Bureaudu coroner

E9 ESQuébecrara

RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONERLoi sur la recherche des causes et des circonstances des décès

153335IDENTITE

SUITE À UN AVIS DU 2011 06 21ANNÉE MOE JOUR

Prénom à la naissance Nom à \i

Bébé VenrSexe

D M S F D IndéterminéPrénom de la mère

Amélie

Municipalité de résidence

MontréalNom de la mère à la naissance

Venne-Gobeil

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NUMÉRO DE L'AVIS

i naissance

ie-GobeilProvince

QuébPrénom du père

Samuel

A- 31 5309

ec

Date de naissance

201 1 06 21ANNÉE MOIS JOUR

Pays

CanadaNom du père

Vpyer

DÉCÈS •- . . / " • • : 'Vw. , /_ ;.,,,;-]-; ;: . • ' • • . . • - . 0 • • • ! -. :'""f '"•''••Lieu du décès

[X] DéterminéD Indéterminé

Nom dû lieu

Maison de naissance Lac Saint-Louis

DATE DU DÉCÈS 2011 06 21 D Indéterminée

ANNÉE MOIS JOUR

Municipalité du décès

Pointe-claire

HEURE DU DÉCÈSH Déterminée (00œs235S)

D Présumée 10:16HRS MIN

D Indéterminée

CAUSE PROBABLE DE DECES :

Asphyxie.

EXPOSÉ DES CAUSES :

Une autopsie a été pratiquée à l'Hôpital de Montréal pour enfants, sur le corps du bébé Venne-Gobeil, le 23 juin 2011.Dans son rapport de janvier 2013, l'experte souligne que son examen ne met en évidence aucune malformation dubébé de petit poids. Par contre, ses organes portent les signes (congestion cérébrale et pulmonaire, pétéchies) d'uneasphyxie périnatale aiguë. Il n'y a aucun signe d'infection bactérienne.

CIRCONSTANCES DU DÉCÈS :

Mme Amélie Venne-Gobeil est suivie tout au long de sa grossesse à la Maison de naissance Lac Saint-Louis. Le21 juin 2011, au début de la nuit (vers 2 h 30), elle s'y présente, le travail ayant commencé vers 2 h 20. Selon ledossier obstétrical, le premier et le deuxième stade ont une durée de 3 heures chacun et le troisième de 20 minutes. Ilest également noté que les membranes se sont rompues à 4 h. La naissance a lieu à 9 h 20, mais malgré des tentativesde réanimation et une intubation, le décès de l'enfant est déclaré à 10 h 16.

Le travailLa première note d'une décélération du cœur fœtal est inscrite à 6 h 14. À 6 h 18, les « vraies » poussées commencent.À 6 h 23, on explique aux parents qu'un transfert à l'hôpital pourrait être nécessaire si le cœur décélère encore. À7 h 41, la tête du bébé apparaît. À 8 h 18, la sage-femme insiste : les poussées doivent être efficaces, sinon la mèresera transférée. À partir de 8 h 53, le cœur fœtal est perdu: Plusieurs tentatives sont faites sans résultat. On amène lechariot de réanimation dans la chambre à 9 h 10. Une des sages-femmes propose l'utilisation de ventouses. Uneambulance est demandée à 9 h 14 (pour une césarienne d'urgence) et l'Hôpital général du Lakeshore est contacté. À9 h 19, on pratique une épisiotomie et l'affectation de l'ambulance est changée. On parle alors d'un accouchementavec risque élevé (24D5). Les premiers répondants se mettent en route, mais entre temps, à 9 h 20, l'enfant naît par latête (la délivrance du placenta se fait à 9 h 40).

La naissance et la mortLe cordon ombilical (il n'y a pas de pouls dans le cordon, lors de la sortie de la tête de l'enfant) est clampé et coupé etla petite fille est tout de suite mise sur la table pour que commencent les manœuvres de réanimation cardiorespiratoire,car l'Apgar est à 0 (absence de battements cardiaques, aucun signe de vie). Le massage cardiaque est commencépendant qu'on prépare l'administration d'épinéphrine.

IDENTIFICATION DU CORONERPrénom du coronerCatherine

Nom du coronerRudel-Tessier

Je soussignée, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances décrits ci-dessus ont été établis au meilleurde ma connaissance et ce, à la suite de mon investigation, en foi de quoi

j'Ai SIGNÉ À : Montréal (Québec) CE 16 septembre 2013

SIGNATURE

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Les pompiers du Service des incendies de Montréal (SIM) arrivent à la maison de naissance vers 9 h 25, mais n'ontpas accès à la mère ni à l'enfant et les ambulanciers d'Urgences-santé (US) sont auprès de la patiente à 9 h 38. À9 h 52, un médecin d'US arrive. On installe un moniteur cardiaque et la petite est réintubée. Malgré les efforts de touset malgré plusieurs doses d'adrénaline, le cœur de l'enfant ne repart pas. À 10 h 14, des infirmières del'Hôpital de Montréal pour enfants (HME) prennent la relève. À 10 h 17, le médecin du centre de néonatalogie deMME ordonne, par téléphone, l'arrêt de la réanimation. La mort de l'enfant est officiellement déclarée à 10 h 16.

ANALYSE :

L'appel 9-1-1Le chef de division du Centre de communication santé de la Direction des opérations d'Urgences-santé a analysél'appel fait au 9-1-1 par une sage-femme de la Maison de naissance Lac Saint-Louis.

Dans son rapport du 16 août 2011, il explique que la répondante médicale d'urgence (RMU) a évalué l'appel fait à9 h 14, selon le protocole du système avancé médicalisé de priorisation des appels urgents et a conclu qu'il s'agissaitd'un problème d'accouchement. Elle a inscrit le commentaire suivant : césarienne d'urgence, sage-femme sur place,priorité 3. Cette priorité implique l'affectation d'une ambulance dès sa réception au module de répartition. La sirèneet les gyrophares peuvent être utilisés.

Cependant à 9 h 19, la RMU a modifié la commande et a généré un nouveau déterminant : accouchement avec risqueélevé. Ce qui impliquait l'envoi des premiers répondants et de l'équipe de soins avancés. Au même moment, unedeuxième demande est entrée, pour le même cas, au service des appels interétablissements. Les instructions étaientd'aller chercher de l'équipement et une escorte médicale pour se rendre à la Maison de naissance, puis retourner aucentre hospitalier. Le lien entre les deux appels n'est pas fait.

Les problèmes furent identifiés et des actions furent posées :

- La RMU concernée a reçu une formation sur la procédure, puisqu'il est apparu qu'elle n'avait pas suivi lesinstructions de la procédure (elle aurait dû obtenir dès le départ un déterminant de priorité 1).

- Le deuxième appel n'aurait pas dû être transféré au module d'appels interétablissements, mais plutôt à laprise d'appels dédiée aux appels urgents. Un suivi formatif à cet égard a également été fait.

- Le nouveau système de répartition assistée par ordinateur, en vigueur depuis février 2011, aurait dûreconnaître l'adresse de la Maison de naissance et ne pas recommander l'affectation des premiers répondants.Le système a été modifié.

- Une mise au point sur la procédure d'intervention avec les sages-femmes a été effectuée auprès duService d'incendie de Montréal.

L'intervention des premiers répondantsÀ leur arrivée à la Maison de naissance Lac Saint-Louis, à 9 h 25, les pompiers du SIM se font interdire l'accès à lachambre par une secrétaire. On les informe que le bébé est en arrêt cardiaque et que des manœuvres sont en cours.Aucun renseignement sur les secours apportés au bébé ne leur est fourni et ils ne peuvent parler ni à un médecin(on leur dit qu'il n'y en a pas), ni à une sage-femme. Ils appellent alors les policiers du Service de police de laVille de Montréal (SPVM). Dans son rapport, un des pompiers explique avoir quitté l'immeuble à 10 h« alors que les secours n'étaient pas encore arrivés ». Il soutient ne pas avoir pu parler à une intervenante desmanœuvres qui étaient en cours.

Cette intervention, selon le rapport du chef aux opérations du Centre de communication santé, n'aurait pas dû avoirlieu en raison de l'entente qui lie la Maison de naissance et Urgences-santé. Rapidement, les responsables se sontassurés de faire des rappels pour qu'il n'y ait plus d'affectation de premiers répondants, lors d'appels de laMaison de naissance.

L'intervention des ambulanciersUne entente pour les transports préhospitaliers d'urgence est intervenue entre la corporation d'Urgences-santé et leservice des sages-femmes du Centre de santé et de services sociaux (CSSS) de l'Ouest-de-1'île, dont dépend laMaison de naissance Lac Saint-Louis, en novembre 2010. Son objectif est de « créer les conditions les plus favorableset les plus sécuritaires lors du transport dans le contexte où une femme en travail ou bien en postpartum immédiat(la mère) ou son nouveau-né requerrait un transport préhospitalier d'urgence ». Il y est prévu que, lors de l'appel, ladestination vers laquelle la mère ou l'enfant devra être transportée soit précisée et reconfirmée.

C'est dans ce contexte donc que les ambulanciers d'Urgences-santé arrivent à la Maison de naissance, à 9 h 38(deux ambulances sont sur les lieux avec l'équipe des soins avancés) et se voient également refuser l'accès au bébé.Leur aide est déclinée, car les sages-femmes attendent l'arrivée d'une équipe de HME avec incubateur qui doittransporter le bébé.

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Les ambulanciers suggèrent de transporter le bébé immédiatement à l'Hôpital général du Lakeshore(qui est à 2 minutes de là), l'équipe de HME les rejoignant là-bas. Cette proposition est refusée par les sages-femmes,en raison des ententes de service et de la procédure établie. Une nouvelle équipe d'Urgences-santé(comprenant un médecin) arrive à 9 h 52. Seule le médecin d'US pourra entrer dans la chambre. L'enfant pâle etflasque est en arrêt cardiorespiratoire. Elle prend charge des manœuvres de réanimation et à sa demande expresse sonassistant est autorisé à y participer. Ils réussissent ensemble à intuber le bébé.

L'équipe de l'Hôpital de Montréal pour enfants arrive à 10 h 14 et quelques minutes plus tard, au téléphone, un de sesmédecins demande l'arrêt des manœuvres. À 10 h 16, le décès de l'enfant est déclaré.

Le chef aux opérations du Centre opérationnel Nord d'Urgences-santé a examiné l'intervention. Sur place, il arencontré le médecin et un des ambulanciers des soins avancés. On lui explique que « tout est tout croche dans la salleet que les manœuvres sont inefficaces ». Le médecin explique qu'elle a, elle-même, procédé à l'intubation du bébé,car la sage-femme n'y arrivait pas. Il n'y avait pas de moniteur fœtal (seulement un doppler). Elle a constaté plusieurserreurs médicales et ne s'explique pas qu'il n'y ait pas eu de transport à l'Hôpital général du Lakeshore(ce qui se serait fait en deux ou trois minutes), alors que deux ambulances étaient sur place.

Le médecin souligne, dans un rapport complémentaire, qu'à son arrivée dans la salle d'accouchement, le bébé est trèspâle et flasque. Les parents sont tout à côté et au moins quatre intervenants participent aux manoeuvres. Il n'y a euaucun monitorage intrapartum et le dernier pouls du bébé a été pris 30 minutes avant l'accouchement. Des manœuvresde réanimation sont en cours, mais les compressions ne sont pas assez profondes et pas assez continues(elles sont sous-optimales, selon elle). Le médecin indique qu'elle a tenté de corriger la situation sans que lessages-femmes améliorent vraiment leur technique. À son arrivée, l'équipe de HME (infirmière et inhalothérapeute)constate, elle aussi, que les compressions ne sont pas efficaces.

Selon le médecin, plusieurs recommandations devraient être faites à la Maison de naissance. Les sages-femmesdevraient avoir une meilleure formation en réanimation cardiorespiratoire. Un échange d'expertise entre lesambulanciers de soins avancés et les sages-femmes pourrait être intéressant (celles-ci recevraient une formation enréanimation et les ambulanciers feraient un mini stage en accouchement). Le médecin considère, par ailleurs, que lessages-femmes devraient laisser les ambulanciers et même les premiers répondants pratiquer les manœuvres deréanimation afin que celles-ci soient optimales (ils en font régulièrement sur de vrais patients). Elle précise que lesmaisons de naissance devraient avoir un défibrillateur cardiaque, de même qu'un dispositif de perfusion intra-osseuse(10). ;

L'intervention des sages-femmesJ'ai demandé à un expert en santé maternelle et fœtale, ainsi qu'en mortalité maternelle, une évaluation desévénements entourant le décès du bébé Venne-Gobeil. Après avoir pris connaissance du dossier, leDr Jean-Marie Moutquin fait une évaluation obstétricale et souligne différents problèmes :

- Le début de travail à la station -2 (plutôt qu'à la station 0 où la tête est engagée au niveau de l'épineischiatique) est inhabituel pour une femme à son premier accouchement. Il aurait fallu soupçonner uneanomalie chez le bébé (macrocéphalie, petit poids, ...) ou-une anomalie de positon de la tête ou du bassinosseux de la mère.

- Le deuxième stade de travail (de la dilatation complète du col jusqu'à la naissance de l'enfant) a été long : lafréquence, l'intensité et la durée des contractions auraient dû être documentées, car si elles sont adéquatescela signifie la présence d'un « obstacle quelque part » et il faut agir. Par ailleurs, la durée de 4 heures estinacceptable, inappropriée et non sécuritaire (la durée habituelle chez une primipare est de 1 h 30 et peuts'allonger à 2 h 30 lorsque la future mère est sous anesthésie péridurale). D fallait penser que la tête du bébéétait encastrée dans le petit bassin. Après 2 h 30 d'anomalies du cœur foetal, le pH est diminué et desconvulsions néonatales peuvent survenir.

- Le fœtus devait garder son rythme cardiaque de base tout au long du travail. Une petite variation estacceptable, mais alors que le rythme de base est à 140, une observation à 110 ou 120 est anormale. Lesintervenantes semblent avoir assisté et observé consciencieusement à la minute près l'asphyxie in utero del'enfant, sans réaction adéquate. C'est à 6 h 23 (des anomalies du coeur fœtal sont notées depuis 6 h 14)quand on a évoqué le transfert de la mère qu'on aurait dû agir. À 7 h 30 encore, il n'aurait peut-être pas ététrop tard, même s'il y avait de plus en plus de décélérations répétitives.

- Une approche rapide avec ventouse ou épisiotomie aurait abrégé la durée tout à fait anormale de cetaccouchement. Alors que la tête à la vulve (la tête est à la vulve à 7 h 41, c'est-à-dire plus de 2 h 20 après ladilatation complète) s'accompagne habituellement d'un accouchement dans les 15 minutes, les intervenantsn'ont pas réagi au temps qui passait. Il aura fallu encore plus de 90 minutes avant l'accouchement.

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- Les signes vitaux de la mère n'ont pas été documentés au cours du travail, sauf une fois à 2 h 30, où la tensionartérielle est notée. Il n'y a pas, au dossier, de données sur le pouls, la température, etc. Par ailleurs, si le cœurfœtal est documenté, les chiffres enregistrés ne font pas état, la plupart du temps, de leur synchronisme avant,pendant ou après la contraction.

Les difficultés d'intubation du bébé démontrent probablement que les intervenantes ne pratiquaient pas ce geste defaçon régulière. Il faut que l'intubation fasse partie d'une routine annuelle ou semi-annuelle pour tout professionnelde la santé impliqué dans des soins aux nouveaux nés.

Enquête de l'Ordre des sages-femmes du QuébecL'Ordre des sages-femmes du Québec a fait enquête afin de déterminer s'il y avait eu manquement au code dedéontologie de la part d'une des sages-femmes impliquée. La sage-femme responsable de l'accouchement n'a jamaisété rencontrée puisqu'elle était en arrêt de travail. Par ailleurs, son assistante a reconnu sa « responsabilité de ne pasêtre passée par-dessus l'avis de sa consoeur et de ne pas avoir demandé un troisième avis ». Elle invoque un contexteparticulier et des relations difficiles avec sa collègue. Plusieurs recommandations lui ont été faites concernant sesdevoirs et responsabilités de professionnelle. La sage-femme a, par la suite, suivi des formations ainsi qu'un stagesupervisé dans une autre maison de naissance.

CONCLUSION :

La mort du bébé Venne-Gobeil est due à une asphyxie périnatale provoquée par le travail prolongé, particulièrementdurant le deuxième stade de l'accouchement. Les sages-femmes ne semblent pas avoir su réagir à temps aux signes demanque relatif d'oxygène du bébé1.

RECOMMANDATIONS :

Je recommande donc à l'Ordre des sages-femmes du Québec à la lumière de ce dossier :

- de réviser ses règles et normes de pratique et de faire toute modification qui pourrait améliorer les soins etservices donnés par les sages-femmes;

- de s'assurer que les sages-femmes soient bien formées à reconnaître le travail dysfonctionnel et à poser lesactions appropriées, le cas échéant;

- de s'assurer qu'elles reçoivent une formation adéquate en réanimation cardiorespiratoire avec pratiquerégulière d'intubation des nouveaux nés;

- de s'assurer qu'elles puissent avoir accès à tous les instruments et outils nécessaires à une réanimationcardiorespiratoire efficace et notamment à un défibrillateur cardiaque; \

- d'examiner la possibilité d'un échange d'expertise entre les ambulanciers de soins avancés et leslsages-femmes;

- d'examiner la possibilité de rédiger un algorithme qui identifierait les critères de transfert vers un centrehospitalier;

- de s'assurer que les sages-femmes documentent adéquatement le travail à tous ses stades et notamment, queles signes vitaux de la mère et de l'enfant soient notés régulièrement.

1 Le décès du bébé Venne-Gobeil a fait l'objet d'une enquête policière, mais aucune accusation n'a été retenue.Page 4 de 4