Winterpiver 1992 Volume 5, No. 4

Consequences des realites socio-economiques urbaines sur la gestion strategique des h8pitaux

par Narendra Shah et Giovanni Vatieri

L‘Ontario se lance dam un aux besoins fondes sur la

n a beaucoup ecrit au sujet du manque d‘insi- stance sur la collectivite de la part des h6pi- 0 taux en general et des centres medicaux

universitaires en particulier.’ Aux Etats-Unis, les diri- geants d’h6pitaux sont de plus en plus conscients qu’ils doivent intervenir plus directement pour amelio- rer l’etat de sante de la population en puis les annees 1980, la mutation rapide des conditions socio-economiques a force le reseau canadien de soins de sante a se pencher sur les determinants generaux de l’etat de sante. En Ontario, la creation du conseil du premier ministre sur la sante, le bien-&re social et la justice sociale a ete l’une des tentatives amorcees dans le but de connaitre les effets de ces determinants. La prestation des soins de sante n’est que l’un des quatre facteurs qui influent sur la sante de la population; les autres sont les realites socio-economiques, la politique publique, ainsi que les habitudes de vie, qu’on appelle aussi les comportements.

On a aussi beaucoup traite de l’incidence des realites socio-economiques sur la sante et le bien-&re. Toute- fois, ce qui manquait au Canada, c’est la ccmicro-appli- cation), des effets sur les tendances d’hospitalisation dans un segment precis d’une collectivite urbaine. Comprendre les dimensions multiples d’une collectivi- te, notamment son etat de sante, son profil

De-

socioeconomique et demographique, et etablir le lien entre ces facteurs et l’utilisation des lits de soins actifs est une condition essentielle a realiser afin d’amorcer la restructuration du secteur hospitalier, de repondre plus efficacement aux besoins de la collectivite et de mettre au point des mesures pour reduire l’hospitalisa- tion. Ces connaissances sont d’autant plus necessaires que les fournisseurs, dans une collectivite donnee, s’ef- forcent de travailler collectivement a l’amelioration de la sante de la population. Nous decrivons ici une ap- proche pratique a l’spplication de ces dimensions mul- tiples dans l’evaluation des realites socio-economiques d’une section du centre-ville de Toronto, et ses effets sur l’utilisation des lits de soins actifs, particulierement dans les h6pitaux de Toronto.

Dkfinition de la collectivitk L‘un des plus grands defis des centres urbains qui

possedent plusieurs h6pitaux est de preciser la cccollec- tivite,, desservie par chacun. La collectivite varie, dans un hapital, d’un programme a l’autre et est generale- ment definie comme la population qui consulte. Dans l’elaboration de ses orientations strategiques pour les annees 1990,l’h6pital Wellesley est arrive a la conclu- sion qu’il desservait principalement deux collectivites, a savoir le secteur geographique couvrant un rayon de deux milles a partir de l’hbpital, soit les sud-est (SE) de

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Volume 5, No. 4 Wintermher 1992

Toronto, et sa collectivite consultante elargie, a savoir la region metropolitaine de Toronto et au-dela, en ce qui a trait a ses programmes de soins secondaires et re- gionaux.

Le choix de la region geographique (c.-a-d. le SE de Toronto) entourant l’h6pital reposait sur un examen des profils de consultation des patients hospitalises, en tenant compte de la proximite des autres h6pitaux. Le SE de Toronto est un secteur de 16 kilometres carres qui abrite 21 % de la population totale de Toronto (en- viron 650 000 personnes). L‘examen detaille de ce sec- teur a fait ressortir une vaste gamme de caracteristiques demographiques et socio-economi- ques. Le secteur est de composition multi-ethnique di- versifiee, abrite les quartiers a revenus les plus eleves et les plus faibles, et presente une vaste gamme d’indi- cateurs contrastants de statut social. Par diverses etudes d’utilisation des lits d’hospitalisation, nous avons conclu que l’h6pital Wellesley est actuellement le principal, mais non le seul, fournisseur de services d’hospitalisation aigue pour la collectivite. Les resi- dents de cette collectivite vont obtenir des soins des 10 h6pitaux du secteur et au-dela.

mographiques fait des quartiers situes dans le secteur SE de Toronto un exemple ideal pour differencier les profils d’utilisation des services d’hospitalisation entre divers niveaux de la hierarchie sociale. Les quartiers compris a I’etude ont ete delimites par le service de la Sante de la Ville de Toronto.‘

Mtthode L‘objectif de l’etude etait de chercher a savoir si les

quartiers de diverses compositions socio-demographi- ques du SE de Toronto possedaient des profils diffe- rents d’utilisation des ressources d’hospitalisation.

Cartographie Puisque les donnees demographiques n’etaient di-

sponibles que par secteurs de recensement et les don- nees sur I’utilisation des hbpitaux, par codes postaux, il fallait un certain travail de cartographie. MGme si la correspondance n’etait pas exacte, les variations etaient faibles. Voici les resultats :

Code postal Quartiers (3 premiers chiffres)

M4K Riverdale nord M4M Riverdale sud M4W Rosedale et divers M4X St. Jarnestown,

M4Y Provisoire et divers M5A

5

La gamme considerable des caracteristiques socio-de-

Cabbagetown, divers

Regent Park, Moss Park, divers, provisoire, St. Lawrence, Cabbagetown

M5B Provisoire

Les codes postaux qui englobaient des parties de quartier ou de secteur de recensement ont fait l’objet d’une affectation appropriee du nombre d’habitants ou de menages de facon a garantir l’uniformite et la va- lidite statistique.

Examen socio-economique et demographique La statistique demographique est tiree du rapport

du Recensement de 1986 de Statistique Canada pour la region metropolitaine de Toronto. Le service de la San- te de la Ville a regroup6 ces renseignements en grappes de secteurs de recensement (quartiers) da- pres l’homogeneite du profil demographique des resi- dents.

La situation socio-economique a ete etablie a l’aide de plusieurs indicateurs, mentionnes au tableau 1. Ces indicateurs temoignent fortement de la situation so- ciale, mais se pr@tent a certaines variations; nous les avons quelque peu ponderes en examinant plusieurs indicateurs, afin d’etablir les correlations. Le principal indicateur retenu pour la situation economique etait la mesure de l’4ncidence de faible revenu,, de Statistique Canada. Pour chaque secteur de code postal, nous avons tire une moyenne ponderee de population en tant qu’indicateur relatif de pauvrete. L’incidence de faible revenu est particulierement importante en tant qu‘indicateur, car on estime que c’est une mesure rai- sonnable de la pauvrete telle que definie aux normes gouvernementales.

racteristiques demographiques, a savoir :

7

6

Nous avons egalement effectue I’examen d’autres ca-

- etat matrimonial - taille du menage MGme s’il n’a pas ete possible d’etablir une correla-

tion directe entre les indicateurs demographiques sus- mentionnes et l’utilisation des services de sante, compte tenu des donnees disponibles, nous en avons quand mGme tire certains indices laissant croire a l’exis- tence d’autres facteurs influant sur le mecanisme et re- sponsables d‘une certaine p&tie de l’ecart.

Examen de l’utilisation des hBpitaux Nous avons utilise la base de renseignements de

1’Hospital Medical Records Institute (HMRI) comme seule grande source de donnees actuelles pour les etudes d’utilisation des lits d’hbpitaux. Les hbpitaux et les gouvernements des provinces utilisent abondam- ment cette base de donnees. (Le systeme d’information actuel des hbpitaux n’est pas normalise et semblerait couvrir toute la gamme des soins ambulatoires offerts par tous les h6pitaux et il n’a donc pu Gtre retenu pour la presente etude.) Nous avons effectue a l’aide des donnees d’hospitalisation du HMRI un examen de tous les cas d’hospitalisation aigue en 1988-1989 pour les residents des quartiers locaux. Nous avons analyse en tant que fonction de leur origine geographique

- familles monoparentales - personnes de 65 ans revolus

Gestion des soins de sante 13

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Tableau 1 : Caracteristiques socio-economiques cles du SE de Toronto

Population estimative totale

divers facteurs comme le total des conges, le sejour moyen (SM), le total reel des jours-patients (JP), la pon- deration d’intensite des ressources et les groupes de combinaison de cas. Ensuite, nous avons redresse ces donnees par elimination de l’effet de confusion de cer- taines combinaisons de cas et par ajustement selon l’iige, de facon a etablir des indicateurs normalises d’u- tilisation.

Le fait que les donnees demographiques et dutilisa- tion des h6pitaux (1986 et 1988-1989, respectivement) rendent compte de deux periodes differentes n‘a pas ete juge essentiel, pour diverses raisons. Dans le cas des donnees du recensement, aucune variation relative importante n’est susceptible de s’@tre produite entre 1986 et 1989; m@me s’il y a eu des changements dans le nombre absolu, la comparabilite relative demeure ana- logue. De plus, aucun changement d’envergure de la politique gouvernementale n’est intervenu au cours de cette periode et qui pourrait avoir eu des effets appre- ciables sur l’utilisation relative des services hospita- liers. M@me si certains changements de profil de la pratique medicale ont entraine un abregement du se- jour et une augmentation des volumes de chirurgie d’un jour et des activites ambulatoires generales, ce changement se serait applique a I’echelle des systemes et, par consequent, n’aurait pas modifie les profils rela- tifs d’admission entre quartiers.

Nous avons retenu toute une gamme de facteurs afin de mesurer les differences de profils d’utilisation des services, a savoir :

incidence d’hospitalisation par 1 000 habitants lits equivalents utilises par 1 000 habitants ratio entre les hospitalisations observees et attendues sejour reel moyen ponderations de l’intensite moyenne des ressources cotit dhospitalisation per capita incidence de diverses maladies Chacun des indicatgurs evalues a ete reporte en fonc-

tion de la region postale, classee selon la situation so- cio-economique. Compte tenu des variations attendues dans les resultats, nous avons etabli les tendances par la methode des moindres carres afin d’obtenir une cor- relation lineaire.

Nous avons analyse toutes les donnees dutilisation des h6pitaux en tant que fonction de la baisse de la si- tuation socio-economique (c.-a-d. augmentation du ni- veau de pauvrete).

L‘unite dincidence d’hospitalisation retenue etait celle des departs, ce qui comprend les deces, les trans- ferts, les sorties et les cas aberrants ou de sejours pro- longes. En raison de l’effet potentiellement confusionnel des cas de neo-natalite, d’obstetrique, de psychiatrie ou des cas ma1 codes, nous avons effectue

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I ~~

Figure 1: Situation socio-economique cwr Incane Incidence (%)

60

50’

40

10

0 M5A M5B M4X M4M M Y M4K M4W

Neigbourhocd Postal Codes

Figure3: Incidence de I’hospitalisation Actual Separalions/1000 (198689)’

180

160

140

120

100

80

60 M5A M5B M4X M4M M4Y M4K M4W

Neighbourhocd (Postal Area) * C o r r ~ o n en fonctm de Mge. 65 ans et plus, &naltalltb, obstbtnque, cas de psychiatne

et ma1 codes

~

Figure 2 :Taux de mortalite, SE de Toronto et ville de Toronto, 1984-1988”

Southeast Tomnto

CityofToronto Enema1 Causes

0 2 4 8 8 10 Deaths per thousand

* Age et sexe ncimalisbs par la mbthode dirade

~ _ _ _

Figure 4 Lits equivalentsll 000 habitants (1988-1989) * Equivalent beds/1000 pop (1988-89)’

6

5 5

5 1

4.5

4

3 5

3

2 5

~~ 2 - M5A M5B M4X M4M M4Y M4K M4W

Neighbouhood (Postal Area) * C o M o n en fonctlon de Mge, 65 ans el plus, nhaltaldb, obstbtnque, cas de psychiatne

et ma1 codes

l’analyse a la fois en incluant et en excluant ces cas, afin dobserver les variations. Les tableaux presentes ici rendent compte de ces redressements.

Nous n’avons pas separe les donnees en cohortes d’Ages et avons donc elabore un facteur de normalisa- tion en utilisant 65 ans revolus comme repere. Nous avons utilise a cette fin les taux d’admission et les du- rees de sejour de la population des 65 ans et plus de la region metropolitaine de Toronto d’apres les etudes menees par le Conseil de sante du district du Toronto metropolitain. 8

Analyse et risultats Demographie

Nous avons effectue un examen de toutes les caracte- ristiques demographiques pertinentes, afin d’etablir un classement socio-economique net des secteurs postaux du SE de Toronto. Malgre certaines variations a l’egard de secteurs intermediaires, les extremes demeuraient coherents, c’est-a-dire que le secteur postal M5A (sur- tout les quartiers Regent Park/Moss Park) et M4W (Ro- sedale) representaient respectivement les secteurs ou le statut socio-economique etait le plus faible et le plus

eleve. Nous illustrons au tableau 1 plusieurs indica- teurs du statut economique dapres le code postal, ain- si que d’autres caracteristiques reputees avoir un effet important sur l’utilisation des hbpitaux. Tous les quar- tiers, a l’exception de Rosedale, denotent une preva- lence de revenu faible de 48 % a 200 % superieure a la moyenne du Toronto metropolitain.

En utilisant I’incidence de faible revenu comme prin- cipal indicateur pour preciser la situation socio-econo- mique, nous avons constate la prevalence la plus forte de revenu faible dans les quartiers Regent Park/Moss Park (RP/MP - M5A), la prevalence la plus faible dans Rosedale (Ros - M4W), tandis que Riverdale sud se situait entre les deux, comme nous l’illustrons a la figure 1.

Etat de sante Avec l’aide du service de la Sante de la Ville de To-

ronto, nous avons reuni des renseignements sur la mor- talite, la frequence du faible poids a la naissance, le taux de MTS et d’autres renseignements sur l’etat de sante. Nous comparons a la figure 2 les taux de mortal- ite dans le SE de Toronto et dans la ville de Toronto.6

Gestion des soins de sante 15

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Les taux sont plus eleves dans le SE de Toronto. Ce- ci, combine a d’autres donnees disponibles, laisse voir que cette collectivite comporte de nombreux groupes et quartiers a risque eleve.

Taux d’hospitalisation L’examen de toutes les causes dhospitalisation par

secteur postal a fait ressortir une correlation directe en- tre l’incidence de faible revenu et le taux d’hospitalisa- tion par 1 000 habitants. La tendance a la baisse du taux d’hospitalisation avec le relevement de la situa- tion economique est demeure constant, avec ou sans correction par combinaison de cas.

Lits equivalents utilises

facteur connexe qui entre egalement en ligne de compte dans la composante de la duree du sejour. Nous avons etabli cette valeur a partir du total reel des jours-patients d’apres un niveau estimatif d’occupa- tion de 90 % (moyenne de la region metropolitaine de Toronto selon la statistique du ministere de la Sante). Tout comme l’incidence de l’hospitalisation, les taux dutilisation des lits par 1 000 habitants avaient un rap- port inverse avec la situation socio-economique. Da- pres les evaluations, l’utilisation per capita des lits dans les secteurs defavorises est plus de deux fois plus elevee.

Hospitalisation prevue l’aide des taux normalises d’hospitalisation par 1 000 habitants de la region me- tropolitaine de Toronto, nous avons etabli une evalua- tion de l’hospitalisation prevue et l’avons ensuite comparee au taux reel observe. Le ratio (entre le taux observe et le taux prevu) devrait faire ressortir les re- gions ou les taux d’admission sont sensiblement plus eleves que la moyenne et appuie l’hypothese selon la- quelle l’utilisation des lits a l’interne pour la periode et la population etudiees est plus elevee dans les secteurs oh la situation economique est faible. L‘analyse a fait ressortir que des secteurs comme Regent Park/Moss Park ont des taux d‘admission de 28 % plus eleves que pour l’ensemble de la region metropolitaine de Toron- to, tandis que Rosedale affiche un taux d’admission de 11 % moins eleve que prevu, apres correction en fonc- tion de l’dge. Dans les deux cas, avec ou sans facteur de correction en fonction de l’dge, les secteurs socio- economiquement defavorises affichaient un taux dad- mission plus eleve que prevu compte tenu de la moyenne totale de la population.

Duree de sejour Nous avons egalement constate que la duree de se-

jour diminuait legerement avec la hausse de la situa- tion economique. Les zones intermediaires ont affiche de fortes fluctuations entrainant un gauchissement ap- preciable de la courbe des moindres carres. Nombre de facteurs associes aux caracteristiques de la duree de

L’equivalent lits utilises par 1 000 habitants est un

sejour n’ont aucun rapport avec la situation socio-eco- nomique et ont donc influe sur les resultats. D’abord, les taux globaux de deces dans les secteurs comme Re- gent Park/Moss Park se situent au sommet du quintile pour la ville de Toronto.6 Le deces, du point de vue sta- tistique, est une fin anormale de la duree de sejour et fausse donc les donnees en reduisant potentiellement la duree reelle du sejour. De plus, on sait que l’dge a un effet appreciable sur la duree d’hospitalisation. Se- lon les chiffres de la region metropolitaine de Toronto a l’egard de la duree de sejour, le sejour moyen des per- sonnes de 65 ans revolus est de 17,3 jours, comparative- ment a 9,7 pour la population en general.’ Ces resultats ont ete legerement ponderes en incorporant le facteur de correction ddge. Les personnes des me- nages d’une seule personne, les parents seuls ou les ce- libataires ou divorces peuvent avoir besoin d’un sejour prolonge, faute de soutien social a domicile.

Globalement, apres redressement en fonction de l’dge et des effets des cas de nouveau-nes et de psychia- trie, nous avons constate que le sejour moyen etait en rapport inverse avec la situation economique aux ex- tr@mes, mais relativement peu uniforme dans les sec- teurs intermediaires.

Intensite d’utilisation des ressources En remplacement du cofit reel d’hospitalisation,

nous avons utilise une ponderation de l’intensite en ressources (PIR) afin d’evaluer l’intensite du volume de travail du point de vue de l’utilisation des res- sources. La PIR comporte deux composantes, soit la duree de sejour et le cofit estimatif, et ouvre donc la porte aux uniformites inherentes a la duree de sejour. Les calculs de la PIR corrigee selon l’dge et la composi- tion des cas (c.-a-d. absence de cas de neo-natalite, dobstetrique, de psychiatrie ou ma1 codes) fait ressor- tir le rapport inverse habitue1 avec la situation socio- economique. M@me en tenant compte de la variation considerable observee entre secteurs postaux, la me- thode des moindres carres a confirme une courbe a de- croissance constante. En fait, il faut constater une difference de 47 % de la PIR entre le secteur Regent Park/Moss Park (1 , lO) et la collectivite de Rosedale (075).

Consequences sur les couts

sante est manifestement tres lourd. Pour obtenir une idee plus precise de l’effet de la situation economique des residents de certains secteurs sur la societe dans son ensemble, nous avons etabli une estimation des cofits pour chaque secteur.

A l’aide de la PIR comme point de depart pour prkci- ser la consommation relative de ressources, il est possi- ble de comparer les incidences, au niveau des coixts, des soins offerts aux personnes a situation socio-econo- mique faible par rapport a ceux dispenses a d’autres

L’effet de la pauvrete sur l’utilisation des services de

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Tableau 2 : Analyse comparative du revenu et de I’ampleur du soutien familial sur le taux d’hospitalisation

Incidence de faible revenu (% sous le seuil de pauvrete)

monoparentales

Departs par 1 000 habitants (corrige)

Lits utilises par 1 000 habitants (corrige)

Ratio d’hospitalisation prevulobserve

50,72

39,OO

158,39

4,99

1,289

3,67

I t

0.984

2,23

0.679

personnes. Les PIR permettent l’evaluation des coats relatifs par l’application d’une mesure de gravite au vo- lume de cas reels et un facteur de coiit relatif. En sup- posant que le coat soit constant par cas pondere, il est possible deffectuer une comparaison des coiits. l’aide des chiffres PIR reels et corriges en fonction de l’age et en attribuant un coat arbitraire par affectation de cas pondere, nous avons etabli la valeur estimative du coQt total de l’hospitalisation par secteur.

Dans les deux cas, avec ou sans ajustement en fonc- tion de I’gge, le coiit per capita denotait un rapport in- verse avec la situation economique. Dans le scenario corrige en fonction de I’Qe et de la combinaison de cas, le secteur le plus defavorise obtenait un coiit moyen per capita de 125 % plus eleve.

Analyse comparative de l’utilisation des h6pitaux dans les quartiers a situation economique faible ou ele- vee.

Apres avoir cartographie les indicateurs socio-demo- graphiques de chaque quartier par rapport a l’utilisa- tion des lits de soins actifs, il est possible de preciser les repercussions de chaque quartier sur l‘intensite d‘u- tilisation des lits, les principaux groupes de combinai- sons de cas pour lesquels il y a admission et de savoir a quel h6pital les residents de chaque quartier s’adres- sent en matiere de soins hospitaliers.

Nous illustrons au tableau 2 les principales diffe- rences et faisons ressortir les taux dutilisation des lits de soins actifs dans un quartier socio-economiquement

tres defavorise (RP/MP - district postal M5A), un quar- tier socio-economiquement defavorise (Riv S - district postal M4M) et un quartier socio-economiquement tres favorise (ROS - M4W).

Dans le SE de Toronto, le quartier le plus pauvre et possedant le plus fort pourcentage de familles monopa- rentales a utilise 5 lits par 1 000 habitants, le quartier in- termediaire 3,67 lits par 1 000 habitants et le quartier le plus riche, 2,23 lits par 1 000 habitants.

Consiquences adrninistratives Les objectifs de reduire le taux d’hospitalisation en

soins actifs et de cibler les depenses vers dautres deter- minants de la sante ne sont realisables que si l’on dis- pose de renseignements appropries afin de faciliter la reorientation des priorites de programme. Nous soule- vons a la presente etude plusieurs grandes questions de politique et de gestion a I’intention des h6pitaux et du systeme de soins de sante.

Connaitre sa collectivite Jusqu’a maintenant, les encouragements a connaitre

la collectivite e ta tirer parti de l’information dis oni ble dans le processus decisionnel etaient faibles! Lei prises de positions dynamiques recentes du ministre de la Sante de l’Ontario visant la restructuration du systeme de soins de sante font que la planification s’o- riente vers une approche reposant sur les besoins (c.-a- d. d’apres une evaluation des principaux fardeaux pathologiques).” Les prises de ositions recentes du ministre de la Sante de l’Ontario et les lignes direc- trices de l’Ontario Hospital Association/Ontario Medi- cal Association en matiPre de planification des ressources medicales font ressortir la necessite, pour les hbpitaux, de connaitre les profils communautaires et les profils dutilisation des h6pitaux et des services de sante dans leur collectivite. Nous essayons ici de ti- rer parti de l’information disponible et d’en etablir les consequences de micro-gestion (c.-a-d. pour certains h6pitaux et d’autres fournisseurs de soins dans une col- lectivite donnee).

L’information donnee ici n’est que l’amorce d u n ef- fort concerti. pour obtenir et analyser attentivement un vaste spectre de donnees utiles provenant de sources variees. Disposer de renseignements sur l’ampleur de l’utilisation d’autres services hospitaliers comme l’ur- gence et les soins ambulatoires dans une collectivite, ainsi que sur I’utilisation des ressources de sante im- plantees dans la collectivite (y compris les medecins en pratique privee) serait extremement utile pour mieux connaitre l’ampleur de l’utilisation des ressources offi- cielles de soins de sante dans une collectivite.

Possibilites d’elaborer des interventions communautaires efficaces

Grace aux donnees actuelles et a d’autres renseigne- ments, il est possible de preciser les groupes qui sont la

71

12

.

Gestion des soins de sante 17

Wintermiver 1992 Volume 5, No. 4

cible des interventions, tant au niveau de la collectivite definie sur le plan geographique (p. ex., Regent Park), que des groupes de population a risque eleve, par exemple les sans-abri, les personnes qui abusent des substances, les adolescentes enceintes, les enfants vi- vant dans la pauvrete et les familles monoparentales p a ~ v r e s . ~ ” ~ Les h6pitaux et les autres fournisseurs de soins de sante et de services sociaux ont donc la possi- bilite de mettre au point, en collaboration avec divers secteurs, notamment les services de sante publique, d’education et de logement, des interventions coopera- tives efficaces afin de relever le niveau de sante de ces groupes, lorsque cela est possible.

Dans notre examen des donnees d’utilisation a l’e- gard des quartiers les plus ma1 lotis sur le plan socio- economique (RP/MP), les maladies de type respiratoire (les bronco-pneumopathies chroniques ob- structives, la bronchite et l’asthme, la pneumonie ou la pleuresie) etaient les principales causes dadmission dans les h6pitaux (a l’exclusion des cas d’obstetrique et de maladies mentales). Pour quelle raison? Est-ce parce qu’on fume davantage dans ce groupe de popu- lation? Est-il possible de mettre au point assez t6t des interventions communautaires ciblees afin de reduire les taux d’hospitalisation lies a ces maladies? Ce n’est la qu’un exemple des types de questions qu’on peut soulever et auxquelles on peut s’attaquer grhce a une approche conjointe de planification communautaire re- gionale.

Consequences pour les hbpitaux qui desservent les personnes pauvres et socialement defavorisees

Constquences sur les ressources

plus de 16 000 patients adultes de cinq h6pitaux ameri- cains, on a fait ressortir que les patients defavorises sur le plan socio-economique sejournaient plus longtemps a l’h6pital et utilisaient davantage de ressources. D’autres etudes ont souleve ce meme Dans une etude sur les patients hospitalises a l’h6pital Bri- gham and Women’s de Boston pour des maladies des tissus conjonctifs, la duree de sejour et les coats d’hos- pitalisation des patients de niveau socio-economique faible etaient respectivement de 25 % et de 16 % plus eleves que chez ceux beneficiant d’une situation socio- economique e1e~ee. l~ Epstein et ses c01legues~~ ont constate que, chez les patients qui vivaient seuls, le se- jour a l’h6pital etait considerablement plus long.

teurs, a savoir que l’ampleur des ressources de soins actifs consommees differe selon que le patient est pau- vre, qu’il beneficie de peu de soutien ou qu’il est riche, et qu’il existe une correlation avec la situation socio- economique dans le SE de Toronto. Plusieurs facteurs pourraient expliquer pour quelle raison les patients pauvres ont besoin davantage de ressources

Lors d’une etude prospective recente portant sur

14

Notre analyse confirme ce que nous ont appris les au-

hospitalieres que les autres, pour des combinaisons de cas analogues. I1 est possible que les patients economi- quement defavorises ne soient pas traites t6t et donc, qu’ils soient lus gravement atteints au moment de l’admission! Certains negligent les soins preventifs ou hiitifs, reportant souvent les soins jusqu’a ce que leur vie soit menacee. titre d’exemple, combien de resi- dents de Regent Park ont acces a un medecin de fa- mille? Si on ameliorait l’acces aux medecins de famille, cela permettrait-il de reduire l’hospitalisation?

Les indicateurs d’etat de sante, par exemple les taux de deces, de mortalite neonatale, de faible poids a la naissance, de maladies infectieuses et autres facteurs indiquent be1 et bien que le SE de Toronto en general et ses quartiers les plus pauvres notamment obtiennent dans toutes ces categories des taux considerablement plus eleves que pour la ville de Au Cana- da, le pourcentage de menages a faible revenu dans un quartier est fortement et constamment lie aux indica- teurs de denouement defavorable des naissances. D’apres les faits, les taux de mortalite de toutes causes corriges selon l’hge sont constamment plus eleves chez les personnes seules, divorcees et veuves que chez les gens maries.20 11 est manifeste que, puisque les pau- vres et les personnes sans soutien familial affichent un taux d’hospitalisation relativement plus eleve, les deci- deurs et les fournisseurs de soins doivent connaitre ce fait en prenant leurs decisions de reaffectation des res- sources entre h6pitaux et en ciblant des ressources spe- cifiques pour l’elaboration d’interventions communautaires efficaces.

Rtorientation de la prestation des services Compte tenu de l’absence de soutien social pour

nombre de personnes d’une collectivite comme celle du SE de Toronto, les fournisseurs de soins de sante doivent envisager des interventions innovatrices dans la collectivite afin d’ameliorer l’acces aux soins pri- maires et de modifier les profils d’utilisation des res- sources. C‘est, pour,nombre de residents du SE de Toronto, un defi d’autant plus grand que l’absence de soutien a domicile et parfois meme l’absence d‘acces a une alimentation adequate peuvent les empecher de se retablir ou meme aboutir a une nouvelle admission. Par consequent, si Yon ne met pas au point des inter- ventions specifiques appropriees et fondees sur la col- lectivite, dans les milieux socio-economiquement defavorises, les besoins de lits et les durees de sejour pour ce segment particulier de la population demeure- ront superieurs a la norme.

Dapres les resultats de cette etude et les efforts d’au- tres personnes qui ont oeuvre dans le SE de Toronto, il est necessaire de creer un systeme de soins de sante c o n p pour relever le niveau de sante des personnes ccsous-desservies), sur le plan medical, au moyen de programmes de soins primaires faciles d’acces, de

19

~

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programmes de maintien de la sante et d’interventions specifiques en la matiere. Cela exigera les efforts conju- gues des h6pitaux du secteur, des responsables de l’hy- giene publique et d’autres ressources communautaires. La grande priorite est de juguler les maladies en gene- ral et notamment celles qui aboutissent a des sejours cofiteux a l’h6pital.

Compression du nombre de lits d’hbpitaux

tients hospitalises, il est important qu’ils connaissent les consequences de la fermeture de lits, dans certains secteurs de programme. titre d’exemple, dans notre analyse des groupes de combinaisons de cas, la psy- chose etait l’une des grandes causes d’hospitalisation dans le SE de Toronto en general, dans un systeme de classification des patients de plus de 800 groupes de combinaisons de cas en 1988-1989, apres les cas d’obs- tetrique et de gynecologie. Dans le cadre du systeme actuel de prestation des soins de sante mentale, les donnees laissent supposer qu’il ne serait pas souhaita- ble que les h6pitaux du centre-ville de Toronto redui- sent arbitrairement leur nombre de lits d’hospitalisation en psychiatrie (sauf si cela est indique par des faibles taux d’occupation), tant que d’autres so- lutions issues de la collectivite feront defaut. Dans l’in- tervalle, elaborer des strategies a long terme afin d’ameliorer le niveau de sante mentale devient l’une des grandes priorites de tous les organismes de ser- vices humanitaires desservant cette collectivite.

Dans toute diminution du nombre de lits, il faut te- nir compte de l’effet sur la collectivite, particuliere- ment sur les groupes a risque eleve et vulnerables. Les h6pitaux qui desservent les populations pauvres ou qui ne disposent que de peu de soutien a domicile ou social ne pourront reduire de facon realiste leur nom- bre de lits que lorsqu’il existera, a l’intention de ces groupes a risque eleve, des interventions communau- taires ciblees et efficaces visant a promouvoir un mode de vie sain (p. ex., l’amelioration de l’education et de l’alimentation, meilleurs logements, soins prenataux ef- ficaces).

Conclusions Nous avons fait ressortir les interdependances des di-

verses composantes des secteurs institutionnels et com- munautaires de sante, ainsi que les complexites du processus decisionnel dans le domaine des soins de sante. C‘est une mise en garde, afin d’eviter les com- pressions simplistes et arbitraires de services aux- quelles nous sommes tant habitues. Nous faisons egalement ressortir la necessite que les decideurs et les organismes de planification offrent une information va- lable et pratique au niveau micro-social, c’est-a-dire des collectivites individuelles, pour faciliter la gestion des services de sante. Pour qu’un etablissement de soins de sante puisse savoir s’il concentre ses efforts

Puisque les h6pitaux reduisent leurs services aux pa-

sur la prestation des services <cappropries,, il doit d’a- bord connaitre la (composition,, de la collectivite, afin de prendre des decisions d’affectation ou de reamena- gement des ressources, et elaborer des alliances strate- giques avec des ressources communautaires cles, afin de reduire les taux d’hospitalisation et Cameliorer l’e- tat de sante de la population.

Les orientations politiques recentes prises par le mi- nistere de la Sante de l’Ontario et d’autres intervenants temoignent d’une politique dynamique visant a re- duire les admissions et l’utilisation des lits de soins ac- tifs, dans les cas ou cela n’est pas necessaire, et a ameliorer l’etat general de santk dans nos collectivi- tes.12’21 Cela exigera un effort concert6 de la province et du federal, pour s’attaquer aux nombreux autres de- terminants de la sante (degages aux presentes) qui ont une incidence directe sur l’etat de sante et sur I’utilisa- tion des ressources de soins de sante. Malgre l’exis- tence de preuves empiriques considerables voulant que les pauvres utilisent relativement plus de res- source que les riches, nous fournissons ici des rensei- gnements particulierement utiles, dans le contexte canadien, car la Loi canadienne sur la sante est censee offrir une plus grande egalite d’acces aux services.

Renvois e t notes 1.

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Remerciements Les auteurs aimeraient remercier le D r L. Bradley pour ses

conseils techniques, le Service de la sante' de Toronto pour l'information fournie en matitre de donne'es sur l'e'tat de san- te', le ministtre de la Sante' de l'Ontario, Direction du sou- tien aux e'tablissements, qui a fourni les donne'es sur l'hospitalisation, ainsi que M . R.S. Rowand, pre'sident et chef de la direction de l'h6pital Wellesley, pour son aide duns la publication du pre'sent article.

Narendra Shah, MHSc, CHE, est directrice de la planification ginirale a l'hbpital Wellesley de Toronto (Ontario). Giovanni Vatieri, MBA, est coordonnateur des aflaires midicales au Centre de santi S t . Joseph's de London (Ontario).

20 Healthcare Management FORUM