Coordonner les vigilancesEnjeux, perspectives et

pratiques

Expérience du groupe HospitalierPitié-Salpêtrière-Charles Foix

Dr Bénédicte Lebrun-VignesCoordination des vigilances et des risques liés aux

soins

1ére Journée Régionale des vigilances en Île de France 4 octobre 2012

Le Groupe

2011

1600 + 600 lits

66300 séjours > 24 h

88000 HDJ

11 pôles

1800 médecins

6000 personnels hospitaliers

Le Groupe

Principales causes d’hospitalisation (2010)• Oncologie: 42234 séjours• Neurologie: 23986 séjours• Cardiovasculaire: 13404 séjours• Urologie: 12839 séjours• Endocrinologie/métabolisme: 11353 séjours• Rhumatologie et Orthopédie: 9425 séjours• Gastro-entérologie: 6062 séjours• Infectieux: 3953 séjours• Obstétrique: 3902 séjours• Psychiatrie et pédo-psychiatrie• Gériatrie

274 greffes

Pluridisciplinarité

Diversité prise en charge

Enjeux (1)

Ne pas coordonner les vigilances et la

gestion des risques:

Perte d’information

Se priver d’une vision globale de la sécurité

des soins

Perte de chance dans l’amélioration de la

sécurité des soins

Enjeux (2)

CoordonnerRegrouper et fédérer les acteurs qui

contribuent à la sécurité des soinsPartager les expériences en respectant les

spécificités de chacunValoriser les actionsMutualiser les actions

Définir une stratégie commune Amélioration de la sécurité des

soins

Perspectives (1)

Identifier•Les points communs•Les liens opérationnels et les interfaces

entre les vigilances et structures apparentées

•La place de la gestion des risques au sein des vigilances•Les ressources humaines•Les outils

Perspectives (2)

Vision d’ensemble des structures existantes et de

leur fonctionnement

Construire stratégie commune

Matériovigilance GHet dysfonctionnement DM

Pascal Soubigou-Catherine Fargeot (PSL)Isabelle Peyron (CFX)

Hémovigilance GHLoan Nguyen (PSL)Eric Pautas (CFX)

CVRISBénédicte Lebrun-Vignes

Identitovigilance GHBrigitte Bissauge (PSL)

Françoise Lamberdière (CFX)

Pharmacovigilance GHBénédicte Lebrun-Vignes (PSL)

Anna Sarfati (CFX)

Réactovigilance GHMichelle Fonfrède

Infectiovigilance GHJérôme Robert (PSL)

Laurence Drieux – Rouzet (CFX)

Biovigilance GHMichelle Rosenzwajg

Hélène Trebeden-Nègre

Osiris / CREXBrigitte Bissauge (PSL)

Françoise Lamberdière (CFX)

DysfonctionnementsPUI

Circuit du médicamentAmélie Liou (PSL)Anna Sarfati (CFX)

StérilisationDominique Combeau (GH)

Nutrivigilance GHNadine Baclet-Neige Dousseaux (PSL)

Amina Lahiou-Didier Caniou (CFX)

Plaintes & réclamations

Valérie Boniface (PSL)Françoise Lamberdière (CFX)

Evénements médicauxou chirurgicaux graves

GHFrédéric Tankere

Référents qualité des pôles

Cardio métabolisme: Pascale Thiau- Andrée Bernard

MSN: Odile Freytag

CNS: Sylvie Quintel

Chirurgie: Marie Hélène Corrydon Peyrat

Gériatrie: Evelyne Housseini

ORPHé: Christine Craplet

PRAGUES: Maryse Charlot - Nadia Fleury

3I: Marie Annick Tricoire

SPEPS: Anne-Marie Chénier

Biologie: Ghislaine Jourdan - Laurence Barbot

Imagerie: Nelly Chaussé

Evénements liés aux soins

Anne Marie VeillerobeCorinne Sliwka (PSL)Françoise Ertel (CFX)

Coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins

François Bourdillon

Radioprotectiondes patients GH

Agnès Petit (GH)

Signalements liés auxexamens de laboratoire

Laurence Barbot (PSL)Mari-Noëlle Gamard (CFX)

Pratiques (1)

Acteurs

Fiche techniqueGrille commune

Book des vigilances

Vigilants

Pratiques (2)Acteurs

Référents « qualité et gestion des

risques »

des 11 pôles

Liens entre les vigilants et les services

Signalements des EI

Gestion des EI Cellules de retour d’expérience (CREX)

Analyse systémique d’événements indésirables

Pratiques (3)Outils

OSIRIS: outil informatique de signalement des événements indésirables via Intranet Rubriques EI liés aux soins=vigilances Gestionnaires de risques Diffusion aux personnes concernées Outils facilement accessible au personnel

soignant Pas adapté à la résolution des événements graves

Manque d’informations nominatives précises Délai incompatible avec une prise en charge urgente Si urgence: conduite à tenir spécifiée (hémovigilance,

pharmacovigilance)

Pratiques (4)Réunions

Réunions plénières: 2 depuis janvier 2012 Présentation des acteurs et structures Elaboration du book Bilan OSIRIS

Prochaines réunions: présentation de situations impliquant plusieurs vigilances, illustration de l’intérêt d’un réseau opérationnel

Conclusion

Bilan 9 mois du CVRIS•Soutien de la Direction•Politique Qualité et Gestion des Risques•Implication active

du Coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins

des acteurs des structures concernées

Book des vigilances finalisé, diffuséEtapes suivantes

liens/interfaces Harmonisation des procédures