Tuberculose

Cours IFSIJanvier 2014

Aurélie Fillion – CCADépartement de maladies infectieuses et tropicales

CHU Dijon

Plan

• Mycobactéries et tuberculose

• Epidémiologie

• Formes cliniques et diagnostic

• Contagiosité et précautions

• Traitement et surveillance

Mycobactérieset

tuberculose

Mycobactéries

M. leprae

M. lepraemurium

M. ulcerans

M. marinum

M. avium

M. xenopi

M. fortuitum…

M. tuberculosis

M. bovis, BCG

M. africanum

M. canettii…

Mycob. de la lèpreMycob. atypiquesComplexe tuberculosis

Tuberculose = infection à mycobactéries du complexe tuberculosis

Caractéristiques des mycobactéries

• Paroi = acides mycoliques

� Coloration : BAAR = bacille acido-alcolo résistant

� Résistance aux antibiotiques

• Temps de doublement = 20h

� Délai de culture long

• 3 à 6 semaines en milieu solide

• 1 à 2 semaines en milieu liquide

Coloration à l’auramine

Coloration de Ziehl-Neelsen

Microscopie électronique

Coloration de Ziehl-Neelson : histologie

Histoire naturelle de l’infection par M.tuberculosis

Contamination 2 ans

5% TBM

5% ITL TBM

90% ITL (guérison?) ITL (guérison?)

immunodépression

reste de la vie…

10%

Sans traitement :

50% décès

25% guérison

25% TBM chronique

ITL : infection tuberculeuse latente

TBM : tuberculose maladie

Infections tuberculeuses

Tuberculose maladie (TBM)

• Symptomatique– Toux, crachats, AEG…

– Atteinte extra-pulmonaire

• IDR positive

• Imagerie : lésions

• Durée (sans traitement) : parfois plusieurs années

• Evolution : séquelles, décès, guérison

Infection tuberculeuse latente (ITL)

• Asymptomatique– Aucune plainte

– Etat général conservé

• IDR positive

• Imagerie : (presque) normale

• Durée (sans traitement) : à vie ?

• Evolution : TBM, contrôle immunitaire (guérison ?)

Epid émiologie de la tuberculose

TB : une infection fréquente

Dans le monde (2011) :

• 1/3 de la population mondiale infectée par M.tuberculosis(ITL ou TBM)

TB maladie :

• 8,7 millions de nouveaux cas

• 1,4 millions décès

En France (2010) :

• 5 187 cas notifiés

• 2 492 patients nés à l’étranger

• 1 912 cas en Ile de France

Co-infection par le VIH

• 8,7 millions de nouveaux cas

dont 13% de personnes co-infectées par la VIH (≈≈≈≈ 10%)

• 1,4 millions décès dus à la TB

dont 430 000 parmi les co-infectées par la VIH (≈≈≈≈ 1/3)

Impact du VIH sur la TB

– Augmentation de la prévalence

– Augmentation de la mortalité

La tuberculose n’est pas une maladie strictement humaine !

Formes cliniqueset diagnostic

TB pulmonaire : diagnostic clinique

• Symptômes généraux– Altération de l’état général (AEG) : amaigrissement ++

– Fièvre– Sueurs nocturnes

• Symptômes respiratoires– Toux– Expectorations purulentes

– Hémoptysie

• Evolution +/- trainante

Tableau de pneumopathie , mais souvent :

- AEG plus importante + sueurs- Evolution plus lente

- Echec des antibiotiques habituels

TB pulmonaire : diagnostic radiologique

= présence de M.tuberculosis dans les sécrétions pulmonaires

• Examen direct :coloration de Ziehl-Neelson ou à l’auramine

� présence de BAAR� résultats en 24-48h

• Culture� colonies bactériennes� résultats en plusieurs semaines

TB pulmonaire :diagnostic bactériologique

Recueil des prélèvements à visée bactériologique

1) BK crachats – Matin au réveil– > 3 jours

– +/- crachats induits• Aérosols de sérum physiologique ou sérum salé hypertonique• kinésithérapie respiratoire

2) Si crachats impossibles : BK tubages (= crachats déglutis)– Matin, au réveil, > 3 jours

– Avant le lever

– A jeun

3) Si absence de BAAR à l’examen direct : fibroscopie bronchique� Aspiration

� Lavage broncho-alvéolaire (LBA)� Crachats post-fibroscopie ++++

– Tout de suite après la fibroscopie

– + le lendemain matin

⊕⊕⊕⊕>100 colonies

⊕⊕⊕⊕>100 colonies

⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕20 colonies

Culture

nombreuxquelquesnombreuxabsenceabsenceabsenceDirect : BAAR

Crachatpost-fibro

le lendemain

Crachat post-fibroimmédiat

LBACrachat 3Crachat 2Crachat 1

Mr D, 34 ans, français, militaire

Depuis 6 mois : toux peu importante, -6 kg, asthénie

Crachat induit

(SPhy + kiné)

Tubage

Crachat induit

(SPhy + kiné)

Tubage

Crachat induit

(SPhy + kiné)

TubageCrachatCrachatLBACrachats

(-)

(-)

J11

(-)

(-)

J5

(-)

(-)

J4

(-)

(-)

J3

(-)

(-)

J2

(-)

(-)

J1

⊕⊕⊕⊕1 colonie

(-)⊕⊕⊕⊕5 colonies

(-)⊕⊕⊕⊕(-)Culture

(-)(-)(-)(-)(-)(-)Direct

J13J12

Mr T, 29 ans, géorgien

Découverte fortuite d’un nodule sur des douleurs thoraciques. Toux discrète.

Tuberculose extra -pulmonaire

• Ganglionnaire : médiastin, aires périphériques, abdomen

• Osseuse : spondylodiscite = mal de Pott• Uro-génitale• Digestive• Hépatique, splénique• Méningo-encéphalique• Cardiaque : péricardite• Cutanée• Oculaire …

TB extra-pulmonaires : prélèvements bactériologiques

• Ponctions et/ou biopsies +++– Ganglions, os, peau….– Si collection purulente (ganglions, abcès) :

cicatrisation très longue (plusieurs semaines)

• BK urinaires– Totalité des urines de la première miction matinale– > 3 jours

IntraDermoR éaction à la tuberculine (IDR)

• Technique– Injection intra-dermique (≠ SC)– Tubertest : 0,1 ml = 5 UI– Lecture à 72h

• Principe : détection d’une immunité retardéeStimulation des lymphocytes T � sécrétion IFN-γ� réaction inflammatoire locale

• Intérêt– Détecte un contact antérieur avec une mycobactérie– Mycobactéries concernées : M.tuberculosis, BCG,

mycobactéries atypiques– Ne permet pas de différencier une ITL d’une TBM

Lecture à 72h

Autres examens biologiques

• Biologie standard– syndrome inflammatoire– hyperleucytose, lymphopénie

• Dosage de l’IFN -γ : QuantiFERON-TB Gold in tube®1) Prélever le sang total du patient (1ml/tube)

2) Incubation 16 heures à 37°C• délai minimal avant l’incubation (à T° ambiante)• jamais au réfrigérateur !• en pratique, à Dijon : jamais le vendredi et le we3) Laboratoire : détection de l’IFNγ dans le plasma par ELISA

• Dépistage systématique d’une infection par le VIH

Contagiosité et pr écaution

Transmission a éroportée

• Un patient bacillifère émet (toux, éternuements…) des gouttelettes contenant M. tuberculosis

– Evaporation des gouttelettes les plus petites � « droplets nuclei»

= gouttelettes asséchées (1 à 5µm)

= supports du micro-organisme

– Viabilité prolongée dans l’environnement

– Véhiculés par des flux d’air sur de longues distances

Examen direct ⊕ = présence de BAAR = patient bacillifère

Isolement « air »

• Dès la suspicion ++++

• Chambre individuelle porte ferm ée– Traitement de l’air :

• Évacuation vers l’extérieur sans recirculation• Chambres en dépression• SAS• Renouvellement régulier de l’air (ouvrir les fenêtres)

– Visiteurs :• En nombre minimum• Attention aux immunodéprimés (VIH+)• Port de masque de protection respiratoire

– Mouchoir devant la bouche si toux ou éternuement

• Déplacements hors de la chambre– réduits au minimum– masques chirurgicaux si déplacement

• Mesures associées– Traitement antituberculeux précoce

� contagiosité rapidement réduite– Information du patient– Procédures induisant la toux proscrites

Traitement et surveillance

Antibioth érapie anti-tuberculeuse

• 4 molécules– Isoniazide 4 mois– Rifampicine 2 mois +– Ethambutol– Pyrazinamide

• A jeun ou avec un repas léger (� absorption)

• Durée total de traitement : 6 mois

• Cas particuliers : 9-12 mois� TB neuro-méningée et osseuse

Pourquoi une quadrithérapie ?

- Prévention de l’émergence de résistances

- Activité sur tous les bacilles :- Bacilles à métabolisme actif- Bacilles à métabolisme ralenti (« dormants »)- Bacilles extra-cellulaires - Bacilles intra-cellulaires (macrophages)

� Prévention des rechutes

Effets secondaires et surveillance

Examen clinique

Transaminases

Hyperuricémie asymptomatique

Crise de goutte

HépatotoxicitéPyrazinamide

Examen ophtalmologiqueNORBEthambutol

Transaminases

NFS

Inducteur enzymatique� sous-dosage : AVK, OP

Hépatotoxicité

CytopéniesIntolérance digestive

Urines orangées

Rifampicine

Examen clinique (douleurs)

TransaminasesNFS

Neuropathie distale (� B6)

HépatotoxicitéCytopénies

Arthralgies

Isoniazide

Conclusion

• Tableau de pneumopathie trainante

• Contamination aéroportée

= isolement + masques dès la suspicion

• Importance de la qualité des prélèvements

bactériologiques pour le diagnostic

• Traitement long,

nécessitant une surveillance régulière (foie ++)