Cours 5: Bases pharmacologiques des traitements de la ...l3bichat2013-2014. · PDF...

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    UE3 : Appareil digestif 08/10/2013 9h30-10h30 Professeur Bruzzoni Giovanelli Ronotypeur : Victoire Dabout Ronolecteur : Anne-Claire Louvel

    Cours 5: Bases pharmacologiques des traitements de la pathologie acido-

    peptique

    NB : La fin du cours aura lieu la prochaine fois. Jai fait tout ce que jai pu pour un maximum de clart mais parfois le prof lisait ses diapos sans rien expliquer et il est pass trs vite sur la fin ! Bon courage ;-)

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    Plan du cours

    1re partie : Rappels physiologiques - Pathologie acido-peptique

    2me partie : Mdicaments de la pathologie acido peptique

    I. Gnralits

    1. Ulcres peptiques (gastrique et duodnal)

    2. Reflux gastro-oesophagien (RGO)

    3. Autres atteinte de la muqueuse lies au stress

    4. Dyspepsies non ulcreuses

    II. Bases pharmacologiques des traitements

    Agents qui rduisent lacidit gastrique

    1. Anti-acides

    2. Antagonistes du rcepteur H2 (anti-H2)

    3. Inhibiteurs de la pompe protons (IPP)

    Agents protecteurs de la muqueuse gastrique

    1. Topiques gastro-duodnaux

    2. Analogues des prostaglandines

    III. La prescription mdicamenteuse

    1. Ulcres duodnal et gastrique associs une infection Helicobacter pylori

    2. Ulcres duodnale et gastrique associs la prise dAINS

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    1re partie : Rappels physiologiques - Pathologie acido-peptique

    Introduction : Voici quelques mdicaments qui peuvent agir sur les diffrentes parties du systme digestif, ceux qui nous intressent aujourdhui sont ceux qui concernent lestomac et le duodnum.

    Physiologie de la scrtion gastrique

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    Dans lestomac au cours de la digestion, le pepsinogne qui est une forme inactive, va tre activ par lacide chlorhydrique et transform en pepsine. Celle-ci va dcouper les protines en oligopeptides qui vont stimuler des cellules spcifiques capables de secrter de la gastrine. Cette gastrine va alors circuler dans le sang et va pouvoir stimuler deux types de cellules diffrentes qui sont chacune capables de secrter soit du pepsinogne soit du HCl. Ainsi cela forme une boucle. De plus par activation du systme hypothalamo-hypophysaire ; il y a scrtion dactylcholine qui est elle aussi capable de stimuler les deux mmes types de cellule que la gastrine.

    Il existe 3 phases qui contrlent la scrtion gastrique : la phase cphalique, la phase gastrique, la phase intestinale. La scrtion dacide est trs importante car elle permet de maintenir un pH bas qui garantit le bon fonctionnement des enzymes et notamment la pepsine.

    Les cellules gastriques et leurs secrtions

    Les cellules paritales sont celles qui sont presque toujours cibles par les traitements des pathologies gastriques.

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    2me partie : Mdicaments de la pathologie acido peptique.

    I Gnralits

    Les pathologies acido-peptique rsultent dun dsquilibre entre les facteurs dagression : acide chlorhydrique, pepsine et bile ; et les facteurs de dfense : mucus et bicarbonates, prostaglandines, flux sanguin et le processus de restitution et de rgnration.

    1. Ulcres peptiques (gastrique et duodnal)

    Cest une perte de substance du revtement gastrique ou duodnal, il est diagnostiqu par endoscopie. Cest une maladie chronique, rcidivante, qui volue par pousses ; son incidence est en constante diminution dans la population. Lulcre duodnal (bulbe) est d une augmentation de lacidit gastrique (parfois par augmentation du pristaltis) alors que lulcre gastrique (angulus) est d une diminution de la cytoprotection. Les traitements sont donc diffrents et on peut donner par exemple des prostaglandines pour les ulcres duodnaux.

    Quelques donnes pidmiologiques :

    Les causes de lulcre peptique sont nombreuses :

    -helicobacter Pylori qui est responsable de 90% des ulcres duodnaux et 80% des ulcres gastriques. - les AINS - tiologies rares : syndrome de Zollinger-Ellisson (gastrinome), mastocytose, hyperparathyrodie - ou encore le stress Les facteurs de risque peuvent tre lis au mode de vie : ge, tabac, alcool ; mais aussi des facteurs gntiques. Il peut se rvler par des crampes douloureuses pigastriques ou une complication : stnose, hmorragie, perforation ou encore transformation maligne pour les ulcres gastriques. Le diagnostic repose sur la fibroscopie sogastroduodnale et les biopsies. Une fois ce diagnostic ralis on peut alors envisager un traitement qui aura pour buts

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    de soulager la douleur, la gurison cest a dire labsence de rcidive sans traitement, la prvision des rcidives avec traitement et prvenir les complications, tout cela en vitant au maximum les effets indsirables. Ainsi, les traitements consistent liminer les facteurs de risque associs (AINS, tabac, alcool, caf) en modifiant son hygine de vie dans un premier temps puis il y a videmment des traitements mdicamenteux.

    2. Reflux gastro-sophagien (RGO)

    Il est provoqu par le reflux dans lsophage du contenu de lestomac et du duodnum ; ce qui va provoquer une inflammation (sophagite) puis une rosion. Il peut tre associ une distension gastrique, une rduction transitoire de la pression du sphincter infrieur de lsophage, ou une diminution du pristaltisme de lsophage. Les objectifs du traitement vont donc tre de soulager les symptmes, damliorer la qualit de vie, et de prvenir les complications comme la mtaplasie de Barett (adnocarcinome).

    3. Autres atteinte de la muqueuse lies au stress

    Ces lsions peuvent tre dues une intubation avec ventilation mcanique pour une dure de plus de 48h, ou la prsence de troubles de la coagulation.

    4. Dyspepsies non ulcreuses

    Elles regroupent un ensemble de symptmes situs dans la partie haute de labdomen lis la prise alimentaire, persistant ou rcidivant depuis plus de 3 mois.

    II. Bases pharmacologiques des traitements

    Agents qui rduisent lacidit gastrique

    La scrtion dacide est lie lactivit ATPase de la pompe protons (H+) / potassium (K+). La scrtion active de H+ est suivie par la sortie passive de Cl-, donc on va trouver un pH proche de 1 dans lestomac, alors que le pH sanguin est de 7,3. Ce qui se passe cest que les rcepteurs lactylcholine et la gastrine situs sur les cellules ECL enterochromaffines vont induire la scrtion dhistamine. Celle-ci va aller sur les cellules paritales qui ont des rcepteurs lhistamine, mais aussi la gastrine et lactylcholine, ce qui va directement stimuler lactivit de lATPase de cette cellule. La signalisation va donc finalement conduire la scrtion dacide chlorhydrique.

    Il ne faut pas oublier que lacide chlorhydrique a aussi pour but de filtrer toutes les bactries, les parasites ainsi que dactiver le pepsinogne ; ce qui nous permet dj de conclure que les patients sous IPP seront plus sensibles aux bactries, ce traitement nest donc pas anodin.

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    1. Anti-acides

    Les antiacides ont un pouvoir tampon qui neutralise les protons. Ils ont un rle de protection de la muqueuse gastrique, soit par pouvoir couvrant, soit par modification du mucus gastrique. Ils sont souvent associs lacide alginique (alginate), qui est un pansement gastrique. Les antiacides doivent tre pris aprs le repas, leur dure daction de deux heures est assez limite donc le patient est donc oblig de prendre plusieurs fois par jour ce mdicament.

    Il existe :

    - les bicarbonates de sodium (NaHCO3) : CO2 + NaCl ; mais ce mdicaments a des effets secondaires cause du CO2 qui donne des ructations et du NaCl qui provoque une rtention liquidienne (attention aux patients souffrant dIC, HTA, IR)

    - le carbonate de calcium (CaCO3) : CO2 + CaCl2 ; mais des doses excessives avec certains aliments peuvent donner une alcalose mtabolique ou une hypercalcmie.

    - Al(OH)3, Mg(OH)2 ; des mdicaments base daluminium et de magnsium qui eux aussi ont des effets indsirables . Celui base daluminium est responsable de constipation et celui base de magnsium de diarrhes ; de plus il peuvent tous les deux provoquer des insuffisances rnales. Cependant contrairement aux deux autres il ne rejette pas de gaz et donc pas dructations.

    Exemples danti acides: Al(OH)3+Mg(OH)2+ sorbitol = Maalox NaHCO3+ CaCO3+ acide alginique = Gaviscon Il existe des prcautions prendre avec ces mdicaments puisquils peuvent modifier labsorption dautres mdicaments ( par augmentation du pH ou modification des liaisons) : ttracycline, fluoroquinolones, itraconazole, sels de fer. Il faut de plus viter lutilisation prolonge chez les insuffisants rnaux.

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    2. Antagonistes du rcepteur H2 (anti-H2)

    Ce sont des antagonistes comptitifs (rversibles), slectifs des rcepteurs H2, anti-scrtoires et anti- ulcreux. Ils agissent donc sur la voie dactivation des cellules paritales en bloquant leurs rcepteurs H2 et inhibent ainsi la scrtion dacide. Cette scrtion est inhibe de faon diffrentielle au cours du temps, cest--dire avec une puissance diffrente, ces antagonistes agissent surtout la nuit (90%) et ont une action diurne modre (60-80%). La prise de mdicaments se fait soit deux fois par jour soit une fois le soir ; leffet est bref, rapide, modr ; et ce mdicament a une trs bonne tolrance pharmacodynamique.

    Au point de vue de la pharmacocintique, il est absorb au niveau de lintestin et cause de leffet de premier passage hpatique il a une biodisponibilit de 50%. Sa demi vie est de 2-3h, sa liaison protique de 30% et son limination est urinaire : il faut donc diminuer les doses en cas dIR.

    Ces mdicaments appartiennent la classe des tidine.

    On peut aussi prendre lulcirex, le pepdine et le pepcidac en IV.

    Les eff