Coopérations territoriales :un moyen de répondre aux missions du service public

hospitalier

Plusieurs configurations

• Coopérations ponctuelles• Projet médical partagé• Direction commune• GCS• CHT• Fusion

« On coopère par amour ou par nécessité »Une gouvernance adaptable !

Mais quelle lisibilité pour les médecins ?Quelle compréhension pour les professionnels,

la population ?

« Par nécessité » : Connaître l’autre• Pour répondre à quels besoins ?

• L’environnement– Géographie (voies de communication, temps de déplacement, distribution

des villes, notion de pays)– Sociologie (emploi, revenu moyen par habitant, histoire politique,

modalités de transport)– Histoire …… et histoires médicales (histoire politique, conflits médicaux,

dossiers contestés)• La santé

– Besoins sanitaires– Compétences des médecins et des personnels– Certification – Flux et fuites (habitudes)– Avis des usagers et des médecins généralistes

« Par amour » : Vouloir coopérer

• Rôle des PCME : le sujet principal est médical• Passage des médecins de la responsabilité de

patientèle (recrutement de fait) à une responsabilité populationnelle

• Gouvernance étroite DG – PCME : On n’est pas dans des spéculations sur la gouvernance ….On y va !

Ca peut ne pas être tentant au premier abord ……..

Un environnement très fluctuant• Les circonstances sont variables• Rarement favorables• Peu d’anticipation

• Mais aussi parfois des opportunités…

• Un préalable qui n’est pas toujours bien clair : quel est l’objectif, est-il réellement partagé ? Par qui ?

• Les opportunités ne déterminent-elles pas l’issue ?

Les prémices : Rencontrer les médecins

• Un projet médical est une affaire médicale, une affaire « d’hommes »

• Environnement– Chez le plus petit– Dans un lieu convivial, « à table »– Entre médecins– En position équilibrée

• Ordre du jour– Constats partagés– Besoins insatisfaits

Approfondir la volonté• Intervenants : Chefs de pôle, cadres• Visite des locaux, analyse du circuit des patients• Inventaire des organisations et des protocoles• Statut des médecins (temps plein ou partiel, intérim, avantages

acquis individuels ou catégoriels ….)• Organisation de la permanences des soins• Subsidiarité des prises en charge entre tous les établissements :

identifier les parcours des patients• Modalité de transferts des patients• Système d’information• Domicile des personnels …

Valoriser l’exercice partagé

• La mission de service rendu à la population• Le lien avec l’aménagement du territoire• L’exercice médical différent• L’attente des élus et des médecins généralistes (respecter le lien

médecin généraliste – spécialiste)• La liberté d’adapter l’outil• La solidité du rattachement du médecin à son équipe médicale

d’origine (et la solidarité de celle-ci)• Faire reposer l’engagement territorial sur une équipe

Susciter l’intérêt plutôt que contraindre

Harmoniser et former

Utiliser tous les outils possibles : centre de simulation …..

• Les protocoles • Les modalités de recours (appel, recours au SMUR )• Les logiciels• Les avantages ….• Intégration éventuelle des structures dans des pôles transversaux

(temps médicaux partagés, CS avancées) et les projets aux contrats de pôle (volet territorial)

Coopérer, regrouper, c’est d’abord repenser les limites du groupe

professionnel• Donc les médecins…• Mais au-delà la communauté hospitalière

– Les partenaires sociaux,– l’environnement social

• Reposer les termes du vivre ensemble– Le dialogue social– Les règles communes,… ou différentes– Recréer un projet de vie commun

Adapter et recruter• Stratégie à partager avec DAM et DRH• Capitaliser sur l’attractivité du gros établissement pour le

recrutement• Pour les professionnels médicaux :

– Recruter le praticien et le pérenniser dans le gros établissement en échange d’un exercice partagé pendant 2 ans

– Utiliser les dispositifs prévus :• Postes d’assistants spécialistes territoriaux (ARS)• Prime pour l’exercice sur plusieurs établissements

– Programmer l’activité partagée, sur 2 sites au plus– Reconnaître les contraintes liées à un mode d’exercice partagé :

pas de négociation au cas par cas, mais un cadre institutionnel incitatif, transparent et réglementaire

Evoluer vers une équipe de territoire

• Passer du « dépannage en situation d’urgence » à quelque chose de pérenne

• Convaincre les réticents (consultations avancées, astreintes)• Expérimenter avant de conceptualiser• Une équipe, une identité disciplinaire, un chef, des protocoles,

un mode de recrutement, une équité des conditions de recrutement

• EMT ne veut pas dire « mobilité permanente des praticiens » : chaque membre a un site d’exercice principal ou exclusif

• Avoir la certitude pour les médecins d’être impliqués dans les décisions importantes de l’équipe

Communiquer• Essentiel +++• Adapter aux « cibles »• DG et PCME• Les messages doivent être peu nombreux et cohérents• En lien avec les élus• Ne pas négliger le lien direct avec la population• Réunir médecins traitants et/ou paramédicaux libéraux autour

de l’activité et des projets• Informer les CME, les CTE de chaque étape et de chaque projet

pour vaincre les réticences (les 2 PCME ensemble)• Maintien d’une « CME » mensuelle• Selon les situations, maintien de relations sociales « locales »

Evoluer vers des pôles de territoire

• Assurer a minima la permanence médicale (AS et CCA)1. Intégrer d’autres établissements dans l’organisation2. Élargir le champ, véritable logique de territoire3. Harmoniser les pratiques de la spécialité,4. Organiser la démographie médicale sur le territoire à moyen

terme (en lien avec les Doyens), 5. Rationaliser la PDSES sur le territoire6. Augmenter l’attractivité des praticiens pour les patients7. Aboutir à des projets partagés :

Médecins, Soignants, Population, Élus +++

BREST

LANDERNEAU

LESNEVEN

QUIMPER

CARHAIX

MORLAIX

LANMEUR

St RENAN Fusion CHRU de Brest

Direction commune

GCS cancérologie

CHT

CROZON

Evaluer : les succès comme les échecs

• 50 praticiens du CHRU exercent au moins 2 DJ par semaine sur un autre site (soit 9 % des effectifs – hors juniors et PA)

• Plusieurs dizaines de praticiens mis à disposition d’autres établissements du territoire et au-delà

• 18 ETP médicaux mis à disposition (soit 4% du temps médical)• Quelques temps partagés non médicaux

– Cadres, manipulateurs radio,

• Des coopérations qui se formalisent et se pérennisent• Mais qui nécessitent une vigilance de tous les instants

Les outils perfectibles, est-ce l’essentiel ?• Les outils juridiques

– Les structures de coopération• CHT sans personnalité juridique• Appartenance à une seule CHT …, empilement de conventions,

ou GCS structurant ?• La fédération, un canada dry ?• Des statuts professionnels parfois en décalage

– Représentation des professionnels• Dans les pôles, dans les organes de territoires,

– La redéfinition des métiers• Délégations de taches, nouveaux métiers

• Une attitude• Le pragmatisme, le sens critique, , , rejeter le détail opportunément bloquant, prendre

un peu de hauteur• Les valeurs du Service Public Hospitalier, les valeurs professionnelles• La reconnaissance des mérites de ceux qui s’investissent

• Quelle volonté assumée des responsables publics, réels responsables in fine ?

Conclusions• Soins, enseignement, recherche, territoire• Antennes de recherche clinique• Une opportunité de transfert des compétences, • Un engagement territorial repose sur une équipe• Il faut retrouver une identité commune où les personnels et les

patients se retrouvent• Ne pas accepter de compromis sur la qualité des soins• Communiquer entre DG et PCME en temps réel• Ne pas se décourager trop vite………..

ni se réjouir trop vite des succès !