Premier livrable ars 21112012

Premier livrable

de la mission ARS

La coordination des acteurs en santé mentale Analyse critique des dispositifs de concertation

21/11/12

Mission ARS : Premier Livrable

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Introduction 4

A Méthodologie de la phase exploratoire 5

1 Des entretiens individuels 5

2 Les réunions des Comités Départementaux d’Organisation 6

B Premiers éléments d’analyse des informations collectées 8

1. Le médico-social à la croisée de multiples représentations 8

1.1 Le médico-social en construction entre le sanitaire et le social 8

1.2 Confrontations, cloisonnements et discordances 9

1.3 Territoires : la multiplicité des définitions 14

1.4 Les concurrences

2. Apports des comités départementaux d’organisation 18

2.1 Pourquoi les coordinations deviennent-elles une priorité actuellement? 18

2.2 Quels sont les espaces que vous mobilisez dans vos pratiques ? 20

2.3 Des coordinations : Pourquoi ? Pour quoi faire ? 23

2.4 Les facteurs de fonctionnements et/ou dysfonctionnements 24

2.5 Constats majeurs formulés au cours des échanges 24

3. Les espaces de coordination 26

3.1 Identifications des espaces 26

3.2 Les outils et missions de coordination 40

3.3 Les espaces d’interconnaissance 42

3.4 Les espaces de gouvernance 43

4 – Facteurs clefs 44

4.1 Une condition première : l’interconnaissance 44

4.2 La sécurisation du fonctionnement 44

4.3 Une institutionnalisation nécessaire 45

4.4 L’interdépendance des niveaux 45

4.5 Une identification claire des acteurs utiles 45

4.6 Un pilotage adapté à l’enjeu 46

4.7 Construction d’une articulation efficace 46

Conclusions 47

Annexes


2

Le présent document restitue la première étape d’une mission confiée par

l’ARS à Convergence Bretagne. Elle vise à «élaborer une méthodologie

régionale de mise en place et d’animation d’un dispositif de coordination

des acteurs de santé mentale.

Selon les termes de la lettre de mission, le rapport « présente une analyse des

dispositifs de santé mentale et les attentes des acteurs qui sont nombreux. Il

ne s’agira pas de faire l’inventaire des dispositifs, mais plutôt de repérer les

différents modes de coordination opérationnels et performants afin de nourrir

la réflexion ».


3

INTRODUCTION

Cette première phase de la démarche vise à recueillir l’histoire et le fonctionnement des

coordinations significatives existantes sur les territoires. La phase de collecte des

informations prévoit dans un premier temps la réalisation d’entretiens permettant d’être

enseignés principalement sur les coordinations « institutionnelles », puis, dans un second

temps, l’organisation de réunions départementales interrogeant prioritairement les

coordinations « de terrain ». En parallèle, des données complémentaires de cadrage et de

perspective sont collectées pour alimenter l’analyse mais aussi les échanges à venir lors de la

seconde phase.

Suivant cette orientation initiale, nous nous attendions à recevoir en premier lieu des

indices, voir des descriptions, des listes d’espaces de coordination mais il en fut quelque peu

différemment : les coordinations existantes furent rarement évoquées lors des premières

parties d’entretiens. A plusieurs reprises, ces espaces ont été nommés en toute dernière

partie des entrevues ou même au cours des temps informels qui s’en suivaient. Cette

singularité n’apparaît pas contredire l’expression unanime de l’intérêt exprimé de se

mobiliser pour améliorer les coordinations. Ce point a également un impact important sur la

construction de la réflexion menée et a conduit, concrètement et ainsi que l’ont fait les

acteurs, à présenter les éléments d’analyse et de compréhension de la dynamique des

coordinations avant de décrire les espaces existants.

Une analyse critique est produite au fil de l’eau par les membres opérationnels de la

recherche en lien avec le comité de pilotage et Convergence Bretagne. Le contenu des

entretiens et des groupes débordant obligatoirement le point précis des coordinations, nous

relevons tout et nous faisons en sorte d’examiner les à-côtés, les digressions, les

malentendus (principalement liés aux significations des mots employés) qui peuvent éclairer

autrement ce dont nous parlons.


4

A - Méthodologie de la phase exploratoire

1. Des entretiens individuels

Le choix des acteurs rencontrés s’est fait selon une logique de réseau. Le comité de pilotage

constitue le noyau, et a nommé le premier cercle des interviewés. Les personnes rencontrées ont à

leur tour nommé des acteurs, qui forment le second cercle.

5 entretiens initiaux ont été conduits auprès de membres du comité de pilotage,

23 entretiens ont été menés en Bretagne auprès de professionnels du sanitaire, du médico-

social et du politique.

8 entretiens collectifs portent à 34 le nombre de personnes rencontrées.

Répartition des interviewés en fonction du champ d’activité et du territoire

Cotes d’Armor Finistère Ille et Vilaine Morbihan

Sanitaire St Jean de Dieu

Bon Sauveur Centre Winnicott CH. Landerneau

CHGR Cliniques privées

EPSM st Avé EPSM Caudan

Médico-social Les Nouelles SAVS Bégard

L’ADAPT Service social EPSM

ITEP CDAS Janzé

Sauvegarde

Politique MDPH CLSM Morlaix

CLSM Rennes ATS Pays de Vitré CG Ille et Vilaine

DT ARS

Conseil général DT ARS

Régional : Thierry Dael, président de la Conférence Régionale de santé

Les entretiens, menés en binôme sur le lieu d’exercice des professionnels, faisaient l’objet d’une

présentation de la mission globale confiée à Convergence et se sont conclus par une invitation à

participer à la journée du 4 décembre. Conduits assez librement, en connaissance des hypothèses

préalablement identifiées, ils étaient enrichis des questionnements que la dynamique d’échange

faisait émerger. Les points clés étaient interrogés directement en fin d’entretien s’ils n’avaient été

soulevés spontanément par l’(les) interviewé(s).


5

2. Les réunions des Comités Départementaux d’Organisation

Recueillir des données dans une dynamique de réflexion collective.

Dans un second temps, des réunions visaient à explorer plus particulièrement les coordinations « de

terrain ». Il semblait complémentaire de consacrer un temps particulier au recueil de l’existant perçu

par les professionnels de chaque département, et à leur mise en lien.

Les finalités :

susciter une description dynamique de l’existant

permettre des échanges sur la façon dont les professionnels perçoivent les coordinations

existantes

favoriser des réflexions collectives à partir de questions préétablies ou d’idées émergeantes

organiser une première confrontation des points de vue

Objectif opérationnel - les données de l’existant

Objectif processuel - coopération et coordinations à soutenir et créer

Les entretiens montrent que les coordinations constituent bien un objet complexe et rarement

identifié comme tel, c’est seulement au bout d’un certain temps d’échanges que les acteurs

reconnaissent tel ou tel ensemble de lien comme espace de coordination.

Il était, en conséquence, préférable de ne pas poser le débat sous l’angle théorique, et certainement

fermé, d’une définition commune des coordinations pour nous intéresser aux enjeux, espaces,

raisons et fonctions des coordinations (quoi ? pourquoi ? pour quoi faire ? – le comment est

apparemment resté en suspens, rien n’interdit de penser qu’il apparaisse de lui-même lors des

échanges, en filigrane ou en transversal).

Quatre questions

Elles ont été déterminées sur la base des points majeurs soulevés et des points significativement

esquivés ou omis lors des entretiens.

1. Pourquoi, selon vous, les coordinations en santé mentale deviennent-elles une priorité

actuellement ?

2. Quels sont les espaces de coordination que vous mobilisez dans vos pratiques ?

3. Pourquoi et pour quoi faire ?

4. Quels sont les facteurs de fonctionnement et/ou disfonctionnement ?

Une technique d’animation et une structuration identiques sur les 4 départements

Afin de permettre une analyse comparative des données recueillies par comité départemental, le

support d’échange et l’animation sont restés identiques d’une réunion à l’autre.

a) Construction des groupes hétérogènes (2 groupes minimum de 6 à 15 personnes)

b) Identification d’un animateur et d’un rapporteur par groupe


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c) Introduction en binôme local/régional (15 minutes)

Présentation de Convergence Bretagne (certains invités viennent pour la première fois)

Présentation CDO et tour de table

Présentation lettre mission (démarche globale, groupes fonctionnels, lien site)

d) Temps délimité d’échanges autour d’une question : réflexion/synthèse 5 idées clés

Débats (1 h 30) Ateliers : 4 x 10 minutes : 6 minutes d’échanges / 4 minutes de synthèse

e) Restitution dynamique en plénière : une idée initiale est livrée et les autres groupes

proposent leurs idées en réaction aux précédentes (par rapprochement ou différenciation)

Mise en commun : 30 minutes

Informations (30 minutes)

Actualités locales, échanges, mises en perspective

Infos régionales : journées du 25 octobre et du 4 décembre

Les supports

Fiches d’émargement produites par chaque CDO

Fiches questions pour les rapporteurs

Outil power point pour projection des réponses

Leur déroulement

Les 4 réunions se sont tenues sur une période de 15 jours. Une centaine de personnes ont participé à

ces demi-journées, comptant des représentants sur chaque de territoire de chacun des trois champs

professionnels concernés (sanitaire, social et politique), et des représentants des usagers et familles

d’usagers. Chaque réunion a suivi le schéma de rencontre annoncé en co-animation animateur

local/animateur région. Les ateliers de réflexion ont donné lieu aux échanges escomptés et leur

restitution à la production de documents étayant les 4 questions initiales. La première rencontre

(Côtes d’Armor) nous a conduits à modifier très légèrement la méthode d’animation en distinguant

l’animateur de séance plénière des animateurs d’atelier et en proposant que la restitution en grand

groupe soit faite par des participants plutôt que par les animateurs. Les temps de restitution ont été

interactifs, la salle précisant, validant, ou rediscutant les propositions faites par les groupes.


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B - Premiers éléments d’analyse

Proposer une description critique des espaces de coordination significatifs implique de mettre en

lumière les organisations internes de ces espaces, mais également de comprendre l’articulation de ces

espaces entre eux. Un faisceau d’oppositions qui semblent constituer le tissu des moteurs et

résistances à l’œuvre dans la mise en place et le fonctionnement des espaces de coordination (I) s’est

dessiné au cours de l’analyse. Nous envisagions initialement d’analyser conjointement les propos

recueillis en entretiens et en comités d’organisation départementaux. Cependant, les informations

récoltées par les premiers et les seconds présentent des structurations et, de ce fait, des possibilités

d’analyses très différentes. Pour cela, et parce que les réunions de CDO ont dégagé des pistes qui

glissent déjà vers la phase suivante (notamment par la formulation de certaines attentes et/ou

préconisations), nous proposerons dans un second temps une lecture des points abordés en

réunions(II).Les espaces de coordination feront l’objet d’un troisième point (III).

1 . Le médico-social : à la croisée de multiples représentations

La nécessité des coordinations en santé mentale semble tenir pour partie à « la différence entre les

mondes du médical et du médico-social qui se connaissent très peu et connaissent des problèmes

d’articulation ». Cependant, la mise en place et l’animation des coordinations se heurtent à plusieurs

niveaux de cloisonnements d’ordre culturel (et identitaire), territorial, et stratégique. Pour poser dès

à présent les bases d’un travail visant essentiellement la clarification du champ multi-professionnel

qu’est le champ de la santé mentale, il semble nécessaire de distinguer le sanitaire, le médico-social

et le social.

1.1 Une construction entre sanitaire et social

Avant la mise en œuvre de la loi de 2005, le sanitaire, soit la psychiatrie, était un acteur polyvalent,

gérant lui-même ses structures médico-sociales, et partant, les dynamiques de passage (dans un sens

et dans l’autre) entre l’hôpital et les établissements ou services médico-sociaux. A l’opposé, l’action

sociale s’occupait d’assurer l’accès aux droits des personnes, se focalisant, de ce fait, sur les moyens

d’une meilleure équité sociale. La loi de 2005, en introduisant la notion de handicap psychique fait

glisser les lignes et charge le social d’intégrer la reconnaissance des désavantages d’origines

psychique comme motif de compensation. Le médico-social spécialisé en santé mentale s’immisce

ainsi dans le social.

L’action sociale se voit confier la responsabilité d’un public nouveau, présentant des troubles

psychiques importants. Certains disent « le sanitaire se déverse chez nous », d’autres soulignent

plutôt les limites de leurs compétences, leurs difficultés à s’occuper de ce public. Les acteurs de

l’action sociale identifient également nombre de personnes « dont la psychiatrie devrait s’occuper mais

elle ne le fait pas », du fait de la complexité de l’accès aux soins, du déni, des délais …

Entre le sanitaire et l’action sociale, le « médico-social » occupe un espace et assure des missions que

les uns et les autres ont du mal à définir. Un des points importants de cette analyse préliminaire vise

à produire, au fil des rencontres, des éléments stables d’identification et de définition du médico-

social - enjeu d’autant plus lisible que les interviewés ne distinguent pas par les mots le médico-social


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de l’action sociale mais emploient volontiers l’unique qualificatif « social ». Un premier élément de

distinction peut être dégagé ici : le médico-social s’occupe d’un public identifié : « des personnes

présentant un handicap psychique ». Ce premier élément annonce un ensemble de réflexions sur les

voies de reconnaissance de ce handicap, et les conditions de l’accessibilité au médico-social.

1.2 Confrontations, cloisonnements et discordances

Les mondes professionnels de la santé et de l’action sociale reposent sur des représentations

hétérogènes qui se forment dès le temps des enseignements initiaux. Il a été plus surprenant de

constater combien des oppositions de lecture du monde scindaient également les professionnels de

chaque champ exploré. Ces lectures différenciées du patient pour les uns, de l’usager pour les autres,

se manifestent dans les pratiques par des cloisonnements entre les champs professionnels, mais

également au sein de chacun d’entre eux. Nous discuterons plus loin la façon dont ces oppositions

traversent ou modèlent les espaces de coordinations en santé mentale, et plus encore comme elles y

sont elles-mêmes transformées.

Des « lignes de choc » entre le sanitaire et le social

Au cours des entretiens, nous avons relevé les perceptions réciproques du sanitaire et du social.

Nous avons pu noter combien, ces champs professionnels sont paradoxalement marqués par une

hyperspécialisation des professions (entendue comme une réduction du champ et de la

responsabilité d’intervention), et une aspiration à développer une approche globale de la personne.

Ce paradoxe apparait dès les formations initiales et se traduit dans l’opposition manifeste entre

psychiatrie et santé mentale. « Aujourd’hui, l’hyperspécialisation de la psychiatrie semble s’opposer

au champ élargi de la santé mentale. Il faut limiter le champ de compétences de la psychiatrie par

rapport au champ du handicap psychique »1.

Dans une perspective scientifique, un facteur oppose médical et médico-social au regard de la

dynamique du trouble : « le médical s’intéresse au neuro-développement de la personne, qui est un

processus ascendant, alors que le médico-social s’occupe de la neuro-déficience, processus

descendant ». Concrètement, cette appréhension dynamique de la distinction entre les champs du

sanitaire et du médico-social - que l’on ne pourrait d’ailleurs généraliser à l’ensemble de la

psychiatrie, sauf à ignorer les cloisonnements internes à la profession – a une incidence nette sur la

répartition des missions de chacun dans un parcours individuel : « la médecine sert à soigner. La

psychiatrie observe des symptômes, identifie un syndrome et pose un diagnostic qui entrainera un

traitement. Et le temps du médical s’arrêterait là. Si le syndrome a pour corollaire un handicap, qu’il

soit transitoire ou pérenne, cela relèverait du médico-social ». Un tel avis peut-être controversé,

puisque d’autres considèrent que le risque d’une telle séparation serait soit de rendre la coordination

impossible, soit de poser le sanitaire en position supra.

Les représentations déterminent les pratiques. Le vocabulaire employé retient certaines acceptions au

détriment d’autres ; par exemple, les termes « social » (comme on l’a vu), « maladie », « diagnostic »,

« santé mentale » ne recouvrent pas la même chose pour chaque interlocuteur et à chaque moment.

Si nous prenons par exemple l’expression « santé mentale », elle peut être prise comme synonyme de

la psychiatrie. Elle peut par contre s’en distinguer, la psychiatrie n’étant alors que le domaine qui

s’intéresse aux maladies mentales et le champ de la santé mentale, traitant de la santé, est alors

1 Les citations entre guillemets sont des paroles de nos interlocuteurs recueillies au cours des entretiens.


9

étendu au champ médico-social et social et inclue la psychiatrie (en particulier sur le domaine de la

prévention !).

Autre exemple, le terme « sanitaire » recouvre parfois la stricte notion d’hospitalisme, parfois plus

globalement la psychiatrie, intégrant ici les services sociaux des hôpitaux et cliniques, là les rejetant.

Si nous nous plaçons à présent dans une perspective sociale, selon laquelle « associer le social, c’est ce qui

distingue la santé mentale de la psychiatrie », nous retrouvons une idée connexe de celle défendue par le

sanitaire : « la psychiatrie est un outil du parcours d’une vie, pas une fin en soi ». Il est presque surprenant

d’évoquer une tension ici, alors que les professionnels des deux champs semblent s’entendre sur

l’élargissement de la prise en charge par l’accompagnement social. Pourtant certains professionnels du

social continuent à penser que « le médical veut tout réduire à la maladie alors que le social crée

l’ouverture ». Au-delà des pratiques, ce qui est en jeu, c’est bien la différence de représentations des

patients/usagers par les acteurs d’une part, et des professionnels entre eux d’autre part. Cependant, et

nous y reviendrons, la professionnalité (les manières d’exercer sa profession) évolue dans une société

elle-même en changements.

Une autre opposition entre le sanitaire et social, dans les murs même de l’hôpital, repose non plus

sur ce que chacun fait mais sur ce que chacun nie des préoccupations de l’autre : « le déni de la

pathologie caractérise le social tandis que le déni de la prévention caractérise le sanitaire ». Ces

omissions semblent renvoyer dos à dos :

- les travailleurs sociaux qui voudraient « faire fi de la maladie », ou « la remettre à sa juste

place » dans une acception plus sociologique de l’individu, et

- les travailleurs médicaux qui placent au centre la pathologie, comme déconnectée des autres

aspects de la vie.

Dans les pratiques, ces oppositions prennent des formes repérables. Les uns redoutent « que les

traitements soient administrés à la légère », ou déplorent que « les logements privés plutôt que

communautaires soient incontrôlables, ingérables ». Les autres regrettent le peu de considération

pour les temps sociaux qui pourraient contribuer à prévenir la maladie et «l’ignorance des

problématiques sociales lors des prises en charge médicales ».

La fluctuation du champ de la psychiatrie fait dire à des soignants « on n’a plus le temps pour nos

psychotiques », tandis que certains acteurs sociaux souhaitent éviter « de récupérer la prise en

charge de malades qui sont déjà pris en charge ailleurs ».

Un autre écart de représentations se manifeste : Si la déficience suscite la compassion, les troubles

psychiques réveillent plutôt les craintes, voir des suspicions. A ce sujet, Denise Jodelet2 distinguait,

dans les représentations de la folie, deux types de « fous ». Cette forme de stigmatisation s’exprime

dans la comparaison entre « les déficients n’y sont pour rien – et leurs parents inspirent une

solidarité face à l’événement injuste qui leur arrive, contrairement aux autres auxquels on attribue

une responsabilité dans ce qui leur arrive, à eux ou à leurs parents ». Cette opposition façonne de

diverses manières les coordinations et coopérations entre les champs, freinant les projets de mixité

des publics dans les structures médico-sociales (tant dans les établissements que dans les services),

activant les résistances au développement et au soutien de structures spécialisées sur les territoires.

2 D. JODELET, Folie et représentations sociales, PUF, 1989, 398p.


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Les oppositions thématiques que nous avons retenues caractérisent les formations initiales et

nettement disjointes des acteurs de la santé et du social. L’un d’eux souligne « l’opacité entre les

facultés de médecine et de psychologie », qui n’est pas sans rappeler l’antique dichotomie entre le

corps et l’esprit. Mais ces oppositions, loin d’être vaines, contribuent à définir les identités

respectives et indispensables des champs professionnels. La nécessité, défendue par les uns et les

autres, de tendre vers plus de coordination n’exige pas pour autant de résoudre les antagonismes qui

caractérisent des missions différentes. Il s’agirait moins d’abattre des murs que d’y percer des fenêtres

et des portes.

Des cloisonnements inter champ et des cloisonnements intra champ

Les cloisonnements intra jouent au moins autant que les cloisonnements inter et sont également la

cible de stratégies de mise en lien, principalement par les dispositifs de formations continues. On

parle de « conflits de chapelles » dans les EPSM. «Il faut donner à la notion de secteur toute sa

dimension. Pour l’instant, le secteur crée une balkanisation, pour travailler sur une dimension plus

collective, on met l’enjeu à l’extérieur ».

Les oppositions opèrent aussi entre l’intra et l’extra hospitalier : « Derrière le secteur, il y a la notion

de pouvoir : entre l’intra et l’extra hospitalier. La psychiatrie a gardé la notion de chef de service alors

que les services se sont étiolés. Ce qui pose la question des espaces du pouvoir médical. Que les

présidents de CME ne soient pas chef de pôle crée des opportunités, les lignes se déplacent un peu ».

De son côté, le médico-social est peu structuré et très cloisonné. Des restructurations (ou tentatives

de structuration ?) sont à l’œuvre, mettant en lumière le défaut de circulation des informations dans

les structures. Les cloisonnements opèrent par thématiques : logement/travail/vie sociale. Les

associations ont une capacité à faire du lien si elles sont pilotes, capacité qu’elles perdent lorsqu’elles

sont prestataires. Ainsi, une association qui présente « une palette de services complémentaires

correspondant à différents temps de la vie » reconnait que les articulations sont rares, regrette

l’éparpillement mais souligne que « quand on est pilote de l’accompagnement, ça marche bien ».

Notons que si le social ordonne son activité par thématiques, le sanitaire, lui, s’organise par public.

Au-delà de ce que cela dit des différences de représentations des professionnels de chaque champ,

nous soulignons la complexité du fait : doivent se coordonner des professionnels qui appréhendent

les usagers selon deux entrées différentes.

Nous n’évoquions précédemment que la complexité de la structuration interne des associations

sociales qui portent des structures et services médico-sociaux. Pour comprendre le terme

« nébuleux » souvent employé – tant par les acteurs du sanitaire que par les acteurs du médico-

social – pour qualifier « le social », il convient d’intégrer la dimension multi associative : « la limite

de notre activité, c’est la méconnaissance des partenaires externes ». Ainsi, dans le social également,

les cloisonnements se jouent à différents niveaux : au sein des associations et entre les associations.

Au sujet du « médico-social », il nous faut distinguer dès à présent les deux formes contenues dans

cette juxtaposition : elle désigne aussi bien les structures issues du sanitaire que du social. Ainsi, on

peut se demander quelle proximité il y a entre un SAVS d’EPSM et un SAVS initialement formé par

une association accompagnant la déficience. Pourrait-on dire qu’il existe un « médico-social social »

et un « médico-social sanitaire » ? Si nous reprenons l’idée selon laquelle l’identité professionnelle

est un facteur déterminant de la coordination avec les autres champs professionnels, on peut se

demander si une identité professionnelle médico-sociale existe au-delà des appartenances

respectivement sanitaires et sociales sous-jacentes. Au niveau de leurs fonctionnements, nous


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savons, par exemple, que « les coordinations se font autour d’une structure d’hospitalisation unique

quand l’ancrage est sanitaire alors que plusieurs acteurs du soin sont impliqués lorsque l’ancrage est

social (et notamment des médecins libéraux). »

Les oppositions fondamentales, qui confèrent à chaque champ son identité propre, ont des

résonnances immédiates dans les modalités d’accompagnement, de prise en charge, et de passage

par et entre les deux champs.

Entre psychiatrie et médico-social : une circulation encombrée

Une opposition fondamentale semble crisper une partie du monde sanitaire vis à vis du médico-

social par rapport aux dynamiques préoccupantes des entrées et sorties d’hospitalisation : exerçant

un service public, les établissements sanitaires publics ont un devoir d’accueil systématique des

requérants alors que le jeu des commissions d’admission freine sérieusement les adressages du

sanitaire vers le médico-social. « Le sanitaire a besoin du passage vers le médico-social mais le

déséquilibre se joue sur l’injonction à l’entrée : le sanitaire est obligé alors que le médico-social a des

filtres de sélection ». Sur ce point, il est intéressant de constater le rapprochement entre la

psychiatrie publique et l’action sociale, par opposition au médico-social et à la médecine libérale

(incluant les établissements privés de santé mentale). Comme cette partie du sanitaire, l’action

sociale assure une mission de service public et à un devoir systématique à l’égard des bénéficiaires.

La dynamique des orientations est dissymétrique – le social se « déverse » à l’hôpital tandis que

les sorties d’hospitalisation sont souvent différées, et nullement systématiques. Les exemples sont

nombreux, depuis le jeune passé par plus de 40 familles d’accueil et qui « finit » à l’hôpital jusqu’à la

fille de la patiente restée 30 ans à l’hôpital. Les hospitalisations « inadéquates » semblent

fréquentes. Rappelons cependant que certains professionnels de la psychiatrie regrettent que

d’autres types de patients occupent les services et mobilisent des compétences pourtant destinés

aux psychotiques.

De leur côté, certains acteurs médico-sociaux et de la sphère politique, déplorent que les

personnes en souffrance psychique « encombrent » les structures sociales. Cela n’a rien de

surprenant si l’on tient compte du fait que les établissements sociaux sont déjà saturés. De la même

façon que la psychiatrie défend « son cœur de métier » en voulant du temps pour les personnes

psychotiques et autres « vrais » malades mentaux, le social place ses priorités au cœur de la

souffrance sociale : l’hiver dernier une femme et son enfant ont dormi dans la rue à Saint-Brieuc (!)

l’urgence « sociale » chasse l’urgence « psychique ». Les files d’attentes à la sortie de l’hôpital vers

le médico-social entrent en concurrence avec les files d’attentes au sein du médico-social

(notamment avec les amendements Croton) et s’alimentent l’une l’autre. Un acteur du sanitaire

s’interroge : « la sensibilité au social exclut-elle la sensibilité au handicap psychique ? », un autre

affirme : « le conseil général ne veut pas de suivi social en santé mentale, selon eux ils l’ont déjà

ailleurs ! ».

Parmi les perspectives formulées par les uns et les autres, il est souvent rappelé que « le médico-

social devrait être une passerelle entre le sanitaire et le social, or ce qui devrait être transitoire

devient trop souvent définitif ». A l’inverse, l’hospitalisation, lorsque nécessaire, devrait être un

temps inclut dans le parcours global de l’usager. Certains professionnels se sont déjà organisés pour

que les patients soient accompagnés dans cette étape d’hospitalisation par leur structure d’origine

et que le retour se fasse dans la continuité.


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Rythme, délais, indisponibilité, concomitance : des temps variables

Parmi les « séparations » marquantes évoquées, ou les silences éloquents, nous retiendrons ceux qui

s’immiscent entre psychiatrie publique et médecine libérale. Des voies d’amélioration ont été

poursuivies avec notamment le « courrier de sortie informatisé », ou des tentatives de réunions

locales entre CMP et médecine de ville mais ces tentatives sont finalement décrites comme « des

coups d’épée dans l’eau ». Les psychiatres renouvellent des traitements de tous ordres puisqu’ils

« n’arrivent pas à se rencontrer avec les généralistes ». (Et les généralistes renouvellent les

ordonnances des psychiatres sans échanger avec eux).

Un faisceau d’éléments de compréhension particulièrement intéressant s’est dessiné au fil des

entretiens : propre aux médecins d’une part, soulignant principalement leur sur-mobilisation

(diabète, cancer…), et le défaut de représentativité collective, mais propre aussi aux psychiatres eux-

mêmes en évoquant la question de leur disponibilité et plus particulièrement de la difficulté à les

joindre. C’est la question de la réactivité des psychiatres, du délai de réponses par rapport à la

demande d’évaluation psychiatrique en CMP, « donc les médecins adressent directement leurs

patients aux urgences ». Un psychiatre dira « culturellement, la psychiatrie n’est pas dans l’urgence,

elle n’est pas structurée pour y répondre ». Quand l’entrée arrive à se faire par les généralistes, la

question reste « comment pérenniser le lien ? ». A cette fin, certains ont exprimé la volonté

d’expérimenter en zone rurale, et en ville aussi, un accueil ponctuel par une infirmière en psychiatrie.

Le rapport aux infirmières libérales, semble caractérisé par un paradoxe qui reste pour l’instant

inexpliqué : « leur mobilisation est rare alors qu’elles paraissent en demande ». Quant à la psychiatrie

libérale, « il n’y a pas de clivage mais on ne se fréquente pas ». Notons qu’à ce point de la réalisation

de la mission, nous ne pouvons que constater la rareté des soignants libéraux à nos réunions ou

entretiens malgré l’attention que nous portons à la médecine de ville. Peut-être ne les avons-nous

pas sollicités de la bonne manière ?

Toujours dans une problématique de continuité des parcours, la juxtaposition des temps apparait

comme élément déterminant dans le rapport entre le sanitaire, le social et les instances

d’évaluation. Il apparait lisiblement que la singularité des missions professionnelles de chacun ne

s’oppose nullement à une concomitance des accompagnements et prises en charge en amont et en

aval de l’hospitalisation. Le temps de la priorité au soin reste souvent un temps suspendu, délié de

l’avant et l’après, au regret des travailleurs du sanitaire comme du social, autant que des usagers et

de leurs familles. « Il faudrait pouvoir penser la sortie au cours de l’hospitalisation, la préparer, et

l’accompagner ». Les professionnels arrangent (parfois bénévolement) des temps superposés tandis

que « les scènes qui permettent d’organiser le parcours manquent ».

Enchevêtrement du sanitaire et du social

Rencontre complexe, voire difficile, des deux cultures

Différences sémantiques

Frontières et cloisons

Réciprocité des regards critiques du sanitaire et du social

Approche globale de la personne et hyperspécialisation des métiers

Formations initiales disjointes

Files d’attente, service public et réactivité


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1.3 Territoire : la multiplicité des définitions.

La compréhension et les logiques de territoires, sans grande surprise d’ailleurs, se sont révélées d’une

grande complexité pour tous les acteurs rencontrés, de façon plus problématique pour la psychiatrie

et peut-être plus marquée encore pour le Morbihan. Cependant, cette difficulté n’est pas propre à la

santé mentale. C’est un aspect de la réalité qui s’impose à tous mais qui, probablement, s’active

particulièrement pour un public dont les difficultés relèvent justement de la précarité des liens. La

multiplicité des découpages créent des espaces vides et des fléchages inattendus qui exacerbent les

difficultés de parcours et font échos à des difficultés propres aux troubles psychiques. Nous

aborderons quelques éléments de cette complexité avant d’explorer sa résonnance à chaque niveau

de territoire.

Une notion non stabilisée

La coordination entre corps professionnels distincts implique nécessairement la rencontre entre des

réalités géographiques différentes de par la diversité des découpages territoriaux actifs. Si les

découpages de référence de chaque corps professionnel sont déjà complexes ou contestés, leur

rencontre, ou leur incompatibilité, cause, inévitablement, nombre difficultés.

De son côté, la psychiatrie a du mal à trouver ses propres découpages entre la perspective mal

définie, et finalement peu connue, du « secteur rénové », et la persistance des entrées par pôles.

« La psychiatrie a gardé la notion de chef de service alors que les services se sont étiolés ». Nous

relions évidemment cet aspect aux cloisonnements infra évoqués précédemment. Une note positive

est apportée par un directeur d’établissement considérant « que les présidents de CME ne soient pas

chefs de pôles déplacent un peu les lignes, crée des opportunités ».Certains professionnels ont

évoqué la concurrence des territoires en soulignant par exemple que « quand il y a un travail

commun, il n’y a pas de reconnaissance ». Ils constatent à regret une injonction paradoxale des

institutions : « coopérez et soyez concurrents ! ». La psychiatrie enfin, rappelons-le, est aux prises

avec l’angoisse « d’absorption des petits et moyens établissements ».

Il peut également être paradoxal de prendre en compte les besoins hétérogènes sur un secteur tout

en s’appuyant sur des financements au bénéfice plus particulier de certaines catégories de patients.

D’un point de vue plus global, nous avons constaté que la sectorisation peut être différente selon

les territoires - « des micro-secteurs sont inscrits dans différents territoires » - et connaissait quelques

aménagements locaux (ainsi, il arrive qu’un établissement comptant officiellement trois secteurs

fonctionne en réalité avec deux, le troisième ayant été scindé et réparti entre les deux). A l’inverse,

certains secteurs, organisés en sous-secteurs, génèrent un fort degré d’autonomie de ces derniers.

Lorsqu’il s’agit de santé mentale, ces découpages internes aux territoires de santé rencontrent

nécessairement d’autres découpages politiques tels que celui de l’action sociale (carte des CDAS),

mais aussi les cartes spécifiques de l’éducation nationale, des CODEM, ou de la PJJ… autant de

schématisation de la région qui tracent des limites d’action, de compétences, d’adressage et

dessinent des territoires aux besoins et offres parfois très hétérogènes. Or, la territorialisation

politico-administrative connait une période d’interrogation qui accentue le manque de lisibilité

pour les acteurs.


14

La dynamique de proximité : un atout en manque de lisibilité.

Le niveau local est celui qui intéresse les acteurs. Ils ont finalement peu livré leurs difficultés

d’appréhension au niveau du territoire de référence ou de la région. Dans la gestion de la proximité,

on retrouve la dichotomie entre psychiatrie et santé mentale : ce qui guide l’action des psychiatres

(et préoccupe en premier lieu les familles), c’est de trouver des solutions pour leurs patients. Les

autres acteurs de la santé mentale cherchent quant à eux « quelles places pour les usagers sur le

territoire ? ». De ces deux dynamiques se distingue celle des élus : quelle cohésion sociale est

possible avec et pour la santé mentale ?

Les professionnels décrivent la circulation des usagers sur les territoires, certains faisant « le tour de

la Bretagne », dans le jeu déraisonnable des territoires selon l’hôpital par lequel ils sont passés, le

CMP dont ils dépendent, en fonction de leur lieu de résidence d’origine et leur lieu d’hébergement

actuel. Des aménagements informels fonctionnent plus ou moins bien ici et là pour tenter de

redonner de la cohérence géographique à certains parcours de vie.

Toujours au niveau local, et plutôt dans la dynamique de cohésion sociale poursuivie par les élus, des

conseils locaux de santé mentale (CLSM) se sont développés sur certains territoires (Brest, Morlaix,

Locminé, Saint-Malo, Rennes) plus ou moins articulés avec les contrats locaux de santé (CLS).

Cependant, en termes de lisibilité, nous avons constaté que ces CLSM ne remplissent pas tous les

mêmes fonctions, ne sont pas forcément bien distincts des CLS, sont plus ou moins pérennes et

enfin, ne couvrent qu’une minorité de territoires (et des territoires limités à une ville).

Du territoire de référence au territoire d’organisation ?

Les termes « territoire de référence » recouvrent des réalités particulièrement diverses. Nous

pourrions dire qu’entre le local et le régional, il existe une multiplicité d’échelons parmi lesquels se

trouvent le département et le territoire de santé, deux références majeures (et concurrentes ?)

lorsqu’il s’agit de santé mentale. Plutôt que de se superposer les cartes s’enchevêtrent. Cependant,

la multiplicité n’est pas une difficulté en elle-même, elle induit des freins à la coordination relatifs à

la compréhension des acteurs entre eux, à la lisibilité du champ et à l’inégalité des territoires.

Pour ce qui est de comprendre la logique des territoires, les difficultés se jouent à deux niveaux. En

premier lieu elles relèvent de la reconnaissance même des territoires de référence notamment par

les acteurs concernés. Il ne nous semble pas exagéré de rapporter que la psychiatrie « résiste » aux

découpages des territoires de santé calqués sur le découpage MCO. L’autre niveau

d’incompréhension se joue entre les différents acteurs de la santé mentale, qui, « en ne se référant

pas au même territoire ne parle pas le même langage ». La question des territoires de référence est

teintée de nostalgie, notamment celle du département. (Nous notons d’ailleurs que les délégations

territoriales de l’ARS ont bien une distribution départementale).

Lisibilité et hétérogénéité sont deux questions connexes. Il existe une grande diversité de l’offre sur

les territoires (pays, communautés de communes, CODEM…). La possibilité d’intégration peut être

complètement différente d’un territoire à l’autre (par exemple, un seul département ouvre l’accès

aux SAVS sans notification de la MDPH préalable, alors qu’un autre en limite l’accès en fonction du

contexte familial des personnes). De même, l’offre libérale (effectif de psychiatres libéraux, nombre

de cliniques privées) varie ostensiblement entre les territoires. Des différences particulièrement

importantes existent entre les territoires urbains, suburbains et ruraux, comme entre des sous-

territoires aux dynamiques économiques contrastées. Le manque de lisibilité des dispositifs tient


15

enfin à la définition du service rendu pour un même type de dispositif selon les territoires, ainsi un

SAMSAH dans le Finistère équivaut sensiblement à un SAVS dans les Côtes d’Armor (au regard du

budget et de l’orientation).

Le territoire de référence ne devrait-il pas être le territoire de l’observation de l’offre, l’échelon de

cohérence entre l’offre et la demande ? Les professionnels du soin disent ne plus trouver les espaces

de contribution à la lecture des besoins (au-delà de la nostalgie du SROS), les MDPH produisent des

orientations vers des structures qui n’existent pas « pour faire remonter les besoins sur le territoire »,

les conférences de territoire apparaissent comme terra incognita ou au contraire comme énième

« espace factice, nous sommes las des grands messes, la conférence de territoire n’est pas un espace

politique ni de débat ». Un intérêt manifeste s’exprime pourtant, à plusieurs reprises, au sujet des

groupes de travail de la conférence : « ce sont des espaces d’échanges sur des difficultés et

d’objectivation qui peuvent être utiles pour des pistes politiques. On a besoin de faire quelque chose

mais moins lourd : des rencontres régulières d’un petit groupe et puis aller vers l’élargissement ».

Le niveau régional : évidence et réticence

Dans cet enchevêtrement de territoires aux réalités excessivement diverses en matière de santé

mentale, il semble légitime de s’interroger sur la capacité du niveau régional à produire une analyse

globale.

La question de la légitimité de la dimension régionale s’est posée en entretiens. Les interviewés ont

parlé de redondance, du « recommencement avec l’ARS qui semble repartir de zéro alors que les

professionnels ont déjà contribué à des projets importants comparables ». D’autres soulignent que

« L’ARS pose une injonction alors qu’on ne l’a pas attendue pour faire de la coopération (charte de

coopération 35)». D’un autre côté, l’accueil que nous avons connu au cours de ces entretiens et le

temps qui leur a été consacré (plus de 2 heures par entretien !) manifeste l’ambivalence des

professionnels, à la fois prêts à s’engager dans une démarche régionale et un peu « échaudés », ou

déstabilisés dans le contexte actuel de remaniement politico-administratif.

Au niveau régional, des mouvements importants traversent aussi le monde associatif. Des

recompositions sont à l’œuvre, remodelant le tissu associatif et modifiant les réponses qu’il apporte.

Les logiques de ce monde évoluent elles aussi, et les termes « fusion » ou « absorption » ne sont pas

sans évoquer les craintes « des petits et moyens » formulées parallèlement par le sanitaire. Des

changements s’opèrent sur l’ensemble de la région, ils viennent certainement renforcer le sentiment

de « pertes de repères » déjà évoqué, et contribuer à une certaine forme de repli sur soi.

Enfin, il est apparu que la dimension régionale était perçue inégalement par les acteurs des trois

champs. La psychiatrie dispose déjà de certains repères régionaux du fait de sa proximité initiale

avec l’ARH. Le médico-social a une représentation principalement départementale. L’action sociale a

une structuration sur le territoire de référence mais plus encore par territoires de proximité. Hormis

quelques personnes repérables, la scène régionale est peu habitée par les acteurs du social et du

médico-social. On y voit par contre les représentants des usagers et des familles d’usagers.

Un concept polysémique

Pour les acteurs et les usagers : incontournable proximité

Observation et organisation de l’offre

Prégnance régionale


16

1.4 Les concurrences

Le climat qui domine les entretiens est un climat d’incertitude. Les repères des professionnels, tant

chez les acteurs de terrain que chez les acteurs institutionnels et politiques, ont été bouleversés par

la Révision Générale des Politiques Publiques, les incertitudes sur la décentralisation, les

changements de logiques récents induits par la loi HPST, et plus encore la loi de 2005 évoquée

précédemment et introduisant le « handicap psychique ». Les repères sont à (re)construire autour

de la définition du handicap et de la reconnaissance des limitations psychiques. La place de la

fonction de handicap dans les problématiques de santé mentale est spécifique : quand il s’agit de

troubles psychiques, on ne peut pas séparer la santé du handicap. Si cela est clair dans l’esprit des

responsables politico-administratifs, ce ne l’est pas forcément pour les acteurs impliqués dans les

groupes de travail.

Dans le domaine de la santé mentale, le changement le plus marquant est certainement l’intégration

du médico-social par l’ARS, qui modifie l’architecture, et interroge les appartenances et

responsabilités des uns et des autres. C’est l’articulation du médico-social et du social qui est en

cause, sans oublier que l’action sociale est elle-même dans une période de redéfinition de

l’organisation (Plan Territorial d’Insertion). L’assimilation ne s’est pas encore faite.

Entre le Programme Interdépartemental d’Accompagnement des handicaps et de la Perte

d’Autonomie (PRIAC), les schémas départementaux handicap et l’axe santé mentale du Plan Régional

de santé (PRS), les acteurs s’égarent, ne trouvent pas les logiques d’articulation entre ces trois

niveaux interdépendants. Ajoutons à cela la diversité des calendriers d’un territoire à l’autre d’une

part (notamment dans l’écriture des schémas départementaux), et les « collisions » avec la politique

de dépendance d’autre part. L’enchevêtrement de stratégies crée du trouble, un manque de lisibilité

qui peut conduire les acteurs à se retrancher sur leurs convictions, les maintenir dans la nostalgie des

systèmes antérieurs qui au moins, étaient assimilés, connus. L’inquiétude maintes fois exprimée

quant à la dynamique des « appels à projets » ne saurait être parfaitement dissociée de ce fond

d’incertitude.

Paradoxalement, la présence des acteurs au point de rencontre des différents dispositifs pourrait

conduire à la création d’un espace de cohérence. La distinction, pour ne pas dire la scission entre les

espaces de rencontre des politiques et des techniciens ne facilite pas cette cohérence. Ce serait un

élément à prendre en compte dans la formalisation de ces espaces.

Au regard de l’ensemble des développements précédents, on peut identifier trois niveaux de

concurrence qui traversent le champ de la santé mentale. Au niveau idéologique, nous trouvons

principalement les concurrences qui animent la psychiatrie selon les grands courants « défendus »

par telle ou telle école. Au niveau économique, les concurrences s’activent entre les sphères de

l’action sociale, du médico-social et du sanitaire, mais aussi au sein des sphères : entre les structures

médico-sociales et à l’interne du sanitaire (entre hôpital et CMP ou dans la stratégie de réduction du

nombre de lits). Les concurrences que nous nommons « de pouvoir » s’exercent quant à elles entre

les élus, les techniciens, les gestionnaires, les soignants et les « savants », et se lisent dans le ton

général des entretiens, échangeant sur la santé mentale en défendant chacun à leur façon leur

position.

De nouveaux repères à construire

Des zones de pouvoir

Loi HPST et appels à projets


17

2 Apports des Comités départementaux d’organisation

L’intérêt premier de ces réunions est de nature « processuelle ». Au cours de la démarche, c’est l’étape

qui permet la réunion des acteurs au niveau départemental. Or les professionnels le disent, c’est là

que se joue pour eux la coordination, avec des acteurs de proximité. Nous présentons une synthèse

régionale de chacune des 4 questions explorées en réunion, mais gardons à l’esprit que la mise en lien

des quelques 100 personnes mobilisées sur ces temps était l’enjeu majeur. Nous dégagerons ensuite

les quelques constats les plus significatifs de ces temps de réflexion.

2.1 Pourquoi, selon vous les coordinations deviennent-elles une priorité actuellement ?

La formulation de cette question laissait la place à une appropriation de chacun qu’il est intéressant

de souligner : nous demandions pourquoi c’était un sujet prioritaire actuellement et les personnes ont

traité de la question 3 soit « à quoi servent les coordinations ? ». Parmi les échanges qui ont eu lieu

sur les 4 départements, nous avons pu regrouper les arguments selon 3 axes différents. L’importance

des coordinations peut relever selon les acteurs d’enjeux de nature différente. Ils distinguent en effet

l’importance de se coordonner pour les usagers et l’importance pour les professionnels. Les

arguments plus explicatifs du focus mis sur la coordination « actuellement » s’appuient d’une part sur

la diversité et la complexité des dispositifs de prise en charge de la santé mentale, et d’autre part sur

les évolutions plus ou moins récentes du cadre législatif perçues par les professionnels. Pour aller du

plus général vers le plus singulier, nous présentons les éléments d’analyse en commençant par le

cadre, puis la perception des dispositifs avant d’évoquer les enjeux perçus pour les professionnels

d’une part et les usagers d’autre part.

« Changements de société », évolutions politiques et législatives

Deux types d’éléments de cadrage explicatifs de l’importance de se coordonner ont fait l’objet des

débats. Les uns sont centrés sur l’approche citoyenne émergente de la santé mentale. Ils insistent

sur la nécessité de soutenir la destigmatisation, et de travailler au changement de regard des

citoyens sur la santé mentale. Les autres lisent les évolutions politiques et législatives comme

moteur du besoin de coordination. La modification de la place de l’usager dans les textes,

notamment avec l’avènement de la notion de handicap psychique (loi de 2005), entérine la

continuité des prises en charge entre le sanitaire et le médico-social. Cette modification fait entrer de

plein droit le handicap psychique dans l’action des professionnels du handicap et modifie le statut

même des usagers qui bénéficieront dès lors d’accompagnements vers l’autonomie. La diminution

du nombre de lits et plus généralement la baisse des moyens financiers de l’hôpital psychiatrique

sont nommées comme logiques contributives de ce mouvement vers les professionnels du médico-

social, illustré par la focalisation sur « le projet de sortie ».

Il apparait lisiblement dans ces échanges que c’est une modification des pratiques professionnelles

qui est à l’œuvre, induite par une restructuration des politiques autour de la santé mentale. Les

coordinations apparaissent certaines fois comme moyens, d’autres fois comme enjeux de ces

changements professionnels.


18

Se coordonner pour répondre aux besoins des professionnels

La coordination est à la fois un effet de modifications professionnelles et un moteur de changement

dans les pratiques. Selon les participants, elle est notamment motivée par des évolutions du champ

professionnel lui-même, telles que le développement de la réhabilitation psycho-sociale.

Selon les acteurs, ces changements, ces évolutions de pratiques (notamment dans la prise en charge

et le soin) créent différents besoins. Le premier, et systématiquement nommé, est le besoin de

s’identifier les uns et les autres, qui est qui, et de savoir qui fait quoi. On comprend que ce besoin

relève en premier lieu d’une nécessité concrète, évidente, d’avoir une lisibilité des rôles de chacun

pour s’y retrouver, savoir qui dispose de quelle ressource et dans quelle mesure elle peut être

mobilisée. Mais on peut supposer qu’en arrière-plan, cette nécessité repose sur des craintes

évoquées de récupération de mission, de tâches, d’une confusion qui pourraient conduire les uns et

les autres à se voir « prendre leur travail ». D’ailleurs les participants précisent bien qu’il s’agit de

« définir les rôles, les missions, les limites des acteurs et des institutions ». Les professionnels

projettent cet enjeu d’interconnaissance sur les espaces de coordination. Ils insistent nommément

sur l’importance de ce prérequis à toute action commune.

Dépassant la simple mention de cette nécessité, les participants énoncent les intérêts de cette

connaissance réciproque (et peut-être d’une connaissance commune, de savoirs partagés). Elle doit

permettre des collaborations pour favoriser la cohérence des interventions. Un des corolaires des

changements évoqués ci-dessus est le développement de la notion de prise en charge globale qui ne

saurait, selon les professionnels, faire l’économie des regards croisés sur des situations spécifiques.

L’approche complémentaire, donc concertée, des professionnels est une condition sine qua non

d’une « prise en charge globale ».

Un autre besoin des professionnels a été évoqué, avec force en Ille et Vilaine : répondre à /prévenir

l’isolement des professionnels. On comprend que cet enjeu soit vivement à l’esprit des

professionnels de ce département si l’on se réfère aux espaces de coordination existants sur le

territoire, et notamment aux instances de coordination et de concertation développées depuis 1998

(RAMPES). Ces instances ont pour objectif affirmé de permettre un soutien réciproque des

professionnels face à des situations qui les mettent en difficulté. La transposition du dispositif initial

n’a pas garanti que cet objectif soit premier pour toutes les autres instances constituées, mais cet

enjeu reste fort et véhiculé par une part des professionnels mobilisés. Nous retrouverons cette

notion de soutien réciproque exprimée par certains professionnels du médico-social qui ont vu se

multiplier les accompagnements aux personnes en situation de handicap psychique et demandent du

soutien, des échanges, des éclairages médicaux et sont prêts à livrer en retour des compétences qui

leurs sont propres. Par exemple, dans le Morbihan, l’association réseau pour l’emploi (ARPE) soutient

les référents des travailleurs handicapés du PLI, notamment sur la question de l’accompagnement des

personnes en situation de déni des troubles psychiques.

Spécificités du handicap psychique et des parcours en santé mentale

Les participants soulignent avec force que la spécificité des troubles psychiques tient à la « non-

demande », au besoin de sécurisation, et à la variabilité psychique des personnes. Ces

caractéristiques particulières induisent une nécessité de coordination des différents accompagnants.

Les professionnels relèvent également une évolution de la demande des personnes accompagnées. Elle

peut aujourd’hui être qualifiée de «demande citoyenne », associée à une amélioration de l’expression des

besoins et de la connaissance des ressources mobilisables. On voit s’installer dans le langage commun


19

les termes de globalité, de cohérence, d’efficience dans la prise en charge des personnes en situation

de souffrance psychique et la prépondérance aujourd’hui des attentes, voire des prérogatives de

l’usager. Outre l’impact sur les fonctionnements institutionnels, cette modification du rapport de

force entre le monde des professionnels et les ouvrant-droit introduit un questionnement sur la

responsabilité, pouvant aller jusqu’à une mise en cause judiciaire.

« L’influence nouvelle de l’usager dans les pratiques », et « l’auto-organisation croissante des

bénéficiaire » apparaissent comme facteurs importants des modifications professionnelles à l’œuvre.

Un exemple des changements à l’œuvre peut se lire dans la problématique du logement. Dans les

années 70-80, certains établissements ont fait l’acquisition de logements ruraux pour les sortants

d’hospitalisation. La possibilité d’avoir un logement « hors les murs » était au premier plan et les

logements investis par les usagers. Aujourd’hui, le projet de sortie s’est généralisé et la situation

géographique des logements est aussi un élément de choix des usagers. Certains logements restent

inhabités, se dégradent.

« C’est parce que les parcours sont complexes et les réponses nécessairement individuelles que la

coordination est si importante ». Il faut composer à la fois avec la profusion d’acteurs (parfois très

cloisonnés) et la nécessité de maintenir cohérence et continuité dans les parcours, d’éviter les

ruptures (perte de temps pour les usagers et les professionnels). L’orientation concertée peut limiter

sérieusement les risques de rupture dans les parcours.

La multiplicité est nommée tant par rapport aux acteurs qu’aux dispositifs existants, aux rationalités

diverses. Un souci d’optimisation des ressources, moyens et interventions apparait aussi comme

moteur des coordinations. Les participants identifient une nécessité d’harmoniser les dispositifs et de

fédérer les acteurs. La pluralité des approches est validée par le respect entre les professionnels.

2.2 Quels sont les espaces de coordination que vous mobilisez dans vos pratiques ?

Chacun des 4 groupes a procédé par classement des espaces de coordinations. Ainsi, sur chaque

territoire, lorsque l’on pose la question des espaces existants, le souci des acteurs se porte

invariablement sur les manières de distinguer ces espaces, de les répertorier. Par territoire, nous

transcrivons la liste des espaces de coordination nommés en fonction de la catégorisation proposée.

1. Les Côtes d’Armor

Les espaces de coordination autour de la personne

- Synthèses ou échanges en interne

Des équipes, qui peuvent être pluridisciplinaires, se regroupent en interne pour

échanger sur des situations spécifiques. Ces temps de mise en commun dans les

structures sont cités par les professionnels comme des « espaces de coordination ».

Cela invite à réfléchir sur ce que sont les coordinations, la diversité des acceptions de

ce terme parmi les acteurs mobilisés.

- Faisceaux d’espaces de coordination autour de la personne

Ces espaces sont davantage investis par le social et le médico-social, qui déplorent

souvent le manque de participation du sanitaire. :

Services d’Accompagnement à la Vie Sociale (SAVS),

Association costarmoricaine d’accompagnement et de protection (ACAP)

La Cellule Sésame, qui réunit, elle, des intervenants de chaque champ.


20

Les professionnels identifient les Centres médico-psychologiques (CMP) comme

acteurs de la coordination au niveau sanitaire.

Les Espaces de coordination thématique

L’équipe mobile psychiatrie précarité (EMPP) pour l’articulation avec le soin,

Le Système intégré d’accueil et d’orientation (SIAO) pour le logement et les situations urgentes,

La commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH),

Les Centres d’hébergement et de réinsertion sociale (CHRS).

Les Animations territoriales de santé (ATS), plutôt identifiées sur des thématiques de

prévention et promotion de la santé.

Les Espace de coordination stratégique

La plateforme de coordination départementale créé par l’ADAPEI qui comprend un Service

d’Accompagnement Médico-Social pour Adultes Handicapés (SAMSAH), une coordination

des 6 SAVS (Service d’Accompagnement à la Vie Sociale) et une équipe de professionnels

(ergothérapeute et assistante sociale) intervenant à domicile et auprès des établissements et

services de l'ADAPEI 22.

Espaces de rencontres, formation, colloques :

La semaine d’information sur la santé mentale (SISM) est identifiée comme un espace de

coordination ayant cette fonction, ainsi que,

Le travail conduit par le CREAI autour de la charte de coopération, plutôt repéré par les

acteurs comme un espace de rencontres, d’interconnaissance.

2. Ille et Vilaine

Les acteurs rencontrés sur ce départemental ont proposé des axes permettant de distinguer, donc de

repérer, les espaces de coordination. Peu d’entre eux ont finalement été nommés. L’on peut

supposer que la concentration sur ces éléments de lisibilité est un effet notamment de la profusion

d’acteurs et de structures sur le territoire.

D’une part, ils distinguent des coordinations :

- Qui concernent l’intra- hospitalier et l’extra hospitalier

- Qui permettent une mise en lien des acteurs en amont ou en aval de l’hospitalisation

D’autre part, ils différencient :

- les instances de concertation

- les liens de coopération

- les espaces de coordination

Enfin, ils identifient trois fonctions de coordination différentes:

- Fonction de mise en lien et d’animation (ils citent en exemple le rôle des assistantes

sociales).

- Fonction d’appui aux professionnels. En citant le Comité Départemental d’action

sociale (CDAS), et le Centre hospitalier guillaume Régnier (CHGR), les participants font

référence au comité de circonscription de Janzé qui fut à l’origine de la création des

Instances de Coopération et de Concertation. La première de ces ICC (RAMPES) avait

effectivement pour fonction majeure et formelle cet appui aux professionnels. Les

acteurs du département sont visiblement marqués positivement par cette expérience


21

et soulignent plus que tout autre l’importance de ces espaces officiellement dédiés aux

situations des professionnels.

- Fonction « d’instance politique » : identification des procédures, besoins, situations

non résolues. Ce qu’ils ont décrits comme fonction « d’instances politiques » semble

recouvrir à la fois une fonction de lisibilité de l’offre et d’évaluation de la demande sur

les territoires.

3. Finistère

Dans le Finistère, les participants ont également commencé par identifier une variable de classification

des espaces de coordination, avant de citer, les espaces de coordination mobilisés sur leur territoire.

La distinction des espaces de coordination peut se faire en fonction « des degrés de

coordinations » autour de la personne (des acteurs de terrain à l’institutionnel) :

Entretiens avec la personne, avec les partenaires

Réunions de coordination sur les projets personnels

Travail entre professionnels

Réunions inter structures et conventions

Les Espaces de coordination mobilisés sur leur territoire

Les services d’accompagnement à la vie sociale (SAVS)

Les conseils locaux de santé mentale (CLSM) de Brest et Morlaix

Les groupements d’entraide mutuelle (GEM)

L’équipe mobile, en soulignant que la coordination est « l’essence de son activité »

La maison départementale des personnes handicapées (MDPH) et le conseil général

4. Morbihan

Trois niveaux de coordination sont identifiés

Autour de la personne (moment de la synthèse – SAVS/SAMSAH - SIAO)

Au niveau du territoire (projet)

Réunion pluridisciplinaire MDA

Cellule d’évaluation 56

Avec les chartes ou conventions

Charte des services mandataires

Charte police/justice

GCSMS Charcot/Saint-Avé

Espaces intermédiaires inter-associatifs (GEM)

Espaces de coordination politique

Schéma départemental du handicap

Conférences ARS

Coordinations avec l’économie à développer


22

2.3 Des coordinations : Pourquoi ? Pour quoi faire ?

Ainsi que nous l’avons indiqué, une certaine confusion s’est faite entre la première question, qui visait

les raisons extrinsèques de la nécessité des coordinations en santé mentale, et celle-ci, qui interroge

les raisons de l’investissement des espaces de coordination et leurs objectifs. Quelques redondances

se sont de ce fait imposées. La structuration des réponses de la première question est réapparue,

distinguant à nouveau les objectifs pour l’accompagnement des personnes, pour les professionnels, et

les objectifs stratégiques. Pour éviter les répétitions, la présentation se concentre principalement sur

les éléments nouveaux, et élude de ce fait partiellement les propos recueillis pour cette question.

Des garanties dans l’accompagnement des personnes

La dynamique de coordinations des professionnels est perçue comme garante de certaines

nécessités fondamentales telles que « limiter la souffrance en limitant l’exclusion », permettre

l’accès aux soins, l’accès aux droits, mais aussi l’accès à l’emploi (alors que « L’insertion

professionnelle reste le mur le plus haut »).

Les coordinations doivent garantir le sens et la qualité de l’action en anticipant et prévoyant, en

évitant les doublons, en facilitant la concertation, ou même, parfois, en mettant fin à une action. Les

professionnels attendent des coordinations qu’elles permettent de comprendre la situation et

d’identifier des problèmes, notamment en ayant un éclairage médical, dans le respect du secret

professionnel. « La coordination est un élément de soin ».

Des apports pour les professionnels

Les coordinations sont perçues comme une voie d’enrichissement des pratiques. Elles facilitent

l’accès à des ressources diverses et ouvrent sur d’autres coopérations. Elles ouvrent un espace de

recherche de synergie, potentiellement porteur d’idées ou de solutions nouvelles, créateur

d’innovation et d’outils communs.

Au niveau des interactions professionnelles, elles sont une occasion de confrontation et de

compréhension des discours des uns et des autres (« frotter les discours »). Ainsi permettent-elles la

destigmatisation entre professionnels et l’évolution des pratiques (formation).

Enfin, les espaces de coordination peuvent constituer des cadres cohérents. « Y être à plusieurs,

croiser nos regards, négocier ensemble les passages de relais, c’est un rempart à la toute-puissance ».

Une structuration des réponses

Est apparu au cours de ces réunions un enjeu rarement évoqué en entretien, celui de permettre, par

la coordination des acteurs, une structuration des réponses sur les territoires. Les participants voient

dans le processus de coordination un moyen d’identifier un besoin et d’en porter collectivement

l’expression. Ils évoquent la possibilité de faire, dans un espace de coordination, un état des lieux

des réponses existantes dans une perspective d’amélioration.

De « faire ensemble », les acteurs passent à « penser ensemble », percevant des espaces pour

organiser la coordination (en nommant des référents par exemple). Ils y voient un moyen de passer

de la verticalité à la transversalité. Les participants associent à ces axes de développement des

« raisons économiques » de se coordonner.


23

2.4 Les facteurs de fonctionnements et/ou dysfonctionnements des coordinations

En synthèse des échanges des CDO, quatre conditions favorisantes d’une bonne coordination se

sont dégagées :

L’interconnaissance préalable des participants

La sécurisation du fonctionnement par des repères clarifiés

L’institutionnalisation des espaces de coordination afin de dépasser la fragilité liée à l’a

perso-dépendance

Prendre en considération l’interdépendance des niveaux de proximité, institutionnel et

politique

Dans un souci de cohérence, il est apparu plus lisible d’intégrer ces différents éléments sous le titre

« Les facteurs clefs » (page 44).

2.5 Constats majeurs formulés au cours des échanges

Un élément particulièrement marquant des échanges au cours des réunions, tous départements

confondus, tient à la primauté des préoccupations liées à la gestion des parcours.

Dans chaque réunion, la distinction entre coordinations autour du projet de la personne et

coordinations institutionnelles a été nommée, réaffirmant systématiquement la primauté des

premières et la nécessité des secondes, mais encore au service des coordinations autour des

personnes.

Ces affirmations répétées soulèvent une inquiétude latente des professionnels quant au

cloisonnement des niveaux de coordination les uns par rapport aux autres.

Les coordinations institutionnelles et politiques pourraient être déconnectées des

préoccupations « de terrain », perdre « l’enjeu fondamental » de LA coordination en santé

mentale (tous niveaux confondus) qui est le parcours de l’usager.

Cet élément peut être rapproché d’une forme de « désertion », voire de désillusion par rapport à

certains lieux de coordination supra nommés précédemment « grand-messe ».

Parmi les facteurs de fonctionnement, un point, qui peut sembler une évidence mais ne mérite pas

moins d’être mentionné, tient à la chronologie des niveaux d’interaction dans les espaces de

coordination. On peut distinguer, entre les différents espaces de coordination, trois niveaux

d’interaction : un premier pourrait être appelé « niveau d’interconnaissance », c’est celui de la

rencontre, de l’échange, du « qui fait quoi ? ». Le second pourrait être nommé précisément « niveau

de coordination », c’est là que les acteurs s’organisent ensemble, que ce soit pour des actions à

finalité individualisée ou de public. Le dernier niveau, que nous désignons comme celui de

« coopération » est celui du « faire ensemble ». Ce que nous disent les participants aux réunions,

c’est que ni la coordination ni la coopération ne sont possibles sans interconnaissance

« préalable ». Si cela tombe apparemment sous le sens, il y a pourtant un indicateur temporel

important qui invite à bien considérer que les acteurs n’arrivent pas à s’organiser ensemble ou à faire

ensemble si c’est l’enjeu premier. Le temps réservé à la rencontre est un temps nécessaire en

préambule, et peut-être par la suite en parallèle des actions pensées ou menées à plusieurs.


24

Un dernier point, qui est apparu de façon plus évidente en réunions qu’en entretiens, et se révèle

plus marqué en Ille et Vilaine que dans les autres départements, tient à la particularité des

coordinations visant expressément une régulation interprofessionnelle. Sur chaque territoire, les

acteurs ont nommé l’influence des liens de coordination sur la modification des représentations

respectives des professionnels, une forme « d’équilibrage » des professions, par la reconnaissance

mutuelle, par l’identification des limites de compétences de chacun… Une régulation implicite, déjà à

l’œuvre et à poursuivre, est bien identifiée sur l’ensemble des territoires. Ce qui est moins souvent

nommé, c’est la fonction même, non plus en filigrane mais au premier plan, de régulation

professionnelle visée par certains espaces de coordination. Le développement des instances de

concertation et de coopération en Ille et Vilaine est nécessairement en lien avec cet enjeu de

coordination formulé comme étant au bénéfice des professionnels eux-mêmes. Ils ont besoin

d’espaces d’échanges interprofessionnels visant moins à trouver des « solutions » par rapport à une

situation qu’à partager une difficulté.

Ces trois points laissent déjà entrevoir des pistes d’éléments projectifs tenant d’une part à la

visibilité des « ponts », des moyens de cohérence entre les niveaux de coordination (« de terrain »,

institutionnelle et politique), et d’autre part à la complémentarité des fonctions de certains espaces

de coordination : un espace du « faire ensemble » devrait être précédé (puis concomitant ?) d’un

espace dédié à « être ensemble ».


25

3. Les espaces de coordination

Les espaces de coordination en santé mentale sont, par définition, à l’intersection de mondes

professionnels divers (sanitaire et social). Les espaces d’entente des acteurs n’ont jamais tant lieu d’exister

qu’aux points charnières des parcours individuels (changements de classe d’âges, passage de prise en

charge à l’accompagnement…). Ces simples éléments interdisent de penser l’organisation des espaces de

coordination de façon linéaire.

Les acteurs nomment parfois « espaces de coordination » des dispositifs qui n’en sont pas (tels que les

équipes mobiles), à l’inverse certains espaces ont été peu ou pas cités. Pour clarifier la présentation, les

espaces de coordination sont présentés dans un premier temps, un second point sera consacré à la

description de dispositifs constituant plutôt des objets ou des missions de coordination.

Que nous abordions la description des espaces de coordination en entretien ou en réunion, il arrive

toujours le temps de l’organisation de ces espaces entre eux : comment pouvons-nous classer les espaces

de coordination ? Un troisième point présente les facteurs de distinction utilisés par les uns et les autres.

3.1 Identification des espaces

Les espaces de coordination organisent les passages dans les parcours individuels. L’on peut distinguer

les coordinations qui interviennent en amont, en aval ou pendant le temps de la priorité au soin.

En amont du temps de la priorité au soin

Deux types de coordination significatifs ont été identifiés. Le premier est spécifique à un territoire,

alors que le second, existant en plusieurs lieux et formes, fait l’objet d’une analyse comparative

permettant de dégager des conditions d’efficacité des coordinations.

Le groupe ressources local pilotée par la Protection Judiciaire de la Jeunesse à Brest

Groupe ressources local (GRL)

Objet Partenariat actif, interdisciplinaire, de professionnels mandatés par leurs institutions respectives.

Organisation Pilotage

Groupe organisé et piloté par la protection judiciaire de la jeunesse

Animation Le groupe se réunit une fois par mois pour formuler des propositions. Discussion sur la base de situations.

Participants

- Direction des Territoires d’Action Sociale - - Direction Enfance Famille - CG29. - Inspection Académique du Finistère. - ADSEA. - ADPEP29. - CMPI Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. - Psychiatrie pour adultes EPSM Gourmelen. - AEC "Avel Mor". - Fondation Massé Trévidy. - PJJ.

Territoire Département du Finistère.


26

Ce groupe de coordination « jeunesse » est organisé par la PJJ. Il rassemble des professionnels de

l’aide éducative en milieu ouvert, des foyers de l’enfance, de la pédopsychiatrie et de l’éducation

nationale. Il est possible que l’implication des acteurs d’autres services de l’Etat (protection

judiciaire de la jeunesse, éducation nationale, culture) joue un rôle de stabilisation de l’espace de

coordination (comparable à celui de l’Université pour le CLSM de Brest qui est évoqué ci-après).

Le groupe a été créé « à la demande des villes et des services éducatifs de prévention face à des

enfants qui posaient problème ». Il s’agit d’un dispositif sur la déscolarisation où les discussions entre

professionnels sont menées sur la base de situations (à Brest, Morlaix, Quimper). Les professionnels

de l’enfance et de l’adolescence partagent une préoccupation majeure de repérage et

d’identification des troubles de la santé mentale. Le facteur temps est particulièrement important

dans la période « précoce », et les acteurs de l’enfance, s’ils sont nombreux, présentent l’avantage

d’être identifiés (éducation nationale, sport, culture). « On a besoin de travailler en amont avec des

publics plus jeunes et en lien avec l’éducation nationale - qui est dans une grande méconnaissance,

surtout depuis les économies sur les postes d’enseignants spécialisés et de rééducateurs ». Le lien

avec l’éducation nationale se travaille différemment d’un département à l’autre. Ici, la

pédopsychiatrie développe avec l’éducation nationale un projet de convention sur un volet de

formation et d’accompagnement des enfants avec troubles envahissant du comportement ; là un

ITEP crée un point d’écoute pour les parents mais aussi les professionnels en difficulté avec des

enfants ou des adolescents.

Cette fonction auprès des enfants et adolescents fait l’objet d’initiatives locales diverses qui relèvent

davantage de l’informel ou de l’accompagnement que de la coordination (liens entre des services de

psychiatrie ou des établissements médico-sociaux avec des personnes de l’éducation nationale,

soutien aux enseignants et médecins de ville par le biais de réseau d’écoute…) En Ille et Vilaine, par

exemple, un autre espace de coordination possible est nommé au travers de l’association Tout Atout

(associant des partenaires de proximité notamment médico-sociaux), en regrettant que «le CHGR

soit en train de rater la marche, l’association a besoin d’un accompagnement professionnel, sinon elle

va péricliter ».

Il apparait que la thématique si préoccupante de la prévention des troubles psychique chez les

jeunes trouve des solutions très locales sans que la coordination nécessaire des acteurs soit pensée

de façon transversale.

Les conseils locaux de santé mentale

Dans un premier temps, il est apparu que les CLSM sont des outils en cours d’appropriation, qui se

construisent différemment selon les territoires. La distribution sur l’ensemble de la Bretagne est éparse

puisque nous comptons 2 CLSM dans le Finistère (Brest et l’agglomération de Morlaix), 1 en cours

d’élaboration dans le Morbihan (Locminé), le CLSM de Saint-Malo et le comité rennais de santé mentale

en Ille et Vilaine. En France en 2012, une centaine de CLSM sont répertoriés dont la moitié sont encore en

cours d’élaboration. Au regard de ce développement des conseils, on peut supposer que le schéma initial

de construction était pensé pour des espaces métropolitains, et que l’invention de formes moins

urbaines nécessite des adaptations.


27

Les conseils locaux de santé mentale (circulaire du 14 Mars 1990 et plan santé mentale 2005-2008)

CLSM RENNES CLSM MORLAIX

Objet

- Elaborer et concrétiser des projets ou dispositifs contribuant à une meilleure prise

en compte et une meilleure prise en charge des problématiques de santé mentale à

l’échelle de la ville.

- Permettre la concertation et la coordination entre les acteurs de la santé, du

médico-social, du social, les services publics, les habitants tout en restant en lien

étroit avec la collectivité.

Organisation

Les CLSM sont composés :

- d’une assemblée plénière ;

- d’un comité de pilotage ;

- de groupes de travail thématiques.

Pilotage

Un comité de pilotage défini les orientations et veille à leur mise en œuvre.

Il assure la représentation des participants. Il se réunit deux fois par an.

Animation

4 groupes de travail thématiques :

- logement social et santé mentale ;

- addictions ;

- jeunes et mal être ;

- errance.

2 groupes ressources assurent la co-

animation des instances de projet :

- promotion de la santé mentale ;

- Lutte contre l’exclusion des personnes ayant

des troubles psychiques.

Participants

- Services du Conseil Général 35;

- Services de l’Etat : service de la

Préfecture, de la cohésion sociale et

de la protection des personnes ;

- Services de la ville de Rennes ;

- Centre Hospitalier Guillaume

Régnier ;

- Etablissements de soins privés :

Centre de la Thébaudais, clinique

Saint Laurent, groupe Générale de

santé ;

- CHU ;

- Services de protection juridique des

majeurs (APASE, ATI, CHGR) ;

- Associations d’usagers: Antre 2,

Autre regard, Coop1service.

- Associations gestionnaires de

- Service du Conseil Général 29 ;

- Service de la ville de Morlaix, de Morlaix

communauté, des communes de

l’agglomération ;

- Services de l’Etat : sous-préfecture,

Direction Départementale de la Cohésion

Sociale, police

- Etablissements et services sanitaires,

sociaux et médico-sociaux : Centre

Hospitalier des pays de Morlaix, SAVS Don

Bosco, Centre social Carré d’As,…

- Délégation Territoriale de l’ARS, MDPH,

DDCS ;

- Bailleurs sociaux ;

- Associations :UNAFAM, An Treiz,

Association Tutélaire du Ponant,…


28

Ce que nous apprennent les CLSM des conditions de fonctionnement des coordinations :

Parmi les facteurs qui distinguent les CLSM, nous avons relevé des dynamiques de constitution

différentes. Les CLSM de Rennes et de Morlaix se sont formés à partir de réseaux préexistants (Collectif

d’information sur la santé mentale ou groupe thématique sur le logement) alors que celui de Brest a

connu un processus émergent (diagnostic puis constitution). Certains restent très perso-dépendants,

dynamisés par un axe politique fort au niveau local, mais sans qu’il y ait nécessairement une

appropriation de l’outil par les acteurs qui s’y associent. D’autres s’appuient sur des institutions

extérieures - tels le CLSM de Brest qui s’adosse à l’Université de Bretagne Occidentale (UBO). Il se

pourrait que cet appui apporté par des institutions relativement extérieures au champ (par leur objet

et/ou leur niveau) favorise la stabilisation des espaces de coordination (pérennité et sécurité).

Un constat, qui pourrait bien déborder la question de ces comités et tracer un axe d’amélioration des

coordinations, tient aux objets des CLSM. Notons d’abord que ces conseils ont systématiquement des

préoccupations de promotion de la santé, qui n’est pas forcément un axe très développé, ou qui reste

peu repéré, en santé mentale

Venons-en maintenant au constat qui nous semble le plus instructif : un des CLSM bretons semble se

développer plus aisément que les autres. Nous nous sommes interrogés sur ses particularités et avons

notamment relevé qu’il développait un axe de formation important. Les CLSM ont pour certains des

objets thématiques (commission logement), et partagent communément une mission d’animation de

réseau sur la ville ou la communauté, et un appui aux professionnels sur les situations complexes, soit

une mission de gestion de la crise.

services : Espoir 35, ALAPH, APARTH,

itinéraire bis, les Maffrais, Fil rouge.

- Associations de soutient aux

personnes et aux proches : UNAFAM

35, SOS amitié,…

- Bailleurs sociaux : habitat 35, Espacil

habitat,…

- CLIC, MDPH, Maison Associative de

la santé.

Thématiques

- Accès et maintient dans le logement

social (animé par l’APRAS) ;

- Prévention et prise en charge des

addictions ;

- Accès aux soins psychiatriques sans

consentement ;

- Jeune et mal être ;

- Public en errance et souffrance

psychique.

- Le logement :

du côté du « savoir habiter », du mieux vivre

dans le quartier.

- L’insertion sociale et professionnelle ;

- La prévention du suicide ;

- L’estime de soi avec les collégiens ;

Territoire La ville de rennes (pas de

compétence de Rennes Métropole).

Morlaix communauté : territoire qui

regroupe 28 communes.


29

L’hypothèse que nous formulons est que ce qui est partagé par les acteurs autour de la mission de

formation crée le terreau permettant à la fois l’expansion du réseau et le climat de résolution des

situations complexes. Plus globalement, nous supposons qu’un espace de coordination sera d’autant

plus efficace sur des missions « en tension » comme celle de gérer la crise dans la cité que les acteurs

se seront liés sur des enjeux « à plus bas bruit ». Cette hypothèse n’est pas sans rappeler le propos dit

« évident » soutenu en CDO selon lequel il y aurait une chronologie du développement des espaces de

coordination, un temps dédié expressément à l’interconnaissance avant de penser ou d’agir ensemble.

Enfin, l’observation des CLSM annonce des enjeux de pilotage. Cette question sera discutée plus loin,

cependant, un des CLSM révèle que le pilotage par un acteur unique peut être particulièrement difficile

lorsque cet acteur est partie prenante aux débats. A ce sujet, un pilote expliquait le

dysfonctionnement du CLSM ainsi : « on était tiers, on est devenu partie, on ne peut plus coordonner

autour de nos propres enjeux ». Un référentiel des CLSM est actuellement en cours d’élaboration. Il

proposera notamment une forme nouvelle de pilotage pour éviter les écueils du « pilote unique ».

L’on peut dès à présent soulever l’hypothèse de pilotages adaptés aux fonctions des coordinations :

il se pourrait que des espaces aux enjeux forts (type gestion de la crise) nécessitent un mode de

pilotage coopératif alors que des coordinations aux enjeux moindres (type interconnaissance)

pourraient fonctionner avec un pilote unique.

Les animations territoriales de santé

Les ATS couvrent une réalité territoriale spécifique puisqu’elles sont réparties sur 8 pays bretons.

Ces dispositifs mis en place à l’initiative de l’Etat ont expressément pour mission de « faire du lien

entre les différents acteurs et de permettre une meilleure cohérence et coordination des acteurs ».

Les « différents acteurs » désignent des professionnels du territoire, des élus, des bénévoles, et des

acteurs de promotion de la santé. Nous retrouvons ici un enjeu de mise en adéquation entre les

courants descendants et ascendants de la politique de santé puisque ces dispositifs ont pour

mission de « mettre en œuvre la politique territoriale et faire remonter les spécificités ». Si ces

dispositifs visent à clarifier le tissu des structures de santé mentale sur leur territoire (notamment

par la diffusion des fascicules « ressources locales en santé »), ils sont eux-mêmes inclus dans le

grand flou des « dispositifs », confondus avec les contrats locaux de santé (CLS), les conseils locaux

de santé mentale(CLSM)…


30

Les animations territoriales de santé (ATS)

Animations territoriales de santé en Bretagne

Objet

- Développer la promotion de la santé dans le territoire en impliquant les

acteurs de santé, les élus, les bénévoles, la population.

- Renforcer les liens entre les différents acteurs, améliorer la cohérence et la

coordination de leurs actions.

- Elaborer collectivement un programme territorial d’actions.

Organisation

Le pays de Vitré s’est engagé en 2004 dans ce dispositif régional avec le

recrutement d’une animatrice territoriale de santé. Le dispositif bénéficie de

financements de l’Agence Régionale de Santé, de la Région Bretagne, du pays

de Vitré. Une convention est signée entre les financeurs et un cahier des

charges fixe les modalités de mise en œuvre.

Pilotage

L’animatrice territoriale de santé va à la rencontre des acteurs pour recueillir

leurs perceptions de la santé au niveau local, identifier les réseaux existants,

définir le programme d’actions.

Animation

Etablissement d’un diagnostic territorial partagé des besoins en promotion de la santé (notamment grâce aux études de l’Observatoire Régional de Santé en Bretagne).

Sur la base de ce diagnostic, l’animatrice territoriale de santé mobilise les partenaires autour des priorités définies et d’actions dédiées.

4 priorités de prévention identifiées:

-Suicide ;

-Addictions et alimentation ;

-Violences conjugales ;

-Publics prioritaires : adolescents, jeunes adultes, personnes en

situation de précarité sociale.

Autour de ces 4 priorités, l’animatrice territoriale de santé mobilise les acteurs locaux et les partenaires départementaux pour mettre en œuvre des actions de prévention à destination du grand public ou des acteurs : temps d’information, de formation, cinés-débat, soirées d’échanges, création de plaquettes,…

Participants Acteurs du territoire : professionnels, élus, bénévoles.

Territoire

8 pays bretons*

*Pays de Saint Malo, Pays de Centre Ouest Bretagne, Pays de Guingamp, Pays de Trégor-Goëlo, Pays de

Ploërmel - Cœur de Bretagne, Pays d'Auray, Ville de Rennes, Pays de Vitré - Porte de Bretagne.


31

Le temps de la priorité au soin

Le temps même de l’hospitalisation est loin d’être le temps premier de la coordination

institutionnalisée. Par contre, c’est bien le temps des coordinations informelles, et de la nécessité de

se coordonner. Eviter les ruptures dans les parcours dépend clairement du développement des

coordinations en ce temps précisément. Les professionnels insistent sur la reconnaissance de la

mission de coordination comme élément du soin. Une perspective d’amélioration importante se

profile dans le passage des actions professionnelles « juxtaposées » aux actions professionnelles

« tuilées ». Les maisons des adolescents apparaissent comme une tentative de coordination au

temps particulier de la priorité donnée au soin.

La maison des adolescents, département d’Ille-et-Vilaine et des Côtes d’Armor :

Ille-et-Vilaine Côtes d’Armor

Objet

Rôle de coordination :

- Lieu d’échanges, de réflexion entre les professionnels : permet l’analyse

collective d’une situation particulière.

- Travail de coordination entre les professionnels et structures impliqués dans

la prise en charge de situations difficiles.

Permet l’orientation, vers la structure adaptée, des adolescents de 13 à 21 ans

en rupture d’insertion ou de prise en charge socio-éducative et médico-

éducative.

Organisation

Organisme porteur : Centre

Hospitalier Guillaume Régnier.

Structure multi partenariale adossée

à un service psychiatrique pour

adolescents et jeunes adultes.

Des conventions de partenariat lient

le service psychiatrique avec :

- le service de Médecine Préventive

Interuniversitaire et de Promotion

de la Santé des deux universités

rennaises

- le Centre Médical et Pédagogique

de Rennes Beaulieu ,

- le service de pédiatrie du CHGR.

Organisme porteur : l’association Saint

Jean de Dieu.

Structure multi partenariale.

Co-financement et mise à disposition

de personnel par l’ARS.

Pilotage

- Un comité de pilotage.

- Responsable : Docteur Le Huédé,

médecin psychiatre du Centre

hospitalier Guillaume Régnier (CHGR)

- Un comité de pilotage assure la

représentation des partenaires.

- Coordonnateur : M. Merrien

Equipe de la structure : - une assistante sociale, - une éducatrice de la Protection

Equipe de la structure : - un coordonnateur du Centre

hospitalier de Bégard,


32

Animation

judiciaire de la jeunesse, - une éducatrice de l’Aide sociale à l’enfance du Conseil Général,

- une psychologue, - deux infirmiers, - une secrétaire du CHGR.

- un éducateur de la protection judiciaire de la jeunesse,

- un psychologue, - un pédopsychiatre, - un secrétaire, - un infirmier du centre Saint-Jean de

Dieu.

Participants

Convention avec des partenaires :

- le Conseil Général et la PJJ pour l’affectation de personnel ;

- le CHGR pour l’affectation de personnel ;

- l’Inspection académique et la Direction diocésaine de l’enseignement catholique pour la participation aux travaux.

Convention avec des partenaires

- le préfet des Côtes d’Armor ; - le Conseil Général des Côtes d’Armor ; - l’association de gestion du Centre hospitalier et des institutions médico-sociales Saint-Jean de Dieu de Léhon ; - l’ARH (convention signée en 2007)

Territoire Le département d’Ille-et-Vilaine. Le département des Côtes d’Armor.

On aurait pu penser que ces maisons répondaient à la nécessité de se coordonner pendant le soin.

Cependant les missions contrastées de ces structures (soin et coordination), ne permettent pas que

la coordination se dégage lisiblement.

Les informations sur ces maisons ont été délivrées « au compte goutes » en entretiens, et elles ont

rarement été évoquées en réunions. Ce qui a par contre été souligné, c’est « qu’il manque une

dimension autour des jeunes ».

Les écarts de fonctionnement entre les maisons des adolescents tiendraient en priorité à « leur

manque d’assise juridique, de légitimité, tant qu’elle n’aura pas choisi entre une mission de

coordination et une mission de prise en charge ». Une autre personne exprimait cette ambiguïté en

disant « c’est une filière presque de soins ». Une clé de fonctionnement des espaces de coordination

pourrait tenir selon l’exemple de ces « maisons des ados » à la clarification de la mission de

coordination, notamment en la distinguant concrètement du soin. A un autre plan, le

développement de ces maisons fut une des occasions « d’amener les élus locaux à traiter la question

des enfants et des adolescents ».

Les espaces situés « en amont » partagent une fonction de « gestion de la crise » qui est un point

central et controversé, perçu comme enjeu majeur des coordinations. Ce qui se joue au moment de

la gestion de la crise ressemble à un renvoi de responsabilités dos à dos, qui se manifeste par l’effet

trop souvent nommé de la « patate chaude ». La responsabilité première qui est en jeu est-elle

d’ordre sanitaire ou propre à la cohésion sociale ?


33

En aval du temps de la priorité au soin

Nous avons identifié plusieurs fonctions participatives de la gestion des parcours. Certains dispositifs

tendent à évaluer et réévaluer les orientations possibles et à prendre les décisions en conséquences

(ce qui, nous le verrons, est loin d’être un lien systématique). D’autres visent à solutionner des

situations complexes ou encore à permettre des régulations professionnelles.

Dispositifs d’évaluation et d’orientation

Les espaces de coordination visant l’évaluation des situations se distinguent des espaces décisionnels

d’orientation. Il s’agit bien ici de répertorier les espaces pluri-professionnels permettant de

rassembler les pièces et points de vue complémentaires pour évaluer des situations individuelles et

proposer des orientations possibles. Sur chaque département, cette fonction est plus ou moins

investie par les maisons des adolescents d’une part, et par les équipes pluridisciplinaires des MDPH

d’autre part. Nous relèverons cependant des spécificités territoriales.

Elle se fait principalement par les commissions des droits et de l’autonomie des personnes

handicapées CDAPH. La commission plénière entérine les décisions prises par la commission

spécialisée « Handicaps psychiques mentale et cognitif ». Dans les côtes d’Armor, « toutes les

décisions ne passent pas en commission mais deux tiers de celles qui y passent relèvent du handicap

psychique ». L’orientation pose effectivement une question de compétence et de pièces disponibles

pour statuer. « La prestation de compensation est difficile à attribuer pour le handicap psychique, on

ne sait pas toujours comment argumenter les difficultés ». L’accès au droit des personnes en situation

de handicap psychique, et notamment à la prestation compensatoire est nommé comme un « enjeu

majeur de la coordination ».

Certaines MDPH, par intention de faire connaître les besoins de leur territoire, éditent des

notifications vers des structures inexistantes, nous l’avons dit. L’une d’elle, par souci de cohérence,

distingue bien sur les notifications celle qui serait adaptée de celle qui fait, faute de structure

adéquate, l’objet de l’orientation. Ce point interroge la responsabilité des MDPH en matière

d’identification des besoins sur un territoire, et la reconnaissance de cette responsabilité par les

autorités responsables de l’offre. On voit ici se former les prémices d’une demande de clarification

des correspondances possibles entre les besoins des territoires et les offres sur la région (très

disparates au sein des territoires mais aussi entre eux).


34

La cellule d’évaluation du handicap psychique dans le Morbihan.

Objet

Cellule crée pour répondre à l’éclatement du secteur psychiatrique sur le

département du Morbihan.

Cellule ayant pour mission d’évaluer la coordination des évaluations sanitaires,

sociales et professionnelles réalisées au bénéfice des individus porteurs de

handicap psychique.

Cette évaluation a pour objet de permettre au demandeur soit :

- d’intégrer un dispositif de réinsertion sociale ou professionnelle ;

- d’améliorer le parcours de soins ou de vie de la personne ;

- de mettre en œuvre le droit à compensation issu de la loi de 2005 ;

- de pouvoir envisager une réorientation professionnelle.

Organisation La cellule a fait l’objet d’une expérimentation tout au long de l’année 2011. La

démarche est aujourd’hui encouragée par le Conseil Général et l’ARS.

Pilotage

La Communauté Hospitalière EPSM de Caudan/ EPSM de Saint-Avé, le centre de

réadaptation de Billiers, et le centre de postcure psychiatrique le Moulin Vert

de Sarzeau.

Animation La cellule associe des psychiatres et des assistantes sociales des structures

participantes.

Participants

- EPSM de Caudan ;

- Centres de Billiers et de Kervillard ;

- EPSM Saint Avé ;

- Association « La Sauvegarde 56 » ;

-la Maison de l’autonomie.

Territoire Département du Morbihan.

La cellule d’évaluation a été créée en parallèle de la commission d’évaluation de la maison de

l’autonomie, « très arrimée au département qui en a la présidence, même si c’est un groupement ».

Cette cellule s’est constituée à l’initiative concertée de la psychiatrie et du médico-social pour tenter

de réduire les délais et apporter de la cohérence aux notifications. La cellule associe les

établissements Charcot et Saint-Avé, le centre de Billiers, le Centre le Moulin Vert de Sarzeau et

l’association La Sauvegarde (cependant, la Sauvegarde n’y est pas encore présente de façon

régulière). Elle a pour mission de finaliser l’instruction des dossiers complexes, de dégager une

philosophie de l’action, d’évaluer et réévaluer les situations, et de gérer l’accompagnement de la

décision. Un processus d’élargissement est à l’œuvre puisque les porteurs souhaiteraient que « la

cellule grossisse, se structure et ait une vitrine : une bibliothèque ouverte sur le handicap et la

spécificité des structures d’accueil et d’accompagnement ».


35

Les équipes techniques pluridisciplinaires des Maisons Départementales des Personnes Handicapées d'Ille-et-Vilaine, du Finistère et des Côtes d'Armor.

Caractéristiques communes

Objet

Les équipes évaluent les besoins de la personne handicapée et son incapacité permanente sur la base de son projet de vie et proposent un plan personnalisé de compensation du handicap (PPC).

Organisation

Les équipes pluridisciplinaires sont présentes au sein des MDPH. Elles aident et préparent la décision de la Commission des Droits et de l'Autonomie des Personnes Handicapées.

Pilotage

Les membres de l'équipe pluridisciplinaire sont nommés par le directeur de la maison départementale, qui désigne en son sein un coordonnateur chargé d'assurer son organisation et son fonctionnement.

Participants

Réunit des professionnels ayant des compétences dans des domaines différents : -médical ou paramédical, -psychologie, -travail social, -formation scolaire et universitaire.

Sa composition se construit autour de la personne en fonction du projet de vie exprimé. Elle peut varier en fonction du handicap de la personne (composition à géométrie variable). L’équipe pluridisciplinaire sollicite, si nécessaire et lorsque les personnes concernées en font la demande, le concours d’établissements, de services ou de centres désignés en qualité de centres de référence pour une maladie rare ou un groupe de maladies rares. (Article 64 L146-8 Loi 2005).

Territoire Le département

Ille-et-Vilaine Finistère Côtes d'Armor

Actions coordonnées

Composition de l'équipe : - 6 conseillères sociales et professionnelles, - un référent insertion professionnelle, - 3 médecins psychiatres. Ces personnes sollicitent l'éclairage de collègues d'établissement de soins ou de services sociaux et médico-sociaux.

- Convention passée avec l'association AN Treiz pour des avis techniques.

- Intervention de professionnels des secteurs de psychiatrie.


36

Les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) ont été évoquées de façon

contrastée selon les territoires. Pour comprendre les freins au fonctionnement de ces maisons

départementales, il est nécessaire d’éclairer les éléments de contexte de leur action. Il s’agit

d’espaces nouveaux qui ont souffert d’une part, des transformations inhérentes à leur avènement

(passage d’un système ancien, COTOREP –CDES, donc connu, à un système nouveau impliquant de

trouver de nouveaux repères), et d’autre part d’une forte pression relative à la masse de dossiers à

traiter, qui a conduit à prioriser la quantité sur la qualité. La perte des repères antérieurs a joué tant

à l’interne, et notamment au sein des équipes pluridisciplinaires, qu’à l’externe, c’est-à-dire sur les

collaborations et coopérations qui existaient avec les acteurs périphériques en amont et en aval des

orientations. L’introduction du handicap psychique marque un tournant important qui implique

nécessairement le développement de compétences nouvelles mais également d’interactions avec

des partenaires nouveaux. Face à ces enjeux, deux options différentes ont été prises respectivement

dans les Côtes d’Armor et le Morbihan, que nous décrivons à présent.

Les équipes pluridisciplinaires des MDPH sont interprofessionnelles dans leur composition interne et

se sont ouvertes pour certaines à des acteurs extérieurs, permettant le croisement des regards au

temps de l’évaluation. Elles sont initialement composées de personnels de la MDPH (médecins,

psychologues, travailleurs sociaux, infirmière, ergothérapeute et coordonnateurs). Afin d’obtenir des

informations pour « diminuer le risque d’erreur et gagner du temps » des expérimentations sont

menées dans les Côtes d’Armor. L’équipe pluridisciplinaire a été enrichie de responsables de services

et/ou établissements médico-sociaux, de pédopsychiatres et de professionnels de l’éducation

nationale pour les orientations scolaires et médico-sociales (enfants), de représentants du service

public de l’emploi, de travailleurs sociaux de la CARSAT, de la MSA et d’associations sociales, pour les

orientations professionnelles. La MDPH qui a introduit cette dynamique a effectivement été

spontanément nommée comme espace de coordination par les acteurs de son territoire. Loin d’être

anodine, cette spécificité de la MDPH ouvre une piste d’éléments projectifs (associer de partenaires

au temps de l’évaluation, c’est ouvrir un espace de coordination de l’organisation des parcours) que

nous ne faisons, à ce stade, que souligner.

les Instances de Concertation et de Coordination,

Elles n’ont pas toutes le même objet, ni le même fonctionnement, ni la même composition. Ces

instances autour de situations individuelles de personnes ou de familles en souffrance psychique

désignent des « rencontres régulières de travail et d’échanges entre professionnels de la psychiatrie

et intervenants sociaux sur des situations complexes ». Elles ont fait l’objet d’un rapport du CREAI3

suite à la signature de la Charte de coopération relative au handicap psychique en 2007, pour l’Ille et

Vilaine. Elles sont aujourd’hui au nombre de 12 et permettent le développement des coopérations

entre le travail social et la psychiatrie.

3 « Recensement et analyse qualitative des instances de coordination et de concertation autour de situations individuelles de personnes ou de familles en souffrance psychique en Ille et Vilaine », rapport du CREAI, mars 2012.


37

Les instances de coordination et de concertation (ICC)

Lampadaires RAMPES

Objet

Vise à proposer un lieu de travail et de

réflexion aux intervenants sociaux,

médico-sociaux et médicaux des

quartiers de Maurepas et Villejean.

Aider les professionnels à trouver des

réponses plus adaptées aux besoins

des adultes en difficultés

psychologiques, en améliorant la

coordination des acteurs et en

recherchant des solutions innovantes.

Organisation

Signature d’une Charte.

Organisation en réseau depuis

Octobre 1997 (réseau d’aide médico-

psychologique).

Pilotage

Mise en place d’un comité de pilotage

inter-institutionnel (CHGR, élus,

institutions sociales, organismes

HLM)

4 membres permanents (CHGR, CDAS,

APASE, Le Relais)

Animation

Réunions régulières et concertation

avec certains quartiers de Rennes.

Réunions une fois par trimestre au

CMP-CATTP de la Guerche de

Bretagne.

Partenaires

Membres du premier cercle :

- pour le CMP St Exupery : le psychiatre,

la cadre de santé, l’infirmière, une

assistante sociale de la psychiatrie

enfant ;

- pour les Espaces Sociaux Communs

des deux quartiers, infirmière du CDAS

de Maurepas, un assistant social du

CDAS de Villejean, un ALI d’une des

antennes CCAS, un professionnel du

Centre social de Villejean et un

représentant des antennes de la

Mission Locale des deux quartiers.

Le second cercle est composé de tout

autre professionnel des services

sociaux ou services publics du territoire

des quartiers concernés (organismes

HLM, organismes mandataires, services

d'insertion sociale et professionnelle,

AGV35 travaillant auprès des

gens du voyage, CHRS,…)

Membres permanents :

- CDAS : une assistante sociale

- Psychiatrie CHGR : un infirmier, un

psychiatre

- Service Mandataire APASE adulte,

une éducatrice,

- Le Relais, une conseillère d’insertion

professionnelle.

Des membres invités : toute personne

concernée par la situation présentée

et sollicitée par le professionnel en

situation de blocage.

Participent ainsi ponctuellement : des

ALI du CDAS, le Point Accueil

emploi, Mission Locale, service APASE

enfance et des membres des CCAS de

Janzé ou de Retiers, une infirmière de

l’entreprise Bridel, des enseignants, un

professionnels de Habitat 35, des

gendarmes (notamment pour des

problèmes de voisinage) »

Territoire

Quartier Maurepas-Patton-

Longchamps/ Villejean-Beauregard-

Saint-Martin

Territoire du CDAS du Pays de la

Roche-aux-Fées


38

Les instances se distinguent notamment en fonction de la nature du porteur (CDAS ou psychiatrie),

et de la primauté de l’objet (régulation professionnelle ou résolution de situations). Le rapport

souligne cependant « la diversité des configurations » entre les instances en montrant tout

particulièrement la variabilité de l’ouverture aux acteurs sociaux (organisme HLM, CCAS, SAVS….). Il

souligne aussi que « le lien entre ces instances et le médico-social est assez ténu ». Ce dernier constat

rappelle que le médico-social et le sanitaire ont (parfois) leurs espaces respectifs de coordination.

Un espace de coordination peut avoir des objectifs multiples.

L’analyse des instances de coordination et de concertation (ICC) montre que chacun de ces espaces

de coordination a potentiellement des objectifs multiples. Ici, nous pouvons distinguer un objectif

de résultat de type « trouver une solution à une situation complexe », qui concernerait en priorité

l’usager, et un objectif dynamique qui intéresse davantage les professionnels et relève plutôt de la

collaboration. On peut alors se demander si les différents professionnels présents dans ces espaces

viennent bien pour la même chose. Autrement dit, y a-t-il un enjeu de partage de l’objectif ? Certains

disent en réunion « il convient déjà de s’entendre sur ce que nous voulons faire ensemble ». Rien

n’interdit de penser que certains espaces de coordinations soient investis de façons différenciés par

les acteurs : certains veulent résoudre des problèmes, d’autres veulent le dépasser… Il semble que

pour bien fonctionner, les espaces de coordination aient à clarifier leur objet.

Des espaces de coordination similaires peuvent avoir des objectifs différents

La diversité des objectifs de la coordination peut se jouer entre les espaces. A l’origine, il y a eu

Rampes, et puis d’autres instances ont vu le jour, plus ou moins en lien avec l’étude conduite par

l’APRAS sur le dispositif initial né du comité de circonscription du CDAS de Janzé. Le rapport du CREAI

pointe cependant « la diversité des configurations » qui ont émergées de cette dynamique

relativement partagée :

- d’une part au regard de la composition des instances : ce ne sont pas toujours les mêmes

structures qui composent le noyau dur de ces instances autour du couple, parfois unique,

Psychiatrie adulte-CDAS,

- d’autre part dans la dynamique de structuration de ces espaces : certains sont le fruit d’un

réseau vivant préexistant (Rampes), d’autres émergent sans ce préalable (on retrouve,

comme pour les CLSM, une distinction selon les modalités de formation de l’espace).

Des espaces apparemment similaires pourraient mettre au premier plan des objectifs connexes mais

différents : résolution de situations ou mieux-être des professionnels ? Cette observation contribue à

expliquer le manque de lisibilité des coordinations. Elle invite également à s’interroger sur la

« transposabilité » des dispositifs dont l’appropriation est nécessaire, même lorsque le

développement s’appuie sur un acteur constant (étude de l’APRAS).

L’éclaircissement de la fonction des coordinations (clarification des objectifs et priorisation)

apparait comme une des conditions premières de fonctionnement.


39

3.2 Les outils et missions de coordination

Certains dispositifs ont été nommés comme « espaces de coordination » par les personnes

rencontrées en entretiens ou en réunions. Cependant, il convient de distinguer les espaces qui « font

expressément de la coordination », des dispositifs qui « créent de la coordination ».

Tout un ensemble de commissions et de synthèses ont été nommées par les uns et les autres. Ce

sont des espaces pluri-professionnels, internes ou inter-structures dans lesquels les professionnels

organisent les parcours des usagers en associant leurs points de vue. Ces espaces caractérisent les

structures sociales et médico-sociales. Le constat est largement partagé que le regard sanitaire y fait

souvent défaut, « alors qu’il est absolument nécessaire ». Ces commissions ont été au cœur des

échanges sur les coordinations dans les réunions de CDO. Elles sont clairement identifiées par les

acteurs de terrain comme des espaces fondamentaux de « coordination autour du projet de vie des

personnes ». Leurs équivalents dans le sanitaire sont nommés réunions pluridisciplinaires : « on invite

les professionnels concernés par les situations qui posent problème ».

Les équipes mobiles ont souvent été citées au cours des entretiens comme des réunions. Une

distinction est rapidement apparue entre les équipes mobiles dont il est ici principalement question,

qui assurent plutôt une fonction d’accompagnement et de veille sanitaire dans la cité (à domicile,

dans les structures médico-sociales, dans la rue) et les équipes mobiles d’urgence que nous

évoquerons au point suivant. Un des points d’opposition entre le sanitaire et le médico-social se

focalise sur la composition de ces équipes : le sanitaire mise fortement sur la figure très mobilisée de

l’infirmier alors que les structures médico-sociales demandent la participation directe des médecins

dans ces équipes de vigilance.

Le service psychiatrique d’accueil et d’orientation (SPAO) n’a pas souvent été repéré comme espace

de coordination. Les quelques personnes qui l’ont évoqué spontanément faisaient partie

d’établissement de santé mentale, que ce soit des services sociaux ou sanitaires de l’établissement.

Nous retrouvons ici un espace de coordination qui semble propre au sanitaire, et n’a pas été cité

comme tel par les acteurs extrahospitalier. Cette observation invite à se souvenir de la dualité des

cloisonnements, qui n’opèrent pas seulement entre les mondes professionnels mais aussi en intra,

conférant une valeur spécifique aux espaces de coordination intra-structures.

Au niveau du territoire de référence, nous avons identifié la Charte de coopération. La Charte a été

citée de façon quasiment systématique par les acteurs d’Ille et Vilaine, et même assez tôt dans les

entretiens (ce qui fait un peu exception par rapport au constat dressé plus haut sur la dynamique

globale des entretiens – espaces de coordination nommés dans un second temps). Les professionnels

ont souvent souligné le rapprochement du sanitaire et de la polyvalence de secteur, et le maintien à

distance du médico-social. L’essoufflement de la dynamique qui a guidé la signature de la charte est

largement perçu. Synthétiquement, nous pouvons dire que « tous en parlent », mais au passé. Les

explications données à cet essoufflement recourent à différents types d’argument. Certains

évoquent les restructurations politiques : « On tente de relancer les partenaires, mais ce n’est pas

l’ARS qui a signé, c’est la DRASS ! ». D’autres soulignent la partialité de l’implication des acteurs au

travers de « la difficulté à mobiliser les professionnels de la psychiatrie et particulièrement les

médecins ». Que ce soit au niveau du terrain ou au niveau politique, ces deux arguments parlent bien

de la même chose : la difficulté de mobiliser les uns (sanitaires) quand l’initiative est portée par les

autres (social).


40

Certains points positifs ou d’interrogation par rapport à la charte ont également été abordés. La

mise en lumière, notamment au travers du rapport du CREAI, de la différence entre psychiatrie et

santé mentale, et de la centralité de l’enjeu de passage entre l’un et l’autre. L’implication de la ville

de Rennes est également un élément porté au crédit de la démarche, « même si la ville n’a pas

officiellement signé la charte ». L’enjeu de coordination quant à lui est bien inscrit dans la charte

mais les acteurs s’interrogent : « mais quelle mise en œuvre ? ».

Aujourd’hui, une dynamique tente d’être relancée, par l’étude du CREAI d’une part et visant d’autre

part à faire un bilan sur les conventions existantes entre les établissements dans l’idée de soutenir

leur développement. Une dernière dimension de la Charte, traduisant un élément manquant sur le

département a été exprimé de la façon suivante : « Il n’y a pas de reproductibilité des initiatives, il

manque un observatoire. La charte était un bon départ mais il manquait l’opérationnalité des

pratiques ».

La Charte de coopération Handicap psychique en Ille-et-Vilaine

Charte de coopération 35

Objet

Renforcer les passerelles entre les professionnels par : - la mise en place d’actions collectives conjointes, favorisant l’interconnaissance des acteurs ; - la mise en place de prestations auprès des usagers ; - le développement d’actions de réflexion interinstitutionnelle entre professionnels.

Pilotage Le Conseil Général, Direction personnes âgées personnes handicapées. Comité de suivi.

Animation

Organisation d’un cycle départemental de conférences sur le handicap psychique. Coordonnateur : le CREAI (Centre régional d’études et d’actions sur les inadaptations et les handicaps). Thématiques : -Les modes d’interventions dans des situations d’urgence ; -La continuité des soins ; -La participation à la vie sociale ; -L’insertion professionnelle ; -Projet de vie et plan de compensation ; -Ethique et pratique professionnelles de partenariats.

Participants

Charte conclue en 2007 par 30 signataires : -Le Conseil Général ; -Le préfet ; -La DDAS, -Les 3 Etablissements de psychiatrie publique du département, - Autres partenaires.

Territoire Département d’Ille-et-Vilaine


41

Au niveau régional, le réseau thématique de prévention suicide apparaît comme un espace visant à

faire de la coordination locale et produisant de la coordination régionale. Au niveau local, des

expériences sont menées pour former des « veilleurs » chargés de voir et d’entendre, de repérer les

personnes en difficulté psychique dans la cité. Dans les côtes d’Armor, « 15 vigilants veilleurs sont

formés par un infirmier et un psychiatre de Bégard ». Au niveau régional, un recensement est en

cours sur tout le territoire, dont on entend parler à ce jour de Rennes à Lannion. Le dispositif est

récent, et multi-niveaux, une forme de recherche-action, qui semble bien reçue par la psychiatrie.

Reste à voir comment le social va accueillir ce mouvement de formation par le sanitaire… nous

n’avons pour le moment pas eu d’écho en ce sens. Plusieurs interviewés ont nommé la nécessité

d’aborder la coordination « par la bande », mettant le focus sur des thèmes, des projets communs,

« parce que la coordination se joue mieux là où elle ne se dit pas ».

3.3 Les espaces d’interconnaissance

Les espaces d’interconnaissance permettent à la fois le repérage des acteurs et la reconnaissance

mutuelle des espaces de compétences.

La Semaine d’Information sur la Santé Mentale

SISM

Objet

- Sensibiliser le grand public aux questions de santé mentale ;

- Informer sur les différentes approches de la santé mentale ;

- Rassembler professionnels et usagers de la santé mentale ;

- Aider au développement de réseaux de solidarité, de prévention et de

soins en santé mentale ;

-Informer sur les lieux, les personnes, les moyens pouvant apporter un

soutient de proximité.

Organisation

Le comité décide du thème chaque année mais ne réalise aucune action.

Les professionnels de santé, éducation, social, associations, usagers, élus

locaux sont invités à réaliser des actions à destination du grand public.

Pilotage Un comité de coordination national regroupe un collectif de 16

partenaires (ADESM, AFP, UNAFAM,…)

Animation Organisation de manifestations sur toute la France.

Territoire Territoire national

24ème semaine (18 au

24 Mars 2013) Thème : « Ville et santé mentale ».

L’interconnaissance s’avère être de façon transversale la clé ou le préalable à toute dynamique de

coopération ou de coordination.


42

3.4 Les espaces de gouvernance

Des espaces de coordination sur l’organisation des politiques de santé seraient susceptibles d’œuvrer aux

trois niveaux de territoire identifiés. Au niveau local, les conseils de santé mentale discutés

précédemment, ainsi que les comités de circonscription tels que celui dont est né RAMPES peuvent jouer

un rôle d’organisation. Au niveau du territoire d’organisation, ce sont les conférences de territoire qui

sont citées (en réponse à la question que nous avons pris l’habitude de poser), et plus particulièrement

les groupes de travail sur le handicap psychique évoqués en Ille et Vilaine et dans le Morbihan comme des

lieux qui « pourraient » avoir une dimension de cet ordre. Cependant, la question pour les uns et les

autres, discutée plus tôt, est celle de la portée réelle de ces espaces, qui s’illustre notamment par le

manque de lisibilité de l’impact de ces travaux collectifs. Le silence qui peut être entendu comme une

difficulté à nommer les enjeux de pouvoir dans chacun des espaces où se joue la coordination. Si l’on

nous a souvent confié un besoin de structuration, de lisibilité - mis à part les élus politiques -, beaucoup

semblent se protéger d’être perçus comme voulant prendre le pouvoir, avec probablement la question

de la responsabilité adjacente.

La Conférence de territoire

Objet

- Mettre en cohérence les projets territoriaux sanitaires avec le projet régional de santé et les programmes nationaux de santé publique. (article 1437-17 CSP) - Lieu privilégié de la concertation dans les territoires de santé ; - Constitue, avec la Conférence régionale de santé et de l’autonomie, les instances de la démocratie sanitaire.

Organisation

L’assemblée plénière de la conférence se réunit sur convocation de son président au moins deux fois par an. Elle se réunit également à la demande de la moitié au moins de ses membres et à la demande du directeur général de l’ARS.

Pilotage La conférence élit en son sein un président et un vice-président.

Animation Le président fixe l’ordre du jour. La conférence délibère lorsque plus de la moitié de ses membres sont présents. Ses avis et propositions sont rendus publics.

Participants

Au maximum 50 membres regroupés, en Bretagne, dans 8 collèges représentant : - Les établissements de santé ; - Les services et établissements sociaux et médico-sociaux ; - Des organismes œuvrant dans le domaine de la promotion de la santé et de la prévention ou en faveur de l’environnement et de la lutte contre la précarité ; - Les professionnels de santé libéraux ; - Les centres, pôles et réseaux de santé ; - Les établissements assurant des activités de soins à domicile ; - Les services de santé au travail ; - Les associations d’usagers.

Territoire Une conférence par territoire de santé. En Bretagne, une conférence de territoire pour chacun des 8 territoires de santé.

Sources : décret du 31 Mars 2010 relatif à la composition et au mode de fonctionnement des conférences de

territoire.


43

4. Facteurs clés

4.1 Une condition première : l’interconnaissance

Les espaces de coordination fonctionnent à condition d’aller vers une interconnaissance du handicap

psychique, au sens de « connaître ensemble » des spécificités de ce handicap (c’est un travail sur les

représentations du sanitaire, du médico-social et du politique, qui ont été développées au point B.1).

L’interconnaissance, c’est aussi :

- la connaissance réciproque des professionnels pour sortir des oppositions

(« certains pensent l’Etre, d’autres l’Avoir, on ne s’entend pas »),

- la connaissance des limites d’intervention de chacun pour rassurer les uns et les

autres, se départir des craintes de « remplacement » précédemment évoquées,

- la reconnaissance des légitimités respectives, pour éviter la primauté d’acteurs sur

d’autres.

Connaissance et reconnaissance sont les garantes de l’égalité des acteurs dans les espaces de

coordination. En cela, elles sont un préalable incontournable aux actions communes.

La culture partagée, le développement du langage commun (par des formations continues par

exemple), apparaissent comme des facteurs de fonctionnement des coordinations dans la mesure où

ils sont les « outils » de cette interconnaissance.

4.2 La sécurisation du fonctionnement

Un certain nombre de conditions pratiques de fonctionnement sont évoquées pour assurer un cadre

favorisant un climat de confiance et de non-jugement permettant les confrontations sans rupture

d’échanges :

- Les premières sont relatives au nombre des participants : un trop grand nombre de

participants entraine un risque de confusion, et des problèmes de lisibilité.

- Les secondes concernent la dynamique de réglementation des espaces : il est

nécessaire de « se donner des règles ». Formuler ainsi, la condition est bien celle

d’une réglementation émergente.

- Les troisièmes relèvent du pilotage : sans en expliciter les modalités, les participants

précisent les enjeux. Le pilotage doit permettre de réguler les places, les pouvoirs, la

maitrise des uns et des autres. La responsabilité partagée des acteurs doit guider la

conception des modalités de pilotage.

Le cadre des coordinations a aussi pour fonction d’assurer le sens et l’éthique dans ces espaces.

- Les acteurs interrogent le lien entre les modalités de coordination et la liberté, la

dignité des personnes. Le droit à la coordination passe-t-il par l’autorisation de la

personne ?

- Le secret partagé et la confidentialité apparaissent fréquemment comme des motifs

de freins à la coordination. Ces notions nécessitent des éclaircissements qui

pourraient être, selon les acteurs, d’ordre juridique.


44

4.3 Une institutionnalisation nécessaire

Si les échanges sur les coordinations sont très marqués par l’oscillation entre bénéfices et contraintes

respectives du « bricolage » et de l’institutionnalisation, les professionnels identifient clairement ce

que leur apporte(rait) la formalisation des espaces. L’enjeu systématiquement nommé est d’ordre

temporel, « les coordinations sont éphémères si elles restent perso-dépendantes ». La permanence

des coordinations passe par l’institutionnalisation des espaces.

La formalisation permet aussi une reconnaissance de la coordination comme mission spécifique et

incontournable pour les uns et les autres. Les changements professionnels induits par les évolutions

diverses (voir 3.1), font de la coordination une nécessité professionnelle qui doit s’inscrire

officiellement dans les pratiques. Les corolaires seraient une reconnaissance des temps et moyens,

concrets (répertoire…), humains et financiers, dédiés à cette mission.

4.4 L’interdépendance des niveaux de proximité, institutionnel et politique

L’interdépendance des niveaux de coordination n’a pas échappé aux acteurs rencontrés. Les

coordinations de proximité ne fonctionnent et se maintiennent qu’à condition qu’elles soient

soutenues par des volontés institutionnelles et politiques.

D’autre part, pour mieux se coordonner au niveau du terrain, il est nécessaire de clarifier le niveau

politique : qui impulse ? Quelle pertinence des rapprochements de structures, de territoires ? Quelle

superposition des niveaux ?

Au niveau interinstitutionnel, harmoniser, notamment les fonctionnements des EPSM, et se dégager

des logiques de concurrences, soutiendraient également les efforts de mise en lien des différents

champs professionnels.

L’enjeu de « structuration des réponses » réapparait dans la demande « d’adaptation des réponses

aux besoins et non l’inverse ».

Entre les instances politiques et institutionnelles deux types de contradictions sont soulignés :

- Le premier oppose législation et mode de régulation impulsé : penser la compensation comme

« accompagnement au parcours », ainsi qu’y invitent les textes, permettrait cette forme de

coordination égalitaire à laquelle les acteurs aspirent.

- La seconde relève l’écart entre l’ambition de coordonner et les moyens employés (congruence).

Les fonctions d’interconnaissance et de gouvernance (organisation des politiques) apparaissent

comme des fonctions piliers, permettant le fonctionnement des espaces de coordination autour de la

gestion des parcours. D’autres éléments se révèlent être des facteurs décisifs de coordination.

4.5 Une identification claire des acteurs utiles

Une question majeure se pose sur ce point : sont-ce les « bonnes » personnes présentes ? Or cette

question impacte sérieusement la pérennité et l’efficacité des espaces de coordination.

Au niveau des coordinations de terrain (synthèses, commissions, instances de coordination et de

concertation…), celles qui se jouent « autour de la personne », sont de composition très variable en

fonction des professionnels concernés par la situation abordée. Et cette souplesse est décisive si l’on

écoute les acteurs « si nous ne sommes pas concernés par la réunion, nous ne revenons pas la fois

suivante ».


45

Au niveau du territoire de référence, la question de la composition des espaces se pose plutôt dans

la recherche de l’efficacité : « les acteurs utiles sont-ils présents ? ». Cette préoccupation trouve des

aménagements différents selon les territoires : dans le Morbihan, une cellule d’évaluation est venue

renforcer le travail de la Maison de l’Autonomie, associant des acteurs importants qui ne faisaient

pas initialement partie de la commission technique. Répondant à cette problématique, les MDPH ont

développé, à côté de leurs équipes pluridisciplinaires, des commissions spécialisées « Handicaps

psychique, mental et cognitif » qui permettent d’associer à l’évaluation des professionnels

extérieurs.

Une autre source de confusion peut naître d’une clarification insuffisante des places respectives des

élus et des techniciens. Il se peut que ces derniers soient mobilisés sur des espaces de coordination

qui concerneraient plutôt des acteurs politiques.

4.6 Un pilotage adapté à l’enjeu

La question du pilotage a été beaucoup plus souvent nommée en entretiens qu’au cours des CDO.

Cependant, en réunion les arguments relatifs aux professionnels (égalité des uns et des autres, pas

de hiérarchie…) et au « cadre des coordinations », incluaient nécessairement le pilotage. C’est un

point central de la coordination qui implique la reconnaissance d’une légitimité, et interroge la

responsabilité majeure engagée. Les « il faut que… » sont nombreux, mais les recettes pourraient se

révéler inadaptées. Il se pourrait par exemple, que les modalités de pilotage diffèrent en fonction

de types de coordinations concernés. Ainsi pouvons-nous supposer que les coordinations de réseau

(telles que le collectif d’information sur la santé mentale, ou les comités de circonscription), et les

coordinations partenariales – qui réunissent des acteurs poursuivant un même objectif mais pour des

raisons différentes (RAMPES ou Cellule Sésame) – nécessitent pour les premières un pilotage

centralisé (voire individuel) et pour les secondes, un pilotage partenarial.

Une résistance majeure au pilotage, tient à la crainte « d’être coordonnés ». Il s’agit bien là d’une

défense d’autonomie, de pouvoir, qui pourrait être perdus au profit d’un pilote. Il existe notamment

des espaces de coordinations visant à articuler un ensemble de services du même type mais issus

pour les uns du social, pour les autres du sanitaire. L’espace est piloté par un des porteurs de ces

services. Si ceux qui viennent du même champ professionnel que le porteur sont présents dans

l’espace, ceux de l’autre champ n’y sont pas restés. Plusieurs fois nous avons entendus une

méfiance à l’égard de ceux qui pourraient « être juges et partis » (par exemple avec l’un des CLSM).

Nombreux sont ceux qui disent que la fonction d’élu est la fonction du pilotage.

4.7 Construction d’une articulation efficace

Les technico-politiques n’ont pas toujours de visibilité sur le sens et la perspective des actions

qu’ils ont à mener. Ainsi, certains groupes de travail produisent collectivement des réflexions,

identifient des besoins, sans savoir si ce travail pourra ou non être poursuivi d’effets. Cette

méconnaissance, ou plus avant, la vérification du « non-aboutissement » des travaux, entraîne une

démobilisation des acteurs. Dans le même ordre d’idées, les difficultés d’articulation peuvent

conduire à la production de décisions pour le moins incohérentes pour les structures ou pour les

usagers. Nous voyons par exemple des orientations données vers des structures qui n’existent pas,

ou au contraire, des notifications ne mentionnant pas l’établissement vers lequel la personne est en

réalité orientée.


46

Conclusion

La coordination des acteurs en santé mentale apparait comme une problématique renouvelée par les

diverses évolutions de contexte évoquées. La reconnaissance partagée d’une nécessité

d’amélioration rend l’ensemble des acteurs mobilisable sur la question. Les fonctionnements

existants se révèlent d’une grande diversité. Cette mosaïque de pratiques offre à la fois des

enseignements sur des facteurs favorables mais aussi une visibilité sur les freins et limites des

différents dispositifs. Nombre d’enjeux de ces mises en lien ont été identifiés comme « majeurs » par

les uns et les autres. Nous retenons par primauté, mais sans exclusivité, l’enjeu d’articulation à

chaque « passage » spécifique à la santé mentale : les passages d’âges en premier lieu, et la

méconnaissance réciproque des acteurs des différents âges de la vie, les passages entre le soin et

l’accompagnement dans la cité, dans un sens et dans l’autre.

Le manque de lisibilité qui était supposé initialement s’est révélé criant pour les acteurs. Il manque

des éléments de structuration, ce qui fait dire aux uns « les réseaux existent mais il n’y a pas de

repérage », et aux autres « la coordination se fait là où elle ne se dit pas ». On peut même déceler

une illusion de lisibilité de la part, et du fait, de ceux qui pensent avoir cette lisibilité. Un élément

connexe se dégage avec la méconnaissance, quelque peu inattendue, de certains aspects : pour les

professionnels les fonctions de l’action sociale et du médico-social restent imprécises et donc

ambiguës. Le manque de lisibilité global ne saurait à présent être abordé sans relever les difficultés

de définition des territoires qui s’entremêlent entre logiques géographiques, logiques

professionnelles et logiques stratégiques.

Enfin, et sans revenir ici sur les quelques pistes projectives qui introduiront la seconde phase, nous

retiendrons la confusion entre gestion de la crise et accès au soin qui invite à explorer le passage

entre responsabilité sanitaire et responsabilité relevant de la cohésion sociale.

La première phase de cette démarche a permis d’identifier certaines nécessités qui permettent de

soutenir, en tenant compte des paradoxes, ce mouvement vers la coordination :

Permettre une lisibilité des espaces en clarifiant leurs enjeux : à ce jour, deux espaces

nommés de la même façon peuvent différer à bien des titres. Il s’agit moins d’harmoniser ces

espaces que de clarifier leurs différences, principalement au regard de leur fonction.

Améliorer la visibilité des coordinations,

Adapter les stratégies en fonction des objets de coordination :

- De l’informel au réglementaire

- Du piloté au coopératif

- Du ponctuel au permanent.

Tenir compte des paradoxes inhérents à l’organisation collective des pensées et des actes implique

d’envisager des modalités de coordination différentes selon les espaces concernés. Ce sont

précisément ces manières de se coordonner en fonction des objets qui sont explorées et débattues

au cours des réunions de la seconde phase.


47

Cinq conditions de fonctionnement ont été identifiées par l’observation comparative de

coordinations existantes. L’éclaircissement de la fonction, l’interconnaissance préalable, la

stabilisation des coordinations sur des enjeux moindres, l’association de tous dès le début,

l’équilibrage interprofessionnel des espaces de coordination posent les axes majeurs de

développement et/ou de renforcement de dispositifs de coordinations. Elles définissent le cadre des

échanges à venir qui cherchent les modalités concrètes de coordination, autant que la mise en lien,

en réflexion, et en action des acteurs de la santé mentale.

Ce premier bilan conduit à envisager des espaces de coordination par niveau de territoire, certes,

mais qui permettent aussi une cohérence entre ces niveaux. A quelles conditions le territoire

d’organisation pourrait-il assurer une fonction d’interface entre territoires de proximité et territoire

régional ?

La première phase a également permis de percevoir que les acteurs tiennent à se réunir par

département du fait de leur implication plus importante à ce niveau. Il conviendra peut-être de

revoir la démarche en conséquences, notamment pour le temps de présentation des scenarii.

Une autre distinction significative est apparue entre les coordinations autour du parcours des

personnes et les coordinations sur la structuration des réponses. Si les premières ont fait l’objet de

la majeure partie des échanges, les secondes représentent un enjeu rarement évoqué et pourtant

incontournable de développement des dispositifs de coordination.

Premier livrable ars 21112012

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