Cours n°1 : Anatomie du pelvis (1) · questions étaient demandées par le coordonnateur de...

Ronéo 1 cours n° 1 UE7

UE7 : Gynécologie-endocrinologie

Pr Vacher

Le 28/09/2017 à 15H30

Ronéotypeur : Elissa Matar

Ronéoficheur : Yasmine Mecheri

Cours n°1 : Anatomie du pelvis (1)

Le professeur Vacher a expliqué les modalités de l’examen : il ne s’agira pas de

schémas à légender.

En effet, ce seront des questions rédactionnelles (le professeur a ajouté que ces

questions étaient demandées par le coordonnateur de l’UE7) ainsi que quelques QCM. Pour

nous aider et aiguiller, le professeur donnera une liste de questions avec les éléments clés et

sur lesquels nous pouvons être interrogés : en réalité, il a précisé qu’il fallait maîtriser

l’ensemble du cours, que les questions le reprenaient quasiment entièrement (elles sont là pour

nous donner une idée réelle de ce qui est susceptible de tomber)

Le cours est un ensemble de schémas. Il faut maitriser ces schémas, s’en imprégner et

comprendre les relations entre les différents éléments du pelvis pour répondre aux questions.

Il faut visualiser où sont les choses mentalement.

Les questions type examen sont à la fin.

sur 16 Ronéo N°1 Cours 1 UE7

SOMMAIRE :

Schéma 1 : Représentation de la filière génitale

Schéma 2 : Vue supérieure du bassin

Schéma 3: Coupe sagittale médiale du pelvis

Schéma 4 : Coupe frontale du bassin

Schéma 5 : Présentation de la tête du fœtus / Vue obstétricale inférieure du périnée

Schéma 6: Coupe sagittale du petit bassin

Schéma 7 : Vue supérieure du petit bassin – étage supérieur du périnée antérieur-

Schéma 8 : Vue inférieure de l’étage moyen du périnée antérieur – étage des corps érectiles-

(étage le plus loin de la peau )

Schéma 9: Vue inférieure de l’étage inférieur du périnée antérieur

Schéma 10 : Vue inférieure du périnée dans le cas où il y a limitation pour le passage

Réalisation d’une épisiotomie

Schéma 11 : Coupe sagittale- vision de la vascularisation et innervation du petit bassin

Schéma 12 : Coupe frontale du périnée antérieur (coupe qui passe par le vagin)

Schéma 13 : Coupe frontale du périnée postérieur

Schéma 14 : Vue oblique du petit bassin chez la femme


Ce cours est consacré à l’étude des bases anatomiques lors d’un accouchement normal, ou

« eutocique » (c’est-à-dire sans obstacles anatomiques). Ce cours mettra en évidence les éléments

nécessaires au bon déroulement de l’accouchement, ainsi que les données utilisées par l’obstétricien

pour décider du type d’accouchement : par voie basse ou par césarienne.

Schéma 1 : représentation de la filière génitale

La filière génitale a la forme d’un cylindre. On parle de détroit supérieur ou d’ouverture

supérieure du pelvis (pelvis= petit bassin) et de détroit inférieur ou ouverture inférieure du pelvis.

Schéma 2 : Vue supérieure du bassin

L’articulation sacro-iliaque ne bouge jamais, excepté au moment de l’accouchement en réponse

à l’imprégnation hormonale.

Cependant, un problème apparaît : la tête devra parvenir à passer à travers l’ouverture supérieure

du pelvis (OSP), constituée d’os et donc à mobilité restreinte.

L’OSP est délimitée par :

➢ Le promontoire en avant (partie antérieure et supérieure du sacrum)

➢ Latéralement : le bord antérieur des ailerons sacrés

1 : Détroit supérieur/

ouverture supérieur du

pelvis

1’ : fœtus

2 : Détroit inférieur/

ouverture inférieur du

pelvis

1 : Aile iliaque

2 : Épine iliaque antéro-supérieure

3 : Épine iliaque antéro-inférieure

4 : Ligné arquée de l’os coxal

5 : Épine ischiatique

6 : Foramen obturé

7 : Branche ischio-pubienne

8 : Articulation sacro-iliaque

9 : Aileron sacral

10 : Promontoire

11 : Foramen sacré

12 : Sacrum

13 : Coccyx

14 : Symphyse pubienne

15 : Pubis


➢ De chaque côté par la ligne arquée (= bord supérieur de l’os coxal)

➢ En avant par le pubis/symphyse pubienne, qui bouge exceptionnellement au moment de

l’accouchement.

Afin de savoir si la tête peut passer, deux dimensions sont à vérifier par l’obstétricien :

➢ Le diamètre promonto-rétro-pubien (PRP - entre le promontoire et la partie postérieure du

pubis) et le diamètre transverse médian doit être de 105mm au minimum.

➢ Le diamètre transverse médian doit mesurer 125mm.

Lorsque la plus grande circonférence de la tête franchit l’OSP, l’accouchement par voie basse est

obligatoire. Ce moment est appelé l’engagement. Les obstétriciens mesurent les deux diamètres par

pelvimétrie : leur somme correspond à l’indice de MAGNIN. Si la somme est bien égale à 125+105, la

tête peut passer.

Par ailleurs, la tête ne peut franchir le diamètre inter-épineux que si celui-ci est supérieur ou égal à 110

mm, soit la circonférence moyenne de la tête du foetus.

Schéma 3 : Coupe sagittale médiale du pelvis

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Ici la tête du fœtus est engagée selon un axe ombilico-coccygien, perpendiculaire a celui des

lignes arquees.

Le dégagement correspond dans un second temps au passage de la plus grande circonférence

de la tête à la partie inférieure de la filière génitale.

Les limites du détroit inférieur (formées de tissus fibreux et mous, plus souples) sont :

➢ Le bord inférieur du pubis

1 : Disque lombo-sacral

2 : Sacrum

3 : Foramen sacré

4 : Grande incisure ischiatique

5 : Coccyx

6 : Ligament sacro-épineux


8 : Ligament sacro-tubéral


10 : Pubis

11 : Bord supérieur de l’os coxal

12 : Foramen obturé

13 : Tête fœtale


➢ La branche ischio pubienne

➢ Le ligament sacro-tubéral

➢ Le coccyx (mobilité possible)

Schéma 4 : Coupe frontale du bassin

Divers éléments vont permettre le passage de la tête :

1-La flexion (pour l’engagement) et la déflexion (désengagement)

2-Existance de mouvements d’asynclinisme : la tête va pouvoir tourner d’un coté à l’autre pour passer

3- Mouvement de nutation et de contre-nutation.

o Pour que la tête soit engagée, il y a un alignement du pubis avec la tête : le pubis va descendre,

et le sacrum monter : c’est la contre nutation.

o Lorsque le fœtus tournera à la sortie du bassin, un mouvement inverse se réalise : la nutation –

ascension du pubis et un recul du sacrum.

Ce sont donc des conditions dynamiques ; en effet, le bassin et le fœtus pourront bouger afin de

permettre à celui de traverser le pelvis.

En revanche, il existe des conditions statiques caractérisées par les limites des détroits supérieur (os)

et inférieur (ligaments donc extensibles jusqu’à un certain point).

Schéma 5 : Présentation de la tête du fœtus / Vue obstétricale inférieure du périnée

1 : Détroit supérieur du pelvis

2 : Os coxal

3 : Mouvements d’asynclinisme

de la tête fœtale

4 : Muscle élévateur de l’anus

5 : Muscle obturateur interne



2 : Pubis

3 : Fontanelle antérieure

4 : Ligament sacro-tubéral

5 : Orientation oblique antérieure de la tête du fœtus

6 : Coccyx


L’orientation préférentielle de la tête est oblique avec une présentation nommée OIGA=

oblique interne gauche antérieure ; on peut la contrôler en repérant la partie antérieure du crâne grâce

aux fontanelles (=sutures du crâne non ossifiées).

Schéma 6 : Coupe sagittale du petit bassin

Le muscle élévateur de l’anus limite latéralement le périnée et se divise en deux parties :

➢ Un faisceau pubo-coccygien

➢ Un faisceau ilio-coccygien constitué de trois parties s’attachant sur les trois portions

embryologiques de l’os coxal (pubis, aile iliaque et Ischion). Sur toute sa longueur, il est

concomitant à l’élévateur de l’anus et à son arc tendineux.

Après la traversée du petit bassin (pelvis), le fœtus atteint {spoil} le périnée.

1 : Bord Supérieur de l’os coxal

2 : Insertion du faisceau pubo-

coccygien du muscle élévateur de

l’anus

3 : Pubis


5 : Grande incisure ischiatique


7 : Faisceau ilio-coccygien du muscle

élévateur de l’anus (fixé à l’ischion)


élévateur de l’anus (fixé à la partie

iliaque)


élévateur de l’anus (fixé au pubis)

10 : Arc tendineux de l’élévateur de

l’anus


Schéma 7: Vue supérieure du petit bassin – étage supérieur du périnée antérieur-

L’étage supérieur du périnée antérieur correspond à la fente uro-génitale (n’englobant ni rectum

ni le canal anal), maintenue par le muscle élévateur de l’anus.

Ainsi lorsque des femmes avaient plusieurs grossesses, il était coutume de voir un relâchement de

ce muscle élévateur de l’anus, ce qui aboutissait à une chute des organes du bassin dans le périnée.

- Une cystocèle lorsque la vessie tombait dans le périnée : cette chute se caractérisait par une

incontinence urinaire

- Une colpocèle lorsqu’il s’agissait du col de l’utérus.

Désormais, la rééducation périnéale prescrite suite à un accouchement permet dans une certaine

mesure d’éviter ces relâchements du périnée.


2 : Urètre

3 : Fente uro-génitale

4 : Vagin

5 : Rectum

6 : Ligament ano-coccygien

7 : Pubis

8 : Arc tendineux du muscle

élévateur de l’anus


10 : Muscle pubo-coccygien

a -Faisceau pré-rectal

b -Faisceau latéro-rectal

11 : Muscle coccygien

12 : Os coxal

13 : Articulation sacro-iliaque

14 : Muscle piriforme

15 : Muscle ilio-coccygien

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Schéma 8 : Vue inférieure de l’étage moyen du périnée antérieur – étage des corps érectiles-

(le plus éloigné de la peau )

Entre le canal anal et le vagin, il existe du tissu fibreux qui correspond à la zone de résistance

du périnée : c’est le centre tendineux du périnée.

Dans la paroi du vestibule du vagin, on retrouve la glande vestibulaire majeure, ou glande de Bartholin :

celle-ci peut s’infecter et donner lieu à des Bartholinites (on peut inciser un abcès à ce niveau-là).

Le diaphragme uro-génital (fibreux) se trouve au niveau du triangle ischio-pubaire.

Sous cet angle, on voit :

- Le faisceau pubo-coccygien de l’élévateur de l’anus, qui est latéro-rectal

- Le faisceau ilio-coccygien de l’élévateur de l’anus, qui est retro anal ou retro-rectal :

Continuons notre fabuleux voyage à travers le pelvis, en direction des couches plus

superficielles du périnée.

1 : Pubis


3 : Clitoris

4 : Sphincter externe de l’urètre

5 : Urètre

6 : Vagin

7 : Glande vestibulaire majeure

8 : Arc/centre tendineux du périnée

9 : Canal anal

10 : Ligament ano-coccygien

11 : Coccyx

12 : Corps caverneux

13 : Bulbe de vestibule

14 : Diaphragme uro-génital

15 : Muscle transverse profond du

périnée

16 : épine ischiatique




Schéma 9 : Vue inférieure de l’étage inférieur du périnée antérieur

Ici, tous les corps érectiles de l’étage moyen vont être doublés par des muscles. Le fascia

superficiel du périnée recouvre l’ensemble des muscles localisés en regard de la fente uro-génitale.

L’artère périnéale passe en avant du muscle transverse, et en arrière, on retrouve l’artère rectale

inférieure. Ces deux artères sont couplées à des nerfs : le nerf périnéal essentiellement sensitif et le nerf

rectal inférieur.

Schéma 10 : Vue inférieure du périnée dans le cas où il y a limitation pour le passage/réalisation

d’une épisiotomie

1 : Muscle ischio-caverneux

2 : Artère périnéale

3 : Nerf périnéal

4 : Muscle Bulbo-spongieux

5 : Branche ischio- pubienne

6 : Muscle transverse superficiel du

périnée


8 : Artère rectale inférieur

9 : Nerf rectale inférieur


11 : Tunique musculaire du vagin

12 : Arc tendineux du périnée

14 : Sphincter externe de l’anus

15 : Coccyx


17 : Fascia superficiel du périnée

1 : Urètre

2 : Vagin

3 : Arc tendineux du périnée

4 : Canal anal

5 : Coccyx

6 : Nerf rectal inférieur

7 : Artère rectale inférieure



10 : Nerf périnéale

11 : Muscles transverses


Au moment où la tête s’apprête à sortir, l’urètre est aplati, le vagin, le canal anal et le rectum

sont eux aussi dilatés. (la femme pousse, ceci explique cela).

Lorsque la pression est trop grande, le faisceau pubo-coccygien du muscle élévateur de l’anus

est tendu à l’extrême, ce qui peut entrainer une déchirure allant du vagin vers le canal anal : on parle

alors de périnée complet ou cloaque créant une ouverture entre les voies génitales et les voies

digestives, ce que l’obstétricien cherche à éviter à tout prix.

Lorsque le périnée est extrêmement tendu, et pour éviter le scénario précédent, on réalise une

épisiotomie, c’est-à-dire une section aux ciseaux, sans anesthésie, dans l’axe des 8 heures permettant

de respecter les corps érectiles, ainsi que les éléments vasculaires et nerveux. La coupe s’arrête avant

l’artère rectale inférieure et le nerf rectal inférieur.

Lors d’une épisiotomie, on coupe :

-le faisceau pubo-coccygien de l’élévateur de l’anus,

-les muscles transverses des différents étages,

-peau,

-la muqueuse vaginale.

Il faut donc réparer ceci en trois plans :

• un plan muqueux

• un plan musculaire

• un plan cutané

Schéma 11 : Coupe sagittale- vision de la vascularisation et innervation du petit bassin

1 : Nerf pudendal interne

2 : Ligament sacro-épineux

3 : Artère pudendale interne

4 : Rectum

5 : Nerf rectal inférieur

6 : Artère rectale inférieure


8 : Nerf périnéal

9 : Artère dorsale du clitoris

10 : Nerf dorsal du clitoris

11 : Clitoris

12 : Artère iliaque commune

13 : Artère iliaque interne

14 : Artère iliaque externe

15 : Artère ombilicale

16 : Artère obturatrice

17 : Artère utérine

18 : Insertion du muscle élévateur

de l’anus

19 : Artère vésicale antérieure


➢ Vascularisation :

L’artère iliaque commune donne une artère iliaque externe qui ira en direction du membre inférieur

puis une artère iliaque interne qui va rentrer dans le petit bassin (pelvis).

Cette-dernière donne les artères ombilicale, obturatrice, utérine. Une fois passée derrière le ligament

sacro-épineux, on retrouve la branche terminale de l’artère iliaque interne qui devient l’artère pudendale

interne, se subdivisant ensuite pour donner l’artère dorsale du clitoris, l’artère rectale inférieure, artère

périnéale

➢ Innervation :

A partir de S2, S3, S4, il y a la constitution d’un nerf pudendal interne qui à l’image de l’artère

pudendale interne va donner : un nerf rectal inférieur, un nerf périnéal, un nerf dorsal du clitoris.

Schéma 12 : Coupe frontale du périnée antérieur (coupe qui passe par le vagin)

1 : Os coxal


3 : Membrane obturatrice

4 : Branche ishcio-pubienne

5 : Pédicule pudendal interne

6 : Corps caverneux

7 : Muscle ischio-caverneux

8 : Diaphragme uro-génitale

9 : Fascia superficiel du périnée

10 : Fosse ischio-rectale (graisse)

11 : Muscle bulbo-spongieux

12 : Centre tendineux de l’élévateur de

l’anus

13 : Fascia pelvien/pelvis

14 : Col de l’utérus

15 : Vagin


a- Faisceau pubo-coccygien

b- Faisceau ilio-coccygien

17 : Vestibule du vagin

18 : Glande de Bartholin

19 : Petite lèvre (muqueuse)

20 : Bulbe du vestibule


La branche ischio pubienne se trouve en regard du vestibule vagin.

Tous les muscles sont recouverts par un fascia : le fascia pelvien/pelvis.

Sur cette coupe, on retrouve :

➢ L’étage supérieur (cf schéma 8)

➢ L’étage moyen, avec la glande vestibulaire majeure ou glande de Bartholin, qui communique

avec le vestibule du vagin. Tous ces éléments sont enveloppés dans le diaphragme uro-génital

(tissu fibreux épais)

➢ L’étage inférieur : constitué de muscles ischio caverneux, bulbo spongieux, et entre les deux

muscles on retrouve le fascia superficiel du périnée

Le nerf périnéal peut être comprimé au niveau de la branche ischio-pubienne lors de la pratique de

l’équitation ou du vélo. Le traitement indiqué pour ce type de névralgies est une infiltration.

Schéma 13 : Coupe frontale du périnée postérieur

Le muscle sphincter externe auquel se fixent les fibres de l’élévateur de l’anus, est responsable

de la continence volontaire ; il y a par conséquent élévation du canal lors de la défécation sous l’action

du muscle élévateur de l’anus.

Accolés au rectum, on retrouve des nerfs formant un enchevêtrement nerveux : le plexus

hypogastrique inférieur, constitué d’un amas de fibres nerveuses sympathiques et parasympathiques.

Seules des techniques immuno-histochimiques permettent de distinguer anatomiquement ces deux

systèmes à proximité du plexus.

Celui-ci innerve le rectum ainsi que d’autres structures, ce qui implique de nombreuses

précautions lors d’une ablation du rectum en cas de cancer.

1 : Fascia pelvien

2 : Plexus hypogastrique inférieur

3 : Rectum


5 : Canal anal

6 : Muscle sphincter externe de

l’anus

7 : Tubérosité ischiatique



(faisceau ilio-coccygien)

10 : Fosse ischio-rectale (graisse)


Schéma 14 : Vue oblique du petit bassin chez la femme

Au niveau du petit bassin, le système nerveux autonome (ou viscéral) est primordial car il est

responsable de la continence.

Une fois en dehors de la moelle épinière, les nerfs ne croisent pas la ligne médiale : ceux qui

émergent de la droite innervent le côté droit, idem pour le côté gauche.

Le plexus hypogastrique inférieur est donc caractérisé par des afférences sympathiques et

parasympathique, et des efférences hypogastriques dirigées vers les organes pelviens

Les afférences (= branches qui arrivent vers le plexus) sont :

➢ Les ganglions sympathiques (système de la continence réponse au stress) descendent tout le

long des vertèbres sacrées ; les filets nerveux émergeant de ces ganglions cheminent jusqu’au

plexus.

➢ Au niveau des foramens sacrés, sortent des nerfs parasympathiques (système de repos,

d’évacuation, d’érection) nommés érecteurs. A partir de ces nerfs issus de S2/S3/S4, il y a

constitution de filets nerveux en direction du plexus.

➢ Les nerfs hypogastriques provenant du plexus hypogastrique supérieur (=situé au niveau

d’anastomoses localisées devant les vaisseaux iliaques)

1 : Ganglion sympathique

2 : Nerfs parasympathiques

3 : Plexus hypogastrique (PH)

inférieur

4 : Rectum

5 : Col de l’utérus

6 : Canal anal

7 : Vagin

8 : Urètre

9 : Nerf issus du PH supérieur

10 : Ouraque

11 : Utérus

12 : Nerf vésicaux

13 : Vessie

14 : Nerf érecteur

15 : Clitoris

16 : Nerf rectal

17 : Nerf anal


Les efférences (=les branches émises par le plexus) sont situées au niveau :

➢ Du rectum,

➢ Du canal anal,

➢ De la vessie (le detrusor- muscle/sphincter lisse de la vessie)

➢ A partir du plexus hypogastrique inférieur, il y a naissance d’un nerf en direction du clitoris,

des corps érectiles.


Questions rédactionnelles tombables à l’examen :

➢ Le muscle élévateur de l’anus : origine, trajet, terminaison, innervation, fonction

➢ Décrire les conditions anatomiques d’un accouchement normal

➢ Décrire les éléments constitutifs du périnée antérieur chez la femme

➢ Vascularisation et innervation du périnée chez la femme.


DÉDICACE :

Les p’tits P2,

Nous nous sommes données corps et âme pour cette ronéo. De dessin à la craie, la dessinatrice,

Yasmine, a donné vie et splendeur à l’anatomie du pelvis. Scribe à mes heures perdues, sans aucun

support écrit, j’ai retranscrit ce cours tel les grands auteurs naturalistes décrivaient le monde qui les

entourait (Non mais je déconne voyons).

On espère que ça vous plaira tout ça tout ça.

Et n’oublions pas : l’Anat c ‘est stylé, nous ne pouvez qu’en rêver.

Elissa

Franchement, si avec ça vous tapez pas tous une note de fou au partiel je vous cogne.

Cordialement <3 <3 <3

Yasmine

Trèves de plaisanteries, je voulais remercier ma binôme Elissa keur keur que j’adore, qui partage

mon perfectionnisme comme personne. En réalité, il n’y a pas eu de ronéotypeur ni de ronéolecteur.

On a traversé ces épreuves ensemble (mais c’est un secret vous le dites pas aux VP).

Pour finir, on a fait tout ça pour vous (on a même payé pour le faire lol) donc on espère que vous allez

aaaadorer réviser l’anat ! ;)

P.S : rien de tout cela n’aurait été possible sans le divin plat thaï qu’on a bouffé à 00 :30. Merci à

lui.

Désolée Yasmine s’emballe quelque peu mais c’est pour ça qu’on l’aime.

Bisou bisou

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