Conférence TDA-H et Addictions · * = Mode de consommation d’une substance psycho-active ... *...

ConférenceTDA-H et Addictions

Dr Khadija Ammar, Responsable du Centre Phénix Grand-PréDr Nicolas Simioni, Responsable du Centre Phénix PlainpalaisDr Marina Croquette Krokar, Directrice générale de la Fondation Phénix

Association TDAH-ImPulseGenève, le 23 novembre 2017

On sait que…

Nous ne sommes pas tous égaux au niveau de nos capacités deréguler et d'accepter la frustration, les limites, ainsi quede différer le plaisir !

L’histoire des addictions nous apprend que toutes situations quiapportent autant de renforçateurs à la vie d’un individucomportent également un risque d’usage immodéré !

Qui sommes-nous ?

La Fondation Phénix

Fondation médico-psychosociale ambulatoire privée, sans butlucratif.

Mission première : diagnostic et traitement des addictions avecet sans substances.

Toutes les prestations remboursées par l’assurance de base.

Partiellement subventionnée par le Canton et la Confédérationpour ses prestations sociales.

Addictions avec substancesNicotine Alcool Cannabis

Médicaments Ecstasy/MDMAOpiacésCocaïneAmphétamines…

Addictions sans substances

Ø Jeu pathologique

Ø Achats compulsifs

Ø Sport extrême ou intensif

Ø Troubles du comportement alimentaire (TCAs)

Ø Usage problématique d’internet

Ø Addiction sexuelle

Ø Addiction affective

Ø Addiction au travail

La Fondation Phénix aujourd’hui

Ø 5 centres médico-psycho-sociaux + 1 centre administratif

Ø Équipes pluridisciplinaires

Ø 60 collaborateurs

Ø 1’388 patients suivis (2015) : 1’196 adultes et 192 adolescents67 % hommes (41 ans)33 % femmes (39 ans)

Ø Traitements de substitution aux opiacés: 21% (en diminution constante)

Ø Une répartition géographique «proche de vous»

Philosophie des soins

Ø Individualisés

Ø Ambulatoires

Ø Intégrés : addiction + comorbidités somatiques etpsychiatriques

Ø Prise en charge sociale : accompagnement vis-à-vis descomorbidités sociales et à la réinsertion sociale et/ouprofessionnelle

Ø Travail avec le réseau

TDA-H et Addictions :-

1. De quoi parlons-nous ?


1.1. Troubles de l’usage desubstance(s), Usage nocif,

Dépendance, et Addictions…

Définitions selon la CIM 10

Ø Troubles de l’usage de substance(s) :

* Regroupe les concepts d’usage nocif et de dépendance.


Ø Utilisation nocive pour la santé :

* = Mode de consommation d’une substance psycho-activepar extension, mode d’usage d’un comportement …

* préjudiciable pour la santé (= avec complications)les complications peuvent être physiques ou psychiques.

* ce mode de consommation/usage donne souvent lieu à descritiques et a souvent des conséquences socialesnégatives (ne suffisent pas à elles seules pour faire lediagnostic)

* en l’absence d’un diagnostic de dépendance.


Ø Syndrome de Dépendance (1/2) :

* = Ensemble de phénomènes comportementaux, cognitifs etphysiologiques dans lequel l’utilisation de substance(s) psycho-active(s) spécifique(s)(par extension, usage d’un comportement spécifique…)entraîne un désinvestissement progressif des autres activités.

* Caractéristique essentielle = désir souvent puissant, parfoiscompulsif de consommer la/les substance(s)(par extension, de réaliser le/les comportement(s)…).


Ø Syndrome de Dépendance (2/2) :

= au moins 3 des manifestations suivantes doivent habituellement avoir étéprésentes en même temps au cours de la dernière année :

1. désir puissant ou compulsif d’utiliser une substance psychoactive ;2. difficultés à contrôler l’utilisation de la substance ;3. syndrome de sevrage physiologique à la diminution ou à l’arrêt, ou utilisationde la même substance (ou apparentée) pour soulager ou éviter les symptômesde sevrage ;4. mise en évidence d’une tolérance aux effets de la substance ;5. abandon progressif d’autres sources de plaisir et d’intérêts au profit del’utilisation de la substance ;6. poursuite de la consommation de la substance malgré la survenue deconséquences manifestement nocives et leur conscience par le sujet.

Addiction (1)Ø Critères de l’Addiction selon Goodman (1990 – Br J Addiction) :

A. Impossibilité de résister aux impulsions à réaliser ce type de comportement.B. Sensation croissante de tension précédant immédiatement le début du

comportement.C. Plaisir ou soulagement pendant sa durée.D. Sensation de perte de contrôle pendant le comportement.

E. Présence d’au moins cinq des neuf critères suivants :Préoccupation fréquente au sujet du comportement ou de sa préparation.Intensité et durée des épisodes plus importantes que souhaitées à l’origine.Tentatives répétées pour réduire, contrôler ou abandonner le comportement.Temps important consacré à préparer les épisodes, à les entreprendre ou à s’en remettre.Survenue fréquente des épisodes lorsque le sujet doit accomplir des obligations professionnelles, scolaires ou

universitaires, familiales ou sociales.Activités sociales, professionnelles ou récréatives majeures sacrifiées du fait du comportement.Perpétuation du comportement, bien que le sujet sache qu’il cause ou aggrave un problème persistant ou

récurrent d’ordre social, financier, psychologique ou psychique.Tolérance marquée: besoin d’augmenter l’intensité ou la fréquence pour obtenir l’effet désiré, ou diminution de

l’effet procuré par un comportement de même intensité.

F. Agitation ou irritabilité en cas d’impossibilité de s’adonner au comportement.

Addiction (2)

Ø Le concept d’Addiction fait référence aux aspectscomportementaux et cognitifs de la Dépendance (CIM-10),

Ø anciennement parfois appelée Dépendance Comportementale.

Ø Sous-entend un contrôle antérieur du comportement, parfoisabsent chez les adolescents [Cote et al., 2015 – Addiction].


1.2. Aspects neurobiologiques del’Addiction

Addiction – Aspects neurobiologiques (1)

Addiction - Aspects neurobiologiques (2)

Danger

Nouveauté

Comportement

Nourriture


Comportement

Nicotine

Alcool

THC

Ø Dopamine [Schultz, 1998 – J Neurophysiol] :

* Souvent assimilée au « neurotransmetteur du plaisir »

* Sa libération ne semble pas directement liée à la représentationinterne des états hédoniques, mais plutôt à des mécanismesd’apprentissage

* L’activité de neurones du système de récompense :- augmentée si reçoit une récompense inattendue- normale si la récompense est attendue- diminuée si la récompense n’est pas délivrée.

* Dopamine informe le système de récompense sur la différence entrece qui est attendu et ce qui est effectivement reçu.


Ø Dopamine / renforcement [Schultz, 1998 – J Neurophysiol] :

* Libérée lorsqu’un comportement aboutit à une conséquence positiveet inattendue dans un contexte précis,

* Correspond à un véritable signal d’apprentissage, de manière à ceque le cerveau fait en sorte que la probabilité de voir ce comportementse renouveler, soit augmentée,

* Chez l’homme, d’autres systèmes cognitifs viennent compléter oumoduler ce modèle (McClure et al, 2003 – Trends Neurosci).



1.3. Dépendance et Addiction :Distinctions

Dépendance

Système Limbique

+

DA

Plaisir

++++

Adaptation

DA

Dysphorie

0

Déséquilibre

Sevrage

0

Etat de base

Vulnérabilité

+

Addiction

Ø Besoin irrépréssible de consommer la substance en dépit desconséquences négatives

Ø Liée à mise en place de processus d’apprentissagedysfonctionnels [Luscher, 2014 – Rev Med Suisse]

Comportementssous contrôlede décisionsconscientes

Comportementsautomatisés

&compulsifs

Dépendance versus Addiction

Dépendance Addiction

Surf sur internetJeu…

Fluoxetine (Serotonine),Bronchodilatateurs(Adr)…

Mécanisme d’action des substances addictives = entrainenttoutes une augmentation de la DA dans le système derécompense [Luscher et al, 2006 – PLoS Med]

Addiction (1)

Ø Indices et mémoire :

* Ancrage en mémoire des indices associés à l’état addictif(seringue, parc, cendrier..)

* Déclenchement de la recherche et la consommation

* Enchainement d’associations automatiques S→R [Waelti et al., 2011]

* ↑ Taux de rechutes

Addiction (2)

Ø L’Addiction

est la conséquence de l’usurpation par les moléculespsychotropes des mécanismes neuronauxd’apprentissage et de mémoire[Hyman et al, 2005 – Am J Psychiatry] .

Addiction (3)Ø Nous ne sommes pas égaux face aux risques d’addiction.

Ø Modèle d’Olievenstein : toute conduite addictive peut être considéréecomme le résultat de la rencontre entre une personnalité, un produit etun moment socioculturel.

Modèle valable également par extension aux addictions sanssubstance(s) [Valleur, 2005 – Psychotropes].

Addiction – TDA-H

Ø Co-morbidités et Diagnostics différentiels :[Kooij et al., 2010 BMC Psychiatry]

Bipolaire

TDA-H

Addiction

PersonnalitéBorderline

• Impulsivité• Prise de risque• Hyperactivité, agitation• Crises de colère• Ennui


2. Le TDA-H

TDA-H - Manifestations à l’âge adulte

Ø Sauts d’humeur

Ø Faible estime de soi, difficulté à dire non

Ø Difficulté à gérer le stress, burn-out

Ø Instabilité relationnelle

Ø Criminalité

Ø Addiction(s)

TDA-H - Conséquences à l’âge adulte

TDA-H – Évolution des dimensions


3. Importance du problème


3.1. Prévalence des addictionset conséquences

« Panorama des addictions en Suisse» (1)Rapports d’Addiction Suisse 2016/17

Monitorage Suisse des Addictions

Ø Chaque année, les problèmes liés aux addictions entraînentplus de 11’000 décès et des coûts de l’ordre de 10 milliardsde francs.

Ø Addictions = Conséquences psycho-sociales +++(OMS, Global reports, 2013, 2014; ONU, World Drug Report,2014)

« Panorama des addictions en Suisse» (2)Rapports d’Addiction Suisse 2016/17

Monitorage Suisse des Addictions

Ø En Suisse (à partir de 15 ans) :

u Une personne sur 4 fume,

u Plus d’une personne sur 5 présente un usage à risqued’alcool,

u 3 % de la population ont fumé du cannabis au cours dudernier mois, mais 30 % en ont déjà consommé au coursde leur vie,

u 70’000 personnes cyberaddictes.

« Panorama des addictions en Suisse » (3)Ø Tabac :

Ø 25% de la population fume

Ø 9’500 décès par an (cancers 42 %, maladies cardio-vasculaires 40 %, BPCO 15 %)

Ø Coûts directs et indirects estimés à 5,7 milliards de francs paran,

Ø Seulement 0,3 % de la population vapote tous les jours

Ø 2/3 des fumeurs actuels ont commencé à fumerquotidiennement avant 20 ans.

« Panorama des addictions en Suisse » (4)Ø Alcool :

Ø 21% de la population rapporte un usage à risque250’000 personnes (~3%) présentent un usageproblématique d’alcool

Ø 1600 décès prématurés par an (accidents/blessures/suicides31%, cancers 29% et maladies du foie 27%...)

Ø Coûts directs et indirects estimés entre 2,2 et 4,4 milliards defrancs par an,

Ø Les jeunes de 15 à 19 ans boivent moins mais les ivressesponctuelles augmentent

« Panorama des addictions en Suisse » (5)Ø Cannabis :

Ø 80’000 personnes (~1%) présentent un usage problématique,

Ø ~7% des 15-34 ans déclarent avoir consommé au cours dudernier mois,

Ø Pas de mortalité directe accrue, mais impliqué dans 5% desaccidents graves de la route en SuisseRôle potentiel dans les maladies des voies respiratoires, maisconsommation conjointe de tabac à prendre en considération,

Ø Nette augmentation de la demande de soins depuis 2006,1ère drogue illicite actuellement.

« Panorama des addictions en Suisse » (6)Ø Autres drogues :

Ø Prévalence - Consommation auto-rapportée chez les 15+ aucours des 12 derniers mois et des 30 derniers jours :cocaïne : 0.7% / 0.1% amphétamines : 0.8%ectasy : 0.5% hallucinogènes : 0.2% / 0.0%héroïne : 0.0% / 0.0% , probable sous-estimation

Ø ~ 30’000 pers. dépendantes à l’héroïne et/ou à la cocaïne

Ø ~ 130 décès directement imputables par année (ODs…), maispresque divisés par 3 en 20 ans (376 en 1995)…

Ø Coûts directs/indirects estimés à ~4 Mds CHF/an.

« Panorama des addictions en Suisse » (7)Ø Somnifères / tranquillisants :

Ø ~ 150’000 usagers problématiques

Ø ~ 40 décès directement imputables par année

Ø Coûts sociaux ?

« Panorama des addictions en Suisse » (8)Ø Substances multiples (1/3) :

Ø 3 tendances globales:

* Tabac + Usage d’alcool à risque :~ entre 15 et 30% selon les groupes d’âge,

* Utilisation élevée de médicaments + Usage à risque d’alcool :~10% des + 65ans, 1.3% des - 30ans,

* Usage élevé de cannabis et d’autres drogues + Usage àrisque d’alcool :

~ 4% sur l’ensemble des groupes d’âge,mais concerne surtout les jeunes adultes et les hommes.


Ø Mortalité directe imputable: difficile à estimer,car parfois impossible de déterminer si un décès était lié à uneou à plusieurs substances,

Ø Risque de potentialisation des risques dans certainescombinaisons en fonction des circonstances et des modes deconsommation(Observatoire Européen des Drogues et Toxicomanie –EMCDDA) :

- alcool + cocaïne = toxicité cardiovasculaire accrue,- alcool/sédatifs + opiacés = risque d’OD accru …

Ø Coûts directs et indirects : ???, accidents de la route…

« Panorama des addictions en Suisse » (11)Ø Addictions sans substances (1/2):

Ø Jeux d’argent :* 0.8% joueurs/joueuses à risque,* 0.5% joueurs/joueuses pathologiques,* entre 4.9 et 5.6% des adolescent-e-s et des

jeunes adultes se classent parmi les joueurs à risqueou pathologiques,

* coûts sociaux de la dépendance au jeu estimésentre 551 à 648 millions de francs par an.

« Panorama des addictions en Suisse » (12)Ø Addictions sans substances (2/2):

Ø Hyperconnectivité / Cyberaddiction / Usage excessif d’internet :

* Différents types: jeux en réseau / vidéo / de hasard et d’argent, àcaractère relationnel (chat/forum) ou sexuel, recherched’informations, shopping virtuel…

* Actuellement, pas de consensus sur les critères diagnostiques,toutefois :

~ 1% de la population (70’000 personnes) présenteun usage problématique (selon la CIUS),~ 7% d’usagers problématiques des 15-19 ans.


3.2. Prévalence du TDA-Het conséquences

Adolescence – TDA-H (1)

Ø Prévalence du TDA-H chez l’enfant et l’adolescent : entre 3,4et 7.2%[Méta-analyses: Thomas et al., 2015 – Pediatrics, Polanczyk GV et al., 2015 – JChild Psychol Psychiatry]

Ø Le ratio selon le sexe :Environ 8 garçons pour une fille en population clinique,mais plutôt 3 pour 1 en population non-clinique[Simon et al., 2009 – Br J Psychiatry].


Ø La présence d’un TDA-H (traité ou non) durant l’enfance etl’adolescence impacte négativement [Shaw et al., 2012 – BMC Medicine] :- le niveau d’achèvement académique,- le fonctionnement social,- et l’estime de soi.

Ø Le traitement du TDA-H améliore ces dimensions,mais sans atteindre le niveau de celles des enfants/adolescentssans TDA-H [Shaw et al., 2012 – BMC Medicine].


Ø Même diagnostiqué dans l’enfance et pris en charge,le TDA-H semble persister à l’âge adulte,avec un retentissement sur le fonctionnement psycho-social,dans au moins 50% des cas[Hechtman et al., 2016 - J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; Sibley et al., 2017 –Lancet Psychiatry].

TDA-H – Addictions (1)

Ø ~ 1/3 des enfants et adolescents avec TDA-H présenteront :

- un trouble de l’usage de substance(s) au début de l’âge adulte[Wilens et al., 2011 / Charach et al., 2011 - J Am Acad Child Adolesc Psychiatry] :


Ø ~ 1/3 des enfants et adolescents avec TDA-H présenteront :

- un trouble de l’usage de substance(s) au début de l’âge adulte[Wilens et al., 2011 / Charach et al., 2011 - J Am Acad Child Adolesc Psychiatry] :

* tabac : env. 25% (OR ~ 2.3)* alcool : env. 25% (OR ~ 1.5)* drogues : env. 20% (OR ~ 2.5)* drogues + alcool : env. 20% (OR ~ 3)


Ø Prévalence des « addictions sans substances » :

* jeu pathologique : env. 25% (vs. 7% contrôles)[Breyer et al., 2009 – J Gambl Stud]

* usage excessif d’internet : ???mais prévalence du TDA-H d’au moins 20% dans cettepopulation [Bing-qian W et al., 2017 – BMC Psychiatry].

Adultes – TDA-H (1)

Ø La prévalence du TDA-H à l’âge adulte est estiméeà environ 2,5 %

[Simon et al., 2009 – Br. J. Psychiatry].

Ø En population générale,plus de 70 % des personnes TDA-H(dont plus de 55% jamais traités pour TDA-H)présentent une comorbidité psychiatrique / addictologique[Bernardi et al., 2012 – Psychol Med].


Ø Les comorbidités les plus fréquentes :[Bernardi et al., 2012 – Psychol Med]

- Troubles de l’humeur (~ 60%, dont trouble bipolaire ~ 35%)

- Troubles anxieux (~ 60%)

- Troubles de la personnalité (~ 60%, dont borderline ~ 35%)

- Addictions (~ 70%) : * Dépendance Nicotine : ~ 45%* TU Alcool : ~ 55%* TU Drogues: ~ 35%* Jeu pathologique : ~ 1-2%


Ø Prévalence des comorbidités psychiatriques / addictologiqueschez les patients diagnostiqués pour la première fois avec unTDA-H à l’âge adulte : ~ 60%,[Cumyn et al., 2009 – Can J Psychiatry; Pineiro-Dieguez et al., 2015 – J Atten Disord].

Ø Les comorbidités les plus fréquentes :- Troubles de l’humeur: ~ 20%,- Troubles anxieux: ~ 20%,- Troubles de la personnalité: ~ 50%,- Troubles de l’usage de substances: ~ 40%.

Adultes – TDA-H – Addictions (1)

Ø Prévalence du TDA-H chez les patients consultant pour untrouble de l’usage de substances[van Emmerik-van Oortmerssen et al., 2014 – Addiction; van de Glind et al., 2014 DrugAlcohol Depend] :

- de l’ordre de 15%,

- entre 5% et 30% en fonction des pays et des types desubstances:

* chez usagers de tabac ~ 7% [Fond et al., 2015 – J Atten Disord],

* chez usagers d’alcool ~ 10%,

* chez usagers de drogues ~ 20%.


Ø Première substance mésusée (hors tabac) par patients TDA-H +dans cette population[van Emmerik-van Oortmerssen et al., 2014 – Addiction] :

- alcool : ~ 35% (OR ~0.4 [0.3-0.6] vs. TDA-H -),

- stimulants : ~ 30% (OR ~3.1 [2.0-5.1]),

- cannabis : ~ 17% (OR ~1.7 [1.0-2.9]),

- opioïdes : ~ 12% (OR ~0.8 [0.5-1.4]).


Ø Prévalence du TDA-H dans les addictions sans substances :

- Jeu pathologique : ~ 9%[Dowling et al., 2015 – Aust N Z J Psychiatry],

- Usage excessif d’internet : ~ 20%[Roger et al., 2015 – BMC Psychiatry],

- Troubles du comportement alimentaire : entre 5 et 15%[Kaisari et al., 2017 – Clin Psychol Rev].

Ø Le sous-type mixte de TDA-H est le plus souvent constatéchez les patients adultes consultants pour un trouble del’usage de substances [Kaye et al., 2016 – J Atten Dis].

Ø Le début précoce de la consommation est plus souvent lié ausous-type hyperactivité/impulsivité qu’au sous-type avecinattention [Chang et al., 2012 – J Abnorm Child Psychol].


TDA- H – Addictions – Hypothèses (1)

Ø Des facteurs génétiques communs[Sundquist et al., 2015 – Psychol Med; Kendler et al., 2016 – Psychol Med] :* présence d’addictions chez les proches des sujets avecTDA-H et présence de TDA-H chez les proches des sujets avecaddictions.

Ø Des aspects neurobiologiques communs [Frodl, 2010 – J Atten Dis] :* La neurotransmission dopaminergique est au centre desmodèles théoriques pour les deux pathologies,* La neuro-imagerie montre des dysfonctions dopaminergiquesdans le circuit de la récompense,* Ce circuit étant considéré comme associé au déficit d’inhibitiondans les deux pathologies.

TDA- H – Addictions – Hypothèses (2)

Ø L’impulsivité, l’anxiété et les traits névrotiques associés au TDA-H sont des facteurs de risques pour « la recherche denouveauté » ce qui augmente la possibilité de développer uneaddiction [Molina et al., 2014 - Annu Rev Clin Psychol].

Ø L’automédication :* Une des principales raisons rapportées par des patientsprésentant un TDA-H pour l’usage de substances est que celasupprime l’éparpillement des pensées et des émotions et baissele niveau d’hyperactivité [Kronenberg et al., 2014 - BMC Psychiatry],* La consommation de substances (cocaïne et cannabis)semble pouvoir compenser, au moins partiellement, certainesdysfonctions neurobiologiques constatées chez les patientsprésentant un TDA-H [Silva et al., 2014 - Clin Nucl Med].


3.3. Pourquoi est-ce important?

Ø Les personnes avec TDA-H développent des troubles de l’usagede substances :[Wilens et al., 2007 – J Clin Psychiatry; Estevez et al., 2016 - Epidemiol Psychiatr Sci.;Fatseas et al., 2016 – Psychiatry Res. ; Kousha et al., 2012 - J Atten Disord]

- Plus jeunes,- Intensité de consommation plus importante,- Poly-addiction plus fréquente,- Retentissement plus important sur le fonctionnement,- Plus réticents à arrêter les consommations,- Plus haut taux de rechutes,- Plus d’échecs et un taux de rétention plus faible en traitement,- Restent dans la problématique addictive plus longtemps.

TDA-H et Addictions (1)

TDA-H et Addictions (2)Ø Traitement du TDA-H – Enfance / Adolescence :

Ø Le traitement pharmacologique TDA-H semble être un facteurprotecteur du développement d’un trouble de l’usage desubstances [Chang et al., 2014 - J Child Psychol Psychiatry. 2014],d’autant plus qu’il a été démarré avant 9 ans et pris pendantau moins 6 ans [McCabe et al., 2016 - J Am Acad Child Adolesc Psychiatry].

Ø Le fait d’avoir un traitement stimulant dans l’enfance /adolescence n’augmente pas le risque de développer untrouble de l’usage de substance à l’âge adulte [Barkley R.A. et al.2003, Faraone S.V. et al. 2007],mais le fait de le mésuser oui [McCabe et al., 2017 - J Am Acad ChildAdolesc Psychiatry].


Ø Traitement du TDA-H – adultes (1/4) :

Ø Le traitement pharmacologique du TDA-H chez les patientsprésentant un trouble de l’usage de substances sembleapporter globalement un bénéfice d’un point de vuesymptomatologie TDA-H,mais qu’un bénéfice léger d’un point de vue consommation de

substances [Simon et al., 2015 Curr Pharm Des; Carpentier et al., 2017 –Harv Rev Psychiatry].

Ø Traitements principalement évalués: Méthylphénidate,Atomoxétine, et sels d’amphétamines



Ø Les bénéfices sur les consommations de substances sont surtoutobservés chez les patients :

[Simon et al., 2015 Curr Pharm Des ; Carpentier et al., 2017 – Harv Rev Psychiatry]

- qui ont une symptomatologie TDA-H plus sévère au départ,- qui ont montré une meilleure réponse au niveau de la

symptomatologie TDA-H ,- et qui bénéficient des plus hauts dosages.



Ø Le fait de recevoir un traitement pharmacologique pour unTDA-H (MPH, ATO , AMP) n’augmente a priori pas :

- le risque de problèmes liés aux substances durantl’adolescence et à l’âge adulte [Quinn et al., 2017 - Am J Psychiatry],

- ni le risque d’effets indésirables graves (aux dosesthérapeutiques) en cas de consommation concomitanted’alcool ou de drogues [Barkla et al., 2015 – BMC Psychiatry].



Ø Le fait de recevoir un traitement pharmacologique pour TDA-H est même plutôt associé à un risque plus faible deproblèmes liés aux substances concomitants ou ultérieurs[Quinn et al., 2017 - Am J Psychiatry].

Ø Prise en charge du TDA-H et des addictions en cas decomorbidités (1/3) :

Ø Au regard des bénéfices possibles et du faible risque d’effetsindésirables si prescription encadrée et monitorée :

(Simon et al., 2015 Curr Pharm Des; Carpentier et al., 2017 – Harv Rev Psychiatry)

- Intérêt d’un traitement d’épreuve du TDA-H à évaluerindividuellement pour éviter une perte de chance.


Ø Prise en charge du TDA-H et des addictions en cas decomorbidités (2/3) :

Ø Facteurs favorisant les bénéfices de la prise en charge TDA-H :- Patient motivé par le traitement TDA-H,- présentant un diagnostic TDA-H clair d’intensité sévère,- dans une démarche addictologique d’abstinence oud’usage très occasionnel,- et qui accepte les conditions d’une prise en charge encadrée.

Avec monitoring régulier du rapport bénéfices / effets indésirables,notamment cardiovasculaires.


Ø Prise en charge du TDA-H et des addictions en cas decomorbidités (3/3) :(Carpentier et al., 2017 – Harv Rev Psychiatry; Katzman et al., 2017 - BMC Psychiatry)

Ø Utilisation des thérapeutiques addictologiques usuelles pourchaque addiction en complément de celles pour le TDA-H,

Ø Idéalement modèle de prise en charge intégrative multimodale :adressant à la fois, de manière concomitante ou séquentielle, leTDA-H et les comorbidités addictologiques et psychiatriques lecas échéant.



4. Dépister et diagnostiquer oui,mais comment ?


4.1. Dépistage et Diagnosticd’addictions

chez les patients présentant un TDA-H

Dépistage et Diagnostic d’addictionschez les patients présentant un TDA-H (1)

Ø Dépistage des addictions chez les patients présentant unTDA-H (1/2):

Ø Le dépistage systématique des addictions est recommandéchez les patients présentant un TDA-H.

[Lignes directrices canadiennes pour le TDAH, 3ème édition, 2011]

Ø Clinique (1/2) :* usage, niveau d’usage et conséquences rapportés par lepatient et/ou son entourage,* outils d’évaluation des usages : Timeline Follow-Back(TLFB)


Ø Dépistage des addictions chez les patients présentant unTDA-H (2/2):

Ø Clinique (2/2):* outils de dépistage validés en français:

- alcool : AUDIT…- tabac : FTND…- cannabis : CAST…- autres drogues illicites et médicaments : DAST…- troubles du comportement alimentaire : SCOFF…- jeu pathologique : SGOS…- hyperconnectivité : IAT…

Ø Biologique : * alcool : CDT, GGT, MCV sériques* cannabis, autres drogues illicites, et médicaments :analyses toxicologiques urinaires.


Ø Diagnostic des addictions chez les patients présentant unTDA-H :

Ø Clinique :* recueil d’informations constatées ou rapportées par lepatient et/ou son entourageconcernant le mode d’usage et les phénomènescomportementaux, cognitifs et éventuellementphysiologiques associés,et caractérisation selon des classifications médicalesinternationales (CIM-10, DSM-5)

* +/- outils d’entretien structuré:- Mini-International Neuropsychiatric Interview


4.2. Dépistage et Diagnosticde TDA-H

chez les patients avec addiction(s)

Dépistage et Diagnostic de TDA-Hchez les patients avec addiction(s) (1)

Ø Le TDA-H devrait être systématiquement dépisté chez tous lespatients consultant pour un trouble de l’usage de substances[Simon et al., 2015 Curr Pharm Des].

Ø Le diagnostic de TDA-H doit reposer sur une procédure fiable,en s’appuyant idéalement sur plusieurs sources [Carpentier et al.,2017 – Harv Rev Psychiatry] :patient, proches, et livrets scolaires par exemple.


Ø Outils de dépistage / diagnostic disponibles :

u Auto-évaluation :- « ADHD Self Report Scale V1.1 » (ASRS),- « Wender Utah Rating Scale » (WURS).

u Auto- + Hétéro-évaluation:- « Conners Adult ADHD Rating Scale » (CAARS).

u Entretiens structurés :- « Conner's Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV » (CAADID), gold

standard.- « Diagnostic Interview for ADHD in adults » (DIVA), pas encore validé chez

les patients ayant une comorbidité addictologique.


Ø Si possible, l’évaluation d’un éventuel TDA-H doit se faire unefois les addictions avec substance(s) (hors tabac) stabilisées[Lignes directrices canadiennes pour le TDAH, 3ème édition, 2011].

Ø En pratique, le diagnostic reste complexe ; d’autant plus que lediagnostic n’a souvent pas été posé dans l’enfance et qu’il sefait donc de manière rétrospective.

Ø En pratique également, l’obtention d’une stabilisation de ladimension addictologique est parfois difficile, les patients avecTDA-H ayant souvent un pronostic addictologique plusdéfavorable.


Ø Toutefois, le dépistage du TDA-H par des outils usuels semblepossible, même lorsque addictions avec substance(s) nonstabilisées:[Dakwar et al., 2012 – J Clin Psychiatry; van de Glind et al., 2013 – Drug Alcohol Depend]

- ASRS : VPN entre 87% et 98%- WURS : VPN ~ 95%.

Ø Le diagnostic du TDA-H par outils usuels (CAADID) sembleégalement possible, même en l’absence de stabilisation de lacomposante addictologique ; en revanche sous-types moinsstables [van Emmerik-van Oortmerssen et al., 2017- Drug Alcohol Depend].


Ø Intérêt de l’association des outils pour la spécificité et la VPP :[Dakwar et al., 2012] :

- WURS + ASRS [Daigre et al., 2015 - J Atten Disord],- WURS + CAARS [Notzon et al, 2016- J Atten Disord].


5. Prendre en charge oui,mais comment ?

Traitement intégratif

Ø Psychoéducation

Ø Pharmacothérapie

Ø Psychothérapie cognitivo-comportementale individuelle etgroupale

Ø Thérapie familiale

Ø Coaching

Ø Méditation de pleine conscience

Traitement intégratif

Ø Psychoéducation

Ø Pharmacothérapie

Ø Psychothérapie cognitivo-comportementale individuelle et groupale

Ø Thérapie familiale

Ø Coaching

Ø Méditation de pleine conscience

Cadre du traitement à la Fondation Phénix

Ø Intégré: addiction et comorbidités (psychiatrique, somatique)

Ø Individualisé: adapté à la personne, la ou les substances, lasituation, l’environnement…

Ø Modulable: suivi rapproché, respectant les priorités et la dispositionindividuelle au changement

Ø Centralisé: toutes les disciplines sont au même lieu

Prise en charge à la Fondation Phénix

Ø Psychiatrique :addiction et comorbidités psychiatriques, mise en place etadaptation de la médication

Ø Somatique:comorbidités courantes, prévention, suivi des pathologiescourantes

Ø Psychothérapie individuelle:Soutien, TCC, EMDR, Hypnose, Systémique

Ø +/- Psychothérapie groupale

Traitements pharmacologiques du TDA-Het Addictions

Ø Arguments pour et contre le traitement du TDA-H sont discutés

Ø Résultats sont prometteurs en ce qui concerne les symptômes duTDA-H en cas de comorbidités psychiatriques autres ou decomorbidités addictologiques

Ø Bénéfices légers en ce qui concerne l’usage de substance(s)

Ø Méthylphenidate, Atomoxétine, Amphetamine…

Méthylphenidate (1)

Ø Molécule la plus utilisée en cas de comorbidité

Ø Utiliser de préférence la forme à libération prolongée (risque demésusage)

* D.L-Méthylphenidate à Libération prolongée :(Concerta*, Ritaline LA*, Médikinet MR*)

- Dose maximale 100mg/j, en 2 prises- En pratique: montée douce et durée efficacité 6 à 8 h

* D-Méthylphenidate à libération prolongée (Focalin XR*)- Dose maximale 40mg/j- En pratique: montée + rapide et durée efficacité 6-8h


Ø ATTENTION :

* Status cardio-vasculaire

* Titrer progressivement en fonction de la réponse clinique

* Contrôler régulièrement la prise concomitante d’autresdrogues (analyses urinaires)et effets indésirables

* Gestion du traitement contrôlée et possibilité de dosesflexibles


Ø Quelle posologie comparativement aux patients TDA-H sansaddiction [Skoglund et al., 2017 – Eur Neuropsychopharmacol] :

* 14314 adultes suédois traités pour TDA-H dont 4870 avectrouble de l’usage de substance(s), sur deux ans,

* Lorsque trouble de l’usage de substance(s) comorbide:- Doses + élevées de 40%- Tendance à une augmentation de la poso + rapide- Doses moyennes se stabilisent par la suite pour lesdeux groupes(en défaveur de l’hypothèse de l’augmentation de latolérance avec le temps).

Atomoxétine

Ø Strattera*

Ø Inhibiteur sélectif de la NA

Ø Non stimulant (pas de carnet à souche)

Ø Aussi efficace sur les symptômes TAD-H avec ou sans morbiditéschez enfants et adultes [Clemow et al, 2017 – Neuropsychiatr Dis Treat]

Ø Pas de potentiel d’abus [Upadhyaya et al, 2013 – Psychopharmacology]

Ø Effet thérapeutique sur 4 semaines

Ø Dose maximale 100mg/j

Amphétamines et dérivés

Ø Pas étudiée systématiquement jusqu’à récemment chez patients avecdouble diagnostic

Ø 2 études:

* sels d’amphétamines mixtes à libération prolongée :- 60 à 80 mg/j- patients TDA-H avec trouble de l’usage de cocaïne- Résultats: effets significatifs sur les symptômes TDA-Het l’usage de cocaïne [Levin et al, 2015 – JAMA Psychiatry]

* Lisdexamphetamine (Elvanse*) :- 70mg/j,- patients TDA-H dépendants à la nicotine- Résultats : effets significatifs sur les symptômes TDA-Hmais pas sur l’usage de tabac[Kollins et al., 2014 – J Attend Disord] .

Traitement Psychothérapeutique

Ø La plupart des études insistent sur l’intérêt des TCC pour lesadultes et les adolescents,

Ø TCC efficaces respectivement dans les addictions et dans le TDA-H, lorsque troubles pris de manière séparée,[Catala-Lopez et al., 2017 - PLoS One; Gates et al., 2016 - Cochrane Database Syst Rev ;Minozzi et al., 2016 - Cochrane Database Syst Rev]

Ø Une prise en charge intégrant la pharmacothérapie et la TCCsemble donc être une perspective prometteuse dans les «doublesdiagnostics»,mais peu de données actuellement disponibles dans cette

indication [Zaso et al., 2015 – J Attend Disord].

Thérapies Cognitivo-Comportementales

Ø Psychoéducation

Ø Entretien motivationnel

Ø Régulation des émotions

Ø Efficacité interpersonnelle

Ø Comportements alternatifs

Ø Interprétation réaliste des cognitions

Psychoéducation (1)

Ø En première intention [The European Network Adult ADHD, 2010]

Ø 3 dimensions:

* Pédagogique: information sur le trouble TAD-H et placede la substance

* Comportementale: mise en place progressive denouvelles stratégies

* Psychologique: gestion de émotions liées à l’annonce dudiagnostic et l’impact du trouble

Psychoéducation (2)

Ø Le diagnostic tardif de TDA-H entraîne souvent des réactionsmultiples et qui durent dans le temps:

- Soulagement immense (« je n’étais pas fainéant, bon à rien »)

- Colère (parents, école, soignants)

- Questionnement sur soi même

- Identification au TDA-H (tout faire porter au trouble)

- Attentes magiques du traitement et déception face à la réponse

Ø L’accompagnement psychologique = dimension importante +++.

Thérapies Groupales

Ø L’apprentissage et l’entraînement en groupe de compétences, destratégies.

Ø Une meilleure régulation des émotions dans l’objectif d’unemeilleure gestion des comportements compulsifs ou impulsifs.

« S’entraîner en groupe à la maîtrise émotionnelle »

Ø 1. Pleine conscienceou Mindfulness

Ø 2. Régulation des émotions

Ø 3. Gestion de la criseou Tolérance à la détresse

Ø 4. Amélioration des relations aux autresou Efficacité interpersonnelle

«Apprendre à réguler sa colère »

Ø 6 séances:

1- analyse de la colère

2- déclencheurs et amplificateurs

3- expression de la colère

4- gestion de la crise de colère

5- affirmation de soi

6- l’apaisement

Pleine conscience

Ø Efficacité chez les patients ayant un TDA-H :[Modesto-Löwe et al., 2015 World J Psychiatry]- améliore l’autorégulation émotionnelle- réduit les symptômes résiduels (inattention et des fonctionsexécutives)

Ø Il en résulte :- une meilleure attention sur les taches- un meilleur achèvement des taches- une diminution de l’impulsivité- une amélioration de la gestion émotionnelle et comportementale- amélioration du fonctionnement professionnel et social

Ø Ces constations ont été observées chez les patients souffrant d’unsyndrome de dépendance [Dakwar et al, 2011 - Am J Drug Alcohol Abuse].

Prise en charge des adolescents et jeunes adultes(21 ans révolus)

Ø Multidisciplinaire

Ø Approche personnalisée et globale :

- accueil et information

- évaluation globale de la situation du jeune

- accompagnement et suivi personnalisé

- thérapie individuelle, parentale et familiale

- collaboration avec le réseau.

Utilisation excessivede jeux sur internet

chez les jeuneset thérapies familiales

Internet Gaming Disorder consensus scale (IGD)(les derniers 3 mois)

si au moins 5/9 critères = oui

Ø 1. Passez-vous beaucoup de temps à penser aux jeux vidéo, y compris quandvous ne jouez pas, ou à prévoir quand vous pourrez jouer à nouveau?

Ø 2. Lorsque vous tentez de jouer moins ou de ne plus jouer aux jeux vidéo, oulorsque vous n’êtes pas en mesure de jouer, vous sentez-vous agité, irritable,d’humeur changeante, anxieux ou triste ?

Ø 3. Ressentez-vous le besoin de jouer aux jeux vidéo plus longtemps, de jouer àdes jeux plus excitants, ou d’utiliser du matériel informatique plus puissant, pouratteindre le même état d’excitation qu’auparavant?

Ø 4. Avez-vous l’impression que vous devriez jouer moins, mais que vousn’arrivez pas à réduire votre temps de jeux vidéo?

Trop de jeu sur internet?

thérapies familiales dansl’utilisation excessive du jeu surinternet

Voulez-vous participer à une recherche innovante?

«Les thérapies familiales sont-elles efficaces pouraider un jeune à sortir d’uneutilisation excessive de jeux surinternet?»

Vous et votre enfant pouvez nousaider à répondre à cette question.

Depuis de nombreuses années, laFondation Phénix prend en soins desjoueurs excessifs sur internet et leursparents au moyen d’approchesthérapeutiques familiales. Les résultatssemblent prometteurs.

Au travers de cette étude scientifique et grâce à vous, nous espéronsdémontrer l’efficacité de ces thérapies familiales auprès des jeunes concernés

112112

Merci pourvotre attention !

www.phenix.chwww.facebook.com/PhenixFondation

Conférence TDA-H et Addictions · * = Mode de consommation d’une substance psycho-active ... *...

Documents

Transcript of Conférence TDA-H et Addictions · * = Mode de consommation d’une substance psycho-active ... *...