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COVID 19 et impacts médico-légaux en anesthésie-réanimation

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23 septembre 20212

Dr Pierre TROUILLER, anesthésiste réanimateur (Fondation Rothschild)

Dr Eric LOPARD, anesthésiste réanimateur (GHP Saint Joseph, MACSF)

Dr Thierry HOUSELSTEIN, directeur médical MACSF

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Une situation à risque médico-légal

3

Contaminations intra hospitalières (Covid nosocomiaux)

Prise en charge anesthésique inadaptée

Déprogrammations

Traitements inadaptés

Difficile application des protocoles sanitaires

Covid longs et autres séquelles

Vaccination et complications vaccinales

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23 septembre 2021

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Cas clinique

Dr Eric Lopard

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23 septembre 2021

MACSF 5

Patient de 76 ans,

coronaropathie, HTA, BPCO, exposition à l’amiante, tabagisme à 50 PA, SAHOS appareillé

arthroplastie des 2 genoux, arthroplastie d’épaule, thyroïdectomie, double pontage coronaire

Plavix, Atenolol, Metformine, Inegy, Glicazyde, Pantoprazole, Levothyrox, Paroxetine, Laroxyl

Suivi pneumologique régulier. Découverte d’un nodule apical gauche avec épaississement pleural enregard.

Le 20/11/2020 : avis chirurgical. Suspicion de néoplasie bronchique. Programmation d’un wedgesupérieur gauche, examen extemporané et / ou lobectomie supérieure gauche par thoracotomie

Bilan d’extension négatif dont IRM cérébrale et TDM thoracique du 27/11, montrant une atteinteinterstitielle et emphysémateuse ancienne, le nodule apical gauche suspect, l’absence de signed’infection à SARS CoV2.

CPA le 16/11/2020 : IMC 27, score d’Arné à 30, NYHA 2, ASA III / Relais du Plavix par Kardégic à J-7

Dépistage nasopharyngé PCR Cov2 négatif (le 26/11)

VPA le 29/11/2020 : RAS

MACSF 6

Le 30/11/2020, intervention réalisée sous AG avec intubation par sonde de Carlens et blocparavertébral échoguidé en fin de chirurgie

Feuille de surveillance hémodynamique peropératoire « correcte »

Antibioprophylaxie par Céfazoline 2 g

Chirurgie de de l’ordre de 2 heures (extemporané : adénocarcinome pulmonaire acineux imposantun curage ganglionnaire complémentaire) Pertes sanguines évaluées à 300 cc

Passage en SSPI vers 11h35, extubation à 12h35 (séjour sans particularité, drainages fonctionnels)

Prescriptions postopératoires H+24 classiques et transfert pour surveillance en USC

Suites opératoires précoces marquées par un emphysème sous-cutané important malgré undrainage gazeux productif progressivement résolutif

Apparition d’une détresse respiratoire en lien avec une pneumopathie bilatérale hypoxiémiante

Transfert le 07/12 dans le service de réanimation pour nécessité d’une intubation et d’uneventilation mécanique

Antibiothérapie IV par Rocéphine, Flagyl, aminoside + Tazocilline (t°, CRP et PCT élevées)SFAR - MACSF

23 septembre 2021

MACSF 7

Contrôle de la réponse inflammatoire avec une baisse de la PCT de 200 (9/12) à 72 (11/12)

Contrôle hémodynamique par Noradrénaline à 2,5 mg/h et remplissage vasculaire

Prescriptions d’une corticothérapie et d’une anticoagulation à visée hypocoagulante

Scanner thoracique le 09/12 : condensation bilatérale plus marquée à gauche, hydropneumothoraxapical gauche avec emphysème sous cutané et discret pneumomédiastin. Absence d’emboliepulmonaire.

Cures de décubitus ventral à partir du 10/12

Echocardiographie trans-thoracique du 12/12 : HTAP à 65 mmHg non connue

RtPCR le 13/12 positive au SARS Cov2

Traitement par dexamethasone et introduction de NO

Prélèvements bactériologiques reviendront tous négatifs

Apparition d’une insuffisance rénale aigue le 15/12 avec hyperkaliémie. Hémodiafiltration continue

Le 19/12, apparition d’un PNO droit, drainage. Evolution défavorable avec SDMV

RtPCR SARS Cov2 le 22/12 toujours positive

Décès le 22/12/2020

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Analyse médico-légale

Décès post-opératoire (J+22) dans les suites d’une lobectomie pulmonaire gauche d’unpatient de 76 ans, insuffisant respiratoire chronique, diabétique et coronarien, secondaireà un SDRA compliqué d'un SDMV lié à une infection à SARS Cov2 contractée lors duséjour

L’origine de cette infection ne peut être précisée avec certitude mais il est possibled’affirmer que le dépistage préopératoire naso-pharyngé par RtPCR et la recherche d’uneinfection pulmonaire par scanner thoracique réalisés respectivement 4 et 3 jours avantla chirurgie étaient tous deux négatifs

Cette infection à Coronavirus était donc soit latente lors de l'hospitalisation (et / ou ayantéchappé au dépistage dont le rendement global ne dépassait pas 80 % à l'époque desfaits) soit elle a été contractée lors des premiers jours du séjour

L’existence d’un état antérieur (grande fragilité cardiopulmonaire) et le type de chirurgieréalisée ont très probablement contribué à l’issue défavorable de la complicationinfectieuse

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23 septembre 20218

MACSF

Analyse médico-légale

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23 septembre 20219

Concernant le MAR intervenant, il semble avoir pris toutes les précautions d’usage(masque FFP2, gants) lors de l’AG et de la prise en charge des voies aériennes parsonde de Carlens. Sa participation aux faits étant limitée à la période per-opératoire,sa responsabilité ne devrait pas être retenue

Concernant les 2 MAR en charge du postopératoire, leur prise en charge en USC puisen Réanimation semble globalement adaptée à la situation. Ils ont tous deux appliquéles stratégies de prise en charge d’un patient en choc septique avec défaillance multi-viscérale et SDRA lié à une infection pulmonaire à SARS COV 2, sans manque demoyens thérapeutiques. Leur responsabilité ne devrait pas être retenue, ni sur lagenèse, ni sur la prise en charge de cette infection

S'agissant d'une infection qui répond à la définition d'une infection nosocomiale,c'est la responsabilité "de plein droit" de l'établissement qui devrait être mise en jeu

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Bonnes pratiques en période Covid

Dr Eric Lopard

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23 septembre 2021

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23 septembre 2021

MACSF 13

Quelle protection des personnels et des patients ?

Audrey De-Jong (Montpellier), Lionel Velly (Marseille), Claire Dahyot-Fizelier (Poitiers), etc...

Benefice / risque et information du patient ?

Emmanuel Weiss (Paris), Herve Quintard (Nice), Gerard Audibert (Nancy), etc...

Quel bilan pre -operatoire ?

Marc Garnier (Paris), Hugues de Courson (Bordeaux), Matthieu Jabaudon (Clermont-Ferrand), etc...

Quelles modalites de consultation ?

Philippe Cuvillon (Nimes), Daphné Michelet (Reims), Catherine Huraux (Grenoble), etc...

Quelles modalites d’anesthesie et d’analgesie ?

Denis Frasca (Poitiers), Lionel Velly (Marseille), Sigismond Lasocki (Angers), etc...

Constitution de circuits dedies

Helene Charbonneau (Toulouse), Marc-Olivier Fischer (Caen), Marc Beaussier (Paris), etc...

Quels patients / quelle chirurgies a la sortie du confinement ?

Alice Blet (Paris), Olivier Joannes-Boyau (Bordeaux), Anne Claire Lukaszewicz (Lyon), etc...

Particularites de l’anesthesie pediatrique

Isabelle Constant (Paris), Gilles Brezac (Nice), Christophe Dadure (Montpellier), etc...

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23 septembre 2021

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COVID « nosocomiaux »

Dr Pierre TROUILLER

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23 septembre 202114

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Cohorte multicentrique Europe + Canada

731 patients, 734 procédures chirurgicales

9 patients COVID + dont 5 contaminations intra hospitalières

4 patients réhospitalisés pour insuffisance respiratoire aiguë

2 patients en réanimation avec ventilation invasive

22 décès (3%) sur l’ensemble de la cohorte, dont 1 seul imputableau COVID 19

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23 septembre 202115

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Surmortalité hospitalière après une infectionpéri opératoire à SARS Cov 2

Cohorte COVID Surg 116 pays

140231 patients chirurgicaux, 2,2% (3127) patients COVID + enpréopératoire

Mortalité à 30j 1,5% chez les patients COVID –

Sur mortalité odds ratio 4,1 (2 semaines) 3,9 (3-4 semaines) 3,6(5-6 semaines) chez les covid +, fonction du délai

Disparition du sur risque à 7 semaines

[1] COVID Surg Collaborative. Mortality and pulmonary complications in patients undergoing surgery withperioperative SARSCoV-2 infection: an international cohort study. Lancet. 2020 Jul 4;396(10243):27-38

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23 septembre 202116

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778 patients opérés, 87 covid +

20 / 26% chirurgie urgente

IRA post opératoire: 16% vs 7% (p=0,001)

39% des patients COVID + devenus symptomatiques

Surmortalité J30 (OD 3,5)

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Revue systématique et métaanalyse

Mortalité précoce après fracturede hanche 32,6% chez lespatients COVID +

Odds Ratio en comparaison auxpatients Covid moins 5,66(p<0,001)

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23 septembre 202118

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Etude rétrospective

Mise en place de « bundle » pour laprise en charge péri opératoire etmaintien de la chirurgie urgente

Avec dépistage post opératoire

557 patients chirurgie urgente535 COVID – en préopératoire13 (2,4%) COVID + en pré opératoire7 (1,4%) patients devenus COVID + en postopératoire

• 4 pneumopathies

• 2 patients sous ventilation invasive

• 1 décès

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23 septembre 202119

MACSF 20

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COVID 19: véritable infection associée aux soins

peu fréquente

Source d’infection: incertaine dans 32% cas (Clin Infect Dis. 2021 Feb 16;72(4):690-693)

Mais gravité certaine

Surmortalité opératoire

Mortalité identique entre COVID communautaires et COVID nosocomiaux (Respir Med. 2021 Mar;178:106314)

Mortalité 36% (Clin Infect Dis. 2021 Feb 16;72(4):690-693)

Mesures de prévention efficaces

Importance du respect

des règles de prévention,

des circuits patients,

de l’analyse bénéfice /risque de l’acte chirurgical

Traçabilité

Information

MISE EN CAUSE DE RESPONSABILITE

POSSIBLE

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23 septembre 202122

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Déprogrammations & perte de chance

Dr Thierry Houselstein

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23 septembre 2021

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Article L. 3131-1 du code de la santé publique (CSP) : « En cas de menace sanitaire grave appelant des mesuresd'urgence, notamment en cas de menace d'épidémie, le ministre chargé de la santé peut, par arrêté motivé,prescrire dans l'intérêt de la santé publique toute mesure proportionnée aux risques courus et appropriée auxcirconstances de temps et de lieu afin de prévenir et de limiter les conséquences des menaces possibles sur la santéde la population ».

Article L.3131-4 du CSP : « Sans préjudice des actions qui pourraient être exercées conformément au droitcommun, la réparation intégrale des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomialesimputables à des activités de prévention, de diagnostic ou de soins réalisées en application de mesures prisesconformément aux articles L. 3131-1 ou L. 3134-1 est assurée par l'Office national d'indemnisation des accidentsmédicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales mentionné à l'article L. 1142-22 ».

Article L. 1142-1 du CSP : « la responsabilité des médecins n’est engagée qu’en cas de faute »

Article L. 1111-2 du CSP : « Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette informationporte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leururgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportentainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus ».

Article R. 4127-12 CSP : « Le médecin doit apporter son concours à l'action entreprise par les autoritéscompétentes en vue de la protection de la santé et de l'éducation sanitaire. Il participe aux actions de vigilancesanitaire (…) »

Déprogrammations et perte de chance

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➜ Une faute : erreur, imprudence, négligence…

➜ Un préjudice : n’est pas le dommage corporel mais la perte de chanced’éviter que ce dommage soit survenu

➜ Un lien de causalité : il n’existe pas de lien de causalité direct et certainentre la faute et le dommage mais celui-ci existe entre la faute et la chanceréelle et sérieuse perdue => la faute commise lors de la prise en charge dupatient a compromis ses chances d’obtenir une amélioration de son état desanté ou d’échapper à son aggravation

La perte de chance présente un caractère direct et certain chaque fois qu’estconstatée la disparition d’une éventualité favorable

Trois conditions cumulatives nécessaires

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• D’avoir pu guérir ou survivre :

Perte de chance pour erreur ou retard de diagnostic (lorsqu'ils sontfautifs, ce qui n'est pas toujours le cas)

Perte de chance pour retard de prise en charge : prescription d’untraitement, réalisation d'une intervention, décision de transfert…

• D’avoir pu refuser un traitement

Perte de chance pour manquement au devoir d'information (mieuxinformé, le patient aurait pu renoncer à l'intervention ou opter pourun autre traitement...)

Réparation de la probabilité

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En pratique

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Postuler à des « circonstances exceptionnelles » ...

Sauf erreur diagnostique manifeste,

Sauf si le report de l’intervention fait porter un risque trop important de pertede chance au regard de la balance bénéfice-risque, au regard desrecommandations édictées par les sociétés savantes

Appliquer le droit spécifique des « menaces sanitaires graves » (régime deréparation intégrale alternative du Droit commun)

Art. L. 3131-1 et -4 du CSP / cf. vaccin H5N1

Diriger les demandes indemnitaires vers l’ONIAM

Risque médico-légal « mineur » pour les praticiens ...

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Contacts

thierry.houselstein@macsf.fr

anne-sophie.henno@macsf.fr

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23 septembre 2021