Cours 27 : Neuroradiologie Les différentes techniques d’imagerie :

Scanner : technique d’absorption des Rx Aucune contre indication absolue, imagerie d’urgence, suffisant pour la pathologie traumatique et hémorragique.

IRM : technique d’émission signal émis par les protons d’hydrogène Champ magnétique intense de 1,5 à 3 Tesla pouvant susciter un effet projectile potentiellement mortel = ++ contres indications absolues (pace maker, claustrophobie…) Plusieurs séquences (T1, T2, Flair, diffusion) permettant une sémiologie fine = étude très supérieure du parenchyme cérébral et de la moelle épinière non fait en urgence.

 Angiographie ou artériographie conventionnelle

Distinction entre un scanner et une IRM T1 :

Coupes anatomiques à connaître :

Plan de lecture : Comparer les 2 cotés, localiser la lésion, grouper les signes en image type (couleurs, localisation, forme, prise de contraste), syndrome de masse ? Dilatation ventriculaire ?

Anomalies typiques au scanner :

I. HYPERDENSITÉS 1. Les calcifications - Physiologiques : extra parenchymateuses = dure mère, plexis chorde et

épiphyse se calcifient avec l’âge - Pathologiques : intra parenchymateuses disséminées (ex parasitose) 2. Le sang coagulé : + fréquent 3. Hyperdensités des corps étrangers : accidentelle, criminelle, iatrogène

++ LES HEMORRAGIES Extra parenchymateuse a) Hématome extra dural : Lentille biconvexe spontanément hyperdense interposée

entre l’os et le parenchyme cérébral. Clinique = sujet jeune, intervalle libre de 4 à 48h entre le trauma cranien et l’apparition

des signes : céphalées, hémiparésie controlatérale à l’HED, trouble de la conscience, mydriase.

Urgence neurochirurgicale ++ car engagement, exploration du rachis nécessaire

b) Hématome sous dural : saignement d’une veine dans l’espace sous dural .. AIGU : croissant (concave en dedans) spontanément hyperdense interposé entre

l’os et le cerveau = très mauvais pronostic 1  

Clinique : sujet jeune ayant fait un trauma crânien très grave avec intervalle libre très bref ou inexistant OU sujet âgé sous AT ayant fait un trauma mineur avec intervalle libre de qql heures

… CHRONIQUE : croissant hypodense entre l’os et le parenchyme cérébral, mais très souvent ; il est de densité mixte. !! : L’HSDC n’est pas la chronicisation d’un HSD aigu Clinique : trauma cranien mineur ou inexistant, intervalle libre de 2 mois avec manifestations telles que céphalées, déficit neuro progressif, troubles cognitifs type pseudo démence si HSDC bilatéral. Evacuation clinique ou technique minimaliste = incision dure mère, écoulement, lavage au sérum phy.

c) Hématome cérébral ( hémorragie intra parenchymateuse) Hyperdensité intra parenchymateuse qui peut être spontanée ou due à un traumatisme Diag au scanner si > 10 mm, persiste 15 à 30 puis résorption. Possibilité de contamination du ventricule car paroi fine

SI non traumatique, le siège de l’hémorragie oriente vers l’étiologie :  Hémo lobaire : rechercher une malformation vasculaire = bilan étiologique en urgence à l’angioscanner. !! Syndrome de masse possible (évacuation) Hémo profonde : conséquence chronique de l’HTA, touche le thalamus, possible rupture du IIIe ventricule

d) Hémorragie sous arachnoïdienne (ou méningée) Localisation sous arachnoïdienne de la base du cerveau : c’est un large espace de LCS dans lesquels baignent les artères du polygone de Willis, siège des anévrismes. L’hyperdensité se localise au niveau des citernes de la base = étoile blanche correspondant à du sang dans les espaces qui entourent les pédoncules et se prolongent dans les scissures latérales. Clinique : céphalées brutale intense durable, syndrome méningée apyrétique. C’est une urgence diagnostic = le but est de rechercher puis traiter l’anévrysme.

II. LE SYNDROME DE MASSE C’est la conséquence sur les structures de l’apparition d’une masse intracranienne.  Effacement des espaces sous arachnoïdiens, diminution de taille et refoulement du ventricule latéral, du 3ème ventricule, puis des structures centrales. Astuce : tracer une ligne théorique médiane osseuse en divisant le crane en 2. !!!! : contre indication absolue à la ponction lombaire = risque de hernie cérébrale

III. SYNDROME DE DILATATION VENTRICULAIRE : C’est l’augmentation de volume d’un ou plusieurs ventricules

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2 significations de dilatation ventriculaire :  Phénomène passif en réponse à une atrophie du parenchyme = pas de compression   Accumulation anormale de LCR = Hydrocéphalie avec compression (effet de masse Comment faire la distinction ? REGARDER LES SILLONS

Le LCR est produit par les plexus choroïdes et sort par le Trou de Magendie Du IVe ventricule. L’hydrocéphalie causant un effet de masse peut s’expliquer:  Par un obstacle à l’écoulement du LCR = HYDRO OBSTRUCTIVE On retrouve une dilatation ventriculaire au dessus de l’obstacle, en dessous les dimensions sont normales. Etiologie : tumeur, hématome…  Par un trouble de la résorption du LCR = NON OBSTRUCTIVE Étiologie : dépôt de fibrine dans les granulations de Pacchioni à la suite d’une hémorragie méningée ou méningite.

IV. HYPODENSITE OU HYPERSIGNAL FLAIR PARENCHYMATEUX

L’association des ces 2 signes traduit une présence anormale d’eau dans le parenchyme. Peut être une morte neuronale, une perte de myéline d’origine vasculaire ou inflammatoire, une réponse vasculaire à une lésion expansive, une réaction à une agression infectieuse. Orientation du diagnostic par la taille de la lésion (< ou > à 15mm), effet de masse ou non, lésions larges ou disséminées.

1. Infarctus cérébral territorial Survient dans le territoire d’une grosse artère cérébrale. Responsable d’un œdème cytotoxique = entrée d’eau dans les neurones. Semio radio : évolutive dans le temps, lésion cortico sous corticale, lésion quadrilatère ou rectangulaire, +/- effet de masse, dans le territoire d’une grosse artère.

- ACM: 2/3 externes des hémisphères - ACA: 2/3 antéro-internes des hémi- sphères (bleu) - ACP: occipitale (+/- temporale) (vert) - TB: tronc cérébral, tige centrale, cervelet. (jaune)

On distingue 3 phases :  Phase suraiguë : 6 premières heures = délai de revascularisation. Scan normal, angioscan montre l’obstruction artérielle, IRM Flair, T1, T2 normale mais séquence diffusion en hypersignal.  Phase d’état : après 12h et pdt 3 semaines Scan en hypodensité et IRM FLAIR en hypersignal.  Phase chronique : > 2 mois Cavité porencenphalique remplie de LCR avec dilatation du ventricule de l’hémisphère atteint. Scan en hypodensité et en IRM, le signal de la cavité suit celui du LCR sur toutes les séquences.

2. Hypersignaux larges de l’œdème vasogénique C’est l’excès d’eau entre les neurones dans l’espace interstitiel. Réaction du parenchyme au developpement d’un néo-formation soit d’un tissu étranger au tissu cérébral : abcès ou tumeurs intracrâniennes. Caractéristiques : oedème a contours irréguliers (en doigts de gant ou stellaire), sous cortical, pas dans un territoire artériel, avec effet de masse et une prise de contraste annulaire ou hétérogène.

L’oedème vasogénique est le diagnostic différentiel de l’oedème cytotoxique 3  

L’oedème vasogénique peut être secondaire à :

A. Abcès cérébral à germes pyogènes C’est une infection hématogène ou par continuité (sinusite), à centre liquidien nécrotique délimitée par une prise de contraste annulaire, entourée d’œdème.C’est une urgence chir.

B. Tumeurs intracraniennes : dans parenchyme = maligne, extra P = bénigne.

  Tumeurs intra axiales : métastases ou tumeur primitive. Méta : +/- multiple, le + fréquent, issue(s) d’un cancer primitif (poumon>sein>peau) À l’IRM : FLAIR ou T1 gado montre une image charnue ou kystique. Cellules primitive : astrocytes, épendymocytes, oligodendocytes = ne métastase JAMAIS Prise de contraste ++ = gravité histologique. Ex : glioblastome est une tumeur infiltrante dramatique.   Tumeurs extra axiales : la base d’implantation se situe sur une structure périphérique DONC refoule le parenchyme, isodense ; elle se rehausse intensément après injection. 3 structures d’origine : méninge (méningiome), hypophyse (adénome), nerfs crâniens (neurinome ou schwanome).

Glioblastome

Neurinome 3. HYPERSIGNAUX FLAIR SANS EFFET DE MASSE De petite taille, multiple. Peut traduire : 1.  Maladie des petites artères cérébrales C’est la conséquence délétère de l’HTA chronique, soit une atteinte de la paroi des petites artères. On a SOIT : des hyper signaux FLAIR disséminés de la substance blanche des 2 hémisphères sans effet de masse, confluents en plages, sans infarctus OU des infarctus de petites tailles (<15 mm) des régions profondes (non territoriaux), par obstruction (lipo- hyalinose) des petites artères profondes. 2. Sclérose en plaque Il s’agit d’une maladie inflammatoire qui entraine une atteinte de la myéline centrale (substance blanche matérialisée par des plaques) Dissémination des signaux dans l’espace et dans le temps IRM : lésion toujours multiples, hyper signaux FLAIR ou T2 de la substance blanche péri ventriculaire des hémisphères cérébraux, du tronc cérébral et de la moelle, de taille < 10 mm de diamètre et sans effet de masse. IV. IMAGERIE DES VAISSEAUX CEREBRAUX Se fait après une explo du parenchyme pour rechercher un infarctus, une hémorragie cérébrale ou méningée ou pour explorer une céphalées jusque là inexpliquée. Elle se fait par le biais d’un angioscanner ou d’une artériographie conventionnelle = examen très spécialisé pour l’exploration des petites artères ou pour une étude plus poussée d’une malformation vasculaire.

2 types d’anomalies : sans compter les malformations vasculaires (anévrysme MAV qui sont plus rares) 1.  Thrombose = arrêt total du passage du produit de contraste Dans les 6 premières heures suivant un déficit neurologique le patient présente un déficit encéphalique d’installation très brutale avec un scanner normal. URGENCE DEREVASCULARISATION

2. Sténose = Le contenu artériel est rétréci sur un segment de son trajet mais autorise encore un remplissage de l’artère. Siège le plus fréquent : carotide interne cervicale due à :   une plaque d’athérome : diagnostic fortuit ou devant un accident ischémique transitoire ou constitué.   une dissection carotidienne : Hématome dans la paroi artérielle = AVC douloureux ou douleurs isolées :

céphalées et cervicalgies homolatérales. :on retrouve le signe de Claude Bernard Horner : myosis + ptôsis + enophtalmie

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