Missions propres

Gestion des parcours / tuilage



et offres




Boite à idées

Correspondants de structure Référents de parcours Livret de parcours Développer les SAVS SAMSAH comme outils majeurs du suivi de parcours


28

NIVEAU OPERATIONNEL : AXE GESTION DE LA CHRONICITE/DU HANDICAP


Bassin de vie comme territoire cohérent défini autour des : Découpages d’action sociale

Intersecteurs

acteurs

Service d’accompagnement actif

Action sociale (CDAS, CCAS…)

Acteurs de la sphère sociale (emploi, logement, éducation…)

Médecine de ville (infirmières libérales…)

Psychiatrie (CMP ou libérale) Etablissements et services médico-sociaux

Pilotage

Co pilotage Action sociale et

psychiatrie de secteur et CLSM (si présent)

Sous-groupe de la Conférence de territoire

Conseil Général Collectivités locales

Psychiatrie Conseil général

Collectivités locale

Animation Assemblée plénière annuelle Réunion à la demande d’un requérant

Missions propres

Soutien aux veilleurs Prévenir les aggravations ou rechutes



et offres




Boite à idées Psychiatrie dans les maisons pluridisciplinaires de santé Référent de parcours Livret de parcours


30

2. Recommandations

Niveau stratégique

Faire de la santé mentale une politique transversale de santé, action sociale, cohésion sociale…

- Demander une impulsion à la commission de coordination des politiques publiques

- Harmoniser les calendriers : schémas départementaux, PRS, PRIAC

- Unifier certains groupes de travail (ARS, CG, PTS, schémas départementaux…)

Renforcer les cohérences territoriales

- Considérer la dimension structurante du département

- Penser le niveau opérationnel à partir des « bassins de vie »

- Soutenir le développement des CLSM (si possible comme déclinaison des contrats locaux

de santé) :

Soutenir l’opérationnel

Recommander l’engagement des ESM

Identifier un pilotage qui active la coresponsabilité

Instituer la fonction de coordination comme élément constitutif de la professionnalité de chacun

des acteurs investis d’une mission en santé mentale (système intégré)

- Renforcer les compétences à la coopération via la formation (initiale et continue)

- Inscrire à chaque projet d’établissement/ de service l’engagement à la coordination

- Prévoir dans l’évaluation des services/établissement un chapitre sur la mise en œuvre

de la coordination

- Penser dans le financement des établissements et services la prise en compte de temps

de coordination plutôt que de postes de coordination

- Soutenir la mise en place d’animateurs de coordination

Assurer la promotion de la santé mentale

- Intégrer les trois dimensions de l’axe formation/sensibilisation :

Formation initiale : place signifiante des problématiques de psychiatrie et santé

mentale dans l’ensemble des formations des professionnels de santé et des

intervenants sociaux

Formation continue : soutenir le développement d’un axe psychiatrie et santé

mentale dans le Développement professionnel Continu, en particulier auprès des

médecins généralistes et des médecins de prévention

Sensibilisation grand public : soutenir la Semaine d’Information sur la Santé Mentale

- Organiser des biennales de la santé mentale alternativement sur la région et les

départements

- Assurer au dispositif une dimension critique, éthique, évolutive


31

Niveau organisationnel

Convoquer les institutions de chaque champ à une mobilisation conjointe en faveur de la santé

mentale.

Organiser la prévention, le soin et la postvention autour de la personne :

- Profiter de la rénovation du secteur pour faire coïncider les territoires d’action sociale et

les secteurs psychiatriques

- S’appuyer sur la centralité des CMP

- Considérer l’hôpital comme un moyen du secteur

- Intégrer l’équipe mobile au secteur ou à l’intersecteur

Veiller à l’adéquation entre l’évolution des moyens et l’évolution des besoins pour son territoire

Identifier et former des correspondants de structure

Niveau opérationnel

Adopter une approche globale et dynamique des parcours quelle que soit les modalités d’entrée

(thématique, territoriale ou populationnelle)

Réaliser une cartographie évolutive des acteurs par territoire

Valoriser l’expression de l’expertise des usagers et des proches, notamment dans la dynamique

de formation/sensibilisation.

Développer les espaces d’appui aux acteurs :

- Tels les Instances de coordination et de Concertation

- Espaces ressources

- Plate-forme de recours

Développer les SAVS SAMSAH comme outils majeurs de cohérence des parcours

Prévoir un représentant de la psychiatrie dans les maisons pluridisciplinaires de santé

Veiller à ce que les acteurs d’amont et d’aval soient informés des évolutions de parcours (notamment le médecin traitant), voire associés au projet.

Renforcer la psychiatrie de liaison


32

C – La mise en œuvre et l’animation

Le dispositif global devra trouver sa dynamique ; à la fois la méthode de mise en actions de

l’ensemble et les forces qui permettront son maintien. Ce deuxième point est d’autant plus

important que nous avons relevé, en matière de coordination, la difficulté de pérenniser les formes

émergentes. Pour dégager les axes de cette dynamique, on peut tirer un ensemble d’enseignements

de la démarche processuelle conduite pour cette mission (1), et formuler, à l’aune des observations

et propos recueillis tout au long, certaines préconisations ou précautions (2) pour favoriser le

déploiement de cet important dispositif.

1. Les constats et enseignements de la démarche processuelle

Chaque phase de la démarche comportait des objectifs processuels. Nous nommons ainsi les enjeux

d’activation des relations entre les acteurs des différents champs constituant la santé mentale. Le

comité de pilotage de la mission constitue à ce titre un espace intéressant de compréhension des

dynamiques à l’œuvre en matière de coordination. En phase d’exploration, nous avons rencontré

plus d’une centaine d’acteurs en situation de face à face et de réunions. Lors de la phase

d’élaboration, les groupes thématiques d’une part, et les réunions départementales d’autre part ont

été des temps fort de partage entre les acteurs. La mobilisation des uns et des autres sur les

territoires, la comparaison de la forme des échanges sur les territoires éclairent certains processus

déjà à l’œuvre entre les acteurs. Il convient d’intégrer également dans cette réflexion les

présentations qui ont pu être faites dans des instances externes telles que la journée Convergence

Bretagne du 4 décembre 2012, la présentation de la mission au groupe thématique santé mentale de

l’ARS en mars dernier, ou encore, en conférence de territoire, en Conseil Local de Santé Mentale, ou

à l’occasion de la Semaine d’Information sur la Santé Mentale.

Sur l’engagement des acteurs dans les espaces de coordination

Le comité de pilotage s’est constitué comme instance de référence pour la mission. L’équipe

opérationnelle a présenté les travaux de chaque phase au comité de pilotage pour validation et

orientation. Au cours de la seconde phase, le comité s’est réuni spécifiquement en groupe de travail

pour participer à l’élaboration des propositions. Il a lui-même connu diverses phases au cours de la

démarche, qui permettent de souligner les points suivants :

La mobilisation des acteurs dépend de la responsabilité qui leur ai confiée : c’est à partir du

moment où le comité de pilotage a été sollicité pleinement comme instance de validation du

premier livrable que la participation des membres s’est stabilisée dans le sens d’un

engagement plus clair des uns et des autres.

Une instance technique fonctionnera d’autant mieux qu’elle est disjointe d’une instance

politique. Un espace de rencontre est un espace de négociations. Clairement, si la question

de la structuration des réponses n’occupe pas un espace de discussion dédié, elle vient

brouiller tout espace de coordination visant un autre enjeu.

Une responsabilité partagée s’engagera plus aisément sur la base d’un copilotage.


33

Sur la notion de système intégré

Les acteurs restent dans une certaine confusion :

a) entre les fonctions informelles et la participation à des espaces de coordination formalisés.

Cette confusion entre les coordinations informelles et formalisées invite à une certaine vigilance par

rapport aux ambitions du dispositif. Des coordinations informelles se font spontanément, et souvent

efficacement entre les acteurs de la santé mentale. La mise en œuvre du dispositif doit permettre de

préserver cette forme de coordinations « spontanées». Pour oser la question de manière imagée, on

peut se demander comment « ne pas supprimer la machine à café ? ». Cette attention à l’existant

fait bien partie de ce qu’implique une démarche « intégrée » : laissons aller aux espaces de

coordination ce qu’il est nécessaire de spécifier. Il s’agit bien d’ajouter à l’existant et non d’y

substituer.

b) quant à leur positionnement dans les niveaux opérationnels, organisationnels et stratégiques

La plupart des acteurs se situent au moins dans deux niveaux. Cela dénote dans les pratiques un

manque de clarté sur les fonctions respectives des acteurs dans le sens vertical : le problème de

confusion des rôles ne se joue pas que d’un champ professionnel à l’autre mais aussi d’un niveau à

l’autre, y compris au sein d’un même champ. C’est l’effet « tuyau d’orgue » si souvent nommé qui est

induit par cette confusion dans les représentations mais aussi dans les actions. Le sentiment de

profusion de réunions où « il se passe la même chose » et les peurs liées à la perte de rôle - voir

livrable 1 – sont deux freins importants aux coordinations.

Sur la dynamique des échanges en réunion

Pour avoir testé des formes de regroupements différents :

avec des acteurs principalement opérationnels réunis par département,

avec des acteurs de même niveau de coordination réunis en région,

avec des acteurs de chaque niveau réunis par département,

Il apparait que ces choix de regroupement (parmi d’autres) ont un impact important sur ce qui peut

s’échanger dans une réunion. Si la présentation du dispositif s’est faite par département, c’est à la

demande des acteurs. Ce qui peut s’écrire aujourd’hui, c’est que les regroupements tous niveaux

confondus n’ont un véritable intérêt que pour la culture commune. Un espace de coordination

transversal aux trois niveaux ne permettrait certainement pas que des décisions se prennent. Nous

avions précédemment relevé qu’il était nécessaire de distinguer les espaces décisionnels des espaces

politiques, de la même manière, pour que la parole se libère, il est préférable que les acteurs se

regroupent par niveau de coordination et au plus près de leur territoire.

Sur la dynamique d’échange, un autre point est à soulever : l’équilibre des forces en présence. Que

nous observions le comité de pilotage ou les réunions de différentes sortes, il apparait, de façon

peut-être paradoxale, que les échanges sont d’autant plus fluides que tous les champs concernés

sont représentés. Autrement dit, l’absence de l’un ou l’autre des acteurs contributifs d’un espace,

crée une zone de silence, ou cristallise des oppositions, qui agissent comme des « interférences » au

cours des échanges.


34

Sur la proposition de dispositif de coordination

Lors des présentations du dispositif en réunions départementales, de façon très générale, le modèle

présenté a suscité des réactions. Les participants de chaque réunion se sont impliqués dans une

discussion sur les différents éléments structurants du dispositif – insistant sur des points différents

selon les territoires18. Ce qui est à noter tout particulièrement et constitue une information

important pour la mise en œuvre du dispositif, c’est l’accueil qui a été fait au schéma descriptif des

temps du parcours nécessitant de la coordination19. Les acteurs y trouvent une lisibilité précieuse et

demandent à ce que l’outil soit diffusé. C’est précisément cet outil stratégique qui devrait être confié

au niveau organisationnel pour mettre en place les espaces de coordination de manière cohérente

sur l’ensemble de la région, et transmis aux acteurs opérationnels.

Parmi les facteurs favorisant la mise en œuvre du dispositif, on peut relever également certaines

attitudes sur les territoires : un certain nombre de projets actuels attendent de pouvoir s’appuyer sur

les résultats, mais plus encore, sur la poursuite de la dynamique menée dans le cadre de cette

mission. Ainsi, des projets de coordinations locales, impulsées par des CLIC, des GEMS, ou des élus locaux,

ont émergé ici et là avant ou pendant la mission, et pourraient aujourd’hui s’inscrire dans le dispositif.

Enfin, à l’occasion d’une des présentations du dispositif, nous avons été interpelés sur la nécessité

d’introduire une dimension critique, évaluative, éthique, qui garantisse également le caractère

évolutif de l’ensemble. Il semblait moins judicieux de créer une nouvelle instance dédiée que

d’aménager cette dimension au sein même du dispositif (dans une perspective définitivement

intégrative). La présence de représentants d’association à chaque niveau du dispositif est une

composante majeure de cette dimension.

Sur la question des territoires

La santé mentale nécessite de sortir de l’hospitalo-centrisme ; elle part des territoires, et sa

référence médicale, c’est le CMP. Pour que la question des territoires ne reste pas un outil de

cloisonnement, il semble nécessaire de reconnaître les enjeux qu’elle porte pour chacun, et tout

particulièrement celui de reconnaissance mutuelle.

Le secteur peut apparaître comme un périmètre de coordination intéressant à partir du moment

où il tient compte de l’organisation de l’action sociale.

Dans la définition du territoire de proximité, une opportunité peut être à saisir : le secteur rénové. La

réflexion qui est à l’œuvre pourrait intégrer une « rénovation géographique du secteur », ainsi qu’il a

été fait en Ille et Vilaine (la carte sanitaire coïncide mieux aujourd’hui avec le découpage des CDAS).

La « rénovation » pourrait également mobiliser les textes initiaux en allant vers des secteurs déclinés

à partir des CMP (plutôt que de l’hôpital – outil de soin des CMP), et en activant les conseils de

secteur comme antennes de coordination.

- Le secteur rénové géographiquement : convergence entre secteur psychiatrique et action sociale

- Faire rentrer le secteur dans les limites territoriales de l’action sociale

18

Voir Annexe 2. 19

Schéma des fonctions parcours, p.14.


35

2. Des choix à faire pour la mise en œuvre

Les propositions forment une structure globale, pose l’architecture du dispositif et les règles

élémentaires de son fonctionnement. Il reste à présent à mettre l’ensemble en mouvement, ce qui

nécessite de faire des choix quant à la dynamique même de ce dispositif (son mouvement

fondamental), et au processus d’activation de ce mouvement.

Une dynamique contributive?

Pour activer le dispositif, plusieurs dynamiques pourraient être envisagées. Il s’agit ici d’explorer les

directions de l’action dans le dispositif de coordination. On pourrait appeler « dynamique

administrée » une mise en œuvre classique, descendante, selon laquelle les variables de

gouvernance de chaque niveau seraient déterminées par le niveau stratégique. Concrètement, les

acteurs stratégiques arrêteraient les fiches de gouvernance des deux autres niveaux et répondraient

ainsi pour tous aux questions : Quoi ? Qui ? Où ? Comment ? Le niveau organisationnel serait alors

chargé d’appliquer les directives pour ordonner le niveau opérationnel. Les risques majeurs de cette

méthode sont :

- Une modélisation standard des coordinations ne permettant pas la prise en compte des

particularités territoriales

- Un défaut d’applicabilité de l’ensemble du dispositif : les acteurs de la santé mentale étant liés

à des autorités diverses, l’injonction ne saurait s’appliquer de la même manière pour tous.

A l’opposé, on pourrait envisager une « dynamique associative ». Chaque niveau déterminerait pour

lui-même ses variables de gouvernance. Mais les risques d’un tel modèle seraient à l’inverse de

maintenir une disparité excessive sur les territoires, et peut-être un désengagement d’un certain

nombre d’acteurs par manque de structuration. La mise en coordination des acteurs de la santé

mentale est une dynamique progressive, qui ne peut que stimuler l’intention des différents

protagonistes, inviter à se coordonner, et principalement par l’effort que celui qui demande fait lui-

même pour faciliter les liens. Cependant, si l’intention d’aller vers appartient à chacun, le sens-lui, la

direction, doit être manifeste pour tous, ce qui ne serait pas vraiment soutenu par une dynamique

associative.

La dynamique qui semble la plus porteuse peut être nommée « dynamique contributive ». Dans

cette perspective, pour chaque niveau, le niveau n+ fixe les variables de gouvernance, et un

représentant (ou une délégation) de chaque niveau participe à l’instance du niveau supérieur. Ainsi,

un représentant de l’opérationnel participe à l’instance organisationnelle, et un représentant de

cette dernière participe à l’instance stratégique. Le niveau stratégique répond aux 4 questions

(quoi ? avec qui ? où ? comment ?) pour le niveau organisationnel, et lui soumet des propositions de

réponse pour le niveau opérationnel. Le niveau organisationnel fait de même pour l’opérationnel, en

s’appuyant sur les propositions stratégiques. Une telle dynamique place le niveau organisationnel

comme interface entre les deux autres, permettant une plasticité dans les échanges, les conditions

d’une structuration suffisante et d’une souplesse nécessaire.


36

Etapes préliminaires de la mise en œuvre

Le dispositif proposé est adapté à une problématique complexe. Dynamisé et accompagner des

changements, de nature organisationnelle mais aussi professionnelle, impliquant des changements

de représentations, prendra du temps. Cependant, ces changements sont déjà à l’œuvre, et se sont

inscrits dans la démarche initiale de cette mission qui doit à présent maintenir un certain rythme,

pour ne pas perdre le processus amorcé. Les prochaines étapes pourraient être :

- L’élaboration d’un calendrier stratégique

- La validation politique partagée du dispositif et de sa dynamique, pour une visibilité de la

mise en œuvre rapide

- Une entrée dans la mise en œuvre par l’axe de formation

Conclusion

L’élaboration d’un dispositif de coordination des acteurs en santé mentale apparait aujourd’hui

comme un exercice de funambule, une recherche d’équilibre entre structure et souplesse, entre un

existant à préserver et des innovations à impulser (des espaces à créer). C’est cet équilibre que le

dispositif vise à maintenir en désignant le niveau organisationnel comme « interface » entre le

stratégique et l’opérationnel. Cette intermédiarité devrait permettre un ajustement créateur entre

les lignes directives posées au niveau stratégique – cadre, impulsion et maintien des coordinations -

et les entreprises spontanées ou volontés émergentes des gens « de terrain ».

Concrètement, l’instance stratégique mettra à disposition de (ou livrera à) l’organisationnel les outils

nécessaires à la mise en place des coordinations opérationnelles : le schéma de parcours permettant

d’identifier les temps nécessaires de la coordination, et les fiches de déclinaison de la gouvernance,

décrivant l’ensemble des réponses possibles aux 4 questions : Où ? Avec qui ? Quoi ? Et comment ?

Ces outils constituent un cadre de référence à la fois homogène et modulable en fonction des

réalités de territoires. Les fiches feront initialement l’objet de certains choix stratégiques dans

l’étendue des possibles et maintiendront un ensemble de choix à faire au niveau organisationnel. Par

exemple, le schéma décrit 5 temps de coordination pouvant se décliner en 5 espaces de coordination

différents ; les instances organisationnelles pourront procéder à des regroupements entre ces temps

pour définir deux ou trois espaces20.

20

Exemple de regroupement : Un premier espace de coordination dédié à la prévention/accès aux soins et à la gestion de la crise. Un second regroupant la gestion de la période critique et de la chronicité/handicap. Un troisième pour l’évaluation/orientation.


37

La proposition formulée doit permettre de poser les conditions nécessaires pour qu’une meilleure

coordination se fasse entre tous les acteurs, et ils sont nombreux. Une stratégie globale de

coordination des acteurs ne saurait faire l’économie de quatre axes fondamentaux de la

coordination que sont l’observation des besoins et de l’offre existante sur les territoires, la

structuration concertée des réponses en fonction de cette observation partagée entre les autorités

associées en santé mentale (santé, handicap et action sociale), la visibilité des ressources pour tous

les acteurs, et, la dernière mais non la moindre, le développement d’une culture de la santé mentale

par la formation et la sensibilisation du plus grand nombre.

Ce dernier axe, parce qu’il est identifié comme un « besoin » par des acteurs de chaque niveau, parce

qu’il est le vecteur principal de l’interconnaissance, et parce qu’il représente un enjeu commun pour

toutes les parties, devrait constituer une porte d’entrée dans la mise en œuvre du dispositif.

A la fin de cette mission, trois points soulèvent des questionnements spécifiques :

- La question des territoires - dont la complexité a été discutée, longuement, dans le premier

livrable, mais encore au cours de maints échanges des autres phases. Elle reste un « nœud »

pour les coordinations en santé mentale. On peut penser que, si la superposition des

découpages pose des difficultés pratiques observables (mais pas généralisées), c’est plus

encore le fait qu’elle croise la problématique de la difficile articulation des compétences

(politiques et professionnelles), qui explique une telle focalisation des attentions.

- La dynamique de mise en œuvre du dispositif. Un choix important reste à faire sur ce point

entre une stratégie descendante et une stratégie contributive. C’est un élément qui peut se

révéler décisif pour l’implication des acteurs de chaque niveau. Certaines logiques

professionnelles accueilleront plus facilement ce qu’ils identifieront comme un cadre clair

d’action, d’autres « rejoindrons » le projet à condition de s’en sentir parties prenantes,

acteurs, au sens contemporain. C’est une fois encore la peur fondamentale d’être

coordonnés, et le besoin de reconnaissance réciproque, qui motivent l’invitation à cette

prudence. Un modèle contributif doit permettre cet équilibre entre ce qui descend et ce qui

monte.

- La diffusion du dispositif. Comment, derrière le schéma, permet-on une compréhension

simple de ses enjeux et de son fonctionnement? Le dispositif en lui-même n’invente pas, il

pose un modèle structurant sur des choses plus ou moins opérantes et révèle des espaces

vides, à investir. L’enjeu qui a guidé son élaboration est de favoriser la lisibilité de ce qui se

fait et de ce qui reste à faire.

La proposition invite à favoriser la visibilité, le renforcement et le développement des pratiques

mettant au centre la coordination des actions. Une telle démarche repose autant sur des

changements culturels que structurels dans les pratiques et les organisations professionnelles. La

démarche en elle-même a activé une dynamique de rencontres, d’échanges et de réflexion qu’il

conviendra de prolonger dans un délai raisonnable. L’efficience du dispositif proposé reposera sur la

synergie entre l’évolution des professionnalités et le déploiement sur le terrain d’outils et de

modalités favorables à la fluidité et à la cohérence des parcours.

Annexes Mission ARS : Troisième Livrable

1

ANNEXE 2 : Méthodologie globale de la démarche

A. La phase d’exploration21

Cette première phase de la démarche vise à recueillir l’histoire et le fonctionnement des

coordinations significatives existantes sur les territoires. La phase de collecte des informations

prévoit dans un premier temps la réalisation d’entretiens permettant d’être enseignés

principalement sur les coordinations « institutionnelles », puis, dans un second temps, l’organisation

de réunions départementales interrogeant prioritairement les coordinations « de terrain ». En

parallèle, des données complémentaires de cadrage et de perspective sont collectées pour alimenter

l’analyse mais aussi les échanges à venir lors de la seconde phase.

1. Des entretiens individuels

Le choix des acteurs rencontrés s’est fait selon une logique de réseau. Le comité de pilotage

constitue le noyau, et a nommé le premier cercle des interviewés. Les personnes rencontrées ont à

leur tour nommé des acteurs, qui forment le second cercle.

5 entretiens initiaux ont été conduits auprès de membres du comité de pilotage,

23 entretiens ont été menés en Bretagne auprès de professionnels du sanitaire, du médico-

social et du politique.

8 entretiens collectifs portent à 34 le nombre de personnes rencontrées.

Répartition des interviewés en fonction du champ d’activité et du territoire

Cotes d’Armor Finistère Ille et Vilaine Morbihan

Sanitaire St Jean de Dieu

Bon Sauveur Centre Winnicott CH. Landerneau

CHGR Cliniques privées

EPSM st Avé EPSM Caudan

Médico-social Les Nouelles SAVS Bégard

L’ADAPT Service social EPSM

ITEP CDAS Janzé

Sauvegarde

Politique MDPH CLSM Morlaix

CLSM Rennes ATS Pays de Vitré CG Ille et Vilaine

DT ARS

Conseil général DT ARS

Régional : Thierry Dael, président de la Conférence Régionale de santé

Les entretiens, menés en binôme sur le lieu d’exercice des professionnels, faisaient l’objet d’une

présentation de la mission globale confiée à Convergence et se sont conclus par une invitation à

participer à la journée du 4 décembre. Conduits assez librement, en connaissance des hypothèses

préalablement identifiées, ils étaient enrichis des questionnements que la dynamique d’échange

faisait émerger. Les points clés étaient interrogés directement en fin d’entretien s’ils n’avaient été

soulevés spontanément par l’(les) interviewé(s).

21

Extrait du premier livrable.


2

2. Les réunions des Comités Départementaux d’Organisation

Recueillir des données dans une dynamique de réflexion collective.

Dans un second temps, des réunions visaient à explorer plus particulièrement les coordinations « de

terrain ». Il semblait complémentaire de consacrer un temps particulier au recueil de l’existant perçu

par les professionnels de chaque département, et à leur mise en lien.

Les finalités :

susciter une description dynamique de l’existant

permettre des échanges sur la façon dont les professionnels perçoivent les coordinations

existantes

favoriser des réflexions collectives à partir de questions préétablies ou d’idées émergeantes

organiser une première confrontation des points de vue

Objectif opérationnel - les données de l’existant

Objectif processuel - coopération et coordinations à soutenir et créer

Les entretiens montrent que les coordinations constituent bien un objet complexe et rarement

identifié comme tel, c’est seulement au bout d’un certain temps d’échanges que les acteurs

reconnaissent tel ou tel ensemble de lien comme espace de coordination.

Il était, en conséquence, préférable de ne pas poser le débat sous l’angle théorique, et certainement

fermé, d’une définition commune des coordinations pour nous intéresser aux enjeux, espaces,

raisons et fonctions des coordinations (quoi ? pourquoi ? pour quoi faire ? – le comment est

apparemment resté en suspens, rien n’interdit de penser qu’il apparaisse de lui-même lors des

échanges, en filigrane ou en transversal).

Quatre questions

Elles ont été déterminées sur la base des points majeurs soulevés et des points significativement

esquivés ou omis lors des entretiens.

1. Pourquoi, selon vous, les coordinations en santé mentale deviennent-elles une priorité

actuellement ?

2. Quels sont les espaces de coordination que vous mobilisez dans vos pratiques ?

3. Pourquoi et pour quoi faire ?

4. Quels sont les facteurs de fonctionnement et/ou disfonctionnement ?

Une technique d’animation et une structuration identiques sur les 4 départements

Afin de permettre une analyse comparative des données recueillies par comité départemental, le

support d’échange et l’animation sont restés identiques d’une réunion à l’autre.

a) Construction des groupes hétérogènes (2 groupes minimum de 6 à 15 personnes)

b) Identification d’un animateur et d’un rapporteur par groupe


3

c) Introduction en binôme local/régional (15 minutes)

Présentation de Convergence Bretagne (certains invités viennent pour la première fois)

Présentation CDO et tour de table

Présentation lettre mission (démarche globale, groupes fonctionnels, lien site)

d) Temps délimité d’échanges autour d’une question : réflexion/synthèse 5 idées clés

Débats (1 h 30) Ateliers : 4 x 10 minutes : 6 minutes d’échanges / 4 minutes de synthèse

e) Restitution dynamique en plénière : une idée initiale est livrée et les autres groupes

proposent leurs idées en réaction aux précédentes (par rapprochement ou différenciation)

Mise en commun : 30 minutes

Informations (30 minutes)

Actualités locales, échanges, mises en perspective

Infos régionales : journées du 25 octobre et du 4 décembre

Les supports

Fiches d’émargement produites par chaque CDO

Fiches questions pour les rapporteurs

Outil power point pour projection des réponses

Leur déroulement

Les 4 réunions se sont tenues sur une période de 15 jours. Une centaine de personnes ont participé à

ces demi-journées, comptant des représentants sur chaque de territoire de chacun des trois champs

professionnels concernés (sanitaire, social et politique)22, et des représentants des usagers et

familles d’usagers. Chaque réunion a suivi le schéma de rencontre annoncé en co-animation

animateur local/animateur région. Les ateliers de réflexion ont donné lieu aux échanges escomptés

et leur restitution à la production de documents étayant les 4 questions initiales. La première

rencontre (Côtes d’Armor) nous a conduits à modifier très légèrement la méthode d’animation en

distinguant l’animateur de séance plénière des animateurs d’atelier et en proposant que la

restitution en grand groupe soit faite par des participants plutôt que par les animateurs. Les temps

de restitution ont été interactifs, la salle précisant, validant, ou rediscutant les propositions faites par

les groupes.

22

La liste des participants sera produite en annexe.


4

B. La phase d’élaboration

La seconde phase s’organise selon une dynamique progressive. Dans un premier temps, les

implications et projections des acteurs ont été discutées dans des groupes dits « thématiques » (1).

Puis, les données de ces groupes associées aux constats initiaux ont permis l’élaboration d’une

première structuration d’un dispositif de coordination régional (2) qui a été discutée en comité de

pilotage et soumise aux acteurs des territoires lors de journées départementales(3).

1. Les groupes thématiques

Les observations de la première phase ont conduit à la formation de 10 groupes thématiques qui ont

été réunis entre octobre 2012 et janvier 2013. Ces réunions se sont tenues à Rennes et ont permis de

rencontrer en groupes relativement homogènes plus de 80 acteurs de la santé mentale (associations

d’usagers et de familles, acteurs politiques, professionnels du soin, du handicap, de la prévention, de

l’éducation, de la sphère citoyenne…). Ces personnes, soit, avaient déjà participé (ou seulement été

citées) à une étape antérieure de cette démarche, soit étaient identifiées par Convergence (listings et

recherche par activité), soit encore, invitées directement par un des participants.

Ces discussions ont été guidées selon un même support d’animation. L’enjeu de ces échanges

portait, rappelons-le, sur l’implication actuelle et à venir des acteurs de la santé mentale dans les

espaces de coordination. Les acteurs ont été invités à se prononcer au sujet des questions

suivantes :

- Quelles sont vos attentes par rapport aux dispositifs de coordination des acteurs en santé

mentale ? Comment les classez-vous ?

- Quelles sont les choses à développer/renforcer ?

- Quelles sont les choses à éviter/supprimer ?

- Quelles sont les choses à créer ?

Les échanges se déroulaient librement une fois l’ensemble des interrogations posé, et une synthèse

des propos par question était faite au cours de la discussion, et soumise en fin de réunion pour

validation par les participants des idées retenues.

Globalement, la participation des acteurs est à souligner. En termes de mobilisation, on relève par

exemple qu’au moins trois des quatre départements furent représentés dans chaque groupe. Les

groupes « associations », « organisation des soins » et « ruptures d’âges » comptaient plus de 12

personnes. En termes d’implication, les groupes se sont engagés dans la réflexion, les deux heures

prévues ne furent pas toujours suffisantes, et les échanges directs entre participants nombreux. D’un

point de vue processuel, il est à relever que ces rencontres ont permis de faire émerger une

préoccupation commune sur la nécessité de se coordonner au sens de se soutenir, se relayer, agir de

façon concerter et complémentaire. Elles ont également créé des espaces de dialogue permettant les

oppositions, l’expression de points de vue contradictoires, et peut-être, peut-être une forme de

compréhension mutuelle de la position de l’autre (ce qui mériterait d’être évalué).


5

2. La première hypothèse de structuration du dispositif (2ème livrable)

Mission ARS

COMITÉ DE PILOTAGE

14 février 2013

Validation des éléments de

structuration du dispositif

Données des groupes thématiques Pour une organisation globale plus cohérente

Harmoniser les calendriers

Harmoniser les découpages territoriaux

Pour une meilleure lisibilité des réponses en santé mentale Visibilité, extériorité des CMP Psychiatrie dans les maisons pluridisciplinaires de santé

Lisibilité de l’offre médico-sociale/sociale

Pour améliorer la cohérence des parcours Circulation/réciprocité de l’information (Livret de parcours) Figure de référence (de parcours et/ou dans les structures)

Articulation des actions (soin/réadaptation/participation sociale)

Pour des évaluation/orientations plus cohérentes Participation des acteurs de l’aval aux orientations Vérification des orientations (réciprocité/interactions)

Pour des actions territoriales concertées Place et développement des CLSM et articulation avec les CLS?

Secteur rénové : activation des conseils de secteurs


6

Les trois niveaux de coordination Le niveau opérationnel

Gestion des situations complexes

Recensement des besoins

Mise en lien des opérateurs

Le niveau organisationnel Appui pour la sphère opérationnelle

Lisibilité des réponses de terrain

Maintien des conditions favorables à la coordination Mise en œuvre des missions transversales

Le niveau stratégique Cadrage et évolution du dispositif

Structuration des réponses Impulsion des missions transversales

Option proposée par le GT politico-administratif: Le niveau stratégique pourrait comporter des instances stratégiques (départementales) et une instance supra (régionale).

Les Fonctions de la coordination Les fonctions transversales

La fonction observatoire

La fonction « structuration des réponses »

La fonction formation/sensibilisation

La fonction « ressources »

Les fonctions spécifiques – gestion des situations complexes

L’accès aux soins

La gestion de la crise

L’évaluation globale/orientations

La gestion des parcours

La gestion de la chronicité/du handicap


7

Les fonctions spécifiques

Les éléments modulables Les acteurs incontournables, nécessaires, occasionnels

Le pilotage et l’animation

Le périmètre

Les missions

Les dynamiques possibles Une dynamique administrée

Les éléments modulables de chaque niveau sont déterminés au niveau stratégique

Une dynamique associative Les éléments modulables se déterminent par niveau

Une dynamique contributive Le niveau n+ fixe les conditions, chaque niveau décline ses modalités


8

3. Les réunions départementales : recueil des réactions

Le projet initial prévoyait une restitution régionale des travaux. Cependant, les acteurs ont vivement

exprimé lors de la constitution des groupes thématiques, leur besoin d’être réunis à un niveau de

territoire plus proche - sur les départements. Considérant cette demande, la méthodologie a été

revue pour proposer une nouvelle série de réunions départementales. L’objet de ces rencontres a lui

aussi été quelque peu modifié par rapport au projet : il ne s’agissait plus de restituer les travaux

finalisés mais de recueillir les réactions des acteurs de la santé mentale à la proposition en cours

d’élaboration. La structuration globale du dispositif a donc été présentée ainsi que les éléments

optionnels du schéma de gouvernance. Les acteurs de tous les champs ayant été conviés ou associés

aux phases antérieures de la démarche ont été invités, ainsi que les acteurs nouvellement repérés.

L’animation des réunions départementales

La place de ces réunions dans la démarche globale a systématiquement été rappelée en

introduction : il ne s’agit pas de valider un dispositif de coordination mais de permettre l’expression

et recueillir les réactions des acteurs au cours de l’élaboration des propositions.

Puis, une présentation rapide de la démarche globale a été faite, suivi de l’exposé des constats

majeurs de la première phase et des productions des groupes thématiques. Une fois ces éléments

d’approche posés et/ou discutés, la structure globale a été présentée par étape, en commençant par

les trois niveaux de coordination (opérationnel, organisationnel et stratégique).

Pour vérifier l’appropriation de cet élément structurant du dispositif, les participants ont été invités

à se positionner parmi ces niveaux selon leur fonction dans leur structure (les observations faites sur

ce point, relevant spécifiquement de la dimension processuelle, sont développées au point D).

Après que les autres éléments de la proposition aient été à leur tour présentés, les échanges se sont

ouverts autour de la compréhension de la structure globale du dispositif et des commentaires

/critiques qui pouvaient être faits.

Enfin, un outil a été proposé aux participants. Il a permis d’enregistrer quelques informations sur les

personnes présentes (territoire, fonction, structure, missions), de susciter des discussions en

groupes restreints sur les options possibles et de recueillir le fruit de ces échanges. X questionnaires

ont été restitués. Ils ont servi à nourrir les propositions de déclinaison du schéma de gouvernance (2)

La diversité des territoires, dotés différemment en espaces et en dynamiques de coordination :

Finistère : Le lien avec la psychiatrie est difficile à établir. Cloisonnement important entre Finistère

Nord et Finistère Sud. Une dynamique importante de politique territoriale. Formation de

correspondants de structure avec CLSM de Brest.

Morbihan : Des objets de coordination concurrentiels. Des représentants de chaque niveau et de

chaque champ. Une intention d’engagement important sur la formation des professionnels. La lettre

du directeur du conseil.

Ille et Vilaine : Représentation de tous les champs (psychiatrie publique et privée, Médico-social,

social, prévention, publics flottants, politico-administratifs). Intérêt prononcé pour les

problématiques d’accès aux soins (quelle place pour la prévention dans le dispositif ?) et la création

d’espaces ressources (visibilité et contact).

Cotes d’Armor : Représentants de tous les champs. Pilier : dynamique locale opérationnelle et

politique de territoire. La psychiatrie nomme l’hospitalo-centrisme comme frein à la coordination.


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Annexe 3 RESUME DU PREMIER LIVRABLE

L’enjeu de fond qui motive la première étape de cette démarche méthodologique est de savoir où se

joue la coordination. Entre les espaces qui affichent de la coordination et n’en font pas, et ceux où

elle se fait sans se dire, il convient de clarifier ce qui la rend nécessaire, à quel moment, entre quels

professionnels, et quelle fin elle vise.

Les éléments qui incitent à la coordination

L’étude met en exergue trois grandes catégories de constats qui contribuent à expliquer à la fois la

difficulté à se coordonner, et la nécessité pour les acteurs de pouvoir le faire.

- Le médico-social ne constitue pas un champ unique qui s’inscrirait entre le sanitaire et le

social. Il s’agit plus vraisemblablement d’un champ double, comprenant des structures

médico-sociales issues du médical et d’autres nées du social. Le médico-social a donc moins

une identité propre que des identités respectives, liées à leur champ d’appartenance. Or, le

sentiment d’appartenance au groupe professionnel (identité) apparait comme un élément

facilitant la coordination dans la mesure où il réduit la crainte d’être destitué d’une fonction

par l’arrivée d’un tiers professionnel.

- Les tensions ne s’exercent pas seulement entre les champs professionnels, mais également

au sein de chacun d’entre eux. La sectorisation en psychiatrie a bousculé l’équilibre des

pouvoirs, et la « rénovation du secteur » qui se profile annonce la possibilité de remaniements.

Le champ social quant à lui est peu structuré, et les informations circulent difficilement entre

les différentes thématiques (hébergement, travail, vie sociale). La santé mentale représente

pour certaines structures une part minime de l’activité, pour d’autre, un domaine d’activités

récent qui s’est rapidement développé. Entre sanitaire et social, les tensions se cristallisent sur

des situations de repli où chacun renvoie vers la responsabilité de l’autre.

- L’enchevêtrement des territoires nécessite d’identifier les niveaux de coordination des

acteurs. La psychiatrie « aménage » son territoire de santé et continue à se référer au

département, notamment comme échelon de participation à la gouvernance. Le social

« pense » majoritairement le territoire selon les découpages des comités départementaux

d’action sociale. Et nombre d’acteurs associés (Education nationale, PJJ…) ont leurs propres

références territoriales. Une dynamique de clarification des territoires tend à :

Rendre visible les espaces de référence des uns et des autres.

Reconnaitre la souplesse nécessaire au niveau de proximité.

Rendre lisible l’hétérogénéité de l’offre sur les territoires.

Les temps qui nécessitent la coordination

Dans le parcours d’une personne, la coordination doit permettre de faciliter le passage d’une étape

à une autre. La personne n’est pas monolithique (un patient, un malade, un usager, un résidant…).

Elle a une histoire, elle existait avant sa prise en charge par tel ou tel service et elle existera après !

Elle a un entourage, une famille, un contexte. L’envisager dans sa globalité nécessite d’associer

plusieurs points de vue (dont celui de la personne elle-même). Il y a là une autre conception de


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l’usager que, par exemple, en médecine générale, où l’on ne va pas l’impliquer de la même façon

dans ce que les professionnels auront à faire pour elle.

De plus, la chronologie (avant, pendant, après) reste centrée sur les soins et est copiée sur le modèle

de la médecine générale. En psychiatrie, les réponses dépassent largement la seule hospitalisation.

Le temps et l’investissement impartis sont généralement bien plus importants (avant pour limiter) et

surtout après pour le suivi (qui peut durer des années). Il faut donc penser un type de coordination

capable d’envisager la globalité de la personne (avant, pendant, après) et, peut-être, un type de

coordinations plus spécifiques au moment d’un passage. Les espaces de coordination se situent donc

de part et d’autre de chaque point de passage. C’est seulement après avoir identifié ces besoins de

coordination que l’on pourra explorer les étapes des processus de coordination et les conditions de

leur fonctionnement (en admettant que processus et règles puissent différer en fonction des espaces

identifiés de coordination).

Les préalables à la notion de coordination

Définition de la notion

a) L’accompagnement : pour construire et conduire un parcours, les personnes ont besoin

d’être accompagnées (SAVS, SAMSAH…), c’est un élément de compensation du handicap.

b) La coopération : dans le parcours de la personne, plusieurs moments nécessitent que des

ressources diverses soient mobilisées de façon concomitante ; c’est le « faire-ensemble » des

professionnels. Afin d’assurer une prise en compte globale de la personne, cette coopération

doit mutualiser et assurer une mise en œuvre cohérente de compétences pluri

professionnelles, plurisectorielles et pluri-institutionnelles.

c) La coordination : Co organiser, co ordonnancer. Co-élaborer, collaborer = Association pour

des raisons professionnelles (autour d’une mission pour quelqu’un). La coordination :

- c’est penser ensemble ce qui pourra être fait par les uns et/ou les autres - la

distribution des rôles implique nécessairement un travail sur les identités et les

missions professionnelles, donc centrée sur la professionnalité,

- c’est une forme de prescription commune – donc centrée sur l’usager.

Cela détermine deux formes (ou deux temps ?) de la coordination.

La coordination est un acte d’anticipation particulièrement nécessaire en amont des passages.

Définition des passages

Les « passages » dans les parcours se font selon deux axes du temps différents :

Le temps de l’existence et le temps du parcours.

Les passages se négocient au fil des âges de la vie et créent des besoins de coordination :

Entre l’adolescence et l’âge adulte

Entre l’âge adulte et la personne âgée

Les passages se négocient au fil du parcours et créent des besoins de coordination entre :

Avant le temps de la priorité au soin : Prévention primaire et Accès au soin (incluant la

gestion de la crise)


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Pendant le temps de la priorité au soin - rémission (enjeu = éviter la désaffiliation sociale et

définir des perspectives de réhabilitation)

Entre la psychiatrie, la médecine de ville, et l’action sociale (logement, travail, famille, économie).

Après le temps de la priorité au soin : Temps de la réhabilitation et Temps de la prévention

tertiaire (éviter la rechute).

Les parcours des personnes se distinguent en fonction des âges de la vie, conférant une importance

différente aux coordinations « pendant le temps de la priorité au soin » : le risque de désaffiliation

sociale ne prend pas le même sens à l’âge adulte que pour les deux autres classes d’âges. La question

de l’autonomie se pose différemment puisque sa limitation constitue l’état « normal » des enfants,

adolescents, et des personnes âgées.

Identification des espaces de coordination

Pour les passages dans les parcours individuels, des espaces de coordination existent :

En Amont :

- les Conseils Locaux de Santé Mentale (CLSM) répondent principalement à la fonction

de gestion de la crise,

- et la Cellule pilotée par la Protection Judiciaire de la Jeunesse à Brest à la fonction

plus générale de l’accès aux soins.

Cette fonction auprès des enfants et adolescents fait l’objet d’initiatives locales

diverses qui relèvent davantage de l’informel ou de l’accompagnement que de la

coordination (liens entre des services de psychiatrie ou des établissements médico-

sociaux avec des personnes de l’éducation nationale, soutien aux enseignants et

médecins de ville par le biais de réseau d’écoute…)

Le temps de la priorité au soin :

- Il aurait pu y avoir les Maisons des Adolescents mais nous avons vu que les missions

contrastées de ces maisons (soin et coordination), ne permettaient pas que la

mission de la coordination se dégage lisiblement.

- De façon tout aussi hypothétique, les Comités de Secteur tels que décrits

théoriquement auraient certainement pu endosser cette fonction.

En aval : pour assurer le passage de sortie de soins intensifs, nous identifions trois types

d’espaces de coordination potentiels (mais qui ne se définissent pas forcément comme tels) :

- les Cellules de gestion de situations complexes (Instance de Concertation et de

Coordination notamment), qui n’ont pas toutes le même objet, ni le même

fonctionnement, ni la même composition,

- la cellule d’évaluation du Morbihan, qui s’est constituée à l’initiative concertée de la

psychiatrie et du médico-social afin de réduire les délais et de soutenir la cohérence

des orientations,


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- les équipes techniques des MDPH, qui sont interprofessionnelles dans leur

composition interne et se sont ouvertes pour certaines à des acteurs extérieurs,

permettant le croisement des regards au temps de l’évaluation.

Pour les passages d’âge, nous n’avons pu identifier d’espaces de coordination institutionnalisés.

Une coopération est organisée dans les côtes d’Armor entre des professionnels du soin et des

professionnels de l’aval (résidences, services d’accompagnement), des conventions sont également

passées entre établissements de santé mentale et du médico-social.

L’efficacité des espaces de coordination

Critères d’évaluation du fonctionnement des coordinations

Que signifie « les espaces de coordinations fonctionnent » ? Plusieurs indices déterminent le

fonctionnement des espaces de coordination :

Sont-ils pérennes ?

Sont-ils reconnus par tous les acteurs concernés ? (reconnaissance et légitimité partagées par

le sanitaire comme le médico-social – ce sans quoi fonctionnent des espaces de coordination

du sanitaire d’une part et du social d’autre part)

Permettent-ils d’éviter les ruptures dans les parcours ?

Les 5 conditions de la coordination

1. Eclaircissement de la fonction : en ne nommant pas l’objet de la coordination, les

professionnels ne savent pas précisément ce qu’ils font ensemble. Or ils ont besoin de le savoir

nommément.

2. Interconnaissance préalable : il est ressorti comme axe majeur des réunions départementales

que l’interconnaissance, entendue comme connaissance réciproque des acteurs, de leurs

missions et limites d’action respectives, mais aussi comme moyen de partage de connaissances,

était un préalable indispensable à l’action commune. Cela ne signifie pas qu’il y ait besoin de

passer un temps indéfini à ne rien faire ensemble mais plutôt à privilégier dans un premier

temps des échanges portant sur des « enjeux raisonnables » et permettant la stabilisation d’un

langage et d’objectifs communs.

Pour exemple, nous pouvons évoquer le comité de circonscription de Janzé qui a permis la

création de RAMPES en 1998, ainsi que la SISM en 1998 et « Chemins d’expressions » en 2005 ….

Et passe actuellement par une phase de « reconnaissance » entre les professionnels renouvelés,

ne permettant pas de mener de concert de nouvelles actions communes.

Cela implique que chacun clarifie quelles sont ses propres limites, les expose et les explique.

Se connaître, c’est être informé sur les possibilités (capacités) des autres mais c’est aussi avoir

une connaissance partagée, élaborée ensemble, au-delà des informations sur l’exercice du

métier de l’autre, de ses concepts de sa manière de se positionner…et de savoir, sur un

territoire, quels sont les moyens à disposition.

3. Stabilisation des coordinations sur des enjeux moindres : Proche de la condition précédente, les

coordinations sur des « enjeux forts », se feront d’autant mieux que les acteurs partageront


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également des actions communes sur des enjeux moindres. Les « coordinations sur des enjeux

forts » sont celles qui activent la question des responsabilités et/ou des pouvoirs, ou qui

demandent une grande réactivité -comme celle de gestion de la crise.

Par exemple, l’analyse comparée des conseils locaux de santé mentale a montré qu’une action

concertée de formation au long court, et soutenue par une université, constituait un socle de

coordination facilitant la gestion commune et ordonnée de la crise.

Cette troisième condition pourrait se traduire notamment par « Définir des règles du jeu

provisoires ». Des espaces pourraient ainsi fonctionner avec l’idée d’avoir à faire évoluer les

règles avec le temps et la « vie » de la coordination.

4. Association de tous dès le début : Il est manifeste à l’écoute des échanges qui ont eu lieu, que le

mouvement initial de chacun est décisif. Ainsi, une structure qui est « raccrochée » a posteriori,

toute sincère que soit l’invitation, se reconnait difficilement dans l’espace de coordination et

continue à douter de la place qui lui est réservée. Il convient ici de resituer les craintes majeures

et connexes qui freinent l’engagement dans des espaces communs : « on va nous coordonner »

et « nous ne sommes pas prestataires de service ». (Crainte de l’instrumentalisation, complexe

d’ « infériorité » car le nouveau ne connaît pas l’histoire et n’a pas ce bagage de

l’interconnaissance). Or cette crainte est particulièrement activée par l’association a posteriori

d’une part, et par le pilotage unique d’une des partie d’autre part.

Ces arguments s’illustrent notamment par l’observation de la cellule d’évaluation du Morbihan :

malgré l’invitation motivée et répétée, l’association La Sauvegarde a du mal à intégrer la cellule.

L’on ne peut cependant négliger les autres facteurs freinant : propres au territoire

(cloisonnement entre Vannes et Lorient), à l’histoire commune des acteurs (divergences entre

des professionnels du soin et du médico-social sur un dossier commun précédent), et aux

restructurations internes de l’association (problèmes de circulation des informations et de

transmission de dossiers). Une certaine réserve par rapport à la cellule, et plus globalement aux

coordinations, a été évoquée par le médico-social qui se méfie d’une logique de « sélection », de

« recrutement »dans ces espaces.

5. Equilibrage interprofessionnel des espaces de coordination : Il en va là de la cohérence des

espaces de coordination. De la même façon que faire venir des professionnels lors d’un échange

qui ne les concerne pas diminue sérieusement les chances qu’ils reviennent la fois suivante, les

espaces de coordination dans lesquels ils manquent des acteurs ne permettent pas

concrètement d’éviter les ruptures dans les parcours. La fonction de gestion des parcours, tout

particulièrement, nécessite d’associer dans un même espace de coordination l’ensemble des

acteurs concernés par ce parcours.

C’est ainsi que les MDPH, par exemple, connaissent sur les territoires des stratégies différentes

pour favoriser la pluridisciplinarité nécessaire aux évaluations.

Les acteurs, notamment de l’aval, proposent comme piste d’amélioration de la fluidité des

parcours d’être plus systématiquement associés à ces temps d’évaluation, ou alors qu’elles se

fassent de façon provisoire en leur délivrant des « périodes d’essai » permettant de vérifier la

pertinence des orientations.


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Conclusion

La question des coordinations est traversée par des paradoxes qui contribuent à expliquer l’oscillation entre engouement et freins. L’un d’eux notamment oppose :

le « bricolage » : système informel de coordination qui s’inscrit dans des pratiques professionnelles (et contribue de ce fait à une identité professionnelle), est associé à une forme de liberté d’agir, mais comporte des limites notamment en termes de « perso-dépendance », et de reconnaissance de cette fonction,

et « l’institutionnalisation » : formalisation qui permettrait cette reconnaissance, notamment du temps consacré à la coordination, et la pérennisation des dispositifs. Les craintes qui s’expriment sont relatives à la «protocolisation » des pratiques pour les professionnels et à une systématisation des réponses par rapport aux usagers (qui nierait la spécificité des situations).

Au-delà des paradoxes se manifestent une nécessité, mais aussi une envie, de les dépasser (particulièrement sensible à travers la mobilisation et l’engagement des acteurs rencontrés dans le cadre de cette démarche).

La première phase de cette démarche a permis d’identifier certaines nécessités qui permettent de soutenir, en tenant compte des paradoxes, ce mouvement vers la coordination :

Permettre une lisibilité des espaces en clarifiant leurs enjeux : à ce jour, deux espaces nommés de la même façon peuvent différer à bien des titres. Il s’agit moins d’harmoniser ces espaces que de clarifier leurs différences, principalement au regard de leur fonction.

Améliorer la visibilité des coordinations,

Adapter les stratégies en fonction des objets de coordination : - De l’informel au réglementaire - Du piloté au coopératif - Du ponctuel au permanent.

Tenir compte des paradoxes inhérents à l’organisation collective des pensées et des actes implique d’envisager des modalités de coordination différentes selon les espaces concernés. Ce sont précisément ces manières de se coordonner en fonction des objets qui sont explorées et débattues au cours des réunions de la seconde phase.

Cinq conditions de fonctionnement ont été identifiées par l’observation comparative de coordinations existantes. Elles posent les axes majeurs de développement et/ou de renforcement de dispositifs de coordinations. Elles définissent le cadre des échanges à venir qui cherchent les modalités concrètes de coordination, autant que la mise en lien, en réflexion, et en action des acteurs de la santé mentale.

Ce premier bilan conduit à envisager des espaces de coordination par niveau de territoire, certes, mais qui permettent aussi une cohérence entre ces niveaux. A quelles conditions le territoire d’organisation pourrait-il assurer une fonction d’interface entre territoires de proximité et territoire régional ? La première phase a également permis de réaliser que les acteurs tiennent à se réunir par département : leur implication est plus importante à ce niveau. Il conviendra peut-être de revoir la démarche en conséquences, notamment pour le temps de présentation des scenarii.

Une autre distinction importante est apparue entre les coordinations autour du parcours des personnes et les coordinations sur la structuration des réponses. Si les premières ont fait l’objet de la majeure partie des échanges, les secondes représentent un enjeu rarement évoqué et pourtant incontournable de développement des dispositifs de coordination.


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Des perspectives différenciées de coordination émergent en filigrane de ces travaux. L’on voit se profiler des types d’articulation différents, plus ou moins coopératifs, associatifs, ou intégratifs. Le second temps de la démarche vise à préciser et vérifier la pertinence de ces pistes, et/ou en développer de nouvelles.

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