CPLF 2013, 2 février 2013. Objectifs du Groupe Fonction Échanger sur les pratiques EFR Valider...
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CPLF 2013, 2 février 2013
Objectifs du Groupe Fonction
Échanger sur les pratiques EFR
Valider les indications, la méthodologie des techniques EFR
Animer des ateliers de formation aux EFR
Favoriser les collaborations autours de projets
Communiquer avec les pays francophones et les fabriquants EFR
Bilan et propositions
Dynamique autonome des thèmes Identifier les objectifs prioritaires et porteurs de projets
Échéancier
Réunion des responsables thématiques
Annuaire des médecins d’EFR et cliniciens intéressés Pr Anne Charloux
Recensement des équipements EFR spécifiques Pr Anne Charloux
Dynamique du Groupe Fonction
Renouvellement du bureau?
Réunion du groupe avant ateliers EFR?
Subventions?
Projets:
Workshop 2013 groupe poumon profond?
Recos FeNO / AT Dinh Xuan
Position des nouvelles normes EFR / Quanjer?
« Tour de France des EFR »
Tour de France des labos d’EFR
Objectifs : Recenser les techniques d’explorations fonctionnelles respiratoires et à l’exercice (EFR/EFX) disponibles
Identifier les responsables/contacts dans chaque unité
Proposer sur le site web du GF une liste d’experts des différentes techniques, joignables par courriel
Intérêts : Meilleure visibilité
des techniques d’exploration disponibles des Fonctionnalistes qui les pratiquent
Favoriser les échanges entre fonctionnalistes, et entre pneumologues et fonctionnalistes
Élaboration plus aisée de protocoles multicentriques
Tour de France des labos d’EFR
Méthodes : Envoie d’un questionnaire par courriel (base : annuaire
groupe fonction) 2 onglets : 1 EFR, 1 EFX, à remplir
Résultats : 35 questionnaires complétés Proposition pour être référent
7 pour les EFX 12 pour les EFR
Tour de France des labos d’EFR
Responsable des EFR : Responsable des EFX :AMIENS Enfant : Rémi Gauthier Rémi Gauthier (Adulte et Enfant)ANGERS Nicole Meslier Hakima Ouksel
BESANCON Bruno Degano Bruno DeganoBORDEAUX Roger Marthan Roger Marthan
BREST Marie-Agnès Giroux-Metges Fabrice Rannou; Philippe MialonCAEN Hervé Normand Hervé Normand
Clermont-Ferrand Corinne Kauffmann Ruddy RichardDIJON Philippe Camus
GRENOBLE Renaud Tamisier Bernard WuyamLILLE Régis Matran
LIMOGES Marie-Thérèse Antonini; François Vincent F LemaireLYON Jean-Charles Glerant Jean-Charles Glerant
Marseille Nord Yves Jammes Yves JammesMONTPELLIER Maurice Hayot Maurice Hayot
Montpellier/enfant Stefan Matecki Stefan Matecki
Un aperçu de la présentation actuelle ….
CHU CHU CHU CHU CHU CHU
AMIENS ANGERS BESANCON BORDEAUX BREST CAEN
chez l'adulte/enfant scolarisé
spirométrie 1 1 1 1 1 1volumes pulmonaires: dilution gaz (hélium …) 1 1 1 1 1 1volumes pulmonaires: pléthysmographie 1 1 1 1test de rinçage à l'azote 1Oscillations forcées 1 1 1 1Compliances pulmonaires 1 1 1 1Résistance des voies aériennes: pléthysmographie 1 1 1 1 1 1Résistance des voies aériennes: interruption des débits 1 1NEP
Transfert du CO
méthode de l'apnée 1 1 1 1 1 1méthode du rebreathing 1 1DLCO/DLNO 1 1 1 1facteur mb /Vc sous 100% O2 1 1gaz du sang 1 1 1 1 1 1sous 100% O2 1 1 1 1 1en hypoxie 1Différence alvéolo-artérielle en O2 1 1 1MIGET
Cathétérisme cardiaque droit 1avec mesure du Qc (Fick) 1avec effort
avec test au NO 1Muscles respiratoires
PImax, PEmax 1 1 1 1 1 1SNIP 1 1 1 1stimulation magnétique cervicale 1stimulation magnétique antérieure 1stimulation magnétique focale pression trans-diaphragmatique 1Endurance des muscles respiratoirescontrôle ventilatoire/ sensibilité centres respiratoires
P0,1 1 1 1réponse ventilatoire à l'hypercapnie 1 1 1réponse ventilatoire à l'hypoxie 1NO exhalé
online 1 1 1 1débits multiples 1 1 1nasal 1 1 1offline 1 1Autre marqueur de l'air exhalé
Futur proche , sur le site web du GF:
Mettre en place Le registre des techniques EFR-EFX L’annuaire des experts
Élargir ce registre aux CHG
« Ateliers EFR »
Atelier EFR
Programme: Ateliers A (PTG) et B (DLCO/GDS) en 2 parties (matin et après midi) Atelier C (Nébulisations et HRBNS): le matin + atelier D (muscles): l'après midi
Les responsables des ateliers devront préparer: 5 à 10 QCM de pré et post tests un résumé ou fournir un article de référence à remettre en fin de journée aux participants
Inciter les internes en Pneumologie à participer à ces ateliers ainsi que les technicien(nes) d’EFR
Sponsors: B Stach et Boeringher, Pierre FABRE et ALMIRAL?
Présence de plusieurs fabriquants.
« Projet EPRI »
Enquête Physiologie Respiratoire Internes Pneumologies
Initiative Maxime Patout, AJPO2
Formation des internes/DES aux EFR
SPLF - CEP / Société de physiologie - groupe respiratoire
Contenu questionnaire d’évaluation?
« Hyperéactivité bronchique »
Hyperréactivité bronchiquenon spécifique (B. Chenuel)
Travail de réactualisation cette année sous la forme d’un workshop (Maison du Poumon 12/02/2013)
Place des différents tests: effort, hyperventilation isocapnique, méthacholine et mannitol
Revue avec Pneumologues, médecins EFR, maladies professionnelles et position du groupe fonction SPLF
Perspectives
Intérêt d’un travail national sur l’intérêt du test au mannitol dans le diagnostic d’une HRBNS
Recommandations? Suivi thérapeutique?
Liens étroits avec G2A
« Vasculaire interstitiel »
Formations - ateliers
Ateliers de la SPLF (transfert pulmonaire, échanges gazeux) Atelier désormais sur une journée entière Intégration de la double diffusion
Conférence de mise au point au P2T sur TLNO/CO en 2013 Sessions de formation aux explorations fonctionnelles agrées "formation continue"
(Stefan Matecki et Bruno Degano). "Double diffusion: vers une standardisation de nos pratiques".
Rédaction d’un ou plusieurs articles de synthèse en français, soumis à la RMR, en lien avec les ateliers ? Transfert pulmonaire (alias « DLCO ») Exploration de l’hématose (gazo, test O2 pur,…)
Projets envisagés
Reparler de la démarche visant à établir des valeurs théoriques pour TLNO Procédure à simplifier (??), de façon à être indépendant : chacun « fait » un
nombre prédéfini de sujets, avec une procédure commune, et avec l’appareil dont il dispose
Idée d’un suivi prospectif multicentrique des patients recevant de la bléomycine Clinique + pleth + TLCO + TDM
Idée d’étudier l’intérêt de la dble diffusion (et du Vcap) dans le pronostic des fibroses pulmonaires idiopathiques
« Obstruction »
Peripheral Obstruction Index
Peripheral Obstruction Index
Patients asthmatiques: a gauche contrôle, à droite post metacholine
Peripheral Obstruction Index
16
14
12
10
8
6
4
2
0
-212 10 8 6 4 2 0
Volume (L)
Flow
rate
(L/s
)
RVCPT
Peak PF
16
14
12
10
8
6
4
2
0
-212 10 8 6 4 2 0
Volume (L)
Flow
rate
(L/s
)
RV16
14
12
10
8
6
4
2
0
-212 10 8 6 4 2 0
Volume (L)
Flow
rate
(L/s
)
RVCPT
Peak PF
PF 800
TV
0,4
12
10
8
6
4
2
0110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220 230
Volu
me
(L)
FRC
RV
Time (sec)
12
10
8
6
4
2
0110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220 230
Volu
me
(L)
FRC
RV
Time (sec)
Equivalenceline
POI p
ost(
seco
nd)
POI pre (second)
Equivalenceline
POI p
ost(
seco
nd)
POI pre (second)
Groups
Group 1POI (-)/FEV1(-)
Group 2POI (+)/FEV1(-)
Group 3POI (-)/FEV1(+)
Group 4POI (+)/FEV1(+)
n= 46 (41.8 %) n= 22 (20 %) n= 28 (25.5 %) n= 14 (12.7 %)
Age 61 ± 7 64 ± 11 62 ± 10 58 ± 9
Sex ratio (M/F) 28/18 11/11 21/7 3/11
BMI 25.86 ± 5.89 27.43 ± 5.92 26.55 ± 5.81 28.24 ± 6.38
Groups
Group 1POI (-)/FEV1(-)
Group 2POI (+)/FEV1(-)
Group 3POI (-)/FEV1(+)
Group 4POI (+)/FEV1(+)
n= 46 (41.8 %) n= 22 (20 %) n= 28 (25.5 %) n= 14 (12.7 %)
Age 61 ± 7 64 ± 11 62 ± 10 58 ± 9
Sex ratio (M/F) 28/18 11/11 21/7 3/11
BMI 25.86 ± 5.89 27.43 ± 5.92 26.55 ± 5.81 28.24 ± 6.38
p=0,984 p=0,348 P=0,001P<0,001
POI (
seco
nd)
Groups
POI-FEV1-
POI+FEV1-
POI-FEV1+
POI+FEV1+
Groups
POI-FEV1-
POI+FEV1-
POI-FEV1+
POI+FEV1+
FEV1
(L)
p=0,005 p<0,001 p<0,001p=0,003
POI-FEV1-
POI+FEV1-
POI-FEV1
+
POI+FEV1
+
% p
re-t
estv
alue
subject number
Perspectives
Publications de GOB et de POI
Etude multicentrique de l’effet d’un BD à long terme sur des patients BPCO en utilisant POI voire uniquement les débits partiels maximaux
« Muscle »
Thématique Muscle au sein du groupe Fonction
Workshop Paris Décembre 2010 : Th.Perez, M Hayot, S Vergès, B Wuyam, A Chambellan. Multiplicité des approches fonctionnelles : force,
endurance, fatigabilité, masse musculaire active . Absence de standardisation.
2011 : Émergence d’une mesure unique : FMV par dynamométrie ambulatoire. Simple, Coût raisonnable Pneumologues, kinésithérapeutes (GTK), Centres
de Réhabilitation.
Travail 2012
Travail par ‘atelier pratique’ : Réunion à Grenoble avec 4 Centres : Grenoble, Lille, Nantes, Montpellier). Validation des choix, discussion critique intéressante.
Rédaction d’une procédure de mesure FMV par dynamométrie ambulatoire : Propositions du groupe ‘à disposition’ : PHRC Inter-Régional Rhône Alpes : effet de la
vitamine D + demandes cliniques : Besançon, HCL (Hôpital Renée Sabran), Centre de Réhabilitation (Briançon, Dieulefit Santé).
Comment mesurer une FMV du quadriceps et rendre le résultat en % d’une valeur normale mesurée dans les mêmes conditions (Etude AFM, Hogrel et al.), pour moins de 2000 €).
Décembre 2012 : ‘Les Jeudis de la SPLF’ Pourquoi et comment mesurer la force du quadriceps ? BWuyam
Note technique dans la RMR.
Travail 2012 : limites
Départ du GTK, Standardisation ATS/ERS : choix analogues ? Évaluation neuro musculaire : exploration fonctionnelle spécialisée plus
complexe que cette mesure ‘simple’. Étude ultérieure difficiles à déterminer pour le groupe :
Observatoires BPCO : anthropométrie. Normes existent. Validation: reproductibilité intra & inter-observateur n’est pas considéré comme
‘original’ (Centre). Travail sur l’impact et la physiopathologie de l’atteinte musculaire dans les
maladies respiratoires ne se situe pas dans la direction de cette mesure. Intérêts principaux restent :
BPCO: suivi au long cours et effet des exacerbations, Évaluation de programmes réhabilitation & thérapeutiques musculaires Nouvelles populations : mucoviscidose, obésité.
Exemples d’études musculaires
A partir de Grenoble/Rhône Alpes (CPP écrits): Incidence de la faiblesse musculaire dans la
mucoviscidose sans dysfonction pulmonaire sévère (VEMS > 50%).
Effets de la vitamine D sur la fonction musculaire des BPCO (PHRC Inter Régional Rhône Alpes).
Fonction musculaire et obésité Fonction musculaire pré-post chirurgie bariatrique. ES et obésité (Etude STIMOB, I Vivodtzev).
Endurance des muscles inspiratoires
Il est utile de tester non seulement la force mais aussi l’endurance des muscles inspiratoires
L ’endurance inspiratoire peut être altérée dans de nombreuses situations: BPCO Asthme corticodépendant Mucoviscidose Sarcoïdose Obésité Myopathies ++, myosites Myasthénie
Impact fort du réentrainement sur la dyspnée (BPCO, obésité….) Sélection des patients sous optimale ?
Endurance des muscles inspiratoiresEndurance des muscles inspiratoires
% PImax
70%
70%
20%
Tlim
Temps
Plim
Charge constante
Incrémentale
Plim/PImaxSeuil
2 ’
Test Test d’endurance en hyperventilation des en hyperventilation des muscles inspiratoires et expiratoiresmuscles inspiratoires et expiratoires
Test incrémentalFréquence respiratoire: 20% MVV Augmentation de 10% par paliers de 3 minutesArrêt du test: rythme /profondeur respiratoire Fréquence respiratoire atteinte au dernier palier achevé et durée correspondante
(Vergès, Int J Sports Med 2009)
Projet endurance
Analyser la littérature disponible Hyper Ventilation isocapnique: Spiro Tiger Threshold
Recommandations ? Protocole(s) Pertinence clinique par exemple dans la BPCO (vs
PImax par exemple, proposée pour prescrire un réentraînement) Dyspnée, BMI, HRQOL EFR standard, PImax, SNIP Endurance: Threshold ou Hyperventilation? Test de marche EFX Force du Quadriceps isométrique si disponible
Perspective: validation de l’endurance basse comme critère de réentrainement inspi