Cours aux esf de 3 ilunga2011 (octobre).
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26/11/111
Cours aux étudiantes sages-femmes
de 3° année
Docteur Ilunga_S.2011.
26/11/112
Plan du cours
1.Prématurité Définition Prise en charge à la naissance. Pathologies les plus courantes: pulmonaires, neurologiques, digestives. Nutrition Préparation à la sortie Devenir à court terme et pronostic Devenir à long terme et suivi2. Hypotrophie
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Plan du cours
1.Prématurité
2. Hypotrophie Définition Étiologies Prise en charge et bilan étiologique Risques spécifiques Devenir
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1.Prématurité Définition : naissance avant 37 SA. Classification en: - prématurité « simple » < 37 SA - grande prématurité <32 SA - très grande prématurité <28 SA - prématurissime <26 SA Elle peut être associée à un RCIU. Prématurité -> immaturité -> morbi-mortalité - proportionnelle au degré de prématurité - aggravée par la coexistence d’un RCIU.
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1.Prématurité
Prévalence : Environ 7% des naissances en France métropolitaine. Répartition et évolution:Toutes naissances:
5,9% en 1995; 7,4% en 2010.- Grossesses uniques: 6,3% en 2010.- Grossesses gémellaires: 42,7% en 2010.
Naissances vivantes: 5,4% en 1995; 6,6% en 2010. (DREES, Ministère de la Santé)
26/11/116
1.Prématurité
Prise en charge à la naissance: - Anticiper:
- matériel prêt, - personnel qualifié prêt, - idéalement dans un centre adapté (niveau II, III),- synthèse du dossier médical.
- But: aider à l’adaptation à la vie extra-utérine. - Que faire?
- sécher, stimuler, éventuellement aspirer, - A B C D.
26/11/117
1.Prématurité
Pathologies les plus courantes: - pulmonaires, - neurologiques, - digestives.
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Pathologies pulmonaires
Fréquence et sévérité proportionnelles au d° de prématurité.
Pathologies: - Détresse respiratoire transitoire- Maladie des membranes hyalines (MMH)- Dysplasie bronchopulmonaire (DBP)- Autres, non spécifiques du prématuré
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Détresses respiratoiresFréquence et sévérité proportionnelles au d° de prématurité.
Robertson. Neonatal morbidity according to gestational age and birth weight from five tertiary care centers in the United States, 1983 through 1986. Am J Obstet Gynecol 1992; vol 116, N°, part I: 1629-45.
26/11/1110
Détresses respiratoires
A. Incidence plus élevée en cas de GG vs GU < 28 SA.B. Surtout pour le 2° jumeau.
Marttila R, Kaprio J, Hallman M. Respiratory distress syndrome in twin infants compared with singletons. Am J Obstet Gynecol. Jul 2004;191(1):271-6.
26/11/1111
Pathologies pulmonaires Retard de résorption du liquide alvéolaire- Détresse respiratoire transitoire (DRT) ou tachypnée
transitoire- Physiopathologie:
Retard des mécanismes de résorption du liquide alvéolaire:1/3 compression thoracique2/3 pompes à eau alvéolaires (activées par la décharge de
catécholamines liée stress de la naissance par voie basse) ! césariennes
- Clinique: signes de détresse respiratoire- Diagnostic: clinique, radiologique (! infections)- Traitement: support ventilatoire (souvent < 24h)- Pronostic: très bon.
26/11/1112
Pathologies pulmonaires Maladie des membranes hyalines (MMH)- Détresse respiratoire secondaire à un déficit en
surfactant au niveau des alvéoles pulmonaires.- Physiopathologie:
Le surfactant , agent tensio-actif ouverture des alvéoles échanges gazeux (alvéoles – capillaires pulmonaires) autonomie respiratoire, teint rose
Absence de surfactant mauvaise ouverture des alvéoles
mauvais échanges gazeux (alvéoles – capillaires pulmonaires) détresse respiratoire, cyanose
- Diagnostic: clinique, radiologique, gaz du sang (! Infection)
26/11/1113
Pathologies pulmonaires Maladie des membranes hyalines (MMH)- Facteurs de risques:
Prématurité (surtout < 34 SA), mère diabétique, RCIU, anoxie périnatale, grossesse multiple, hémorragie foeto-maternelle
- Facteurs protecteurs:Fille, race noire, chorioamniotite.
- Prévention:Corticothérapie anté-natale, prévention de la prématurité, ….
- Traitement: support ventilatoire précoce ventilation non invasive (CPAP),
O2, ventilation mécanique invasive, surfactant exogène, …. NO, sildénafil.
26/11/1114
Pathologies pulmonaires Maladie des membranes hyalines (MMH)Évolution: spontanée sous traitement souvent bon.Complications:
épanchement gazeux, bronchodysplasie, HTAP, lésions neurologiques,….
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Un prématuré de 26 SA + 1 jour, PN:1010 g, intubé ventilé à la naissance, grossesse gémellaire. (2011).
Radiographie du thorax de face: MMH.
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Pathologies pulmonaires Dysplasie bronchopulmonaire (DBP)- Définition: état inflammatoire des petites bronches qui se
traduit par une oxygéno-dépendance au-delà de 28 jours de vie (ou 36 SA en âge corrigé).
- Facteurs de risques: Prématurité (surtout < 34 SA), ventilation prolongée et
agressive (pression, volumes, O2).
- Prévention:Corticothérapie anté-natale, prévention de la prématurité,
ventilation la moins agressive possible….
- Traitement: support ventilatoire, …patience… (diurétiques, corticoïdes)
26/11/1117
Un ancien prématuré de 25 SA + 4 jours, intubé ventilé 2 mois, canal artériel opéré, garde une détresse respiratoire à terme, sous lunettes à O2. (2011).
Radiographie du thorax de face: dysplasie brocho-pulmonaire.
26/11/1118
Pathologies pulmonaires
Épanchements gazeux intra-thoraciques : rupture de l’épithélium alvéolaire effusion d’air dans le tissu interstitiel:
pneumothorax, pneumomédiastin, pneumopéricarde et emphysème interstitiel.
Épanchement pleural (exsudat, transsudat)
26/11/1119
Radiographie du thorax de face: pneumothorax gauche avec déviation médiastinale.
Pictures & Images
Pneumothorax - Chest X-Ray
gauchedroite
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Pathologies pulmonaires Inhalation de liquide amniotique méconial- Pathologie du nouveau-né à terme et post mature.
rare < 37 SA, plus fréquent > 41 SA. obstruction des bronchioles et inflammation alvéolaire (destruction surfactant) - Facteurs favorisants: post terme, souffrance fœtale.- Diagnostic: LA, clinique, radiologique, gazométrie
(hypoxémie, hypercapnie, acidose)- Complications: hypoxémie réfractaire, pneumothorax,
emphysème interstitiel.- Traitement:
Amnio infusions, aspiration rhinopharyngée à la vulve (?), aspiration endotrachéale (si dépression respiratoire) avant toute ventilation manuelle, O2, ventilation mécanique, support hémodynamique, NO inhalé, kinésithérapie respiratoire de drainage.
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Un enfant né à 41 SA + 4 jours, PN: 4300g, LA méconial, présentant une détresse respiratoire. (2011).
Radiographie du thorax de face:une inhalation méconiale.
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Détresses respiratoires:
Autres causes liées à l’appareil respiratoire - Infection
à suspecter dans tous les cas de détresse respiratoire
- Hernie diaphragmatique et autres malformations (atrésie des choanes, trachéomalacie, syndrome de Pierre Robin [micro rétrognatisme, fente palatine, glossoptose], malformation kystique adénomatoïde congénitale pulmonaire,….)
- Obstructions des voies aériennes, ….
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Détresses respiratoiresVentilation non invasive chez un prématuré
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1.Prématurité
Pathologies les plus courantes: - pulmonaires, - neurologiques, - digestives.
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Pathologies neurologiques
Fréquence et sévérité proportionnelles au d° de prématurité.
Le RCIU est un facteur aggravant.Pathologies: - Examen clinique:
Hypotonie, troubles de la déglutition, troubles moteurs desmembres ( ex.: plexus brachial), convulsions néonatales,hypertonie, rétractions des membres, troubles de la conscience …..
- Examens complémentaires:ETF, EEG, CT Scan, IRM, FO, OEA, PEA et PEV
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Pathologies neurologiques
Pathologies: - Examen clinique:
-> suivi clinique, mesure du PC, choix judicieux des examens complémentaires.
- Examens complémentaires:ETF, EEG, CT Scan, IRM, FO, OEA, PEA et PEV
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Pathologies neurologiques
Examens complémentaires:ETF, EEG, CT Scan, IRM, FO, OEA, PEA et PEV.
ETF: examen morphologique relativement facile d’accès et peu
invasif, recherche les HIV° et les LMPVHIV°: grades 1 à 4, risque d’hydrocéphalie, d’atrophie
cérébrale et de séquelles.LMPV: grades 1 à 4, risque d’atrophie cérébrale et de
séquelles.
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Pathologies neurologiques
Selon gradeETFScannerIRM
PrématuritéDysmaturitéSFAV° assistéeVariations de la TAP associéesInfections
Hémorragieszones germinatives / ventricules latéraux
Hémorragies intra-ventriculaires.
idemIdem, + EEG
Ischémie dans la substance bl. périV° (circulation terminale)
Leucomalacies péri-ventriculaires
ÉvolutionDiagnosticFacteurs favoris.Physio-path.Définition
1. Anomalies à l’ETF
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ETF: hémorragie intra-ventriculaire gauche avec dilatation ventriculaire (grade III).
Pathologies neurologiques
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ETF: LMPV avec cavitations de la substance blanche péri-ventriculaire et augmentation de l’espace péri-cérébral (atrophie cérébrale).
Pathologies neurologiques
26/11/1131
Pathologies neurologiques
Examens complémentaires:ETF, EEG, CT Scan, IRM, FO, OEA, PEA et PEV.
EEG: examen électrique relativement facile d’accès et peu invasif, recherche les tracés irritatifs ou bas voltés.
CT Scan: Examen morphologique, exploration plus large que l’ETF.Plus invasif, plus cher, plus difficile d’accès.
IRM: Examen morphologique, exploration plus fine que le scanner.Plus invasif que l’ETF, beaucoup plus difficile d’accès et très cher.
26/11/1132
Pathologies neurologiques
Examens complémentaires:ETF, EEG, CT Scan, IRM, FO, OEA, PEA et PEV.
FO: examen du fond d’œil, recherche la rétinopathie du prématuré (O2).
OEA et PEA: Exploration de l’audition. Recherche des surdités.
PEV: Exploration visuelle. Recherche des cécités.
+ Examen en bébévision (vers 1 an), étude de la réfraction.
26/11/1133
Pathologies neurologiques
Examens cliniques répétés dans le temps:À 40 SA, puis tous les 3 mois la 1° année, puis tous les 6
mois jusqu’à 2 ans et 1x/an jusqu’à 7 ans.Ex.: Touwen à 5 ans.But: dépister les enfants qui auront besoin d’un suivi
spécialisé (CAMSP, kiné, orthophoniste, neuropédiatre, pédopsychiatre, orthoptiste,….., service social, PMI).
Évaluation: tonus du tronc et des membres, motricité fine, mobilité articulaire, réflexes, motricité faciale, déglutition, contact et poursuite visuelle, schéma corporel et situation dans l’espace (ex: doigt-nez),
Mesure du PC -> courbes de croissance.
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Pathologies neurologiques
Séquelles possibles:- Motrices: hypertonie, spasticité des membres, rétractions
articulaires, retard de la marche, motricité fine- Sensorielles:
- Visuelles: strabisme, troubles de la réfraction, cécité, pertes du champs visuel
- Auditives: diminution +/- importante- Cognitives: dyspraxie = difficulté de coordination volontaire des mvts
orientés vers un but (ex: dyslexie, dysgraphie); difficultés d’apprentissage, troubles de l’attention, hyperactivité
- Psychiques: difficultés émotionnelles et affectives, relation parent -enfant
- Épilepsie.
26/11/1135
1.Prématurité
Pathologies les plus courantes: - pulmonaires, - neurologiques, - digestives.
26/11/1136
Pathologies digestives
Fréquence proportionnelle au d° de prématurité.Pathologies: - Difficultés d’alimentation orale autonome- Reflux gastro-oesophagien (RGO)- Entérocolite ulcéro-nécrosante (ECUN)
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Pathologies digestives
BonnePatienceStimulat° Sonde n-g.Perf.
Clinique
Monitoring
PrématDysmatSFAS neurol.P associée
Immaturité
Séquelles neurol.
Difficultés coordinat° succion-déglutition-respiration.
BonneIdemSp glycérine
cliniqueidemImmaturitéBallonne-ments
ÉvolutionTraitementDiagnosticFacteurs favoris.
Physio-path.
Définition
1. Difficultés d’alimentation orale autonome: fréquentes
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Pathologies digestives
Bonne- Mesures hygiéno-diététiques (épaissir….)- Médic.- Chir.
Clinique
Monitoring,Echo, pH métrie, ECR
PrématDysmatAlim° trop rapideP associée
Immaturité du système anti-reflux
Remontées du contenu gastrique dans l’oesophage
ÉvolutionTraitementDiagnosticFacteurs favoris.
Physio-path.
Définition
2. Reflux gastro-oesophagien: fréquent
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Pathologies digestives
Selon étendue des lésions
À jeûn- Médic. ATB IV- Chir.
CliniqueBiologieBactério/viroASPEcho
PrématDysmatHypo TASFAAlimentat° trop vite trop tôt.
- ischémie, hypoxie-X° microb dans lumière intestinale-Perméabi-lité accrue paroi intestinale
Pullulation microb dans paroi intestinale qui peut aller jusqu’à la perforation
ÉvolutionTraitementDiagnosticFacteurs favoris.
Physio-path.
Définition
3. Entérocolite nécrosante: rare, mais grave
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Pathologies digestives
ASP de face: Une perforation digestive avec pneumopéritoine important. (2011).
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Pathologies digestives
ASP de profil: Une perforation digestive avec pneumopéritoine important. (2011).
26/11/1142
Nutrition
1) Introduction: Un des défis est l’apport nutritif et hydrique suffisant pour une
croissance staturo-pondérale et un dév. cérébral optimaux. La méthode de nutrition est fonction des capacités et donc de l’AG du
nouveau-né. - 24-31 SA, alim° parentérale sur KTC (KTVO, KTEC) - 32-34 SA, essai alim° entérale (sonde n-g) et VVP - >34 SA, alim° entérale et aide à l’allaitement Coordination succion-déglutition-respiration efficace à 34 SA.
26/11/1143
Nutrition2) Apports nutritionnels: Per os (entéraux) - < 1 H de vie si possible - lait mat lait mat enrichi (éoprotine, liprocil) - lait artificiel: pré lait (éventuellement enrichi) - débuter progressivement ex: 28 SA, 1000g 8 x 1 ml 35 SA, 2400g 8 x 15 ml - plus de prudence si dysmaturité associée - suivi: poids, R gastr, rég°, V+, selles, clinique, dextro - but: paliers 150 à 200 ml/kg/j et 120 kcal/kg/j. - ne pas oublier les vitamines (D, K) et éventuellement le fer. IV (parentéraux)
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Nutrition2) Apports nutritionnels: IV (parentéraux) - << 1 H de vie - sur KTC si prolongée (osmolarité élevée, confort) - solution stérile: eau, glucose, ac. aminés, lipides, ions, oligo-éléments, vitamines. - adaptée à chaque enfant (âge, poids, clinique, ionogramme sanguin) - suivi: poids, clinique, dextro, iono (! infections) - début à 80 ml/kg/j avec G 10% + calcium. - but: paliers 150 ml/kg/j et 120 kcal/kg/j. - dès que possible relais per os!
26/11/1145
L’alimentation entérale peut être administrée en continu grâce à une seringue auto-pulsée.
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Installation de l’alimentation entérale chez un prématuré
Sonde naso-gastriqueSeringue auto-pulsée
26/11/1147
Préparation à la sortie
Nouveau-né à terme ou proche du terme (≥ 36 SA), avec un poids ≥ 2000g et autonome.
La préparation se fait progressivement en cours d’hospitalisation (rencontre et information des parents, puis leur implication dans les soins à leur enfant)
Le nouveau-né. Les parents. Les intervenants dans le suivi.
26/11/1148
Préparation à la sortie
Le nouveau-né: alimentation orale autonome, bonne régulation thermique en berceau, pas de malaises, examen clinique.
Les parents: - prises à bras, peau à peau, bain, T°, sein ou biberon, soins courants - rencontre avec pédiatre/ puéricultrices information quant à l’état de santé, le suivi, les ttt, les précautions, les vaccins pour l’enfant - rencontre avec psychologue, assistante sociale, puéric de PMI, ….. - ordonnances 48h avant la sortie, carnet de santé - chambre mère-enfant 48h
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Préparation à la sortie
Les intervenants dans le suivi: Contact téléphonique ou à l’hôpital, courrier. MT, pédiatre de ville, sage-femme libérale, puéricultrice de PMI, CAMSP, ORL, ophtalmologue,…..
Exemples d’informations aux parents: - T°, horaire sein ou biberon, coucher sur le dos - OK pour sorties programmées dans parc ou campagne par beau temps - éviter sorties par temps humide (brouillard, pluie, neige) - éviter lieux très fréquentés ou renfermés (commerces, cinéma,….) - éviter tabagisme dans pièces d’habitation et voiture, ! animaux domest.
26/11/1150
Devenir à court terme et établissement d’un pronostic
L’examen clinique à terme (40-41 SA) donne une idée du devenir neurologique à court terme.
Il est éventuellement appuyé par des examens complémentaires (ETF, EEG, ECR, OEA, PEA, FO, bébé vision, PEV, IRM cérébrale)
Ensuite, suivi clinique rapproché y compris neurologique (pédiatre, MT, PMI, CAMSP, kinésithérapeute,…..)
Aide sociale
26/11/1151
Devenir à court terme et établissement d’un pronostic
! Fragilité sur le plan infectieux grande prudence pendant les premiers mois (bronchiolite, gastroentérite,.…), vaccins. ! Dysplasie bronchopulmonaire O2 à domicile, protection, Synagis ® (gammaglobulines anti-VRS) ! Il y a des cas de petites tailles (RCEU) courbes de croissance, ho de croissance. ! Anémies ferriprives fréquentes supplément en fer si nécessaire.
! Troubles de l’attachement aide psychologique, écoute.
26/11/1152
Devenir à long terme et suivi
Sur le plan du devenir neurologique à long terme, c’est le suivi clinique qui donnera l’approche pronostique la
plus précise, car les performances psychomotrices et cognitives s’expriment avec la croissance.
Exemples: position assise à 6-7 mois, marche à 12-18 mois, 1° mots à 12 mois, dessin d’un carré à 4 ans…..Il peut être appuyé par des examens complémentaires.
26/11/1153
Devenir à long terme et suivi
Il existe des tests qui dépistent les enfants qui ont un problème (TOUWEN à 5 ans, ERTL 4, ERTLA 6, BREV…..). Ils permettent d’orienter vers une prise en charge optimale diagnostique, puis thérapeutique.
Les enseignants repèrent ± 90% de ces enfants.Neuropédiatres, pédiatres, kinésithérapeutes,
psychomotriciens feront le diagnostic précis.
26/11/1154
Devenir à long terme et suivi
Exemples de pathologies à rechercher: IMOC, anomalies neurologiques mineures (50% des <28
SA), troubles praxiques, troubles du langage et/ou des apprentissages, troubles de l’attention,….
Kiné, orthophonie, stimulations des capacités non lésées, éventuels appareillages, méthodes d’enseignement adaptées…… permettront d’aider l’enfant à avoir le meilleur développement possible.
26/11/1155
Devenir à long terme et suivi
Le pronostic neurologique se fait au cas par cas.
Il peut y avoir d’autres domaines atteints: ! Petites tailles (RCEU) courbes de croissance, ho de croissance ! Troubles de l’attachement aide psychologique, écoute
26/11/1156
Prématurité
Devenir: Survie
0%23 SA
50%25 SA
71%27 SA
95%31 SA
Taux de survieÂge gestationnel
Larroque B, Bréart G, Kaminski M, et al. Survival of very preterm infants: Epipage, a population based cohort study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004; 89:F139-144.
26/11/1157
PrématuritéDevenir Séquelles neurologiques chez les moins de 28 SA
42%Besoins de soins spécialisés: kiné, ergo, ….
49 %Incapacité (cognitive, motrice, sensorielle)
40 % (vs 15 % à terme)« QI » (KABC) < 85
15 %IMOC à 5 ans
Devenir pour les < 28 SA
Larroque B, Ancel PY, Marret S, et al. Neurodevelopmental disabilities and special care of 5-year-old children born before 33 weeks of gestation (the EPIPAGE study): a longitudinal cohort study. Lancet 2008; 371: 813-820.
26/11/1158
1.Prématurité
26/11/1159
2.Dysmaturité
- Définition.- Étiologies.- Prise en charge.- Devenir.
26/11/1160
La dysmaturité.
DéfinitionDysmature ou hypotrophe ou RCIU: nouveau-né qui a un
PN < 10°P pour le terme ( courbes de croissance).Le RCIU peut être harmonieux ou disharmonieux.
NB : un enfant peut être prématuré et dysmature.Exemple de RCIU à 40 SA: PN < 2500g. de RCIU + préma: PN de 1500g à 35 SA.RCIU -> immaturité -> morbi-mortalité - proportionnelle au degré de dysmaturité - aggravée par la coexistence d’une prématurité.
26/11/1161
La dysmaturité.
Principales étiologies de la dysmaturité Facteurs extrinsèques: surmenage, médicaments, alcool,
tabac, toxiques, traumatismes, iatrogénie. Facteurs maternels: HTA, insuffisances placentaires,
toxémie gravidique, malnutrition,…. Facteurs fœtaux: malformations, syndromes, souffrance
fœtale, infection (TORCH), grossesse multiple. Idiopathiques
26/11/1162
La dysmaturité.
Bilan étiologique- Pendant la grossesseEnquête (anamnèse) sur l’environnement de la grossesse. TA, exclure infection, protéinurie, Echo (recherche malformations,
dopplers,…)Éventuellement PA (caryotype,…).
- A la naissanceExamen anat-path, bactério/viro du placenta
- Le nouveau-néExamen clinique et bilan selon le cas.
26/11/1163
La dysmaturité.
Prise en charge 1° = Anticiper : - matériel prêt- personnel qualifié prêt- dans un centre adapté (niveau selon les situations)
26/11/1164
La dysmaturité.
Pathologies potentielles: - visibles à la clinique- détresse respiratoire (MMH et DRT) Rx thorax, gaz du sang, lactates, bilan infectieux- difficultés alimentaires - Hypothermie- Perte de poids importante- polyglobulie, ictère BTC, bilirubinémie T + D.- Lésions traumatiques
26/11/1165
La dysmaturité.
Pathologies potentielles: - visibles aux bilans complémentaires- Hypoglycémie dextro, glycémie- Hypocalcémie calcémie- Infections NFS, CRP, hémoculture,….- malformations échographies, Rx,….
26/11/1166
La dysmaturité.
Prise en charge 2°) Traiter : - Aide à l’adaptation à la vie extra-utérine, si
nécessaire (cfr.: cours Détresses respiratoires)- Surveillance rapprochée adaptée à la gravité (PN,
terme, complications)- Maternité ou néonatologie
26/11/1167
La dysmaturité.
Traitement des complications:- détresse respiratoire (MMH et DRT) O2, CPAP, V° (! si + préma)- difficultés alimentaires sonde n-g, perf.- Hypothermie incubateur, rampe ch.,….- Perte de poids importante ↑alimentat°, /3 H, perf.- polyglobulie, ictère photothérapie- Lésions traumatiques antalgiques, soins locaux
26/11/1168
La dysmaturité.
Traitement des complications:- polyglobulie, ictère photothérapie- Hypoglycémie lait, eau sucrée, perf.- Hypocalcémie apports calcium + vitamine D- Infections antibiothérapie IV- malformations chirurgie selon les cas
26/11/1169
La dysmaturité.
Traitement- Préventif : . Informer la jeunesse (alcool, tabac, toxiques,….). Recherche les facteurs de risque pdt la grossesse; traiter
si possible . Suivi rapproché de la grossesse , dépister ,…..
26/11/1170
La dysmaturité.
Traitement- Informer, soutenir, accompagner les parentsPenser à prolonger le séjour en maternité de quelques jours ou
proposer une chambre mère-enfant (néonat), pour s’assurer de la reprise pondérale et d’un bon encadrement des parents (alimentation et soins du bébé/ anxiété parentale, voire culpabilité/ dépression maternelle).
Penser à faire une liaison avec la sage-femme à domicile, la PMI, le médecin de famille, le pédiatre de ville. Organiser le suivi.
Particulièrement soutenir les parents.
26/11/1171
La dysmaturité.
Devenir- Neurologique: examen clinique et bilan selon le cas approche diagnostique.- Infectieux: fragilité pendant les premiers mois (! Bronchiolite, GEA à rotavirus ,…).- Hématologiques: ! Anémie ferriprive- Métabolique: ! RCEU et syndrome X (petite taille, obésité,
diabète et maladies cardiovasculaires à l’âge adulte)- Digestif et respiratoire: habituellement bon à long terme.
26/11/1172
2.Dysmaturité