Cours IFSI_Christèle Vérot Les grossesses pathologiques Christèle Vérot Sage-femme Enseignante.

Cours IFSI_Christèle Vérot

Les grossesses pathologiques

Christèle Vérot

Sage-femme Enseignante


Menace d’Accouchement Prématuré

Contractions utérines régulières et/ou douloureuses

Avec ou sans modifications du col Entre 25 et 37 SA Risque: accouchement prématuré


Etiologies

Mécaniques: Béance du col : cerclage? Malformations utérines : utérus cloisonné,

unicorne, bicorne Surdistension utérine : grossesses multiples,

hydramnios, macrosome Distilbène®


Etiologies

2) Infectieuses: Souvent d’origine cervico- vaginale :

Streptocoque B… Urinaire ; Ecoli, Streptocoque B… Virale, Parasitaire…


Etiologies

3) Placentaire : Placenta bas inséré

4) Efforts physiques, stress : travail pénible, transports, conditions sociales éprouvantes, étages à monter à pieds…

5) Absence d’étiologie retrouvée


Prise en charge Hospitalisation:

CU et modifications du col, Echo du col montre un col à moins de 2.5 mm CU résistantes aux petits traitements

Tocolyse Rechercher une étiologie:

Eliminer la cause Adapter le traitement


Recherche étiologie

Constantes, Bandelette urinaire Biologique :

NFS plaquettes, CRP, Hémoculture si fièvre, PV, ECBU

Echographie : quantité de liquide, biométries, morphologie, position

du placenta… RCF :

bien être fœtal objectiver les CU


TraitementLoxen®(Nicarpidine), inhibiteur calcique. Posologie:

1 ampoule dans 1 seringue de 40ml de sérum physiologique.

Début de perfusion à 1mg/h puis augmenter par palier de 0.5mg/h sans dépasser 3 mg/h

48h maximun Relais per os:

Loxen® 50 LP 1 cp matin etsoir parfois 1 Loxen® 20 à midi


Traitement

Surveillance pouls/TA (c’est un hypotenseur)

Effets secondaires: céphalées, bouffées de chaleur

Autres traitements possibles en IV : Tractocile® (Atosiban) Salbumol®(Béta mimétique)


Traitement

Protocole Adalate®(inhibiteur calcique) : Traitement per os de première intention

1 gélule à 10mg Si CU persistent:renouveler toutes les 20 minutes maximum de 4 gélules

Puis 3cps de 30 mg/j le 1er comprimé à 30 mg, 2 heures après la dernière

gélule 10mg


Traitement

Traiter l’étiologie Antibiothérapie par voie générale si infection

(ex:Clamoxyl® ou érythromycine®) Traitement local si infection vaginale (ex

colposeptine®) Arrêt de travail, cerclage?... Repos +++


Les corticoïdes

• Maturité pulmonaire fœtale• Contre indications :

• chorio amniotite clinique• ulcère gastro duodénale évolutive

• Avant 34 SA• Cure de Célestène®(Bétaméthasone) :

– chronodose 12mg en IM – à renouveler 24h plus tard


Rupture prématurée des membranes

• Signe de gravité de la MAP• Hospitalisation• CAT à discuter

– Risque infectieux – Risques liés à la diminution ou à l’absence de LA

• Bilans infectieux• Echographie: Oligoamnios, Anamnios


Cholestase• Pathologie hépatique

– 2ème et 3ème trimestres (surtout au 3ème trimestre)

– disparait dans la semaine suivant l’accouchement

• Signes cliniques:– Prurit

– Ictère rare et modéré

• Bilan biologique:– Augmentation des transaminases

– Augmentation des sels biliaires (à réaliser à jeun)


Hospitalisation Faire le diagnostic

Eliminer les diagnostics différentiels hépatite médicamenteuse,hellp syndrome, stéatose

Débuter le traitement

Evaluer le bien être fœtal


Traitement

Ursolvan : 1 cp 3 fois par jour Atarax 25mg le soir si besoin

Surveillance biologique: ASAT, ALAT sels biliaires 1 fois par semaine

Gravité: fonction du taux de sels biliaires


Cholestase modérée Sels biliaires entre 10 et 39µM Ambulatoire RCF 1 fois par semaine Bilan hépatique:

sels biliaires 1 fois par semaine

Pas de déclenchement sauf si col favorable après 38SA


Cholestase sévère

Sels biliaires au-delà de 40µM Hospitalisation 2 RCF/j TA, BU/j Bilan hépatique 2 fois par semaine Accouchement au plus tard à 37SA


L’hypertension gravidique

• TA supérieure ou égal à 140 / 90 mm de Hg

• Traitement en fonction de la patiente

• Trop diminuer la TA=Péjoratif

• Traitement à partir de 160/110 mm de Hg, 150/100 mm de Hg.


Signes fonctionnels

Céphalées : maux de tête Phosphènes : points noirs devant les yeux Acouphènes : bourdonnements d’oreille Barre épigastrique Œdèmes


Bilan biologique NFS- plaquettes Uricémie Créatinémie Transaminases Bandelette urinaire Selon les cas

TP/ TCA Bilan hépatique complet protéinurie des 24 heures


Traitement

TA sup ou égale à 150/100 mm Hgou 160/110mm Hg

à plusieurs reprises Après repos d’au moins 30 minutes. Monothérapie ou Bithérapie. Les différents médicaments proposés :

Aldomet®;Loxen®;Trandate®

Si nécessaire ttt IV


Surveillance foetale

Surveillance échographique : Tous les 15 jours biométries, liquide amniotique, vitalité fœtale Dopplers ombilicaux, cérébraux

Surveillance du RCF Risques:

RCIU, oligoamnios, HRP


Surveillance maternelle

Signes fonctionnels

Bilans biologiques, BU

Diurèse

Si traitement : efficacité


Prééclampsie

• TA supérieure ou égale à 140/90 mm de Hg

• Associée à une protéinurie– 0.3 à 0.5 g/24 heures

• 2ème et 3ème trimestre de la grossesse

• 7 jours du post partum.

• Risque de retentissement fœtal : – RCIU, oligoamnios, HRP


Risques maternels Neurologiques : éclampsie, œdème cérébral… Rénaux : insuffisance rénale transitoire voire

définitive Hématologiques : anémie, thrombopénie,

troubles de la coagulation Hépatiques : hellp syndrome, hématome sous

capsulaire du foie Cardio pulmonaires : infarctus, OAP


Bilans biologiques

NFS plaquettes, uricémie, créatinémie, bilan hépatique complet

Protéinurie des 24 heures En fonction de la gravité et des habitudes

de service : bilan de coagulation complet, haptoglobine, LDH…


Surveillance clinique

TA œdèmes

au niveau du visage sont assez spécifiques

La diurèse +/- BU Bilans biologiques


Surveillance du foetus

Monitoring fœtal

Echographies tous les 15 jours : biométries, quantité de LA, Dopplers.

Le rythme de tous ces examens dépendant de la gravité, du terme, du contexte.


Traitement

• Traitement : Si HTA élevée, en IV ou per os

• Extraction envisagée pour sauvetage maternel et/ ou fœtal si nécessaire.


Hellp Syndrome

• Forme sévère de prééclampsie: Hémolyse Augmentation des transaminases Thrombopénie Peut apparaitre depuis le 2ème trimestre de la

grossesse jusqu’au 8ème jour du post partum


Hellp syndrome Variable HTA, signes fonctionnels Barre épigastrique Douleur hypochondre droit Vomissements Ictère Oligurie AEG


Biologie• Anémie : chute de l’hémoglobine

• Augmentation des transaminases

• Possible augmentation bilirubine et LDH

• Thrombopénie : moins de 100 000/mm3

• Contexte de prééclampsie: – Augmentation uricémie et créatinémie

– protéinurie

– Troubles hémostase


Retrentissement foetal

RCIU

Dopplers fœtaux pathologiques

Altération du RCF


Prise en charge

Pathologie grave Dépend:

du terme de l’intensité du hellp du contexte


Hématome rétro placentaire (HRP)

• Décollement prématuré du placenta

• Souvent dans un contexte hypertensif

• A la fin du 2ème trimestre et au 3ème trimestre

• Clinique : Douleur abdominale Utérus de bois Métrorragies de sang noir


Risque

Mort fœtale, rapidement Risque vital maternel

troubles de la coagulation risque de CIVD

Extraire le fœtus pour sauvetage fœtal Sauvetage maternel


Bilan biologique

• Bilan préopératoire:– Groupe Rh, PTCA

– NFS plaquettes

– hémostase complète

– Créatinémie

– Transaminases

– Haptoglobine

– LDH


Eclampsie• Complication de la prééclampsie :

– crise convulsive

• Faire face à la crise – patiente en position de sécurité

– bilan sanguin

– perfusion avec du B21

– vérifier le bien être fœtal

• Traitement anticonvulsivant : Valium®


Le diabète gestationnel

Tests de dépistage: Le test de O’Sullivan :glycémie à jeun,

prise de 50g de glucose et glycémie une heure après

Le test de l’OMS : glycémie à jeun, prise de 75g de glucose, glycémie deux heures après


Diabète gestationnel

• Diabète ou intolérance au sucre

• Uniquement pendant la grossesse


Différents tests

Test d’HGPO : Glycémie à jeun G0 Glycémie post charge Gpc:

Ingestion de 100g de glucose Puis glycémie au bout d’une heure, deux heures et trois

heures

Résultats du test de l’OMS : G0>=1g/l (5.5 mmol/l) Gpc>=1.40 (7.8 mmol/l)



• Absence de FDR entre 26-30 SA• FDR : vers 19- 20 SA• Signes d’appel:

– glycosurie, macrosomie, excès de LA, prise de poids excessive, le dépistage

– plus tôt– renouvelé plusieurs fois au cours de la

grossesse


Prise en charge

Diabète avéré : hospitalisation Mise sous régime/Diététicienne Cycles glycémiques Education de la patiente Les glycémies s’équilibrent :

retour à domicile sous régime carnet de surveillance des glycémies glycémie post prandiale tous les 15 jours


Prise en charge

Suivi rapproché si: Patiente ne comprend pas les consignes Patiente indisciplinée

Les glycémies ne s’équilibrent pas : mise sous Insuline éducation de la patiente équilibre des glycémies avant de pouvoir

quitter l’hôpital


Objectifs

Go<= 0.95g/l (5.3 mmol) Gpp<=1.20 (6.7mmol)

A adapter à chaque patiente


Risques

Hypoglycémie/hyperglycémie maternelle La macrosomie (dystocie des épaules++) L’hydramnios (inconfort, CU) Fragilité du fœtus pouvant aller jusqu’à la

MFIU ( risque ++ autour de 38 SA) Epaississement du septum chez le foetus


Risques

Infections: parfois asymptomatiques urinaires vaginales

Rester ou devenir diabétique fragilité pancréatique

Hypoglycémie néonatale pendant 72 heures


Surveillance

Carnet d’auto-surveillance bien tenu Doses d’insulines adaptées Signes d’infections

BU à la recherche de nitrites PV et/ou ECBU au moindre doute systématique tous les mois dans certains

services


Accouchement

Diabète gestationnel sous régime : juste une perfusion de B21

Besoins en insuline faible: pas besoin d’insuline pendant le travail Perfusion de B21 Surveillance glycémies au doigt toutes les

heures


Accouhement

Besoins en insuline importants: perfusion de glucose à 10% dans un bras SE d’insuline dans l’autre bras Surveillance glycémique au doigt horaire Adapter les doses d’insuline en fonction des résultats

On cherche à obtenir une glycémie entre 0.7 et 1.30g/l


Après l’accouchementLa mère

Arrêt de l’insuline Consultation en diabétologie 6 semaines

après l’accouchement Contraception par microprogestatifs

possible


Après l’accouchementle nouveau-né

Alimentation précoce

Surveillance glycémies capillaires 24 premières heures En fonction des résultats pendant 72 heures

Glycémies < 0.40g/l transfert en néonatologie



Examen par un pédiatre en salle de naissance

Echographie cardiaque de contrôle à 1 mois de vie si un épaississement du septum était présent pendant la grossesse.


Toxoplasmose

• Parasite le Toxoplasma Gondii

• Le chat est l’hôte définitif

• 30% des femmes en France ne sont pas immunisées

• 1à2% de séroconversion pendant la grossesse.

• Risque de transmission faible mais avec des conséquences sévères


Toxoplasmose

• Séroconversion tardive– transmission est facile

– conséquences moins sévères

• Sérologie obligatoire en début de grossesse

• Sérologie négative: sérologie tous les mois

• Conseils hygiéno-diététiques


Conseils hygiéno-diététiques

Viandes très cuites ou préalablement congelés

Bien laver les légumes et les fruits crus Se laver les mains après manipulation de

viandes ou tout ce qui pourrait être souillé de terre


Conseils hygiéno-diététiques

Ne pas s’occuper de la litière du chat ou le faire avec des gants, éviter les contacts avec les chats.

• En cas de séroconversion: Rovamycine®

• Contrôler sur une 2ème sérologie 15 jours plus tard

• Prélèvement du LA: contamination fœtale?


Surveillance

• échographie du fœtus– lésions cérébrales– mensuellement si PCR négative– tous les 15 jours si PCR positive.

• A la naissance:– placenta en parasitologie (inoculation à la souris)– sérologie faite à l’enfant au 3ème jour– ponction lombaire si signes

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