Cours IFSI Evreux St-Michel – octobre 2013

Anti-hypertenseurs

Stratégie thérapeutique : Mesures hygiéno –diététiques :

○ ↓ poids○ ↓ apports en sel○ activité physique modérée et régulière

Traitement de 1ère intention :○ ne dispense pas des mesures précédentes○ adapté au sujet : mode de vie, pathologies,…○ buts : ramener la TA en dessous des seuils et la stabiliser○ diurétiques thiazidiques, β-bloquants, inhibiteurs calciques, IEC, ARAII

Traitement de 2ème intention :médicament initial + un autre de 1ère intention

Traitement de 3ème intention :+ médicament « non de 1ère intention »

Anti-hypertenseurs

Associations : But : potentialisation et bonne tolérance En pratique :

○ β-bloquant + diurétique thiazidique○ diurétique thiazidique + IEC (ou ARA-II)○ β-bloquant + inhibiteur calcique de type dihydropiridine○ inhibiteur calcique + IEC (ou ARA-II)○ inhibiteur calcique + diurétique thiazidique

Anti-hypertenseurs

Anti-hypertenseurs

Observance : Problème : maladie silencieuse Complications graves :

○ Insuffisance cardiaque○ Insuffisance coronaire○ AVC○ IR…

Explication de la prescription.○ Intérêt de la thérapeutique○ Buts poursuivis○ EI possibles○ Conséquences de l’inobservance

Suivi :○ Responsabilisation du patient○ Création d’un climat de confiance

Anti-hypertenseurs

Généralités : Angor = déséquilibre entre apport et besoin en O2 du myocarde

○ Angor d ’effort (chronique stable)○ Angor de repos ou spontané

Mécanisme d’action : Action principale :

○ Vasodilatation veineuse → ↓ pré-charge ventriculaire et ↓ travail cardiaque○ Effet coronarodilatateur

Actions collatérales :○ Vasodilatation artériolaire à doses plus élevées → ↓ post charge et TA

(risque de tachycardie réflexe)

Dérivés nitrés

Dérivés nitrés Produits :

Nombreuses formes galéniques○ Voie sublinguale → crise d’angor○ VO et patch → ttt de fond (prévention crise d’angor, IC)

Dérivés nitrés○ Trinitrine (Natispray®, Nitriderm®, Diafusor®, Discotrine®…),

Isosorbide dinitrate (Risordan®, Isocard spray®…), Isosorbide mononitrate (Monicor®)

Apparentés○ Molsidomine (Corvasal®, Molsomine®), Nicorandil (Ikorel®,

Adancor®)

Indications : Angor IC aiguë et chronique

Dérivés nitrés

Administration : Voies multiples, effet dose-dépendant

Précautions : Ne pas arrêter le ttt brutalement Phénomène d’échappement thérapeutique lors de l’administration

continue et prolongée → respecter un intervalle thérapeutique d’au moins 8h/j

Surveillance : Rechercher l’apparition de signes de cyanose et d’hypotension

orthostatique Ttt par voies parentérales : contrôler les paramètres

hémodynamiques (TA, pression capillaire pulmonaire…)

Généralités : Arythmies = disfonctionnement cardiaque lié à un trouble de

l’excitation ou à un trouble de la conduction○ Tb de l’excitation : extrasystole, fibrillation, flutter, tachycardie… ○ Tb de la conduction : BAV

Mécanisme d’action : Famille très hétérogène Classification de Vaughan-Williams (propriétés électro-physiologiques) :

○ Classe I : allongement du QRS○ Classe II : allongement de la période réfractaire○ Classe III : blocage des canaux potassiques → allongement du QT○ Classe IV : blocage des canaux calciques

Anti-arythmiques

Anti-arythmiques Produits :

Classe I (Ia, Ib, Ic) :○ Hydroquine (Sérécor®), Disopyramide (Rythmodan®), Lidocaïne

(Xylocard®), Flécaïnide (Flécaïne®)… Classe III :

○ Amiodarone (Cordarone®)

Indications : Troubles du rythme Propres à chaque molécule Amiodarone :

○ VO : fibrillatiion ventriculaire, tachycardie ventriculaire et supraventriculaire

○ Injectable : trouble du rythme grave

Anti-arythmiques

Précautions : Tous potentiellement arythmogènes Associations délicates voire CI entre eux Nombreuses interactions avec les autres médicaments de

cardiologie

Surveillance : TA Fréquence cardiaque ECG

Amiodarone Administration :

IVD déconseillée, temps > 3 min Perfusion : G5%

Effets indésirables : Photosensibilisation +++ Thyroïdiens : dysthyroïdie (hyperthyroïdie → arrêt) Dépôts cornéens, avec ou sans halo coloré, réversibles à l’arrêt Pneumopathies interstitielles

Surveillance : Bilan thyroïdien préalable puis TSH 2x/an Radio pulmonaire préalable puis 1x/an Cardio-vasculaire Oculaire

3 classes : Cardiotoniques → renforcent les contractions du myocarde

○ Digitaliques○ Catécholamines○ Inhibiteurs de la phosphodiestérase

Indications : Insuffisance cardiaque Certains troubles du rythme

Cardiotoniques

Généralités : Digitaliques = Hétérosides cardiotoniques Origine végétale

Mécanisme d’action : Action principale :

○ ↑ contractions myocarde○ ↓ rythme cardiaque○ ↓ conduction auriculo-ventriculaire○ ↓ résistances artérielles

Actions collatérales :○ Diurétique

Digitaliques

Digitaliques Produits :

○ Digoxine (Digoxine®, Hémigoxine®)

Indications : Troubles du rythme supra-ventriculaires IC congestive à bas débit

Effets indésirables et intoxication : Cardiaques : extra-systoles, tachycardie, fibrilation, bradycardie

sinusale… Digestifs : anorexie, nausées, vomissements, diarrhées Neurologiques : céphalées, vertiges, syndrome dépressif Visuels : vision colorée en jaune Antidote : Ac anti-digitaliques = Digifab® ou Digibind®

Digitaliques

Administration : VO : repas (↑ tolérance digestive), soir (dosage plasmatique le matin) IVD lente (> 2 min)

Contre-indications : BAV non appareillé Tachycardie ventriculaire Cardiomyopathie obstructive Extra-systoles ventriculaires

Surveillance : Clinique : rythme cardiaque, TA Biologique : kaliémie, bilan rénal Dosage plasmatique (marge thérapeutique étroite)

Généralités : Catécholamines endogènes = A, NA, D Médiateurs du SNA sympathique

Mécanisme d’action : Fixation sur récepteurs β1, β2 et α dopaminergique du SN

sympathique → ↑ Ca++ intracellulaire Action très rapide (1 à 2 min) et brève (t1/2 = 2 min)

Produits :○ Dopamine (Dopamine®), Isoprénaline (Isuprel®), Adrénaline

(Anahelp®, Anapen®)…

Catécholamines

Catécholamines

Indications : Troubles hémodynamiques lors d’état de choc Syndrome de bas débit cardiaque IC aiguë Adrénaline : tt de référence du choc anaphylactique, du choc

allergique grave, de l’arrêt cardiorespiratoire

Effets indésirables : Pertes hydro-électriques (eau, sodium) Tachyphylaxie (tolérance avec perte d’efficacité du produit)

Catécholamines

Administration : Parentérale :

○ voie centrale de préférence○ G5% de préférence

Contre-indications : Dopamine : tachycardie, extrasystoles ventriculaires Dobutamine : obstacle mécanique au remplissage ou à l’éjection

Surveillance : Clinique : rythme cardiaque et TA en continue Biologique : ionogramme Diurèse

Mécanisme d’action : Cardiotoniques

Produits :○ Enoximone (Perfane®), Milrinone (Corotrope®)

Indications : Ttt à court terme de l’IC aiguë

Administration : Parentérale

Surveillance : Clinique : monitoring Biologique : équilibre hydro-électrique, transaminases, Pq

Inhibiteurs de la phosphodiestérase

Mécanisme d’action : Antagonisme compétitif avec l’Ach sur R muscariniques

Produits :○ Atropine (Atropine®)

Indications : Bradycardies sinusales et nodales Blocs sino-auriculaires Hypertonie vagale en phase aiguë IDM Antispasmodique Prémédication opératoire

Anti-cholinergique : Atropine

Stratégie thérapeutique : IC

Stratégie thérapeutique : Angor

Stratégie thérapeutique : post IDM

QCM : quelles associations sont synergiques?

A - IEC + ARA II B - IEC + Diurétique thiazidique C - IEC + β-bloquant D - IEC + Inhibiteur calcique

Réponses : B et D

QCM : quelles associations sont déconseillées? A - β-bloquant + Vérapamil B - β-bloquant + Dihydropyridine D - IEC + Diurétique épargneur de potassium E - IEC + Vérapamil

Réponses : A et D

QCM : quels antihypertenseurs peuvent être utilisés chez l’IR sans précaution particulière? A - Diurétiques de l’anse B - Diurétiques thiazidiques C - Clonidine D - Propranolol

Réponses : A

Cas clinique : IC Contexte clinique :

Mme L, 71 ans, 68kg pour 1,65m Insuffisance cardiaque + Dyspnée d’effort + Oedèmes Fonction rénale normale (Cl créat = 96mL/min)

Ordonnance : Kredex® (Carvédilol) 6,25mg : 1 cp matin et soir Aldactone® (Spironolactone) 50mg : 1 cp par jour Acuitel® (Quinapril) 20mg : 1 cp par jour Lasilix® (Furosémide) 20mg : 1 cp par jour Diffu-K® (Chlorure de potassium) : 1 gélule par jour

Objectifs thérapeutiques : Kredex, Aldactone, Acuitel, Lasilix : ttt IC et oedèmes Diffu-K : ttt hypokaliémie

Cas clinique : IC

Surveillance ttt : TA, FC Kaliémie Natrémie Fonction rénale

Points critiques : Lasilix + Aldactone + Acuitel + Diffu-K → risque de dyskaliémie

→ suivi régulier : kaliémie et fonction rénale Lasilix + Aldactone + Acuitel + Kredex → risque d’hypotension

(orthostatique) → surveillance TA β-bloquants → arrêt progressif du ttt (pallier de 15 jours)

Cas clinique : IC

Conseils patients: Éviter automédication (AINS+++) Kredex : bénéfice non immédiat → poursuivre ttt + ne jamais

arrêter brutalement Signes cliniques d’hypokaliémie (crampes, faiblesse musculaire)

et d’hyperkaliémie (paresthésie, faiblesse musculaire, confusion, dyspnée)

Respecter mesures hygiéno-diététiques (activité physique, régime peu salé…)

Cas clinique : Post IDM Contexte clinique :

M P, 75 ans, 72kg pour 1,80m IDM → angioplastie

Ordonnance : Ténormine® (Aténolol) 6,25mg : 1 cp matin et soir Kardégic® (Acétylsalicylate de lysine) 160mg : 1 sachet midi Zocor® (Simvastatine) 20mg : 1 cp le soir Coversyl® (Périndopril) 20mg : 1 cp midi Nitriderm® (Trinitrine) : 1 patch/12h

Objectifs thérapeutiques : Ténormine, Kardégic, Zocor, Coversyl: ttt post-IDM Nitriderm : ttt préventif crise d’angor

Cas clinique : Post IDM

Surveillance ttt : TA, FC, ECG d’effort Fonction rénale Transaminases (Statine)

Points critiques : Nitriderm + Ténormine + Coversyl → risque d’hypotension

(orthostatique) → surveillance TA β-bloquants → arrêt progressif du ttt

Cas clinique : Post IDM

Conseils patients: Éviter automédication (AINS+++) Intérêt observance +++ Ténormine : ne jamais arrêter brutalement Crise d’angor → arrêter l’effort Hygiène de vie