UE7- Gynécologie-EndocrinologieProfesseur GuimiotLundi 14 octobre 2019, 15h30-16h30Ronéotypeur : Marie DUFOUR/Yannis FERRONRonéolecteur : Yannis FERRON / DUFOUR Marie

COURS N° 5 : LE PLACENTA

Le professeur a accepté de relire la ronéo. Lexique : MEE= mésoderme extra-embryonnaire CT= cytotrophoblaste ST= syncytiotrophoblaste

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SOMMAIRE

I. Mise en place anatomique :

1) La couronne trophoblastique

2) Evolution anatomique du placenta

II. Evolution du placenta :

1) Croissance villositaire

2) Maturation villositaire

3) Accouchement et délivrance

III. Structure du placenta IV. Annexes des jumeaux

V. Fonctions placentaires : 1) Les échanges foeto-maternels

a. Les protagonistes b. Les transferts

2) Fonction endocrine a. Hormones protéiques

b. Hormones stéroïdes

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Rappel embryologique : Après fécondation, le zygote se développe tout en migrant. Il passe ainsi du stade de morula au stade de blastocyste oùil obtient deux types cellulaires entourant le blastocoele (cavité centrale) : le trophoblaste (futur placenta et annexes) ;et la masse cellulaire interne qui formera l’embryon.Le trophoblaste est en première ligne lors de la nidation (j8-9), durant laquelle le blastocyste vient s’implanterprogressivement dans la muqueuse utérine. Ce qui aura pour effet de transformer le trophoblaste ensyncytiotrophoblaste (externe) et le cytotrophoblaste (interne).

I. Mise en place anatomique : Le placenta est un organe indispensable à la grossesse, il a un rôle central dans les échanges entre la mère et le fœtus,notamment l’échange d’oxygène permettant la respiration du fœtus. Le placenta commence à se mettre en place vers J10 avec les villosités dites primaires. Il est d’abord sphérique (il faitle tour de l’œuf) et évolue au deuxième stade à J14 avec les villosités secondaires, et enfin il prendra sa formedéfinitive de «galette» avec ses villosités tertiaires à partir du 4ème mois. Cette évolution qui permet le bon fonctionnement du placenta se fait essentiellement par des mouvements cellulaires( importants à la compréhension de l’embryologie en général) Le prof insiste sur le fait que l’évolution d’une villositése fait par apparition d’un nouveau tissu.

1) La couronne trophoblastique : → La genèse du placenta passe par trois stades : les villosités primaires, secondaires et tertiaires, et s’accompagne del’arborisation des troncs villositaires. *Villosités primaires:A partir de J10, l’invasion de l’oeuf s’accompagne de poussées du ST dans l’endomètre, le ST formera alors destravées qui évoluent en cavités et finiront par former des lacunes. De plus, le CT pousse aussi en suivant ces travées,l’association ST et CT est alors appelée «Villosité primaire».

*Villosités secondaires:A partir de J14, le ST érode la paroi des capillaires maternels et le sang se verse dans les lacunes. A ce stade il n’y a pasencore d’échange mais ces lacunes sont les futures «chambres intervilleuses». En parallèle, le MEE pénètre les travéeset vient s’accoler à la face interne du CT. A ce stade, MEE, CT et ST forment les «Villosités secondaires».Le CT, alors coincé entre MEE et ST, commence à se différencier en «trophoblaste extravilleux» sortant des villositéspour être en contact avec l’endomètre et ancrer l’oeuf dans la muqueuse utérine. L’ensemble est appelé «CoqueTrophoblastique»

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Villosités primaires Villosités secondaires

*Villosités tertiaires:Entre J18 et J21, des vaisseaux et capillaires embryonnaires apparaissent dans leMEE pariétal. Les villosités sont alors faites, de l’intérieur vers l’extérieur,d’endothélium vasculaire, de MEE, de CT et enfin de ST. Les villosité tertiairessont les structures définitives du placenta.

Rappel :

- Le réseau chorion-allantoïdien (càd ombilical) : apparition d’îlotsangioformateurs au niveau du pédicule de fixation de l’embryon. Initialement, on a2 veines et 2 artères puis à S5 la veine ombilicale droite régresse pour ne laisserque la veine ombilicale gauche et les 2 artères. NB : le réseau intra-embryonnaireest seulement angio-formateur

Cet ensemble de quatre tissus forme alors une barrière placentaire d’environ 25microns séparant le sangmaternel dans les lacunes du sang fœtal dans les capillaires. La maturation placentaire se fera par diminution del’épaisseur de cette barrière (jusqu’à 2microns) pour faciliter les échanges.En plus de l’ajout successif de tissus différents, l’évolution des villosités se fait par arborisation autour d’un troncvillositaire. C’est à dire que le tronc se divise de plus en plus en branches toujours plus fines et nombreuses, lesdernières branches sont nommées «Villosités libres» et un «Lobule Fœtal» correspond à l’ensemble de ces villositéslibres issues d’un même tronc villositaire. (les villosités libres permettent les échanges entre mère et bébé mais ne sontpas en contact avec la muqueuse utérine)

2) Evolution anatomique du placenta :

Le terme caduque désigne le tissu maternel qui évolue au court de la grossesse par réaction déciduale ( passage

des cellules du chorion de l’endomètre en cellules déciduales chargées en muccopolysaccharides pour accueillirl’embryon). On en différencie 3 types : - une caduque basale, qui correspond au coté du placenta qui persistera après transformation des artères spiralées del’endomètre en artères utéroplacentaires et où les villosités vont se développer. - Par opposition, une caduque réfléchie où les villosités ne se développent pas et qui est donc plus mince ettransparente. On y retrouve des vestiges d’anciennes villosités ayant dégénéré.- Une caduque pariétale où l’endomètre n’a pas été envahit par le blastocyste lors de l’implantation. Vascularisée pardes capillaires.

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Tronc villositaire

Villosité libre

Suite à l’augmentation du volume de la cavité amniotique, la somatopleure EE vient fusionner avec le MEE

pariétal pour faire disparaître le cœlome externe, et les caduques pariétale et réfléchie fusionnent. L’ensemble, del’intérieur de la cavité amniotique jusqu’à la caduque pariétale, forme ce que l’on appelle les membranes libres duplacenta qui délimitent donc la cavité amniotique (++). Comme on a pu le voir précédemment, à partir de la coque trophoblastique les cellules du trophoblasteextravilleux (CT modifié) vont venir infiltrer le tissu maternel et envahir les vaisseaux de l’endomètre. Cetrophoblaste, du fait de ses propriétés protéolytiques qui lui permettent de sécréter des enzymes métalloprotéases( MLP) , peut dégrader la paroi de ces vaisseaux pour ne plus laisser d’endothélium, ni de structures musculaires. Cesparois seront remplacées par de la fibrinoïde (une structure amorphe facilement extensible) dans le but d’augmenter ledébit vasculaire sanguin. En effet, la paroi musculaire peut se contracter mais cela a pour conséquence de limiter ledébit sanguin, alors que la fibrinoïde permet une distension et donc une orientation de ce débit vasculaire sanguinmaternel dans la chambre intervilleuse. Ce mécanisme permet ainsi de transformer les artères spiralées en artères utéro-placentaires au niveau de lacaduque basale, ce qui donne le chorion villeux. En opposition au chorion chauve (ou lisse) au niveau de la caduqueréfléchie où les artères ne se sont pas développées (conditions anoxiques).

Enfin, la caduque basale va venir s’invaginer pour former des septas qui sont des cloisons incomplètes de lachambre intervilleuse délimitant des cotylédons maternels constitués de plusieurs lobules fœtaux. Initialement on avait 800 lobules fœtaux, mais après transformation des artères spiralées en utéroplacentaires , il nepersiste qu’une centaine de ces lobules (sachant que 1 art= 1lobule). Ces cotylédons ne sont visibles que sur la facematernelle en fonction du placenta on a 12 à 16 cotylédons maternels, le placenta est donc une galette divisée en 12 à16 cotylédons. (il est très important de compter le nombre de cotylédons présent lors de la délivrance, car si il enmanque un il s’agit d’une urgence vitale, il faut absolument aller le chercher car il y a un risque hémorragiqueimportant)

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II. Evolution du placenta :

1) Croissance villositaire :

La croissance du placenta est corrélée au poids de l’enfant (en théorie: petit placenta=petit enfant et gros placenta= grosenfant). On calcule donc un ratio entre le poids du placenta (PP) et le poids du fœtus (PF) que l’on interprète selonl’age gestationnel :- à 16 semaines d’aménorrhées (SA) : PP=PF=100g donc P/F=1 - à 28 SA : PP=250g et PF= 1000g donc P/F=1/4 - à 42 SA : PP=550g et PF=3300g donc P/F=1/6 2) Maturation villositaire :

Les villosités du premier trimestre sont assez volumineuses avec une couronne de ST (ext) et une de CT (int) ainsiqu’un MEE très abondant et quelques capillaires sanguins (fœtaux). La barrière est très épaisse (25microns). Pour affiner l’épaisseur, il faut à la fois diminuer le MEE et le nombre de cellules du CT par raréfaction à certainsendroits. Cela provoque un accolement entre les capillaires fœtaux et la membrane du ST. Lorsque la villosité mature, les noyaux du ST vont migrer d’un côté de la villosité pour former des amas syncytiaux. La barrière placentaire sera alors constituée uniquement de l’endothélium vasculaire et de la membrane du ST, sanscellules CT ni de MEE. Elle passe alors d’une épaisseur de 25 à 50 microns en début de grossesse à une épaisseur de2microns.

3) Accouchement et délivrance : L’accouchement se déroule en deux temps : - des contractions utérines qui permettent l’accouchement de l’enfant - une autre série de contractions utérines, une demi-heure après, qui permettent l’expulsion du placenta appeléedélivrance. Avant la délivrance, on assiste à un clampage par sténose des artères utéro-placentaires pour éviter l’hémorragie lorsde l’expulsion. On coupe alors les apports maternels, ce qui veut dire que l’oxygène devient limité pour l’enfant etl’accouchement ne peut pas excéder un certain temps au risque de complications. Après délivrance, la sage-femme sedoit de compter immédiatement le nombre de cotylédons du placenta pour être sûre qu’aucun cotylédon ne soit resté àl’intérieur, car qui dit cotylédon dit artère utéro-placentaire toujours connectée et donc traduit un risque d’hémorragiede la délivrance

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CT qui se raréfie

MEE qui se raréfie

Amas Syncytiaux

Corrélation entre ces deux poids (+++)

III. Structure du placenta :

IV . Annexes des jumeaux : (+++)

Il y a deux types de jumeaux : - les jumeaux dizygotes (faux jumeaux) issus de la fécondation de deux ovocytes par deux spermatozoïdes - les jumeaux monozygotes (vrais jumeaux) issus de la fécondation d’un seul ovocyte par un spermatozoïde. Dans cecas là, le type d’annexe placentaire va dépendre du moment du clivage au niveau de l’œuf. Il existe plusieurs types d’annexes pour les grossesses gémellaires selon le moment de la division :- bi ou mono-choriale (1 ou 2 placenta)- bi ou mono-amniotique

Jumeaux dizygotes : fécondation d’ovocytes différents, ils évoluent donc simultanément en passant par le stade morulajusqu’à formation de leur propre placenta et à J8 de leur propre cavité amniotique. Les jumeaux dizygotes ont doncTOUJOURS des annexes bichoriales biamniotiques. La membrane inter-amniotique qui sépare ces placentas résultede la fusion des membranes de chaque placenta et contient de la caduque réfléchie. Jumeaux monozygotes : -Division avant J4(= stade morula) : le même ovocyte se divise avant le stade morula, permettant ainsi à chacun dedévelopper son placenta et sa cavité amniotique. Comme les jumeaux dizygotes, on a des annexes bichorialesbiamniotiques. Dans ce cas là, il est difficile à la naissance de dire s’il s’agit de jumeaux dizygotes ou monozygotes( sauf s’ils ont des sexes différents..). -Division entre J4 et J8 : le stade de morula passé, les jumeaux vont développer leur propre cavité amniotique maissur un même placenta. On a donc des annexes monochoriales biamniotiques. Ici, l’accolement des membranes résulteuniquement de l’accolement des amnios qui délimitent la cavité amniotique de chaque jumeaux, il n’y a donc PAS decaduque (pas de tissus maternels). -Division après J8 : On a donc un placenta et une cavité amniotique, donc annexes monochoriales monoamniotiques.Ici, pas de membrane inter-amniotique.

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Du côté foetal on retrouve la plaque choriale où naissent les villosités.Du côté maternel on retrouve la plaque basale, où on peut distinguer les cotylédons délimités par les septas.Et entre les deux les villosités baignent dans le sang maternel des chambres intervilleuses.

V. Fonctions placentaires :

1) Les échanges foeto-maternels : La barrière placentaire est le siège des échanges foeto-maternels entre la circulation maternelle et la circulation foetale.Le sang maternel arrive par les artères utéro-placentaires dans la chambre intervilleuse où baignent les villosités libresdu placenta.

Le débit augmenté(600mL/min) par la transformation des artères spiralées en artères utéroplacentaires, permet au sangde jaillir dans la chambre intervilleuse: c’est à ce moment là que les échanges entre les deux circulations peuvents’effectuer d’autant plus que l’épaisseur de la barrière s’est vue diminuée. C’est le gradient de pression qui permet ces échanges, une forte pression utéroplacentaire permet le passage du sangvers les capillaires foetaux au niveau de la plaque basale, et ensuite une différence de pression entre plaque basale etchoriale permet au sang de partir vers le foetus.

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Le placenta étant issus du trophoblaste (qui apparait au stade Morula), si les embryons ont le même trophoblaste (i.e ensemble au stade morula) alors il n'y aura qu'un seul placenta.

(Il est important de comprendre pourquoi ces tableaux sont comme cela)

a. Les protagonistes Le sang maternelle arrivant dans la chambre intervilleuse par les artères utéro-placentaires ainsi que le sang fœtal dansles villosités et la barrière placentaire sont les principaux acteurs de ces échanges.

b. Les transferts Ces échanges sont en fait des transferts de gaz (O2, CO2), d’eau , d’ions , de nutriments (glucose, acides aminées, deslipides) de la mère vers l’enfant. Mais également de tous les déchets (bilirubine du métabolisme hépatique, de l’uréeetc..) qui vont transiter depuis la circulation fœtale vers la circulation maternelle où ils seront épurés et dégradés car lefœtus n’a pas le métabolisme suffisant pour éliminer lui-même ses propres déchets. Des protéines, médicaments, hormones et agents infectieux font aussi partie de ces échanges.Il existe un bon exemple de la sélectivité de la barrière placentaire : les immunoglobulines maternels, en effet leplacenta laisse passer les IgG mais pas les IgM, ainsi les IgM retrouvées dans le sang fœtales sont forcement celles dufœtus.

2) Fonction endocrine :

La majorité des hormones (protéines, molécules) produites par le placenta sont à destination de la mère pour qu’elles’adapte à la grossesse, très peu retournent dans la circulation fœtale. Le placenta possède donc des fonctionsendocrines agissant de façon paracrine, autocrine et endocrine . a. Les hormones protéiques : Le ST va sécréter des hormones protéiques, notamment hCG, hCS (ou hLP) et la GH placentaire. * L’hormone chorionique gonadotrophique hCG :C'est “l’hormone de la grossesse” elle va être dosée lors des tests de grossesse (maximale de 10 à 13 semaines dedéveloppement). Elle est sécrétée à partir du moment où le blastocyste rentre en contact de la muqueuse utérine .

Elle a pour rôle :-Maintien l’activité du corps jaune gravidique

-Permet la production de progestérone et d’oestrogènes placentaires

-Différentiation sexuelle car elle module la production d’hormones stéroïdes testiculaires

* L’hormone chorionique somato-mammotrophique hCS :Elle est maintenant appelée hormone lactogène placentaire hLP, sa concentration dans le sang maternel augmente aufur et à mesure du développement placentaire. Elle reflète un bon développement et une bonne santé placentaire.Elle a plusieurs actions :

- elle agit comme antagoniste de l’insuline

- intervient dans le diabète gestationnel maternel -

- prépare à la lactation maternelle en fin de grossesse

* La GH placentaire :Elle remplace GH maternelle car cette hormone de croissance hypophysaire est inhibée chez la mère, une grande partiedes hormones placentaires sont à destination de la mère mais reste importante pour la croissance du placenta. Elle permet la croissance du placenta et la préparation à la lactation.

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b. Les hormones stéroïdes : Concernant ces hormones, on va parler d’unité foeto-placentaire : c’est-à-dire que l’on a une production régulière, aufur et à mesure de la grossesse et de la croissance du placenta, de la progestérone et de l’œstrogène.

* La progestérone dérive du cholestérol qui peut notamment être produit par le placenta qui a les enzymesnécessaires pour cela, cette hormone ira alors agir principalement sur l’organisme maternel (elle peut aussi agir surl’organisme fœtale mais à moindre mesure). Cholestérol→5P→progestérone (P)

* La production d’œstrogène est plus complexe : A partir du cholestérol maternel ou fœtal, il y a formation de DHAS (sulfate de déhydroépiandrostérone ) au niveau dela surrénale fœtale (ou maternelle) qui passera dans le placenta pour donner le DHA (par action d’une sulfatase) quisera aromatisé par une aromatase pour donner E1 (oestrone) et E2 (oestradiol). Le placenta est déficitaire en une enzyme clé qu’est la 16-alpha-hydroxyépandrostérone qui permet la convertion de laDHAS en 16-alpha-hydroxysulfate de déhydroépiandostérone qui donnera le E3 (oestriol). Il faut donc passer par cecomposé, qui se synthétise dans le foie de la mère mais surtout du fœtus à 90% pour former l’oestriol. →Il y a donc participation de l’organisme fœtal, maternel et du placenta pour former ces différents stéroïdes.

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