Couverture Dominique Polton Directrice de la stratégie, des études et des statistiques 22 mai 2012...

Couverture

Dominique PoltonDirectrice de la stratégie, des études et des statistiques22 mai 2012

Régulation économique par l’analyse des processus de soins

Sommaire

Sommaire

1. Démarche générale

2. Une approche de la dépense par pathologie / segment de patients

3. Une démarche d’analyse par pathologie / processus de soins

1. Exemple d’un processus de soins élémentaire : canal carpien

2. Extension à d’autres processus : exemple du diabète

Conclusion

Page courante

1. Démarche générale (1/3)

Objectif = améliorer les résultats de santé, la qualité des soins reçus, pour tous,

et ceci sous contrainte financière (avec des ONDAM plus stricts et une gestion plus rigoureuse de cette contrainte financière qu’elle n’a été par le passé).

Ceci implique :

de rapprocher les considérations de santé publique ou de qualité des soins et les questions de ressources, de coût et de conditions de mise en oeuvre, pour obtenir des résultats au meilleur coût ( approche médico-économique)

de promouvoir les processus de soins les plus efficients indépendamment des offreurs de soins ( approche par pathologie et processus de soins)

Page courante

Le système recèle des marges pour améliorer la performance, tant en termes de meilleure santé et de qualité des soins que de productivité et de coût de ces soins, dans tous les secteurs.

Sources d’identification des gains d’efficience possibles : La comparaison de nos résultats et de nos pratiques avec celles

d’autres pays comparables La comparaison de la situation actuelle avec les objectifs de santé

publique et les recommandations de bonne pratique nationales et internationales

Le constat des écarts (par zone géographique, par professionnel,…)

Prévenir les pathologies / complications

Optimiser les traitements et les parcours de soins

Accroître la productivité des offreurs de soins


Page courante

Taux dans le répertoire conventionnel en cours

79,0%77,2%

81,6%

70,0%

61,6%

53,6%

45,4%

82,0%

40%

45%

50%

55%

60%

65%

70%

75%

80%

85%

90%

janv-04 janv-05 janv-06 janv-07 janv-08 janv-09 janv-10 janv-11

Taux de générique hors DOM dans le répertoire conventionnel(*)

(*) sur la période janvier 2004-décembre 2005, en l'absence de répertoire conventionnel, c'est celui du 31 décembre 2005 qui est considéré.


Progression de 40 points du taux degénériques entre 2004 et 2009

L'évolution du nombre d' IJ cdepuis 1997 et ce qu'elle aurait été si elle avait suivi l'évolution de la population salariée (effectif et structure d'âge)

90,0

100,0

110,0

120,0

130,0

140,0

150,0

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Evolution du nombre d'IJ

Evolution des effectifs de population salariée et de la

structure âge

Baisse de 11% en 3 ans du nombre d'IJ

Economie : 1 MD d'euros annuels

Progression de 15 points du taux de chirurgie ambulatoire sur 17 gestes

marqueurs entre 2006 et 2009

Baisse de 10% des arrêts de travailentre 2003 et 2006

Exemples de gains d’efficience

Sommaire

Sommaire






Conclusion

8

2. Une approche de la dépense par pathologie (1/4)

L'évolution de la dépense de santé en volume (consommation de soins et biens médicaux) et de la population

80,0

100,0

120,0

140,0

160,0

180,0

200,0

220,0

240,0

260,0

280,0

300,019

8019

8119

8219

8319

8419

8519

8619

8719

8819

8919

9019

9119

9219

9319

9419

9519

9619

9719

9819

9920

0020

0120

0220

0320

0420

0520

0620

0720

08

Croissance du volume de consommation de soins en France (source comptes de la santé)

Croissance de la population française (source INSEE)

Plus de malades / de maladies soignées ?

Quelles pathologies ?

Evolution des modalités de traitement ? Intensification des soins ? Pour quels résultats de santé ?

Pour chaque pathologie, processus de soins optimaux ?

--> distinguer évolutions inévitables /positives et gains d'efficience possibles

Sommaire

Patients en ALD (15)

Maternité

Patients « chroniques »

non ALD (6)

Episode aigu d’hospitalisation

Soins ambulatoires

courants

Faible consommation

de soins

Pas de recours dans

l’année

8,3 millions de personnes (15%)62% des dépenses

15 millions de personnes (26%)21% des dépenses

1,3 millions de personnes (2%) *3% des dépenses

2,4 millions de personnes (4%)8% des dépenses

* Femmes ayant un congé de maternité

16 millions de personnes (27%)5% des dépenses

10 millions de personnes (19%)0,5% des dépenses

4 millions de personnes (7%)

20082008

Première approche de “médicalisation de l’ONDAM”


Page courante

On assiste à une concentration croissante des dépenses sur les malades lourds, qui sont aussi ceux pour lesquels les taux de remboursement sont les plus élevés.


La répartition des dépenses de soins remboursées en fonction des segments de patients

-15,0%

-10,0%

-5,0%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

-4 000 0 4 000 8 000 12 000 16 000 20 000

Coût moyen annuel

Evo

luti

on

des

eff

ecti

fs e

ntr

e 20

05 e

t 20

08 Patients cardio-vasculaires lourds

23 Md€

Autres affections

graves 21 Md€

Cancers 17 Md€

Diabète 11 Md€

Autres chroniques non aggravés 20 Md€

Chroniques cardio-vasculaires non aggravés 12 Md€

Episode hospitalier ponctuel 12 Md€Soins ambulatoires

courants 7 Md€

Maternité5 Md€

Affections neurologiques dégénératives

7 Md€

Affections psychiatriques

graves 13,5 Md€ Faible recours aux soins

Sommaire

Sommaire






Conclusion

• 150 000 séjours hospitaliers en 2008• «Epidémie» dans les années 1980-

1990, puis ralentissement début 2000• Causes : Formes sans origine trouvée

(idiopathique) et nombreuses pathologies et facteurs favorisants (Compression- étirement – Mvts de flexion-extension, micro-traumat.)

• Maladie professionnelle: part attribuable à la profession (chez ouvriers = 60% des cas dus à l’activité professionnelle)

• Forme « silencieuse » chez les pers. âgées

• Bilatéral : 33-50% des personnes, • Guérison « spontanée » : 30% des cas• Diagnostic : clinique et

électromyogramme • TTT médical : Infiltration (<3), attelle• TTT chirurgical : ciel ouvert,

vidéochirurgie

3.1. Analyse d’un processus de soins élémentaire : canal carpien (1/14)

http://storage.canalblog.com/93/25/683107/51390327.jpg

Diagnostic

13

Survenue du syndrome

Chirurgie

A ciel ouvert

Vidéo-chirurgie

Rééducation

Arrêt de travail

Reprise d’activité

Attelle ou

infiltration

Arrêt de travail

éventuel


Diagnostic

14


Chirurgie

A ciel ouvert

Vidéo-chirurgie

Rééducation

Arrêt de travail


Attelle ou

infiltration

Arrêt de travail

éventuel

Recommandation électromyogramme : 70% des patients en 2008 (mais repérage des actes effectués en externe à l’hôpital insuffisamment exhaustif) taux optimal ?

(pas nécessaire à 100% pour faire le diagnostic)


Diagnostic

15


Chirurgie

A ciel ouvert

Vidéo-chirurgie

Rééducation

Arrêt de travail


Attelle ou

infiltration

Arrêt de travail

éventuel

15% des patients ont un arrêt de travail avant la chirurgie, en moyenne de 48 jours (plus lorsqu’il s’agit d’une maladie professionnelle.

Délai d’attente de l’acte chirurgical ? Si oui, le raccourcissement de ce délai serait un gain pour la personne comme pour l’assurance maladie.


Diagnostic

16


Chirurgie

A ciel ouvert

Vidéo-chirurgie

Rééducation

Arrêt de travail


Attelle ou

infiltration

24% seulement des patients ont des infiltrations ou des attelles quelle place dans la stratégie thérapeutique ? Alternatives à la chirurgie qui mériteraient d’être davantage proposées aux patients ?

Arrêt de travail

éventuel


Diagnostic

17


Chirurgie

A ciel ouvert

Vidéo-chirurgie

Rééducation

Arrêt de travail


Attelle ou

infiltration

150 000 interventions en 2008

+25% entre 1999 et 2008 dont 50% liée à l’évolution démographique

Variations géographiques (taux d’interventions de 1 à 5 entre départements après ajustement âge – sexe, partiellement explicables)

l’acte réalisé est-il toujours pertinent ?

Arrêt de travail

éventuel

Référentiels HAS Ciblage

établissements (indicateurs)


Diagnostic

18


Chirurgie

A ciel ouvert

Vidéo-chirurgie

Rééducation

Arrêt de travail


Attelle ou

infiltration Intérêt à développer la

chirurgie endoscopique ? (avantage pour le patient = en théorie, arrêt d’activité moins long après la sortie de l’hôpital)

Actuellement 35%

Inégalement diffusée

Arrêt de travail

éventuel


Diagnostic

19


Chirurgie

A ciel ouvert

Vidéo-chirurgie

Rééducation

Arrêt de travail


Attelle ou

infiltration

Prix de l’intervention harmonisé (convergence), mais différent pour l’assurance maladie et le patient

Arrêt de travail

éventuel


Hôpitaux publics

Cliniques

34 773 98 572

26% 74%

0,0 0,0

hors dépassement 785 € 663 €

avec dépassement 785 € 801 €

dont à la charge de l'assurance maladie 767 € 645 €

dont à la charge du patient 18 € 156 €

Coût t

ota

l moyen

factu

ré

Nombre de séjours en 2010

Part de chaque secteur

Durée moyenne de séjour (2010)

Diagnostic

20


Chirurgie

A ciel ouvert

Vidéo-chirurgie

Rééducation

Arrêt de travail


Attelle ou

infiltration

Près de 20% des patients ont eu des soins de kinésithérapie.

Forte variabilité géographique sur le nombre moyen de séances (départements à forte densité 15 à 20 séances, 5 à 8 dans d’autres départements)

Arrêt de travail

éventuel

20


Recos Régulation démographique

Diagnostic

21


Chirurgie

A ciel ouvert

Vidéo-chirurgie

Rééducation

Arrêt de travail


Attelle ou

infiltration

Arrêt de travail

éventuel

Recos HAS

Entente préalable liée aux référentiels

21


Situationde rééducation

Seuil de demanded’accord préalable

Entorse externerécente de cheville

à partirde la 11ème

séance

Arthroplastie du genoupar prothèse totale


séance

Reconstruction duligament croiséantérieurdugenou


séance

Arthroplastie de hanche par prothèsetotale


séance

Libérationdu nerfmédianducanal carpien

dèsla 1ère séance

Situationde rééducation

Seuil de demanded’accord préalable

Entorse externerécente de cheville


séance

Arthroplastie du genoupar prothèse totale


séance

Reconstruction duligament croiséantérieurdugenou


séance

Arthroplastie de hanche par prothèsetotale


séance

Libérationdu nerfmédianducanal carpien

dèsla 1ère séance

Limite supérieure recos sur durée IJ = 56 jours

Diagnostic

22


Chirurgie

A ciel ouvert

Vidéo-chirurgie

Rééducation

Arrêt de travail


Attelle ou

infiltration

55% des patients ont un arrêt de travail après l’intervention

Forte variabilité

Enjeu économique par rapport au prix de l’intervention

Arrêt de travail

éventuel


Recos HAS

Durée arrêt de travail Total Endoscopie Ciel ouvert

% % %1-14j 5,0 6,5 4,115-28 19,1 22,3 17,329-42 24,4 24,1 24,543-56 14,8 14,3 15,157 et plus 36,8 32,8 38,9Total 100,0 100 100

Excès > 56 joursPas de différence de durée entre les deux techniques


Récapitulatif des gains de qualité et d’efficience

potentielsEconomie ou dépense possible

Hypothèse de montant potentiel Commentaire

Diagnostic, traitement par

attelle ou infiltration

7augmentation du % des patents ayant

un électromyogramme+3

100% des patients (actuellement 70% - mais peut-être examens non repérés)

Arrêts de travail avant

intervention20

Diminution de la durée d'arrêt par intervention plus rapide (48 jours en moyenne pour 15% des patients)

-10

Intervention 95Alignement sur le remboursement

assurance maladie des etab ex-OQN-5

Potentiellement plus si alignement sur les établissements les plus efficients et gains

de productivité

Kinésithérapie 9Diminution des 2/3 (normalement pas

de kiné nécessaire)-6

Arrêts de travail après

intervention54

Suppresion des IJ en excès (>28 jours pour l'endoscopie et 56 jours pour la

chirurgie à ciel ouvert)-31

Potentiellement plus si développement de la chirurgie endoscopique (actuellement

1/3, potentiellement 2/3)TOTAL 185 -49 M€

26%

Estimation des coûts pour l'AM

Economie ou dépense supplémentaire potentielle


Diagnostic

25


Chirurgie

A ciel ouvert

Vidéo-chirurgie

Rééducation

Arrêt de travail


Attelle ou

infiltration

Arrêt de travail

éventuelPossibilité de redéployer les économies dégagées vers des actions de prévention, notamment en direction des entreprises (part importante des syndromes de canal carpien d’origine professionnelle)

Objectif de prévention et diminution de la prévalence


Sommaire

Sommaire






Conclusion

Page courante 3.3. Extension à d’autres processus : exemple du diabète (1/5)

Prévalence du diabète traité de 2000 à 20094,4 % en 2009 soit 2,9 millions d’individus

Cardiaques et cérébrovasculaires367 00016,7 %Angor ou infarctus du myocarde306 00013,9 %Revascularisation coronaire139 0006,3 %Insuffisance cardiaque*110 0005,0 %Accident vasculaire cérébral*

Cardiaques et cérébrovasculaires367 00016,7 %Angor ou infarctus du myocarde306 00013,9 %Revascularisation coronaire139 0006,3 %Insuffisance cardiaque*110 0005,0 %Accident vasculaire cérébral*

33 0001,5 %Amputation

Podologiques218 0009,9 %Mal perforant33 0001,5 %Amputation

Podologiques218 0009,9 %Mal perforant

Ophtalmologiques

365 00016,6 %Traitement ophtalmo par laser86 0003,9 %Perte de la vue d’un œil

Ophtalmologiques

365 00016,6 %Traitement ophtalmo par laser86 0003,9 %Perte de la vue d’un œil

Rénales7 0000,3 %Dialyse ou Greffe

Rénales7 0000,3 %Dialyse ou Greffe

Effectif estimé en métropole

sur 2,2 millions

Prévalence 2007

ComplicationsEffectif estimé en

métropolesur 2,2 millions

Prévalence 2007

Complications

4,1

2,8

1,6

+ 5,6 % p.a.

2017 -évolution projetée

20102000

Nombre de patients diabétiquesMillions

Projection du nombre de patients traités en 2017 :4,5 millions de personnes

28

3.3. Extension à d’autres processus : exemple du diabète (2/5) Estimation des coûts

Md€, 2010

2,5 Md€ 14 %

24 %

Total des dépenses de santédes patients diabétiques

17,7

3,6

Dépenses des patients diabétiques non liées au diabète

Dépenses des patients diabétiquesliées au diabète

7,4

6,7

Prévention des complications cardiovasculaires 0,8

Dépistage des complications 0,1

Contrôle de la glycémie 1,7

Dépistage 0,03

Dépenses non affectables par type de complications

0,3

Dépenses indirectement liées au diabète

2,1

0,1Perte de la vision

0,3

Autres complications

Insuffisance rénale 0,7

Complications cardiovasculaires 0,8

Neuropathie

Note : le coût des SSR est à réintégrer dans le coût des complications1 Détermination d’une fraction attribuable au diabète pour les coûts des complications2 Dépenses liées aux pathologies dont le risque augmente avec le diabète, de façon indirecte (ex : cancer, obésité, populations défavorisées),

calculé par différentiel entre le coût de prise en charge des personnes diabétiques et non diabétiques, après déduction de la part directement liée au diabète

3 Dépense de santé des patients diabétiques a priori non liées au diabète, dont la fraction non attribuable au diabète des complications de type cardiovasculaires, neuropathie, rétinopathie et troubles rénaux + autres dépenses de santé non liées au diabète

Prévention primaire (diabète type 2)

Prévention des complications (diabète type 1 et 2)

Traitement des complications1

(diabète type 1 et 2)

Nature des dépenses

Dépenses non liées au diabète3

4,2 Md€

Dépense de santé des patients diabétiques liées au diabète

Dépenses indirecte-ment liées au diabète2

Estimation des coûts Md€, 2010

2,5 Md€ 14 %

24 %

Total des dépenses de santédes patients diabétiques

17,7

3,6

Dépenses des patients diabétiques non liées au diabète

Dépenses des patients diabétiquesliées au diabète

7,4

6,7

Prévention des complications cardiovasculaires 0,8

Dépistage des complications 0,1

Contrôle de la glycémie 1,7

Dépistage 0,03

Dépenses non affectables par type de complications

0,3

Dépenses indirectement liées au diabète

2,1

0,1Perte de la vision

0,3

Autres complications

Insuffisance rénale 0,7

Complications cardiovasculaires 0,8

Neuropathie

Note : le coût des SSR est à réintégrer dans le coût des complications1 Détermination d’une fraction attribuable au diabète pour les coûts des complications2 Dépenses liées aux pathologies dont le risque augmente avec le diabète, de façon indirecte (ex : cancer, obésité, populations défavorisées),

calculé par différentiel entre le coût de prise en charge des personnes diabétiques et non diabétiques, après déduction de la part directement liée au diabète

3 Dépense de santé des patients diabétiques a priori non liées au diabète, dont la fraction non attribuable au diabète des complications de type cardiovasculaires, neuropathie, rétinopathie et troubles rénaux + autres dépenses de santé non liées au diabète

Prévention primaire (diabète type 2)Prévention primaire (diabète type 2)







Nature des dépenses

Dépenses non liées au diabète3Dépenses non liées au diabète3

4,2 Md€



Dépenses indirecte-ment liées au diabète2Dépenses indirecte-ment liées au diabète2

Page courante3.3. Extension à d’autres processus : exemple du diabète (3/5)

Evolution prévue

4,1

2,8

1,6

+ 5,6 % p.a.


20102000

Nombre de patients diabétiquesMillions

Croissance de la dépense liée au diabèteMd€, 2010 - 2017Croissance de la dépense liée au diabèteMd€, 2010 - 2017

11,3

6,7

3,2

+7,7 % p.a.


20102000

Évolution des dépensesMd€ Commentaires

Dépenses en 2017 11,3

Croissance naturelle 4,6


▪ Augmentation du nombre de patients de 5,6 % par an (1,3 million de patients supplémentaires)

▪ Hypothèse de croissance de 7,7 % par an

Évolution des dépensesMd€ Commentaires


Croissance naturelle 4,6


▪ Augmentation du nombre de patients de 5,6 % par an (1,3 million de patients supplémentaires)

▪ Hypothèse de croissance de 7,7 % par an

Page courante 3.3. Extension à d’autres processus : exemple du diabète (4/5)

Objectifs loi de santé publique

054 : Assurer une surveillance conforme aux recommandations de bonne pratique clinique émises par l’Alfediam, l’Afssapset l’Anaespour 80 % des diabétiques en

2008 (actuellement 16 à 72 % selon le type d’examen complémentaire)

055 : Réduire la fréquence et la gravité des complications du diabète et notamment les

complications cardiovasculaires

40%

60%

20%36

39

31

40

5955

67

43

0

20

40

60

80

AUS CAN FR GER NETH NZ UK US

Base: Adults with diabetes

Percent received all four diabetes services*

Résultats de The Commonwealth Fund2008 International Health Policy Surveyin Eight Countries

THE COMMONWEALTH

FUND

THE COMMONWEALTH

FUND

31

3.3. Extension à d’autres processus : exemple du diabète (5/5)Prévention primaire du diabète de type 2

Prévention des complications du diabète de type 2

Traitement des complications dudiabète de type 2

Prévention au sein de la population sur les facteurs de risque– Contrôle régulier de l’IMC et actions

sur la perte de poids et l’activité physique

Dépistage et interventions à destination des personnes à risque1 :– Dépistage du diabète chez les adultes

en surpoids et/ ou avec des facteurs de risque additionnels

– Contrôle régulier de la pression artérielle et du cholestérol

– Conseils sur le mode de vie– Mise en place de programmes pour

accompagner l’amélioration du mode de vie

– Accompagnement personnalisé par un diététicien

Optimisation du contrôle de la glycémie : Tests réguliers pour un contrôle optimal de la

glycémie Conseils sur le mode de vie dont tabagisme Former les patients sur l’équilibre alimentaire Si les interventions sur le mode de vie ne suffisent

pas, prescription de metformine en première intention

Si les interventions sur le mode de vie et la metformine ne permettent pas de contrôler la glycémie, prescription d’un second traitement oral

Si toutes les mesures précédentes ne suffisent pas, prescription de metformine + insuline

Intensification du traitement médicamenteux jusqu’à ce que le contrôle de la glycémie soit atteint

Formation sur le propre suivi de la glycémie pour les patients sous insuline

Contrôles quotidiens de la glycémie pour les patients sous insuline

Dépistage des facteurs de risque et des complications : Contrôle régulier de la pression artérielle et

adaptation du traitement Dépistage annuel de l’hypercholestérolémie Dépistage annuel de la rétinopathie Dépistage annuel de la neuropathie avec gradation

du risque podologique et formation sur le propre traitement des pieds

Contrôle annuel de la fonction rénale, incluant le dosage de l’albuminurie

Contrôle régulier de l’IMC Evaluation régulière de la situation psychologique

et sociale du patient

Traitement des pathologies cardiovasculaires Conseils sur le mode de vie dont tabagisme Traitement par statines et renforcement du

traitement antihypertenseur des patients à risque vasculaire

Traitement par B-bloquants + IEC ou sartans + statines + antiagrégants plaquettaires des patients ayant fait un infarctus du myocarde

Traitement de la rétinopathie : Orientation des patients avec une rétinopathie

vers une thérapie laser Traitement de la neuropathie :

Développement d’un approche multidisciplinaire pour les patients avec un ulcère du pied ou avec un risque podologique élevé

Orienter les patients à fort risque vers un spécialiste des pieds pour une prévention et une surveillance continue

Traitement de l’insuffisance rénale : Traitement par IEC ou sartans et renforcement

du traitement anti-hypertenseur des patients avec micro ou macro albuminurie

Réduction de l’absorption de protéines pour les patients diabétiques avec insuffisance rénale

Contrôle régulier de l’évolution de la fonction rénale et préparation à la dialyse si nécessaire

Coût-efficacité de programmes de prévention du diabète par réduction du surpoids pour les personnes à risque

Amélioration du suivi des patients diabétiquesQuels leviers ? (recommandations, incitations, programmes de disease management, support patients, éduc. thérapeutique,…)Quelle valeur ajoutée / efficacité par rapport aux moyens ?

Réduction du prix des traitements médicamenteux

Amélioration de l’autonomie des patients insulinotraités

Bon usage des dispositifs d’auto-contrôle

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