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Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale - Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0)

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GARRONE (CC BY-NC-ND 2.0)

Université Claude Bernard Lyon 1

Institut des Sciences et Techniques de la Réadaptation Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie

NOM : GARRONE Prénom : Clémence Formation : Masso-Kinésithérapie Année : 3ème

EFFETS DE LA COMPLEMENTARITE DES

REEDUCATIONS PRISMATIQUE ET KINESITHERAPIQUE

CHEZ UN PATIENT HEMIPLEGIQUE GAUCHE DE 49 ANS

A DIX MOIS DE SON AVC

Travail écrit de fin d’étude : étude clinique

Année universitaire 2013-2014


GARRONE

(CC BY-NC-ND 2.0)

Résumé :

Suite à un accident vasculaire cérébral hémorragique droit survenu en Juillet 2012 à cause d’une

malformation artério-veineuse, Mr P, 49 ans, est hospitalisé à l’Hôpital Henry Gabrielle. Depuis

ce jour, Mr P présente une hémiplégie gauche associée à des signes d’héminégligence. A dix

mois de son accident, en tenant compte de sa récupération et de son âge, nous avons axé notre

rééducation sur des principes essentiellement fonctionnels. Cependant la réhabilitation de Mr P

est entravée par son héminégligence. Ce trouble de la représentation et de l’utilisation de

l’hémiespace controlatéral à la lésion est corrélé à la gravité de l’atteinte des patients. Ainsi

depuis une cinquantaine d’années la rééducation de la négligence spatiale unilatérale semble être

un enjeu thérapeutique important pour améliorer l’état fonctionnel du patient. Depuis quelques

années, la prise en charge de l’héminégligence par la méthode de l’adaptation prismatique a

émergé, grâce à ses principes innovants et à la durée potentielle de ses effets. Dans cette étude

nous avons essayé d’évaluer l’effet de l’association des rééducations kinésithérapique classique

et prismatique sur la récupération de Mr P.

Mots-clés : Hémiplégie ; Héminégligence ; Rééducation Fonctionnelle ; Négligence Spatiale

Unilatérale ; Adaptation Prismatique.

Abstract :

Following a right hemorrhagic stroke occurred in July 2012 caused by an arteriovenous

malformation, Mr P, 49, is hospitalized at the Henry Gabrielle Hospital. For this day, Mr P

presents a left hemiplegia associated with signs of unilateral neglect. At ten months of the

accident, taking into account his recovery and age, we focused our rehabilitation on essentially

functional principles. However the rehabilitation of Mr P is hampered by his hemineglect. This

disorder of the representation and use of the hemispace contralateral to the lesion is correlated

with the severity of the patients’disease. Thus, for about fifty years the rehabilitation of unilateral

spatial neglect seems to be an important therapeutic challenge to improve the functional status of

the patient. In recent years, the care of spatial neglect by the method of prism adaptation

emerged, thanks to its innovative principles and the potential duration of its effects. In this study

we tried to estimate the effect of the combination of classical physiotherapy and prismatic

rehabilitations on the recovery of Mr P.

Key words : Hemiplegia ; Hemineglect ; Functional Rehabilitation ; Unilateral Spatial Neglect ;

Prismatic Adaptation


GARRONE

(CC BY-NC-ND 2.0)

Sommaire :

1. Introduction 1

1.1. Présentation du stage 1

1.2. Anamnèse du patient 1

2. Présentation de l’étude 4

2.1. Bilans initiaux du patient (à 10 mois) 4

2.1.1. Bilan de la douleur 4

2.1.2. Bilan cutané, trophique, circulatoire 4

2.1.3. Bilan environnemental 4

2.1.4. Bilan articulaire 5

2.1.5. Bilan moteur 5

2.1.6. Bilan du tonus 6

2.1.7. Bilan de la sensibilité 6

2.1.8. Bilan fonctionnel 7

2.1.9. Bilan vésico-sphinctérien 8

2.1.10. Bilan de l’héminégligence et des troubles associés 8

2.2. Diagnostic kinésithérapique 10

2.2.1. Déficiences 10

2.2.2. Limitation d’activité 10

2.2.3. Restriction de participation 10

2.3. Proposition thérapeutique 10

2.3.1. Principes 10

2.3.2. Objectifs 12

2.3.3. Risques 13

3. Moyens thérapeutiques 13

3.1. Rééducation kinésithérapique 13

3.2. Rééducation de l’héminégligence 19

3.2.1. L’approche Top-Down 19

3.2.2. L’approche Bottom-Up 19

3.2.3. L’adaptation prismatique 20

3.2.4. Mise en place de l’adaptation prismatique chez le patient 21

4. Bilans finaux du patient (à 11 mois) 24

4.1. Bilan de la douleur 24

4.2. Bilan cutané, trophique, circulatoire 24

4.3. Bilan environnemental 24

4.4. Bilan articulaire 25

4.5. Bilan moteur 25

4.6. Bilan du tonus 25

4.7. Bilan de la sensibilité 26

4.8. Bilan fonctionnel 26

4.9. Bilan vésico-sphinctérien 27

4.10. Bilan de l’héminégligence 27

5. Discussion 29

6. Conclusion 32

7. Annexes

7.1. Annexe 1 : Bibliographie

7.2. Annexe 2 : Bilan final de l’héminégligence : Test de barrage des lignes

7.3. Annexe 3 : Liste des abréviations

7.4. Annexe 4 : Attestation de production d’autorisations écrites du patient et de

son médecin en vue de la rédaction du travail écrit


Tableau 1 : Score de Glasgow

L’échelle de Glasgow est une échelle internationale utilisée pour coter les comas. Elle explore

l’ouverture des yeux, le langage et le mouvement.

Ouverture des yeux Réponse verbale Meilleure réponse motrice

Spontanée 4 Orientée 5 Volontaire ou commandée 6

A la demande 3 Confuse 4 Orientée à la douleur 5

A la douleur 2 Inappropriée 3 Evitement non adapté 4

Aucune 1

Incompréhensible 2 Décortication (flexion à la douleur) 3

Aucune 1 Décérébration (extension à la douleur) 2

Aucune 1

Avec cette échelle, nous allons pouvoir déterminer un score pour le patient et l’interpréter :

- 15 : Tout va bien

- 14 à 10 : Somnolence ou coma léger

- 9 à 7 : Coma lourd

- 6 à 3 : Coma profond ou mort


1

1. Introduction

1.1. Présentation du stage

Durant ma deuxième année de formation de Masso-Kinésithérapie à l’ISTR de Lyon, j’ai

effectué un stage à temps plein d’une durée de huit semaines à l’Hôpital Henry Gabrielle. A

travers les deux services de cet hôpital, l’équipe kinésithérapique s’occupe aussi bien de

patients traumatiques que de patients présentant une atteinte neurologique, centrale ou

périphérique. Lors de ces huit semaines je me suis surtout occupée de la prise en charge des

patients porteurs d’une lésion neurologique.

Par ailleurs pour approfondir mes connaissances concernant le phénomène de plasticité

cérébrale, en lien avec la licence des sciences de réadaptation, la rééducation de Mr P,

hémiparétique gauche et héminégligent suite à un accident vasculaire cérébral (AVC), m’a

particulièrement intéressée.

1.2. Anamnèse du patient

Mr P a 49 ans et vit en dehors de Lyon avec sa femme et leurs trois enfants, une fille de 21

ans, et des jumelles de 17 ans, dans une maison avec escaliers que sa femme va faire aménager

d’une rampe. Il dirige une entreprise de paysagiste/pisciniste, aide les jeunes entrepreneurs de

sa ville et pratique le football en loisir.

Mr P est droitier et a été opéré en urgence le 15/07/12 suite à des céphalées violentes, des

nausées et des signes d’hémiplégie gauche.

A l’arrivée du SAMU, son score de Glasgow (Tableau 1 : Score de Glasgow) était de 12 puis il

s’est aggravé et est tombé à 3 avec l’apparition d’un engagement temporal droit. A noter qu’un

score de Glasgow inférieur à 10 dans les 20 premières heures est un facteur de mauvais

pronostic (Bushnell, 1999).

Le scanner réalisé a pu mettre en évidence la rupture d’une malformation artério-veineuse

(MAV) dans la région de la base temporale et occipitale droite.

Le patient ne présente aucun antécédent en rapport avec la pathologie et aucun facteur

favorisant la survenue d’un AVC (tabagisme, HTA…) hormis sa MAV.

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit l’AVC comme le « développement rapide

de signes cliniques localisés ou globaux de dysfonction cérébrale avec des symptômes durant

24 heures ou plus, pouvant conduire à la mort, sans autre cause apparente qu’une origine

vasculaire ».


2

L’AVC est la troisième cause de décès dans les pays industrialisés et une des premières causes

de handicap chez l’adulte (Bonita, 2004), faisant de lui un véritable problème de santé

publique.

Dans 80% des cas, l’origine de l’accident est ischémique mais chez notre patient la rupture de

la MAV correspond à une cause hémorragique, qui présente un taux de mortalité supérieur à

l’AVC ischémique : environ 60% la première année (Ferro, 2006) et dont 50% ont lieu durant

les premières 48 heures (Fogelholm, 2005).

Une chirurgie a été effectuée chez Mr P et a permis l’évacuation de l’hématome ainsi qu’une

cure partielle de la MAV. De plus une hémi-craniectomie décompressive et une plastie de la

dure-mère ont été réalisées à but d’élargissement. Le réveil de Mr P a été rapide et il présentait

un Glasgow à 9 avec une hémiplégie gauche, une motricité spontanée à droite et des signes de

syndrome dépressif réactionnel.

De plus une IRM réalisé le 18/07/12 a permis d’observer la persistance d’un hématome frontal

droit.

Lors de son arrivée à l’Hôpital Henry Gabrielle le 04/09/12, Mr P avait un Glasgow à 14 et

souffrait d’une hémiparésie gauche, une héminégligence gauche ainsi qu’une hémianopsie

latérale homonyme (HLH) gauche.

La prise en charge kinésithérapique de Mr P à l’Hôpital Henry Gabrielle a débuté le 05/09/12.

Classiquement nous pouvons distinguer trois phases dans la récupération après un AVC :

- Une phase initiale durant laquelle les soins médicaux seront prioritaires. C’est une phase

de cicatrisation débutant aux premières heures après l’AVC et durant environ trois

semaines.

- Une période de récupération spontanée et orientée où la rééducation sera intensive, durant

les trois premiers mois (Kwakkel, 2006).

Ces deux périodes sont très importantes lors de la prise en charge d’un patient après un AVC

car elles vont conditionner sa récupération. En effet, les effets à long terme d’un AVC sont dus

à la localisation et à l’ampleur de l’atteinte mais également à la précocité de la prise en charge

du patient (Bernhardt, 2009), et ainsi la récupération motrice et fonctionnelle de ce dernier

serait prédictible dès les premiers jours après l’AVC (Nijland, 2010).


3

- Une phase chronique, trois mois après l’AVC lors de laquelle la récupération motrice

sera terminée mais pas la récupération fonctionnelle. A partir de cette phase, nous

pourrons parler de séquelles.

A 10 mois de son accident, Mr P se situe dans cette période de chronicité où la récupération

n’est plus spontanée mais nécessite un processus d’apprentissage basé sur la restitution, la

substitution et la compensation des fonctions déficientes (Kwakkel, 2004). En effet la

récupération est un processus dynamique (Langhorne, 2011) et de nombreuses méthodes, que

nous évoquerons ensuite, existent pour l’optimiser.

Mr P a deux séances de kinésithérapie par jour et fatigue rapidement. Il est autorisé à rentrer

chez lui le week-end depuis peu.

Certaines études ont montré que la durée optimale de la rééducation d’un patient hémiplégique

était de 5 à 6h par jour pendant 6 semaines (Picard, 2006). Il semble cependant impossible de

consacrer ce temps à un seul patient et c’est pourquoi la rééducation se doit d’être

pluridisciplinaire et que la prise en charge kinésithérapique doit être adaptée au patient pour

être la plus efficace possible.

Mr P présente également des signes d’héminégligence, que nous avons mis en évidence grâce

à différents bilans. Le syndrome d’héminégligence ou négligence spatiale unilatérale (NSU)

est un trouble de l’utilisation et de la conscience de l’espace fréquemment observé après une

lésion vasculaire cérébrale, notamment pariétale, par exemple après un AVC. On pourrait le

définir comme l'incapacité à « détecter, s'orienter vers, ou répondre à des stimuli porteurs de

signification lorsqu'ils sont présentés dans l'hémiespace contralésionnel » (Heilman, 1979).

Selon le Professeur Rode, l’héminégligence serait un syndrome polymorphe, pouvant associer

des déficits concernant l’attention, la représentation mentale, la mémoire spatiale et la

conscience.

La grande majorité des études s’intéressant au syndrome de NSU concernent les lésions

cérébrales droites (pouvant amener à une héminégligence gauche) qui sont les plus graves et

les plus fréquentes. En effet, il a été estimé qu’environ 50% des complications suite à un AVC

à droite entrainent une héminégligence gauche (Buxbaum, 2004).


GARRONE

(CC BY-NC-ND 2.0)

4

La plupart des études se rejoignent sur le fait que le syndrome d’héminégligence constituerait

un facteur de mauvais pronostic fonctionnel pour les patients hémiplégiques gauches, qui

aggraverait le handicap moteur existant (Rode et al, 2001). Selon certaines d’entre elles,

l’héminégligence serait même le seul facteur significativement corrélé à une moindre

récupération de l’autonomie dans les activités de la vie courante des hémiplégiques gauches

(Denes, 1982).

De nombreuses études font émerger la méthode de l’adaptation prismatique comme un

traitement de choix pour la prise en charge de l’héminégligence.

Etant donnés les nombreux facteurs de mauvais pronostic dus à l’atteinte de Mr P ainsi qu’à la

complexité de ses symptômes, nous pouvons nous demander :

Dans quelle mesure la rééducation prismatique d’un patient héminégligent à dix mois de

son AVC influence dans sa rééducation fonctionnelle ?

2. Présentation de l’étude

2.1. Bilans initiaux du patient (à 10 mois)

Les répercussions d’un AVC ne se cantonnent pas à la paralysie de tout ou partie d’un

hémicorps, et il est important de considérer le patient hémiparétique dans son ensemble car les

troubles associés à son hémiplégie tels que l’héminégligence ou encore les troubles praxiques

auront une incidence sur ses capacités fonctionnelles (Picard, 2006).

2.1.1. Bilan de la douleur

Mr P se plaint de maux de tête quasi permanents qui le réveillent parfois la nuit. Ces

migraines le troublent également pour trouver son équilibre car il a souvent la tête qui tourne

s’il reste debout trop longtemps. Sur une Echelle Visuelle Analogique (EVA) il cote ces

douleurs à 8.

2.1.2. Bilan cutané, trophique, circulatoire

Mr P présente une cicatrice sur le côté gauche du crâne, correspondant à l’hémi-craniectomie

réalisée pour évacuer l’hématome.

Le patient ne porte pas de bas de contention.

2.1.3. Bilan environnemental

Mr P possède un fauteuil type paraplégique, avec une tablette du côté gauche pour qu’il

puisse faire reposer son bras gauche ainsi qu’une flasque de roue gauche pour éviter qu’il ne

se coince la main gauche.


Tableau 2 : Bilan articulaire initial

- Membres supérieurs :

02/05/13

Gauche Droite

EP

AU

LE

FLEXION 90 90

EXTENSION 40 40

ABDUCTION 90 90

ADDUCTION 20 20

R.I Main-dos Main-dos

R.E 15 60

CO

UD

E FLEXION 130 130

EXTENSION 0 0

PRONATION 70 80

SUPINATION 80 70

PO

IGN

ET

FLEXION 90 90

EXTENSION 45 30

Inclinaison RADIALE 10 10

Inclinaison CUBITALE 30 20

- Membres inférieurs :

02/05/13

Gauche Droite

HA

NC

HE

FLEXION 90 90

EXTENSION 15 15

ABDUCTION 40 45

ADDUCTION 25 30

R.I 10 10

R.E 45 45

GE

NO

U

FLEXION 120 130

EXTENSION 0 0

TIB

IO-

TA

RS

IEN

NE

FLEXION

DORSALE

Genou

Tendu 10 15

Genou

Fléchi 15 20

FLEXION

PLANTAIRE 30 35

* Limitation articulaire due à la douleur


5

2.1.4. Bilan articulaire

Les bilans détaillés effectués au début de l’étude (02/05/13) se trouvent dans le Tableau 2.

En ce qui concerne les membres supérieurs :

- Nous notons un déficit de flexion globale des épaules des deux côtés, celles-ci étant

limitées à 90° mais le déficit le plus important au niveau de l’épaule est le déficit de

rotation externe de l’épaule gauche ; limitée à 15°.

- Au niveau du coude gauche, la pronation est limitée à 70°, ce qui le gêne lors des

mouvements de préhension.

- Pour ce qui est du poignet, nous observons également un déficit d’inclinaison radiale et

cubitale du côté gauche comme du côté droit.

En ce qui concerne les membres inférieurs :

- Au niveau de la hanche nous mettons en évidence du côté gauche un léger déficit

d’abduction (40° à gauche et 45° à droite) mais aussi d’adduction (25° à gauche et 30° à

droite). La limitation d’amplitude en abduction peut être expliquée par la spasticité des

adducteurs du côté gauche (cf. bilan de la spasticité). De plus, la rotation interne est

limitée, aussi bien à gauche qu’à droite.

- Au niveau du genou, la flexion est diminuée du côté gauche.

- Le bilan de la flexion dorsale de l’articulation tibio-tarsienne a été réalisé genou tendu et

genou fléchi (cette dernière position permettant de relâcher le triceps sural) et nous a

permis de mettre en évidence un déficit du côté gauche, pouvant être dû à la spasticité du

triceps sural (cf. bilan de la spasticité).

2.1.5. Bilan moteur

La motricité de Mr P est volontaire.

Au niveau du membre supérieur gauche, cette motricité est sélective et dissociée. Le patient

peut amener sa main à la bouche, peut se toucher le front… On peut dire que les mouvements

difficiles à réaliser par le membre supérieur gauche sont plutôt limités à cause des déficits

articulaires plutôt qu’à un problème de contrôle moteur. De plus Mr P contrôle bien son

épaule et son coude. Toutefois, le patient étant droitier, il a tendance à sous-utiliser son

membre supérieur gauche.

En ce qui concerne le membre inférieur gauche : on note une légère synergie en triple

flexion, par contre l’extension de genou est sélective. Par ailleurs le contrôle de la hanche et

du genou est bon (le contrôle moteur étant décrit comme la capacité à réguler ou orienter les


Tableau 3 : Bilan du tonus initial


HA

NC

HE

FLEXION Rétropulseurs 0 0

EXTENSION Antépulseurs 0 0

ABDUCTION Adducteurs 2 0

ADDUCTION Abducteurs 0 0

R.E R.I 0 0

R.I R.E 0 0

GE

NO

U

FLEXION Extenseurs 0 0

EXTENSION Fléchisseurs 0 0

CH

EV

ILL

E

FLEXION

DORSALE

Genou

Tendu Triceps (Gastrocnémiens) 1+ 0

Genou

Fléchi Triceps (Soléaire) 1+ 0

F. PLANTAIRE Releveurs 0 0

- Membres supérieurs : 02/05/13

Mouvement Groupe musculaire Gauche Droite

EP

AU

LE

FLEXION Rétropulseurs 1+ 0

EXTENSION Antépulseurs 1+ 0

ABDUCTION Adducteurs 0 0

ADDUCTION Abducteurs 0 0

R.E R.I 1+ 0

R.I R.E 0 0

CO

UD

E

FLEXION Extenseurs 1+ 0

EXTENSION Fléchisseurs 1+ 0

PRONATION Supinateurs 0 0

SUPINATION Pronateurs 0 0

PO

IGN

ET

FLEXION DORSALE Palmaires, fléchisseurs 0 0

FLEXION PALMAIRE Radiaux, extenseurs 0 0

INCLINAISON RADIALE Cubital ant et post 0 0

INCLINAISON CUBITALE Gd palmaire, Lg Abd, Court extenseur I 0 0


6

mécanismes essentiels au mouvement (Schumway-Cook, 2007)). Cependant la flexion

dorsale de cheville est limitée.

2.1.6. Bilan du tonus

Le bilan détaillé réalisé au début de l’étude se trouve dans le Tableau 3.

Mr P présente une hypertonie spastique que nous avons cotée avec l’échelle d’Ashworth

modifiée qui est une échelle reconnue internationalement (cf. Encadré 1).

En ce qui concerne le membre supérieur gauche :

Mr P présente une spasticité cotée à 1+ au niveau des rétropulseurs, des antépulseurs et des

rotateurs internes d’épaule.

Nous cotons également à 1+ la spasticité des extenseurs et des fléchisseurs de coude.

En ce qui concerne le membre inférieur gauche :

Nous notons la présence d’une spasticité cotée à 2 au niveau des adducteurs.

La spasticité du triceps sural est évaluée genou tendu (pour cibler les gastrocnémiens) et

genou fléchi (pour cibler le soléaire). Dans ces deux positions Mr P présente une spasticité

cotée à 1+ avec des trépidations épileptoïdes rapidement épuisables.

Mr P ne se dit pas gêné par cette spasticité dans la vie de tous les jours et nous n’avons

trouvé aucune spasticité du côté droit.

2.1.7. Bilan de la sensibilité

A noter que les bilans de sensibilité étaient difficiles à effectuer car le patient avait du mal à

garder les yeux fermés et avait tendance à s’assoupir du fait de l’inactivité et de sa grande

fatigabilité.

- Superficielle

La sensibilité est normale aux membres supérieurs et inférieurs, à droite comme à gauche.

Cependant nous notons une extinction sensitive gauche. En effet lorsque nous touchons le

patient des deux côtés en même temps il ne dit percevoir la sensation de toucher que sur la

partie droite de son corps.

- Profonde

Le patient ne présente pas de trouble de la sensibilité pallesthésique, statesthésique,

kinesthésique et thermo-algique.


Encadré 1 : Echelle d’Ashworth modifiée

L’échelle d’Ashworth modifiée permet de classer la spasticité selon six grades :

- 0 : Pas d’augmentation de tonus musculaire.

- 1 : Légère augmentation du tonus musculaire avec simple « sensation d’accrochage » ou

minime résistance en fin de course.

- 1+ : Légère augmentation du tonus musculaire avec simple « sensation d’accrochage »

suivi d’une minime résistance au cours de la première moitié de la course musculaire.

- 2 : Augmentation importante du tonus musculaire durant toute la course musculaire mais

le segment du membre reste facilement mobilisable.

- 3 : Augmentation considérable du tonus musculaire. Le mouvement passif est difficile.

- 4 : Hypertonie majeure. Mouvement passif impossible.


7

2.1.8. Bilan fonctionnel

Au niveau des activités de la vie quotidienne (AVQ), Mr P mange et boit seul, sans régime

spécifique, mais on peut noter la présence d’éléments de négligence lors de ses repas. Il est

autonome pour s’habiller, se raser et se laver les dents cependant des panneaux sont installés

dans sa salle de bains pour lui rappeler de bien se laver les dents et de ne pas oublier de se

raser la partie gauche du visage. Par contre il n’est pas autonome pour la toilette.

Mr P présente également des difficultés à effectuer les trajets (chambre-salle à manger ;

chambre-gymnase…) et il est donc nécessaire de l’accompagner. Ces difficultés peuvent

s’expliquer par la présence de troubles spatio-temporels liés à son héminégligence.

Cependant le patient peut conduire son fauteuil seul, si on le stimule, en s’aidant de ses

pieds.

En ce qui concerne les transferts, le patient réalise ses transferts assis-couché et couché-assis

sans aide mais ces transferts peuvent lui créer des douleurs dans la région lombaire. Par

contre les transferts assis fauteuil-assis sur le podium et assis-debout sont en cours

d’acquisition et réalisés avec une aide légère, le patient n’ayant pas vraiment confiance dans

son équilibre. Mr P peut réaliser ses transferts assis-assis aussi bien du côté hémiparétique

que du côté sain mais lorsqu’il est fatigué on préfèrera lui faire réaliser du côté sain.

L’équilibre assis est acquis et peut être réalisé sans surveillance mais l’équilibre debout

bipodal est difficilement réalisable sans un appui modéré. Après avoir trouvé son équilibre

Mr P arrive tout de même à tenir l’équilibre 5 secondes. L’équilibre unipodal n’a pas été

testé.

Pour ce qui est de la marche, le patient marche uniquement durant les séances de rééducation

et avec l’aide d’un kinésithérapeute. Mr P marche avec une canne du côté droit et un soutient

par le kinésithérapeute du côté gauche. On peut distinguer principalement deux problèmes

dans la marche de Mr P : soit il diminue la longueur du pas droit pour diminuer la phase

d’appui sur le membre inférieur gauche et ainsi limiter les problèmes liés à l’équilibre ; soit

au contraire il « oublie » d’avancer son pied gauche à cause de son héminégligence et il fait

donc deux pas droits, ce qui le déstabilise encore plus car son pied droit se retrouve beaucoup

trop écarté de son pied gauche. De plus le patient a tendance à attaquer le sol avec la pointe

du pied, à cause de son manque de motricité au niveau du pied, occasionnant ainsi un léger

steppage.


Figure 1 : Bilans initiaux de l’héminégligence

- Test des bissectrices

- Test de barrage des lignes


8

D’autre part, le genou de Mr P a tendance à partir en recurvatum et cette dernière est

accentuée à la fatigue.

Les escaliers n’ont pas été testés en ma présence.

2.1.9. Bilan vésico-sphinctérien

Le patient porte une légère protection pendant la journée mais il demande à aller aux

toilettes. Par contre il est incontinent la nuit.

2.1.10. Bilan de l’héminégligence et des troubles associés

Les méthodes classiques de mise en évidence de la NSU (test de bissection des lignes, test de

barrage, test de représentation mentale…) sont la plupart du temps associées pour augmenter

les chances de diagnostiquer un syndrome d’héminégligence mais leur valeur diagnostique et

leur sensibilité sont variables (Halligan, 1992).

L’héminégligence de Mr P a ainsi été évaluée à travers différents tests papiers, présentés en

Figure 1. Lors de ces tests, la feuille est placée bien en face du patient et nous devons nous

assurer qu’il a bien terminé avant de lui reprendre la feuille, sans jamais l’influencer.

- Un test des bissectrices, dans lequel le patient devait tracer la bissectrice de cinq lignes de

dix centimètres. Nous avons mesuré l’écart de chacune des bissectrices tracées par le

patient avec le milieu réel de la droite. Si cet écart était dévié sur la droite, la différence

était positive. Par contre si la bissectrice était tracée trop à gauche, la différence était

négative. Lors de ce test, le patient n’a tracé les bissectrices que sur trois droites car il n’a

pas vu les droites placées les plus à gauche. Nous avons donc considéré que la bissectrice

était déviée de plus de cinq centimètres lorsque le patient n’avait même pas vu la droite.

Ainsi le décalage moyen de la bissectrice était de + 3,8 centimètres sur la droite. Ces

résultats montrent un déficit d’exploration du côté gauche de l’objet mais également du

côté gauche de l’espace puisque Mr P n’a pas vu les deux droites les plus à gauche de la

feuille.

- Un test de barrage de lignes, où Mr P devait barrer les lignes qu’il voyait. Nous avons

alors compter le nombre total de lignes barrées par le patient mais nous avons également

divisé la feuille en quatre cadrans (Haut-Gauche, Bas-Gauche, Haut-Droit, Bas-

Droit) pour mieux visualiser l’héminégligence. Lors de ce test, Mr P a barré 53 % des

lignes : 100 % des lignes du cadran Bas-Droit, 75% des lignes du cadran Haut- Droit,

37,5% des lignes du cadran Bas-Gauche et 0% des lignes du cadran Haut- Gauche.


- - Test d’écriture

- Dessin à recopier

- Dessins de mémoire


9

Ces résultats mettent en avant un déficit d’exploration du côté gauche mais

également de la profondeur de l’espace.

Durant ce test nous avons également évalué la persévération du patient. Sur le nombre

total de lignes barrées, le patient en a barré 56,25% plus d’une fois.

- Un test d’écriture dans lequel nous avons mesuré la marge avant chacune des lignes

écrites par le patient. En effet le patient a tendance à décaler le texte de plus en plus vers

la droite pour n’avoir plus qu’un ou deux mots écrits par lignes sur les dernières lignes.

La marge moyenne mesurée était de 10 centimètres sur les cinq premières lignes. De plus

l’écriture du patient montre également quelques signes de persévération (lettres écrites

plusieurs fois, mots écrit en double l’un sur l’autre…) .

- Nous avons également réalisé des tests avec des dessins dans lesquels Mr P devait

recopier un dessin ou bien dessiner de mémoire une montre et une fleur. Ces dessins sont

difficiles à interpréter mais permettent de comprendre visuellement les problèmes

d’exploration et de réalisation.

D’autre part nous pouvons noter la présence de signes de négligence corporelle. En effet lors

de la marche le patient laisse quelquefois son pied gauche en arrière et réalise ainsi deux pas

droits de suite. De même, en marchant dans les barres parallèles il a souvent tendance à

laisser sa main gauche en arrière. Sans oublier qu’il a besoin de pancartes dans sa salle de

bains pour ne pas oublier de se raser la partie gauche du visage… Cette négligence corporelle

pourrait accroître le phénomène de sous-utilisation du membre supérieur hémiparétique par

Mr P.

En plus des troubles liés à l’héminégligence, Mr P présente des troubles cognitifs associés :

Le patient a un trouble de l’initiative et un apragmatisme majeur. En effet il peut presque tout

faire sur sollicitation mais il ne fait rien sans sollicitation. Par ailleurs Mr P présente une

aspontanéité verbale très importante, et il parle en chuchotant. Nous avons vu que le patient

montrait quelques signes de persévération motrice cependant il n’affiche aucun signe de

persévération verbale.

De plus son état thymique évolue difficilement et cela n’est pas aidé par sa grande

fatigabilité.

D’autre part la désorientation spatio-temporelle de Mr P est assez importante : il ne se repère

pas dans l’établissement, ce qui l’empêche de se déplacer seul, de plus il pense souvent que

l’on est vendredi et qu’il va rentrer chez lui pour le week-end (ce qui est une bonne


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motivation pour lui). Cependant malgré ces troubles, le patient reconnaît toujours sa chambre

et va tous les jours s’installer à la même place au réfectoire.

2.2. Diagnostic kinésithérapique

2.2.1. Déficiences

Mr P est surtout gêné par ses problèmes d’équilibre debout et de motricité sélective du

membre inférieur gauche, particulièrement lors de la marche. De plus, ses amplitudes

articulaires, notamment la pronation du coude gauche, la flexion et la rotation externe de

l’épaule gauche ainsi que la flexion dorsale de la cheville gauche, le freinent dans la

récupération d’une meilleure motricité. Le patient présente également une légère spasticité

qui est gênante principalement au niveau des adducteurs car elle l’incommode lors de la

marche. Mr P est aussi dérangé par ses maux de tête car ils aggravent sa fatigue et lui posent

des problèmes pour trouver l’équilibre. D’autre part le patient présente une extinction

sensitive gauche pouvant engendrer d’autres problèmes associés (brûlures, blessures…).

Enfin les signes importants d’héminégligence gauche associés à une HLH gauche et à la

désorientation spatio-temporelle entravent sérieusement Mr P dans sa rééducation et sa

réhabilitation.

2.2.2. Limitation d’activité

Le patient n’est pas autonome pour ses déplacements et pour quelques activités de la vie

courante comme la toilette ou bien l’accès aux WC. De plus les possibilités de marche de Mr

P sont diminuées. Il ne peut également plus conduire ni faire de sport.

2.2.3. Restriction de participation

Le fait que Mr P soit à l’hôpital depuis dix mois se répercute principalement sur son

incapacité à travailler et donc à gérer son entreprise. Par ailleurs il est éloigné de sa famille et

de ses amis.

2.3. Proposition thérapeutique

2.3.1. Principes

La rééducation d’un patient hémiparétique et héminégligent qui plus est s’avère complexe du

fait des différentes déficiences associées.

Pour qu’elle soit efficace il faut en premier lieu acquérir l’observance du patient et donc

pouvoir adapter la séance à son état de fatigue. De plus nous devons trouver des exercices qui

l’intéressent et le motivent, notamment pour travailler le membre supérieur gauche qu’il a


11

tendance à délaisser étant donné qu’il est droitier. En effet, une bonne motivation et

implication du patient et de sa famille dans le projet de rééducation semblent améliorer ses

résultats (Langhorne, 2011). De la même manière il est important de donner au patient et à sa

famille les informations nécessaires concernant sa prise en charge car cela diminuerait

fortement les scores de dépression du patient (Forster, 2008).

Par ailleurs, nous allons travailler l’aspect fonctionnel pour que Mr P retrouve de

l’autonomie. Dans la littérature actuelle, quatre grands principes de rééducation sont mis en

avant (Langhorne, 2011) pour rendre la rééducation plus fonctionnelle :

- L’établissement d’objectifs spécifiques et mesurables fixés avec le patient pour voir son

évolution ;

- L’entraînement prolongé (Yelnik, 2005) ;

- La prise en charge pluridisciplinaire, qui permet de coordonner les soins nécessaires aux

besoins de chaque patient en fonction de leur déficit ;

- Le travail par tâche orientée, qui permettrait d’améliorer spécifiquement la tâche

entrainée.

En se basant sur ces différents principes de rééducation, nous pourrons influencer sur ce que

Taub appelle la plasticité cérébrale post-lésionnelle fonctionnelle qui permet aux fonctions

entrainées de se développer grâce à la plasticité cérébrale (Andre, 2005). La rééducation

consistera alors à orienter la plasticité vers la meilleure récupération possible en jouant sur la

répétition, l’orientation du geste vers une tâche et le recrutement de l’attention.

Nous devrons toutefois bien respecter la fatigabilité du patient et rester infra-douloureux.

Durant toute la prise en charge, notamment lorsque le patient travaille debout, il faut nous

assurer qu’il n’a pas la tête qui tourne ou bien qu’il n’est pas trop fatigué. Nous devons

aménager des temps de pause réguliers durant la séance pour laisser Mr P récupérer.

D’autre part, le travail de l’héminégligence reste indispensable pour que le patient évolue

dans sa rééducation. En effet en tenant compte du polymorphisme de ce syndrome

d’héminégligence, des possibles facteurs cliniques associés, et du fait de son importance dans

le pronostic vital des patients hémiplégiques, sa rééducation semble être un véritable enjeu

thérapeutique pour améliorer le pronostic fonctionnel et diminuer le handicap moteur du

patient.


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Bien que dans 77% des cas de NSU la récupération soit spontanée dans les trois mois suivant

l’accident, cette récupération semble être la plupart du temps incomplète (Cassidy et al,

1998). Depuis plus de cinquante ans, de nombreuses études se sont intéressées à la

rééducation du syndrome d’héminégligence dans le but de réduire le biais comportemental

du patient et également d’améliorer la prise de conscience de son hémiespace controlatéral.

On peut distinguer plusieurs approches dans la rééducation de la NSU, que nous détaillerons

dans le paragraphe 3.2.

2.3.2. Objectifs

Grâce à la rééducation Mr P souhaiterait pouvoir remarcher seul, avec ou sans aide

matérielle.

Pour notre part, les objectifs seront priorisés :

- De nombreuses études ont mis en évidence le caractère primordial de la récupération

d’une marche sécuritaire pour augmenter l’indépendance fonctionnelle du patient et de

cette manière améliorer la qualité de vie (Gerber, 2000). Etant donné que Mr P a eu son

AVC il y a un an, et donc qu’il est dans la phase chronique, notre objectif principal à

court terme est de rendre Mr P plus confiant lors de la marche et plus à même de réaliser

ses AVQ. Pour cela nous avons besoin de travailler l’aspect fonctionnel mais également

articulaire, moteur et les éléments de spasticité, qui peuvent le limiter dans ses

mouvements. Au niveau moteur nous allons essentiellement nous intéresser à la

dissociation de la motricité du membre inférieur gauche. De plus le travail de l’équilibre

aura une place importante dans la prise en charge de Mr P. Il faudra également insister

sur l’utilisation du membre supérieur gauche par le patient.

Un objectif tout aussi essentiel à court terme est de diminuer l’héminégligence du

patient et les troubles qui lui sont associés de manière à optimiser sa récupération

fonctionnelle.

- A moyen terme notre prise en charge visera à affiner la fonctionnalité des gestes du

patient, en nous intéressant particulièrement à la marche.

- Etant donné la distance à laquelle nous nous trouvons de l’accident, les objectifs à long

terme de notre rééducation consisteront essentiellement à l’entretien des fonctions

restituées de Mr P, pour qu’il garde un niveau d’autonomie stable dans le temps.


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2.3.3. Risques

Le risque principal dans la prise en charge de Mr P est le risque de chute lors de la marche ou

de la station debout, pouvant entrainer par la suite des conséquences sur la rééducation avec

une augmentation de l’appréhension. D’autre part, il y a un risque de sous-utilisation du côté

hémiparétique pouvant occasionner un enraidissement articulaire, une baisse de la motricité

ainsi qu’une augmentation de la spasticité ; tous ces phénomènes contribuant à la perte

d’autonomie progressive du patient.

De plus l’extinction sensitive gauche pourra être la cause de blessures involontaires ; tout

comme l’héminégligence gauche et la HLH gauche qui pourront augmenter le risque de

chutes ou de traumatismes associés si le patient n’a pas conscience d’un danger potentiel se

situant sur sa gauche.

3. Moyens thérapeutiques

3.1. Rééducation kinésithérapique

La difficulté de la prise en charge de Mr P vient de sa grande fatigabilité et de ses déficits

d’attention. Comme nous l’avons vu la motivation du patient est un facteur clé pour obtenir

une rééducation efficace, ainsi nous devons trouver des exercices ludiques pour intéresser Mr

P et en changer régulièrement pour qu’il reste concentré.

Il est recommandé de combiner différentes méthodes de rééducation motrice, sans se limiter à

une approche exclusive (HAS, 2012). En respectant ces impératifs et les principes vus

précédemment, notamment le travail par tâche orientée, nous avons mis en place une prise en

charge adaptée au patient. En effet nous avons vu que lorsque les exercices sont orientés sur

une tâche particulière, celle-ci est habituellement améliorée : la rééducation de l’équilibre

améliore l’équilibre (Winstein, 1989), la rééducation de la marche améliore la marche

(Debelleix, 1997) et la rééducation du membre supérieur améliore le membre supérieur (Taub,

1993) ; l’imagerie cérébrale venant illustrer son impact sur la plasticité cérébrale (Liepert,

2003).

Concernant le travail des transferts, il est réalisé à chaque séance. Le transfert au podium est

réalisé du côté hémiparétique lorsque la séance se passe bien et que le patient ne se sent pas

trop fatigué ou n’a pas la tête qui tourne. Nous devons le solliciter pour qu’il se penche bien en

avant pour se lever et rester vigilant au déverrouillage du genou, mais l’aide reste légère.


Figure 2 : Comparaison entre orthèse ortholène® et attelle jousto

®

Les orthèses releveur de pied permettent le maintien du pied à angle droit. Elles sont destinées

à pallier les déficiences ambulatoires, et plus précisément celles des muscles releveurs du pied,

telles que le steppage. Pour choisir l’orthèse la plus adaptée à Mr P nous nous sommes penchés

sur leurs différences :

- L’ortholène® est constituée d'une jambière qui recouvre la face postérieure de la jambe et

se prolonge par une semelle plantaire jusqu'aux têtes métatarsiennes. Elle est indiquée

dans le cas d’une hémiplégie à spasticité modérée, présentant un steppage avec instabilité

latérale.

- L’orthèse jousto®

est constituée d'une semelle plastique sur laquelle est fixée un tuteur

latéral qui se continue par un paquet de lames de ressort qui se termine dans un logement

que comporte la partie interne de l'embrasse postérieure de la jambe. Sa mise en place est

indiquée lors de la présence d’un steppage simple, sans spasticité.


14

Avant de réaliser les exercices en position debout et bien que Mr P dit ne pas être gêné par sa

spasticité, nous avons réalisé des étirements et des mobilisations douces, notamment en

abduction de hanche, pour diminuer la spasticité des adducteurs et ainsi améliorer le contrôle

postural et la qualité de marche du patient.

Le contrôle postural a été défini comme étant la possibilité de contrôler son corps dans

l’espace non seulement dans un but de stabilité mais également dans le but de s’orienter pour

exécuter une tâche (Schumway-Cook, 2007). Il semblerait qu’un bon contrôle postural et un

parfait alignement des segments du corps soient nécessaires avant de réaliser un mouvement

(Vaughan Graham, 2009). C’est pourquoi le travail de la spasticité est important. De la même

manière, nous nous sommes intéressés à l’alignement des segments de membre et en

particulier à la cheville du patient :

Mr P ayant du mal à relever son pied gauche, nous avons testé deux types d’orthèse : une

ortholène®

et une jousto®

(Figure 2). Le patient ne présentant qu’un léger steppage à la

marche, sans que le pied ne parte en varus-équin, nous avons retenu l’attelle jousto®. De plus,

le patient se disait moins gêné par cette dernière. Comme Mr P n’est pas encore autorisé à se

lever seul dans le service ou chez lui, nous installons l’orthèse jousto®

au patient uniquement

lors des séances de kinésithérapie, dès que nous travaillons debout.

Pour travailler l’équilibre, nous installons Mr P dans les barres parallèles pour qu’il puisse plus

ou moins se tenir en fonction des exercices. Instinctivement le patient se place très à droite

dans les barres parallèles mais le rectifie lorsque nous lui faisons remarquer. Nous lui faisons

réaliser différents exercices :

- Des exercices de pointage de cibles au sol : en appui sur le membre inférieur droit cet

exercice permet le travail du membre inférieur hémiparétique mais également de

l’exploration de l’espace en allant toucher des cibles situées sur la gauche du patient.

Toutefois cet exercice est encore plus intéressant pour travailler la mise en charge sur le

membre inférieur gauche en réalisant le pointage avec le membre inférieur droit. En effet

chez les patients hémiplégiques, le centre de pression est généralement latéralisé du côté

sain (Paillex, 2003) et il est important d’effectuer ce travail de mise en charge sur le côté

atteint pour éviter la sous-utilisation.

- Un exercice de passe de foot nous permettant de travailler non seulement l’équilibre mais

également la motricité volontaire : en demandant un contrôle du ballon au patient, Mr P


15

réalisait une flexion de hanche et de genou que nous lui avons demandé de reproduire lors

de la marche. Comme Mr P a bien adhéré à cet exercice, il a mieux intégré ce mouvement

et cela s’est ressenti sur sa qualité de marche.

Lorsque nous réalisons de nouveau cet exercice, Mr P se met en charge alternativement sur

les deux membres inférieurs en fonction de la trajectoire du ballon, et ce sans aucune

stimulation de notre part, permettant ainsi un travail coordonné, comme décrit

précédemment. Progressivement nous lui demandons de taper plus fort dans la balle.

Nous avons également combiné le travail d’équilibre avec celui du membre supérieur, réalisant

ainsi un exercice de double tâche : dans les barres parallèles, nous avons demandé au patient

de venir toucher des cibles avec son membre supérieur gauche, en se tenant aux barres avec la

main droite. Lors de cet exercice, nous accompagnons le mouvement de Mr P, notamment en

élévation, ce qui nous permet de réaliser des mobilisations en actif aidé pour gagner en

amplitude articulaire. Nous observons que le patient a du mal à voir les cibles lorsqu’elles sont

trop basses ou trop à gauche, et nous devons le solliciter pour qu’il en prenne conscience.

Nous réalisons ensuite le même exercice en appui avec la main gauche et en réalisant les

pointages avec le membre supérieur droit, puis sans se tenir. En ce qui concerne l’équilibre,

lorsque le patient ne se tient plus aux barres, nous constatons qu’il a tendance à mettre trop

d’appui sur le membre inférieur gauche, mais il ne s’effondre pas.

Nous avons donc proposé au patient de mieux ressentir sa mise en charge, en utilisant deux

balances, placées chacune sous un pied du patient. En montant sur les balances, Mr P

s’équilibre spontanément et les balances affichent le même poids des deux côtés. Nous avons

alors travaillé alternativement la mise en charge sur les deux membres inférieurs, pour que le

patient ressente bien ces sensations, qui lui seront utiles lors de la marche. Mr P réalise

parfaitement cet exercice et parvient toujours à équilibrer sa mise en charge lorsque nous lui

demandons.

A travers cet enchaînement d’exercice, nous mettons en évidence le fait que nous ne

travaillons jamais une tâche dans un but isolé ; cette tâche devant s’inscrire dans une

fonctionnalité (par exemple l’équilibre doit être acquis non seulement pour lui même mais

également puisqu’il va être utile à la marche…).

Dans les barres parallèles nous avons également travaillé la marche avec des exercices

d’enjambement d’obstacles peu hauts: lorsque le patient enjambe l’obstacle avec le membre


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inférieur droit, il travaille en même temps la mise en charge sur le membre inférieur gauche et

lorsqu’il l’enjambe avec le membre inférieur gauche il travaille sa motricité et nous le

sollicitons pour qu’il monte le genou plus haut et relève plus la pointe de son pied (le patient

étant aidé par son attelle). Lorsqu’il enjambe l’obstacle avec le membre inférieur gauche, le

patient à tendance à se tourner vers la gauche et lorsqu’il repose son pied gauche au sol il

n’équilibre pas correctement sa mise en charge et laisse trop d’appui sur le membre inférieur

droit. En plaçant un miroir en face de lui, nous lui en avons fait prendre conscience et lui

avons demandé de réaligner son bassin et de rééquilibrer son poids sur les deux jambes,

comme sur les balances. Le patient a ensuite mieux réussi l’exercice.

Nous avons aussi travaillé la motricité des membres inférieurs en demandant au patient

d’effectuer des allers-retours dans les barres en montant les genoux et nous lui demandions de

venir toucher notre main avec son genou gauche pour qu’il monte le plus haut possible. Au

cours de cet exercice, nous avons plus particulièrement veillé à l’état de fatigue de Mr P car

cela lui demandait beaucoup d’énergie.

Comme nous l’avons fait avec les montées de genoux en demandant au patient de venir

toucher notre main, nous avons donné beaucoup de repères à Mr P lorsque nous avons travaillé

la marche dans les barres parallèles : nous posons du scotch coloré à intervalle régulier sur les

barres pour rappeler au patient de bien avancer sa main gauche (cependant nous devons encore

le stimuler verbalement quelquefois pour ne pas qu’il la laisse derrière lui) et nous installons

des bandes colorées au sol derrière lesquelles Mr P doit passer le pied gauche pour retrouver

une longueur de pas équilibrée en allongeant le pas gauche.

Avec tous ces exercices d’analyse des différents mouvements effectués durant la marche,

combinés au travail de l’équilibre, nous avons pu observer au fur et à mesure de la prise en

charge de Mr P un meilleur contrôle postural de sa part, notamment au niveau du placement du

bassin et du verrouillage du genou lors de la marche en dehors des barres parallèles.

Lors du travail de la marche en dehors des barres parallèles, nous stimulons le patient pour

qu’il avance plus son pied gauche, qu’il écarte plus les pieds… Cependant grâce aux

étirements des adducteurs le patient a moins tendance à croiser ses jambes. De plus, au fur et à

mesure de sa prise en charge, nous constatons qu’il met bien en pratique les éléments travaillés

entre les barres puisque la longueur de ses pas est plus équilibrée et qu’il lève son genou plus

haut lors du passage du pas. Par ailleurs, l’attaque du talon est bien meilleure, notamment avec


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l’aide de l’attelle jousto®

. Par contre, lorsque le patient retourne s’asseoir dans son fauteuil et

qu’il effectue quelques pas en arrière, il fait les gestes trop rapidement et n’applique pas les

consignes. Cependant le patient ne se met pas en danger dans ces situations. Lors des séances,

Mr P marche entre 10 et 15 minutes et effectue un tour, voire un tour et demi du gymnase

selon son état de fatigue.

Nous observons également que Mr P se place trop à droite dans son déambulateur et marche

dans la partie droite du couloir ; chose qu’il rectifie lorsque nous lui faisons remarquer. De

plus le patient à tendance à tourner trop vite et avance son déambulateur trop loin, il doit ainsi

faire un trop grand pas, ce qui peut le déstabiliser. Il faut donc lui rappeler de ne pas trop

écarter son déambulateur et toujours rester vigilant lors des virages.

Malgré le fait que Mr P contrôle mieux son genou, nous remarquons à la fin de notre prise en

charge que le patient à plus tendance à s’effondrer du côté gauche à la fatigue, alors qu’il ne le

faisait pas auparavant. Cela pourrait s’expliquer par une fatigue plus importante du patient, qui

a dorénavant 1h30 de rééducation par jour.

Mr P étant essentiellement intéressé par l’évolution de sa marche et la rééducation de son

membre inférieur, nous devons trouver des exercices intéressants pour lui faire travailler son

membre supérieur gauche. Nous constatons que le patient est plus à même de coopérer dans la

rééducation de son bras en fin de séance, lorsqu’il est trop fatigué pour continuer à marcher.

Nous aménageons également des exercices pouvant être réalisés en installant Mr P au standing

pendant 10 à 15 min. Ainsi le patient est debout et travaille la mise en charge sur ses deux

membres inférieurs mais également son membre supérieur gauche.

Nous avons le plus souvent demandé à Mr P de réaliser des taches de pointage avec son

membre supérieur gauche pour lui permettre de travailler les amplitudes articulaires, la

motricité contre pesanteur mais également l’exploration de l’espace. En suivant le même

raisonnement nous faisons effectuer au patient des exercices avec des cônes et des balles : le

patient doit empiler les cônes, ce qui lui fait travailler l’élévation antérieure, les déplacer sur la

table pour travailler notamment la rotation externe, mais également les retourner pour

travailler la prono-supination. Durant ces exercices nous pouvons aider Mr P lors des

mouvements d’élévation antérieure du membre supérieur pour gagner en amplitude, tout en

respectant la non douleur du patient. Nous remarquons lors de ces exercices que le patient a

tendance à faire glisser son bras sur la table pour attraper les cônes au lieu de lever le coude.


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Nous nous appliquons donc à le lui faire remarquer et nous lui soutenons le coude durant

quelques mouvements pour qu’il prenne conscience du mouvement à réaliser. Il arrive ensuite

à réaliser le mouvement sans faire glisser son bras.

Lors de ces exercices nous pouvons également associer des balles de différentes tailles (tennis,

ping pong…) pour travailler la préhension et la prono-supination, en transférant les balles d’un

cône à l’autre.

Durant la rééducation nous veillons à ce que Mr P ne réalise pas les exercices en s’aidant de la

main droite car il sur-utilise son côté droit. En effet nous devons éviter l’installation du

« phénomène de non-utilisation acquise » (Taub, 2003) qui consiste à suppléer le membre

hémiplégique par le membre sain lorsque la tâche à réaliser est un peu complexe, voire même

à délaisser complètement la membre hémiparétique. La compensation du membre plégique par

le membre sain serait impliquée directement dans la sous-utilisation apprise et entraînerait une

réduction de la récupération fonctionnelle (Taub, 1993). Ce phénomène est d’autant plus à

important à contrôler qu’il peut être renforcé par l’héminégligence.

Lorsque la difficulté augmente, le patient a tendance à effectuer les exercices avec le membre

supérieur droit pour aller plus vite et nous devons alors lui montrer qu’il peut les réaliser avec

son membre supérieur gauche, notamment en réalisant les exercices en actif aidé, quitte à

mettre plus de temps. Au fil de la rééducation, Mr P a plus confiance dans son membre

supérieur gauche.

Dans un souci de variété lors du travail du membre supérieur, nous avons également utilisé le

bras articulé arméo® associé à des jeux sur écran, mais cette prise en charge n’a pas intéressé

le patient. De même nous avons envisagé la rééducation par la méthode Perfetti, avec un

exercice de traçage de ligne : avec le membre supérieur gauche placé sur un plateau sur

ressort, Mr P doit suivre des lignes dessinées sur une feuille disposée devant lui. Après une

stimulation pour que le patient démarre au début de la ligne (partie gauche de la première ligne

non vue), il commence les autres lignes au bon endroit. La méthode Perfetti utilise les

afférences sensitives (ici visuelles) pour retrouver de la motricité. Cependant elle nécessite

également une bonne compréhension et surtout une attention de qualité, ainsi l’observance de

Mr P à ce type de prise en charge n’a pas été optimale étant donné sa difficulté à se concentrer

durant une longue période.


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3.2. Rééducation de l’héminégligence

Mr P présentant également des signes d’héminégligence, nous avons voulu voir si la correction

de ses troubles aurait un impact sur sa récupération fonctionnelle. Comme nous l’avons

expliqué précédemment, nous avons stimulé Mr P durant toute sa prise en charge classique en

se plaçant à sa gauche, en lui faisant effectuer des taches de pointage sur sa gauche…

Cependant pour rééduquer l’héminégligence et la HLH de Mr P plus spécifiquement et en

regard de la littérature, nous avons envisagé la prise en charge par adaptation prismatique,

avec l’approbation du médecin référent du patient. Nous avons donc rajouté une demi-heure

de prise en charge au patient, à la suite de sa séance de kinésithérapie, et ce pendant 10 jours.

La rééducation de l’héminégligence consiste à faire prendre conscience au patient du côté de

son corps et de l’espace négligé, et ce de façon consciente ou inconsciente, selon différentes

techniques :

3.2.1. L’approche Top-Down

Le principe de cette première approche est de demander un effort conscient au patient pour

améliorer le biais comportemental en stimulant la prise de conscience de ces troubles, pour

qu’il puisse compenser consciemment. Pour cela, on utilisera des stratégies intentionnelles

dirigées comme l’exploration visuelle, le travail de rotation du tronc ou encore le

rétrocontrôle.

En répétant ces différents tests, on observe une amélioration des résultats, notamment dans

les tâches impliquant l’exploration visuelle, mais sans répercussion fonctionnelle sur les

activités de la vie courante des patients car ces activités ne seraient pas assez automatiques

(Jacquin-Courtois et al, 2009).

3.2.2. L’approche Bottom-Up

Le but de cette seconde approche est de stimuler les fonctions cognitives déficitaires au

niveau de l’hémisphère atteint par des stimulations passives afin d’influer directement (en

court-circuitant la conscience du sujet) sur les représentations spatiales mentales. De cette

façon les effets sont obtenus sans l’attention volontaire du patient sur son déficit (Rode,

2003).

Il existe ainsi différentes méthodes :

- La stimulation calorique vestibulaire, qui consiste à injecter de l’eau froide dans l’oreille

gauche, entrainant ainsi un nystagmus du côté gauche. Grâce à cette technique

on obtiendrait une diminution partielle voire complète de la NSU (Jourdan, 2010).


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- La mise en place de caches oculaires, ou encore la stimulation des muscles du cou pour

réorienter le regard vers le côté négligé.

Ces méthodes fonctionnent de façon plus automatique que les précédentes, ce qui aurait des

bénéfices plus généralisés sur la rééducation de l’héminégligence. Cependant ces effets

seraient également trop brefs pour être pris en compte dans la rééducation, les symptômes

revenant le plus souvent en moins de dix minutes (Jacquin-Courtois, 2009). Toutefois une

technique de rééducation appartenant à l’approche Bottom-Up semble depuis quelques

années très prometteuse : l’adaptation prismatique.

3.2.3. L’adaptation prismatique

Depuis l’étude de Rossetti et al en 1998 qui a mis en évidence le fait que l’adaptation

prismatique (PA) pouvait conduire à une certaine réduction des symptômes de

l’héminégligence, cette technique est devenue un sujet très important de la recherche sur la

rééducation de la NSU (Newport, 2012).

La méthode de rééducation par adaptation prismatique consiste à tromper le cerveau en

provoquant une déviation artificielle de l’environnement visuel par le port de prismes

optiques. Par exemple, dans le cas d’une héminégligence gauche, si le patient porte des

prismes déviant l’environnement de 10° à droite, lorsqu’il va effectuer un mouvement de

pointage vers une cible visuelle, son mouvement sera dévié de 10° vers la droite. Le patient

va progressivement corriger cette erreur spatiale et pour lutter contre ce décalage il y aura la

mise en place d’un phénomène d’adaptation. En étant soumis à une déviation de son champ

visuel vers la droite, le patient va donc dévier ses réponses visuo-motrices et proprioceptives

vers la gauche (Jacquin-Courtois, 2013), et ce de manière automatique (méthode Bottom-

up).

C’est ce phénomène que nous allons utiliser pour réorienter le comportement des patients

héminégligents vers leur côté négligé et tenter de cette manière d’améliorer leurs déficits

(Rossetti, 1998) : en enlevant les prismes, les mouvements de pointage seront décalés vers le

côté gauche, c’est à dire le côté négligé. La base du traitement serait donc d’utiliser cette

désadaptation, qui réoriente le comportement du patient pour obtenir une meilleure

exploration fonctionnelle du côté gauche de l’espace.

Cependant la question est de savoir si cette réorientation involontaire du comportement

moteur du côté héminégligent s’accompagnera d’une amélioration de la prise de conscience


Figure 3 : Star Cancellation Test (Test des étoiles)

Comme tous les autres tests papiers de l’héminégligence, la feuille est placée bien en face du

patient lors de la réalisation.

Sur ce test sont représentés des lettres, de courts mots en anglais, des grandes étoiles et des

petites étoiles. Nous demandons au patient d’entourer toutes les petites étoiles qu’il repère.

Pour lui expliquer nous devons entourer une des petites étoiles se trouvant au centre de la

feuille en s’assurant qu’il a bien compris le principe.

De la même façon que les autres tests papiers de l’héminégligence nous ne devons pas

influencer le patient et s’assurer qu’il a bien fini avant d’arrêter le test (même s’il reste des

étoiles non entourées sur la feuille).


21

des informations situées sur son côté gauche.

Il n’existe pas encore de consensus quant à la routine exacte à mettre en place lors du

traitement par adaptation prismatique, cependant il semblerait que le rendement optimal soit

obtenu avec un nombre de séance compris entre 10 et 20, des prismes déviant le champ

visuel du patient de 10 degrés vers la droite (Jacquin-Courtois, 2013) et le besoin d’une

action motrice combinée (tache de pointage, ou action écologique…) (Fortis, 2010). De plus

cette technique a montré des effets aussi bien chez des patients en phase subaigüe qu’en

phase chronique (Jacquin-Courtois, 2013), ce qui est intéressant pour Mr P.

3.2.4. Mise en place de l’adaptation prismatique chez le patient

Avant de commencer la session de PA, Mr P doit réaliser quatre tests de bissectrices et un

test des étoiles (Star Cancellation Test, Figure 3). Ces tests sont effectués avant et après

chaque séance de PA, pour évaluer la progression immédiate mais également jour après jour.

En effet en plus de la déviation comportementale et proprioceptive vers la gauche, il

semblerait que l’adaptation prismatique produise également une diminution de la déviation

vers la droite lors de tâches visuo-manuelles, que l’on peut mettre en évidence grâce à ces

tests (Schekenberg, 1980).

Après avoir réalisé ces tests papiers, Mr P commence la session de PA à proprement parler.

En tenant compte de la littérature, les lunettes prismatiques dévient le champ visuel du

patient de 10° vers la droite et Mr P effectue une tâche motrice car en absence de mouvement

il n’y aurait pas de phénomène d’adaptation (Jacquin-Courtois, 2013). Le patient effectue

donc une tâche de pointage de cible avec son membre supérieur droit. Mr P est assis face à

une tablette en bois sur laquelle se trouvent trois cibles : une noire sur la gauche, une bleue

au centre et une rouge sur la droite. Sur cette tablette est également installé un repose-tête

pour que le patient se trouve bien dans l’axe. Le thérapeute se trouve assis face au patient

(Figure 4).

La session d’adaptation prismatique est composée de trois étapes (Redding, 2005) :

- une période de pré-exposition, durant laquelle nous allons mesurer les performances de

pointage du patient

- une phase d’exposition aux prismes associée au mouvement lors de laquelle le

phénomène d’adaptation va se mettre en place


Figure 4 : Première séance d’adaptation prismatique pour Mr P

Lunettes

prismatiques

Repose tête

Cibles

Réglette


22

- une étape de post-exposition où nous allons mesurer la persistance des effets de

l’adaptation.

Ainsi la session débute par une phase d’entraînement sans les lunettes lors de laquelle le

patient doit venir toucher la cible indiquée par le thérapeute le plus rapidement possible, et ce

une vingtaine de fois. Dans le cas de Mr P, nous n’avons utilisé que les cibles bleues et

rouges car la cible noire était jugée trop difficile. C’est durant cette période que nous

apprenons au patient qu’il doit effectuer le mouvement le plus vite possible et qu’il faut qu’il

ramène son bras à chaque fois hors de son champ visuel. En effet le patient ne doit voir sa

main ni avant ni pendant le mouvement sinon il pourra le corriger en ligne, directement.

Ensuite on demande au patient de fixer la cible bleue, de fermer les yeux puis d’aller pointer

cette cible. Grâce à une réglette marquée sur la tablette du côté du thérapeute, nous pouvons

évaluer s’il y a un décalage par rapport à la cible. Si ce décalage est vers la droite il sera noté

positivement et s’il est vers la gauche il sera négatif. Nous effectuons ce test deux fois.

Sachant que les patients hémiplégiques ont souvent du mal à garder les yeux fermés, nous

installons en plus un cache pour nous assurer que le patient ne puisse pas voir la totalité de

son mouvement.

Puis nous installons les lunettes prismatiques et demandons au patient de réaliser 90

pointages entre les cibles bleu et rouge, de manière aléatoire, en suivant nos indications. Au

départ, les lunettes déviant le champ visuel de 10° vers la droite, les mouvements réalisés

seront déviés sur la droite. A force de faire des erreurs (il faut le rassurer sur le fait que les

erreurs sont normales au départ) et grâce à la plasticité cérébrale, le patient va mettre en place

un phénomène d’adaptation et va pointer au bon endroit. C’est pour cela qu’il faut bien

s’assurer de la vitesse du mouvement et du fait que le patient ramène bien son bras à chaque

fois sinon il va être influencé et réfléchir à la trajectoire du mouvement et l’adaptation sera

moins bonne.

Lorsque le patient retire les lunettes, nous réalisons de nouveau le test d’adaptation en lui

demandant de venir toucher la cible bleue les yeux fermés. En considérant le phénomène

d’adaptation, nous devons observer un décalage, normalement vers la gauche, que nous

mesurons avec la réglette. Nous effectuons ce test trois fois.

Pour finir, Mr P réalise quatre tests de bissectrice et un test des étoiles.


Figure 5 : Exemple de test de bissectrice et résultats finaux

- Tests effectués à la moitié de la prise en charge par PA :

Pré-adaptation

Post-adaptation

- Résultats finaux :

4,18

4,88

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Pré-session Post-session

Déviation moyenne au test de Bissectrice

avant et après chaque session (en cm)

p = 0,03


23

Durant les sessions de PA, nous devons souvent stimuler Mr P pour qu’il ramène son bras à

chaque fois et qu’il fasse les mouvements plus rapidement.

Malgré le fait qu’il trouve les tâches de pointage répétitives, le patient coopère bien et trouve

la prise en charge par adaptation prismatique intéressante.

Cependant cette dernière lui demande beaucoup d’attention et à tendance à le fatiguer. En

effet la première session de PA a été réalisée avant la séance au gymnase et nous avons dû

arrêter la séance avant l’heure prévue car le patient avait des maux de tête importants et avait

tendance à la rétropulsion lors de la marche. Pour ne pas entraver la rééducation

fonctionnelle du patient, et ne pas perdre sa motivation, nous réalisions donc les sessions

d’adaptation prismatique après la séance kinésithérapique au gymnase.

Avec les tests réalisés en début et en fin de chaque session d’adaptation prismatique, nous

avons pu comparer plusieurs paramètres entre les tests pré-adapation et post-adaptation. Pour

toutes les analyses statistiques nous avons utilisé le test t de Student.

- Le test des bissectrices (Figure 5) met en avant une différence significative (p=0,03) en

faveur des résultats obtenus au début des séances. Ces résultats indiqueraient que la

rééducation prismatique n’a pas eu d’impact sur l’exploration de l’objet par le patient, ou

bien qu’elle l’aurait même aggravée.

Avec le test des étoiles (Figure 6) nous nous sommes intéressés à plusieurs choses :

- Le nombre total d’étoiles correctement entourées. Nous remarquons que le patient a

entouré plus d’étoiles lors des tests post-adaptation que lors des tests pré-adaptation

mais cette différence n’est pas significative (p=0,4).

- Les échecs, c’est à dire les autres choses que le patient a entourées et qu’il ne devait pas

comme les lettres, les mots ou les grosses étoiles. Le patient commet plus d’erreurs

après les sessions mais comme précédemment, la différence obtenue lors de ces tests

n’est pas significative (p=0,1).

- Nous avons également divisé la feuille en quatre cadrans et nous sommes intéressés au

nombre d’étoiles correctement entourées dans chaque cadran. Le nombre moyen

d’étoiles entourées dans chaque cadran a augmenté après les sessions, notamment dans

les cadrans Bas-Gauche et Haut-Gauche où l’on passe respectivement de 4,4% et 5,1%

à 12,6% et 14,9% de petites étoiles entourées. Cependant la différence observée n’est

significative dans aucun des cadrans.


Figure 6 : Exemple de Cancellation Test et résultats

- Tests effectués le premier jour du traitement par PA:

Pré-adaptation Post-adaptation

- Tests effectués le dernier jour de la prise en charge par PA :


- Résultats finaux :

30,75 36,71

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


Réussite moyenne totale au Cancellation test

(en pourcentage)

p = NS (Non Significatif)


24

Grâce à ces tests nous pouvons voir que Mr P a entouré plus d’étoiles sur la partie gauche

du test lors des tests réalisés après les sessions de PA, mais qu’il a également commis plus

d’erreurs. Même si ces résultats ne sont pas significatifs, ils tendent tout de même à

montrer que le patient a pris plus conscience de la partie gauche de l’espace après les

sessions.

- En mesurant l’adaptation grâce au même test de pointage qu’au début de la séance (fixer

la cible bleue, fermer les yeux et pointer), nous avons pu mettre en évidence une

différence hautement significative (p=6,6x10-7

) entre les tests (Figure 7), montrant un

décalage vers la gauche de l’exploration de l’espace par le patient supérieur à la fin des

séances.

Nous pouvons noter la contradiction dans ces résultats, notamment entre ceux obtenus lors des

tests des bissectrices et ceux de l’adaptation. Cela pourrait s’expliquer par plusieurs aspects : la

fatigue de Mr P ainsi que les tests qu’il trouvait trop répétitifs, le conduisant ainsi à les réaliser

de manière plus hâtive.

Mr P a été transféré dans un centre de rééducation proche de son domicile le 17/06/12 (la

semaine suivant la fin de notre prise en charge). Il souhaite passer rapidement en hôpital de

semaine puis en hôpital de jour.

4. Bilans finaux du patient (à 11 mois)

4.1. Bilan de la douleur

Les maux de tête sont toujours présents, cotés à 7,5 sur une EVA. Le patient a cependant

passé un scanner qui n’a rien révélé d’anormal.

Mr P. ressent également des douleurs dans la région lombaire après les efforts, et surtout après

les transferts pour passer de la position allongée sur le dos à la position assise. Ces douleurs

s’atténuent rapidement et il les cote à 4 sur une EVA.

4.2. Bilan cutané, trophique, circulatoire

Il n’y a pas d’évolution par rapport au bilan initial.

4.3. Bilan environnemental

Mr P possède toujours un fauteuil type paraplégique équipé d’une flasque sur la roue gauche.

Cependant il n’utilise plus sa tablette car elle le gênait et préfère garder son bras gauche posé

sur lui pour le tenir avec le bras droit.


Figure 7 : Mesure de l’adaptation

6,67

11,89

0

2

4

6

8

10

12

14


Nombre moyen d'erreurs au Cancellation test

p = NS

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1/4 HAUT

GAUCHE

1/4 BAS

GAUCHE

1/4 HAUT

DROITE

1/4 BAS

DROITE

Résultats moyens au Cancellation Test

(en pourcentage de réussite)

Pré-adaptation

Post-adaptationNS NS

NS NS

p < 0,001


25

4.4. Bilan articulaire (cf. Tableau 4)

Au niveau des membres supérieurs nous notons des améliorations, signant un bon résultat des

différents exercices réalisés lors de la rééducation kinésithérapique :

- Mr P a gagné en amplitude de flexion d’épaule à droite cependant il est toujours limité à

90° à gauche et ce à cause d’une douleur. En ce qui concerne la rotation externe, nous ne

notons pas d’évolution du côté gauche et nous constatons même une perte de 10° du côté

droit.

- Au niveau du coude, Mr P a retrouvé des amplitudes physiologiques pour la prono-

supination, à droite comme à gauche.

- De même les amplitudes des inclinaisons radiale et cubitale des poignets droit et gauche

ont été restaurées.

Au niveau des membres inférieurs :

- Nous notons un gain d’amplitude en abduction et en adduction de la hanche gauche, les

amplitudes rejoignant ainsi celles de la hanche droite. Par contre Mr P se plaint de

douleurs lombaires en fin d’amplitudes de flexion de hanche et de rotation externe. La

rotation interne est toujours limitée.

- En ce qui concerne le genou, nous observons un gain d’amplitude en flexion à gauche

comme à droite.

- Par contre nous ne notons aucune amélioration au niveau de la flexion dorsale de cheville

gauche, qui est toujours limitée.

4.5. Bilan moteur

La motricité est volontaire, sélective et dissociée au niveau des membres supérieur et inférieur

gauches et les mouvements sont réalisables contre pesanteur. Cependant nous notons toujours

une difficulté à réaliser la flexion dorsale de cheville, à cause d’un défaut de contrôle des

releveurs.

4.6. Bilan du tonus (cf. Tableau 5)

En ce qui concerne le membre supérieur gauche, Mr P. ne présente plus qu’une spasticité au

niveau des extenseurs de coude, cotée à 1+.

Au niveau des membres inférieurs, la spasticité n’a pas évoluée pour les adducteurs et le

triceps sural. Par contre nous notons l’apparition d’une spasticité cotée à 1 au niveau des

rotateurs externes de hanche et des fléchisseurs de genou.


Tableau 4 : Bilan articulaire final

- Membres supérieurs :

02/05/13 13/06/13

Gauche Droite Gauche Droite

EP

AU

LE

FLEXION 90 90 90* 100

EXTENSION 40 40 40 40

ABDUCTION 90 90 90 110

ADDUCTION 20 20 40 40

R.I Main-dos Main-dos Main-dos Main-dos

R.E 15 60 15 50

CO

UD

E FLEXION 130 130 130 130

EXTENSION 0 0 0 0

PRONATION 70 80 80 80

SUPINATION 80 70 90 70

PO

IGN

ET

FLEXION 90 90 90 90


Incli. RADIALE 10 10 15 15

Incli. CUBITALE 30 20 45 40


02/05/13 13/06/13

Gauche Droite Gauche Droite

HA

NC

HE

FLEXION 90 90 90* 90


ABDUCTION 40 45 45 45

ADDUCTION 25 30 30 30

R.I 10 10 10 15

R.E 45 45 45* 45

GE

NO

U

FLEXION 120 130 125 135

EXTENSION 0 0 0 0

TIB

IO-

TA

RS

IEN

NE

FLEXION

DORSALE

Genou

Tendu 10 15 10 20

Genou

Fléchi 15 20 15 20

FLEXION

PLANTAIRE 30 35 30 35

* Limitation articulaire due à la douleur


26

Bien que nous ne notions pas d’amélioration notable du tonus à travers ces tests, nous avons

tout de même remarqué que Mr P était moins gêné lors de la marche notamment du fait qu’il

avait moins tendance à croiser les jambes.

4.7. Bilan de la sensibilité

- Superficielle

Au niveau des membres supérieurs droits et gauches, la sensibilité est normale. De même

pour le membre inférieur droit.

Par contre nous observons une hypoesthésie à la face externe du genou gauche ainsi que sur

les bords interne et externe du pied gauche, en plus d’une anesthésie à la face externe de la

jambe gauche.

A ce stade, le patient ne présente plus d’extinction sensitive gauche.

- Profonde

La sensibilité pallesthésique est normale sauf au niveau du genou gauche où Mr P présente

une hyposensibilité. La statesthésie, la kinesthésie ainsi que la sensibilité thermo algique ne

sont pas altérées.

4.8. Bilan fonctionnel

Il n’y a pas d’amélioration notable concernant les AVQ : Mr P. continue à s’habiller, se raser,

se laver les dents et manger seul mais il n’est toujours pas autonome pour la toilette.

Le patient a encore besoin d’être accompagné cependant il semble mieux se repérer dans

l’établissement (reconnaît l’accès aux salles d’ergothérapie, se souvient de son étage…)

Les transferts assis-couché et couché-assis sont toujours réalisés de manière autonome et sont

moins douloureux pour le patient. Les transferts assis-assis sont réalisés sous surveillance avec

une aide modérée car Mr P. a tendance à tomber du côté gauche lorsqu’il se lève. Quant aux

transferts assis-debout ils sont acquis mais encore réalisés sous surveillance et avec une légère

aide pour que le patient se stabilise lors des premières secondes. Lorsqu’il est stabilisé Mr P.

peut tenir plus de 10 sec en appui bipodal, cependant il peut tenir beaucoup plus longtemps

dans les barres parallèles, même sans les tenir, car il se sent plus en sécurité. Comme nous

l’avons remarqué précédemment, l’équilibre unipodal est réalisable des deux côtés dans les

barres parallèles si le patient se tient avec une main.


Tableau 5 : Bilan du tonus final


HA

NC

HE

FLEXION Rétropulseurs 0 0 0 0

EXTENSION Antépulseurs 0 0 0 0

ABDUCTION Adducteurs 2 0 2 0

ADDUCTION Abducteurs 0 0 0 0

R.E R.I 0 0 0 0

R.I R.E 0 0 1 0

GE

NO

U

FLEXION Extenseurs 0 0 0 0

EXTENSION Fléchisseurs 0 0 1 0

CH

EV

ILL

E

FLEXION

DORSALE

Genou

Tendu

Triceps

(Gastrocnémiens) 1+ 0 1+ 0

Genou

Fléchi Triceps (Soléaire) 1+ 0 1+ 0

F. PLANTAIRE Releveurs 0 0 0 0

- Membres supérieurs : 02/05/13 13/06/13

Mouvement Groupe musculaire Gauche Droite Gauche Droite

EP

AU

LE

FLEXION Rétropulseurs 1+ 0 0 0

EXTENSION Antépulseurs 1+ 0 0 0

ABDUCTION Adducteurs 0 0 0 0

ADDUCTION Abducteurs 0 0 0 0

R.E R.I 1+ 0 0 0

R.I R.E 0 0 0 0

CO

UD

E

FLEXION Extenseurs 1+ 0 1+ 0

EXTENSION Fléchisseurs 1+ 0 0 0

PRONATION Supinateurs 0 0 0 0

SUPINATION Pronateurs 0 0 0 0

PO

IGN

ET

FLEXION DORSALE Palmaires, fléchisseurs 0 0 0 0

FLEXION

PALMAIRE Radiaux, extenseurs 0 0 0 0

INCLINAISON

RADIALE Cubital ant et post 0 0 0 0

INCLINAISON

CUBITALE

Gd palmaire, Lg Abd,

Court extenseur I 0 0 0 0


27

En ce qui concerne la marche, Mr P marche toujours uniquement lors des séances de

rééducation. Il marche dorénavant avec un déambulateur, qui le sécurise plus, et une attelle

jousto® sur le pied gauche. Si on le sollicite, le patient marche avec des pas de longueur

équivalente, il lève plus son genou gauche et a une meilleure attaque du talon. Cependant avec

la fatigue il a tendance à mettre moins de poids sur son membre inférieur gauche et donc la

longueur du pas droit diminue. De plus le patient contrôle mieux le verrouillage de son genou

mais la rétroversion apparaît néanmoins en fin de séance, lorsque le patient est fatigué.

Nous observons également qu’à la fatigue le patient à quelquefois tendance à s’écrouler sur le

côté gauche, et il faut donc rester extrêmement vigilant et bien rester en contact avec lui.

4.9. Bilan vésico-sphinctérien

Pas d’amélioration ; Mr P. appelle toujours pour aller aux toilettes le jour.

4.10. Bilan de l’héminégligence et des troubles associés

Nous avons réévalué l’héminégligence avec les mêmes tests qu’en début de prise en charge.

Ces tests ont été réalisés deux jours après la fin de la rééducation par adaptation prismatique.

- Lors du test des bissectrices (Figure 8) Mr P a vu les cinq lignes cette fois-ci, même les

deux les plus à gauche. De plus la déviation moyenne de la bissectrice était de 1,47

centimètres, ce qui montre une différence hautement significative entre ces deux tests (p

< 0,01).

- Durant le test de barrage des lignes (Figure 9) le patient a barré 67% des lignes (contre 53

% avant la prise en charge) : 100% des lignes à droite (toutes les lignes des deux cadrans

de droite ont été barrées), 57% des lignes du cadran Haut-Gauche et 12,5% des lignes du

cadran Bas-Gauche. De plus on ne note plus aucun signe de persévération sur ce test (56

% avant la prise en charge) (Annexe 1).

Nous pouvons ainsi voir que non seulement Mr P a amélioré ses résultats grâce à une plus

grande exploration du côté gauche de l’environnement, mais également avec une meilleure

vision de son côté droit puisqu’il a vu toutes les lignes à droite et que la persévération a

disparu. Ces résultats corroborent le fait qu’après l’adaptation prismatique nous observions

une amélioration aussi bien des erreurs d’omission contralésionnelles que des erreurs de

persévération ipsilésionnelles (Vallar, 2006).


Figure 8 : Bilan final de l’héminégligence : Test des bissectrices

Figure 9 : Bilan final de l’héminégligence : Test de barrage des lignes

3,8

2,93

1,16 1,47

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

Déviation moyenne totale Déviation moyenne dans les

bissectrices tracées dans les

deux cas

Déviation moyenne au test des Bissectrices (en cm)

Initial

Final

p = 0,006


28

- La marge moyenne lors du test d’écriture (Figure 10) a diminué considérablement et de

manière fortement significative (p < 0,01) puisque elle est désormais de 2,8 centimètres.

Par contre nous pouvons encore observer quelques signes de persévérations motrices

comme des lettres répétées. Toutefois ces résultats sont encourageants et tendent à

montrer une amélioration de la représentation spatiale du patient.

- Par ailleurs l’évolution des dessins effectués par Mr P (Figure 11) reste difficile à

interpréter.

De nombreuses études ont montré de bons effets des prismes, non seulement sur les taches

visuo-motrices (test de bissection, pointage…) mais également sur les taches de lecture, de

description, de représentation mentale… (Jacquin-Courtois, 2013). L’adaptation prismatique a

même amélioré les signes d’extinction sensitive chez quatre patients(Maravita, 2003), ce qui

pourrait être une piste pour expliquer l’amélioration sensitive observée chez Mr P.

Les effets de l’adaptation prismatique semblent être préservés dans les activités de la vie

courante, non entrainées, comme l’habillage, la conduite du fauteuil roulant (Jacquin-

Courtois, 2008) ou encore la lecture d’une montre. Ainsi le patient présenterait bien une

meilleure exploration visuelle, mais il aurait avant tout une meilleure représentation interne de

son propre corps (Serino, 2007), ce qui diminuerait les symptômes de l’héminégligence d’une

manière globale.

En ce qui concerne la négligence corporelle, Mr P présente les mêmes signes qu’auparavant.

Cependant nous pouvons noter qu’il utilise plus son membre supérieur gauche depuis qu’il n’a

plus sa tablette et il ainsi moins tendance à l’ « oublier ».

D’un point de vue cognitif, Mr P présente toujours un trouble de l’initiative, tant au niveau

moteur que verbal. Cependant il écoute mieux les consignes, notamment en appliquant les

éléments travaillés dans les barres parallèles pour améliorer sa marche, et communique plus

facilement. Il se tourne également plus facilement vers la gauche lorsque l’on interagit avec

lui.

Son état de fatigue est stable et il semble plus motivé à l’idée de partir en centre de rééducation

car il sera plus près de sa famille.


Figure 10 : Bilan final de l’héminégligence : Test d’écriture

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Marge moyenne sur les cinq

premières lignes

Marge maximale

Résultats au test d'écriture (en cm)

Initial

Final

p = 0,004


29

Quant aux troubles spatio-temporels, il n’y a pas d’évolution majeure ; le patient doit encore

être accompagné lors de ses déplacements et ne se situe pas bien dans le gymnase où a lieu la

rééducation (ne repère pas où se trouve son fauteuil…). Cependant il se souvient désormais de

son étage et reconnaît l’accès aux salles d’ergothérapie lorsqu’il se trouve au rez-de-chaussée

du bâtiment.

5. Discussion

A travers la prise en charge de Mr P, essentiellement tournée vers l’aspect fonctionnel, nous

avons tenté de mettre en évidence un possible impact de la rééducation de l’héminégligence du

patient, notamment par adaptation prismatique, dans la récupération fonctionnelle du patient. En

effet l’héminégligence est un syndrome polymorphe, facteur de mauvais pronostic chez les

patients hémiplégiques gauches. Les différents aspects de l’héminégligence et les possibles

facteurs cliniques aggravants associés rendent sa prise en charge essentielle mais difficile pour

améliorer le pronostic fonctionnel et réduire le handicap des patients.

Rappelons que nous sommes à dix mois de l’accident et que le patient se trouve dans une période

chronique, avec des séquelles. Nous avons vu que durant cette phase, la récupération motrice à

proprement parler était terminée mais que nous pouvions toujours progresser d’un point de vue

fonctionnel. La situation familiale de Mr P est également à prendre en compte : 49 ans, père de

trois enfants à charges et chef de son entreprise. Il semble donc très important de rendre le

patient le plus autonome possible dans sa vie quotidienne, malgré ses séquelles. Certains articles

ont montré l’importance de l’apprentissage moteur, qui se réfère à l'acquisition et à la

modification du mouvement (Schumway-Cook, 2007). Cet apprentissage moteur exigerait

l'intention d'effectuer une tâche, la pratique répétée, et le rétrocontrôle. Cela revient à nos

principes de rééducation : travail par tâche orientée et entraînement prolongé. De plus nous

avons également mis en place un certain biofeedback lors de nos exercices, notamment avec la

mise en place du miroir en face du patient lorsqu’il marchait dans les barres parallèles, ce qui lui

a permis de prendre conscience de sa posture et de la corriger selon nos indications et son

ressenti.

Concernant la prise en charge du membre supérieur hémiparétique, de nombreuses études,

notamment celles de Taub, ont montré l’efficacité de la méthode de contrainte induite même à

distance de l’AVC (Langhorne, 2011). Cela consiste à bloquer complètement le membre non

affecté durant la majeure partie de la journée pour obliger le patient à se servir de son membre

plégique. Son effet est néanmoins encore discuté, ne s’agissant pour certains auteurs que du


Figure 11 : Bilan final de l’héminégligence : Dessins

- Dessin à recopier

- Dessins de mémoire

-


30

résultat du surentraînement du membre supérieur déficient, indépendant de la contrainte du

membre sain (Page, 2004).

Mr P aurait sûrement eu du mal à adhérer à ce type de prise en charge, néanmoins, en se basant

sur ce principe, nous avons insisté sur la non compensation des tâches seulement lors de la

rééducation.

Nous avons également proposé au patient l’assistance robotisée par arméo, qui permet la

répétition et donc l’entretient de la représentation corticale somatotopique, avec un feed-back

visuel et dans un processus motivant (Yelnik, 2005). Cette assistance robotisée améliorerait la

coordination motrice et la force musculaire proximale après l’AVC aussi bien précocement

(Aisen, 1997) que au-delà d’un an (Fasoli, 2004), ce qui aurait pu donner de bons résultats chez

Mr P. Cependant, bien que Mr P ait été impliqué dans la majorité de sa prise en charge, nous

avons vu qu’il n’avait pas adhéré à ce type de prise en charge.

Concernant maintenant la rééducation de l’héminégligence, rappelons que certains facteurs

cliniques peuvent accentuer la sévérité et la persistance de ce syndrome. Ainsi la prise de

conscience de ses troubles par le patient héminégligent est très importante car la présence

d’anosognosie associée est corrélée à la gravité de l’atteinte. L’anosognosie serait même le plus

important facteur pronostic péjoratif de récupération chez des patients cérébrolésés droits

(Gialanella, 1992).

Une échelle d’évaluation fonctionnelle de l’héminégligence dans la vie quotidienne a ainsi été

mise en place : l’Echelle Catherine Bergego (ECB : Figure 12). Cette évaluation comprend un

questionnaire de 10 items allant de 0 (absence de difficultés) à 3 (gêne sévère) qui permet

l’observation du patient dans la vie quotidienne, pour coter ses troubles liés à sa NSU. Ce

questionnaire est également remis au patient, qui doit s’auto-évaluer. S’il y a une différence entre

le score de l’examinateur obtenu après observation et celui du patient obtenu après auto-

évaluation, on pourra mettre en évidence un score d’anosognosie, corrélé à la gravité de

l’atteinte. Il a été montré que l’ECB avait une bonne fiabilité inter juge, une bonne concordance

interne, et une bonne validité externe par comparaison avec les tests diagnostiques classiques du

NSU (Bergego, 1995). De plus, il s’agit d’une échelle simple d’utilisation apportant des

informations complémentaires à l’évaluation habituelle.

Bien que Mr P ait été conscient de ses problèmes il aurait été intéressant de le tester avec une

échelle adaptée. Cette échelle nous aurait également permis de mesurer l’impact de la


Figure 12 : Echelle Catherine Bergego (ECB)


31

rééducation de l’héminégligence sur la récupération fonctionnelle du patient d’une façon plus

contrôlée et objective. D’autant plus qu’il existerait des différences entre les résultats des tests

papier et les observations dans la vie courante.

Malgré des résultats contrastés obtenus aux tests réalisés à chaque session du traitement par PA,

nous avons pu mettre en évidence des résultats significatifs d’amélioration des symptômes de

l’héminégligence sur les tests papier, notamment sur l’exploration visuelle et les tâches

d’écriture, deux jours après la fin de la prise en charge par adaptation prismatique.

De nombreuses études se sont intéressées à la durée des effets obtenus grâce à cette technique.

Ainsi il a été observé des effets maintenus pendant quelques semaines (Frassinetti, 2002), une

amélioration stable de la négligence et surtout du handicap, durant 3 mois (Fortis, 2010) et

même jusqu’à six mois (Serino, 2007), après une session de vingt minutes par jour pendant deux

semaines, ce qui serait de bon pronostic pour Mr P.

Nous avons également pu mettre en évidence la disparition des symptômes d’extinction sensitive

du côté gauche, qui pourrait peut-être être mise en lien avec des effets de l’adaptation

prismatique, comme cela a été montré dans certaines études. D’autres effets de la prise en charge

par PA sur les activités de la vie quotidienne (Frassinetti, 2002) ont également été montrés dans

la littérature, notamment lors de tâches de lecture (Serino, 2009). Cependant nous n’avons pas

effectué de test de lecture car il aurait été difficile de différencier les effets de l’héminégligence

propre et ceux de la HLH. Toutefois les résultats lors du test d’écriture ont révélé une très forte

amélioration des symptômes de NSU, ce qui corrobore les résultats observés dans la littérature

(Rode, 2006).

D’un point de vue fonctionnel, après la prise en charge de l’héminégligence, nous avons noté

une amélioration de l’équilibre et de la prise de conscience posturale du patient se répercutant

sur sa qualité de marche. Celle-ci a également été améliorée grâce à la mise en place de l’attelle

jousto® et du déambulateur, ainsi qu’au travail plus spécifique dans les barres parallèles.

Cependant lorsque la marche sera totalement maîtrisée il serait préférable de remplacer le

déambulateur par un bâton de marche à droite, qui permettrait au patient de moins s’écrouler sur

le côté gauche. En effet, il semblerait que la marche avec un bâton de randonnée procure une

meilleure stabilité du tronc tout en favorisant la mise en charge du côté plégique (Gerber, 2000).

Au niveau du membre supérieur gauche nous avons constaté un gain d’amplitude au niveau de la

prono-supination et des inclinaisons du poignet qui se répercute sur un meilleur geste de


Figure 12 : Echelle Catherine Bergego (ECB) (suite)


32

préhension. Cependant nous ne notons aucune amélioration des amplitudes de l’épaule en

rotation externe. Le fait d’avoir insisté sur la rééducation du membre supérieur gauche malgré la

réticence du patient au départ a permis d’obtenir une meilleure prise de conscience de celui-ci

par le patient puisqu’il a préféré abandonner la planche de soutien du bras gauche pour pouvoir

plus s’en servir. L’ensemble de ces résultats peut être mis en lien avec l’amélioration de

l’exploration du côté gauche par Mr P suite à la rééducation prismatique. Cependant cette

amélioration est difficile à corrélée au niveau fonctionnel, et nous aurions pu réaliser des tests

plus poussés, comme nous l’avons vu, notamment grâce à l’échelle Bergego.

Néanmoins, ces améliorations fonctionnelles survenant à dix mois de son AVC, alors que la

récupération maximale s’effectue dans les trois premiers mois suivant l’accident (Kwakkel,

2006), laissent à penser qu’une prise en charge adaptée de l’héminégligence influencerait sur la

récupération fonctionnelle.

6. Conclusion

En conclusion, notre objectif était d’évaluer l’impact de la rééducation prismatique sur la

récupération fonctionnelle d’un patient hémiplégique gauche et héminégligent à dix mois de son

AVC. Suite aux dix séances d’adaptation prismatique effectuées par le patient, nous avons

observé un possible lien entre les améliorations de l’héminégligence et les améliorations

fonctionnelles. Pendant cette étude, nous avons vu que la prise en charge de l’héminégligence

s’accompagnait également de stimulations lors de la rééducation kinésithérapique classique et

dans la vie quotidienne du patient. Du fait du polymorphisme de cette atteinte, la rééducation

spécifique se devait d’être accompagnée de stimulations plus quotidiennes et dans des tâches

plus fonctionnelles pour garantir l’observance et la motivation du patient.

Au fil des années, de nombreuses études ont décrit des techniques prometteuses de rééducation

de l’héminégligence. L’adaptation prismatique a montré de bons résultats sur les taches visuo-

motrices et ces bénéfices s’étendraient même sur les tâches fonctionnelles quotidiennes des

patients, et cela pendant quelques semaines. Cependant on ne sait pas encore combien de temps

traiter pour obtenir les meilleurs effets. Depuis peu la recherche s’intéresse à la stimulation

magnétique transcranienne, une technique novatrice en lien avec l’hypothèse de la balance

interhémisphérique (Koch, 2008). Elle présente des résultats encourageants mais les études

réalisées pour le moment ne montrent que des effets transitoires (Jacquin-Courtois, 2009).

L’association des approches Top-Down et Bottom-Up aurait également des effets significatifs et

durables. Ainsi, l’association de la vibration des muscles postérieurs de la nuque avec une tâche


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(CC BY-NC-ND 2.0)

33

d’exploration visuelle aurait mis en évidence des bénéfices stables jusqu’à deux mois après le

traitement (Schindler, 2002).

Néanmoins on ne sait pas encore comment associer ces différentes techniques, si elles sont

adaptées à tous les patients et si elles présentent des résultats similaires pour d’autres

complications liées à l’hémiplégie, telles que l’hémianopsie latérale homonyme. Pour l’instant il

n’existe aucune étude randomisée ayant comparé les différents traitements entre eux et des

progrès restent encore à faire pour améliorer la prise en charge des patients atteints

d’héminégligence. Cependant, l’héminégligence étant décrite comme un facteur aggravant le

handicap moteur (Rode, 2001), il semblerait important de proposer plus largement sa prise en

charge dans les centres de rééducation adaptés.

Nous avons vu qu’il était difficile d’organiser la prise en charge de Mr P pour obtenir son

observance aux exercices proposés et lui offrir la rééducation la plus adaptée, compte tenu de

son état de fatigue et de ses nombreux troubles (héminégligence, troubles de l’initiative, état

thymique diminué…) conduisant à une diminution de l’attention.

La rééducation du patient a donc été aménagée de façon à optimiser les facultés du patient : les

exercices liés aux transferts, à l’équilibre et à la marche étaient exécutés en début de séance et

ceux en rapport avec le membre supérieur, qui l’intéressaient moins, l’étaient en fin de séance,

lorsqu’il avait déjà bien travaillé le membre inférieur, et avec des exercices variés.

De plus, la prise en charge par adaptation prismatique, rajoutant une demi-heure de rééducation

au patient, a été placée après la séance de rééducation au gymnase, pour ne pas l’entraver par un

état de fatigue augmenté. Cependant cette rééducation demande aussi un bon niveau de

concentration et de disponibilité de la part du patient. Une solution pour contourner l’état de

fatigue du patient aurait été d’aménager son emploi du temps pour séparer complètement les

deux types de rééducation, kinésithérapique et prismatique. Malheureusement ceci est

difficilement réalisable compte tenu de la prise en charge pluridisciplinaire du patient

hospitalisé.

Par ailleurs, le patient a besoin d’être motivé. Nous devons le solliciter et lui donner beaucoup de

consignes pour qu’il prenne conscience de ses possibilités fonctionnelles et effectue les exercices

correctement.

La motivation semble jouer un rôle déterminant dans le devenir du patient (Griffiths, 1993).

Ainsi le patient devra se trouver dans les meilleures conditions possibles pour optimiser sa

récupération. Le personnel soignant, mais également l’entourage du patient, devra insister sur les


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(CC BY-NC-ND 2.0)

34

facteurs motivant le patient et au contraire diminuer ceux qui le démotivent (Maclean, 2000a).

En interrogeant des patients victimes d’un AVC, Maclean a pu identifier certains facteurs

influençant positivement ou négativement la motivation du patient dans (pour ?) sa rééducation

(Maclean, 2000b) : Le manque d’information concernant la rééducation, la surprotection de

l’entourage ou encore les comparaisons défavorables avec d’autres patients sont des facteurs

diminuant la motivation des patients. Alors que le besoin de quitter l’hôpital le plus rapidement

possible, l’indépendance dans les tâches fonctionnelles, la compréhension des exercices grâce à

des informations appropriées ainsi que la comparaison favorable avec d’autres patients semblent

augmenter la motivation du patient et son implication dans sa rééducation.

La comparaison avec d’autres patients victimes d’AVC semble donc être à la fois un facteur

démotivant et motivant. En effet si un patient récupère mieux qu’un autre, ce dernier peut être

découragé ou au contraire retrouver confiance dans la rééducation. Afin de retrouver ces

bénéfices, les kinésithérapeutes de l’Hôpital Henry Gabrielle ont mis en place un programme de

rééducation des patients victimes d’AVC par groupe d’environ 5 patients. Les séances d’une

heure permettent de travailler l’équilibre assis, debout, les NEM et la marche. Les patients sont

ainsi par « groupe de niveau », ce qui leur permet de se tirer vers le haut sans se confronter à des

patients ayant déjà mieux récupéré.

Le patient est parti dans un autre centre pour un rapprochement familial. Le fait de voir sa

famille plus régulièrement et son envie de passer rapidement en hôpital de semaine pour rentrer

chez lui au plus vite devraient être des facteurs motivant Mr P dans sa rééducation.


Annexe 1 : Bibliographie


GARRONE

(CC BY-NC-ND 2.0)

7. Annexes

7.1. Annexe 1 : Bibliographie

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Annexe 2 : Bilan final de l’héminégligence : Test de barrage des lignes


7.2. Annexe 2 : Bilan final de l’héminégligence : Test de barrage des lignes

53,33

66,67

0

20

40

60

80

100

Initial Final

Réussite totale au test de barrage de lignes

(en pourcentage)

0

20

40

60

80

100

1/4 HAUT

GAUCHE

1/4 BAS

GAUCHE

1/4 HAUT

DROITE

1/4 BAS

DROITE

Résultats au test de Barrage de ligne

(en pourcentage de réussite)

Initial

Final

56,25

0 0

20

40

60

80

100

Initial Final

Persévération dans le test de Barrage de ligne (en

pourcentage par rapport au nombre de lignes

barrées)


Annexe 3 : Liste des abréviations


7.3. Annexe 3 : Liste des abréviations

AVC : Accident Vasculaire Cérébral

AVQ : Activités de la Vie Quotidienne

ECB : Echelle Catherine Bergego

EVA : Echelle Visuelle Analogique

HAS : Haute Autorité de Santé

HLH : Hémianopsie Latérale Homonyme

HTA : Hyper-Tension Artérielle

IRM : Imagerie par Résonnance Magnétique

MAV : Malformation Artério-Veineuse

NEM : Niveaux d’Evolution Motrice

NSU : Négligence Spatiale Unilatérale

NS : Non Significatif

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PA : Adaptation Prismatique

R.E : Rotation Externe

R.I : Rotation Interne


Annexe 4 : Attestation de production d’autorisations écrites du patient et de

son médecin en vue de la rédaction du travail écrit


7.4. Annexe 4 : Attestation de production d’autorisations écrites du patient et de son

médecin en vue de la rédaction du travail écrit


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