Annales d’Endocrinologie 68 (2007) S53–S56

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Conférence de consensus : prise en charge des cancers thyroïdiens différenciés de souche vésiculaire

1. Pourquoi un consensus français sur la prise en charge des cancers thyroïdiens ?

La prise en charge des cancers thyroïdiens a longtemps été,partout dans le monde et notamment en France, affaired’« école » se singularisant, de ce fait, par sa diversité, sourcede débats opposant « minimalistes » et « maximalistes ».L’absence de données scientifiques solides permettant de pri-vilégier une stratégie diagnostique ou thérapeutique par rap-port à une autre y était pour beaucoup, laissant libre cours auxtraditions locales. Une autre particularité historique de la priseen charge des cancers thyroïdiens concerne la pluridisciplina-rité des intervenants. À côté des endocrinologues et des chi-rurgiens, les médecins nucléaires ont depuis très longtempsun rôle central dans l’exploration, la surveillance et le traite-ment des patients. L’implication des oncologues longtempslimitée par la chimiorésistance de ces tumeurs est actuelle-ment favorisée par l’essor de nouvelles thérapeutiques dites« ciblées ». La prise en charge des cancers thyroïdiens relèvedonc d’une véritable « chaîne de compétences ».

Depuis quelques années, le panorama du cancer thyroï-dien s’est modifié. Le cancer thyroïdien fait partie destumeurs rares puisqu’il ne représente qu’environ 1 % del’ensemble des cancers. On assiste, cependant, depuis30 ans, en partie sous l’effet d’un dépistage plus actif etd’une modification des pratiques à une augmentation impor-tante de l’incidence s’effectuant principalement aux dépensdes petits cancers papillaires de bon pronostic. La survie despatients est très prolongée, peu différente en règle de cellesde la population générale expliquant une prévalence élevée.La nécessité d’un suivi au long cours, en raison de la possi-bilité de récidive même à très long terme, conduit souvent,au fil du temps, à l’implication de non spécialistes, dans lesuivi.

Des avancées scientifiques importantes ont eu lieu. Si lenombre d’études prospectives, randomisées reste limité enraison même du pronostic globalement favorable de ce can-cer, de grandes études de cohorte ont permis une évaluationdes thérapeutiques conventionnelles et une déterminationplus précise des facteurs pronostiques. Les mécanismesmoléculaires impliqués dans la survenue du cancer com-mencent à être mieux connus. Surtout, on dispose mainte-nant de nouveaux outils bien évalués et performants pour lediagnostic et le traitement. La prise en compte de ces avan-cées a permis de faire évoluer la prise en charge tradition-

nelle vers une interdisciplinarité plus marquée, d’élaborerde nouvelles stratégies adaptées au niveau de risque despatients et de parvenir à des éléments de consensus. Lapublication récente des recommandations européennes etaméricaines en témoigne.

Cette conférence de consensus, à l’initiative de la Sociétéfrançaise d’endocrinologie (SFE) et du Groupe de recherchesur la thyroïde (GRT), a bénéficié de l’appui de la Sociétéfrançaise de médecine nucléaire (SFMN), de l’Associationfrancophone de chirurgie endocrinienne (AFCE) et de laSociété française d’ORL (SFORL). Elle répond à deuxobjectifs principaux :

– proposer une stratégie rationnelle basée sur le niveau derisque des patients, tenant compte des avancées scienti-fiques récentes et de la nécessaire pluridisciplinarité dela prise en charge ;

– adapter aux spécificités françaises les recommanda-tions européennes et américaines et permettre ainsi auxcliniciens français de disposer d’un référentiel dans lecadre des réunions de concertation pluridisciplinairesd’oncologie (RCPO).

2. Problématique

Les cancers thyroïdiens différenciés sont les cancersendocriniens les plus fréquents. Leur incidence s’estaccrue au cours des dernières années sous l’effet d’undépistage plus actif et d’une modification des pratiques.On estime qu’à l’heure actuelle 4 à 5 000 nouveaux cas decancer sont découverts chaque année en France. Le pro-nostic d’ensemble est bon. Cinq pour cent des patientsmeurent de leur cancer et 10 à 20 % d’entre eux présente-ront une récidive, le plus souvent locorégionale, parfoistardive justifiant une surveillance très prolongée. De cefait, la prévalence est élevée et on évalue à quelquescentaines de milliers le nombre de patients régulièrementsuivis pour un cancer thyroïdien.

La classification OMS identifie au sein des cancers diffé-renciés de la thyroïde dérivés des cellules vésiculaires descancers bien différenciés, papillaires et vésiculaires quireprésentent la grande majorité et des formes moins bien dif-férenciées, dont le pronostic est plus mauvais

Les études épidémiologiques récentes font état d’une forteprédominance des carcinomes papillaires qui représentent

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85-90 % des cas alors que les cancers vésiculaires ne repré-sentent que 5-8 % des cas et les formes peu différenciéesprincipalement oncocytaires et insulaires 3-5 %.

Un autre élément nouveau concerne le fait que le cancerest de découverte fortuite à l’occasion d’une chirurgie thy-roïdienne dans près 25 % des cas. Par ailleurs 40-45 % descancers mesurent moins de 1 cm. Depuis 2002, ces microcarcinomes ne font plus l’objet d’une catégorie TNM parti-culière et sont incorporés dans les T1 de la nouvelle classi-fication TNM qui englobe maintenant les tumeurs de 2 cmde grand axe ou moins (Tableau 1).

La prise en charge des cancers thyroïdiens doit être adap-tée au niveau de risque du patient, il est en effet essentield’identifier les formes graves, de dépister précocement lesrécidives et de les traiter de manière appropriée. Parallèle-ment il faut éviter d’imposer aux patients, les plus nom-breux, porteurs de formes de bon pronostic des traitementslourds susceptibles d’effets secondaires, d’inquiétude et desurcoût, alors même que le risque de récidive est faible.

Les facteurs pronostiques bien identifiés sont la taille dela tumeur, son degré d’extension, la présence d’adénopa-thies. Ils sont pris en compte dans la classification UJCC quiidentifie quatre stades (Tableau 2). Si la survie des patientsdes stades I et II est peu différente de celle de la population

générale, il n’en est pas de même des stades III et IV dont lepronostic est mauvais. Parmi les facteurs pronostiques clai-rement identifiés, il faut également citer l’âge. Les patientsâgés de moins de 45 ans sont, de ce fait, classés dans lestumeurs de stade I quelque soit le T et le N s’ils ne présententpas de métastase à distance, tandis que les patients âgés deplus de 45 ans sont classés en stade I à IV (Tableau 2).

Cette classification de même que la plupart des scorespronostiques (AGES, AMES, MACIS) ne prennent pas encompte le type histologique ni les facteurs comportemen-taux au premier rang desquels figurent la nécrose tumorale,le caractère infiltrant, l’angio-invasion manifeste des vais-seaux de moyen et grand calibre et les atypies nucléaires.Ces critères comportementaux constitueraient pourtantd’authentiques facteurs pronostiques.

La définition opérationnelle du niveau de risque utiliséedans le consensus est la suivante :

– très faible niveau de risque : micro carcinomes < 1 cmuni focaux intra thyroïdiens ;

– faible niveau de risque : carcinomes T1-T2, N0, M0vésiculaires et papillaires bien différenciés ;

– haut niveau de risque : carcinomes T3-T4, extensionganglionnaire (tout T, N1), métastase à distance (tout T,tout N, M1), histologies défavorables : épithéliomas à

Tableau 1Classification pTNM 2002.

T pT1pT2 pT3 pT4

Tumeur : ≤ 2 cmTumeur : 2-4 cmTumeur > 4 cm ou invasion extra thyroïdienne minime (muscle et tissu adipeux péri thyroïdien)pT4a : Invasion macroscopique : tissu adipeux, larynx, trachée, œsophage, nerf laryngépT4b : Invasion du fascia pré vertébral, des carotides, des vaisseaux du médiastin

N pN1apN1b

Envahissement ganglionnaire du niveau VI (ganglions récurrentiels, prétrachéaux, paratrachéaux, prélaryngés)Autres envahissements ganglionnaires (latéro-cervical et/ou médiastinal)

M M0M1

Absence de métastase à distancePrésence de métastase à distance

R RxR0R1R2

Résidu tumoral inconnuPas de résidu tumoralRésidu tumoral microscopiqueRésidu tumoral macroscopique

Tableau 2Les stades selon la classification UJCC.

< 45 ans > 45 ans

Stade I tout T, tout N, M0 T1, N0, M0

Stade II tout T, tout N, M1 T2, N0, M0

Stade III NA T3, N0, M0T1-3, N1a, M0

Stade IV NA T1-3, N1b, M0-1T4, N0-1, M0-1

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cellules hautes, sclérosants diffus, oncocytaires, insulaires,vésiculaires peu différenciés.

Les dernières années ont vu se développer de nouveauxoutils diagnostiques qui ont radicalement modifié la priseen charge et surtout les modalités de suivi. On peut citernotamment le développement de l’échographie qui occupemaintenant une place centrale, l’avènement de la TSHrecombinante, le développement de nouvelles méthodesd’imagerie performante et notamment de la TEP. Cesméthodes facilitent le dépistage précoce des récidives quisurviennent le plus souvent dans les cinq premières annéesmême si elles peuvent être beaucoup plus tardives. L’éven-tail des outils thérapeutiques s’élargit actuellement avec,en particulier, le développement de traitements locorégio-naux performants et l’espoir suscité par les thérapeutiquesciblées

Il est essentiel dans ce contexte de faire le point sur lesdifférentes approches diagnostiques et thérapeutiques demanière à proposer à tous les patients la stratégie la plusadaptée.

Ceci est dans la droite ligne du plan cancer national quirecommande qu’un protocole de traitement soit proposé àchaque patient en accord avec les référentiels locaux aprèsexamen ou enregistrement du dossier en réunion de concer-tation pluridisciplinaire d’oncologie (RCPO).

3. Méthode de travail

La base de réflexion a été logiquement les consensuseuropéen et américain respectivement publiés en juin etfévrier 2006 [1,2]. Le travail s’est effectué au sein de 6 grou-pes multidisciplinaires impliquant des endocrinologues, des

médecins nucléaires, des chirurgiens endocriniens et ORL,des anatomo-pathologistes, des biologistes, des oncologues,des radiologues, hospitaliers ou libéraux, travaillant sousl’égide de rapporteurs et chargés d’élaborer un texte préli-minaire, répondant aux questions posées. La présentation etdiscussion des textes préliminaires ont eu lieu lors de deuxréunions du groupe de travail lors du congrès de la SFE àMontpellier au mois de septembre 2006 et à Paris au siègede la SFE en décembre 2006. Elles ont permis la rédactiondu document final constitué d’un texte synthétique derecommandations accompagné d’annexes techniques. Lesrecommandations proprement dites sont en bon accord aveccelles du consensus européen. Elles ont été présentées, aprèsharmonisation, au congrès de la SFE-ALFEDIAM, le23 mars 2007 à Marseille puis diffusées de mars à juin 2007par l’intermédiaire du site internet de la SFE, à l’ensembledes membres de la société et des autres sociétés concernéesdans le cadre d’un forum. Le texte final, présenté ci-après,prend en compte les remarques faites sur le site ainsi que lacontribution d’experts désignés secondairement par laSFORL.

Références

[1] Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, Elisei R, WA Smit J, WiersingaW, et al. European consensus for the management of patients withdifferentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Euro-pean Journal of Endocrinology 2006;154:787-803.

[2] The American Thyroid Association Guidelines Taskforce*Members : David S. Cooper, (Chair), Gerard M. Doherty, BryanR. Haugen, Richard T. Kloos, Stephanie L. Lee, Susan J. Mandel,Ernest L. Mazzaferri, Bryan McIver, Steven I. Sherman andR. Michael Tuttle Management Guidelines for Patients with ThyroidNodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2006;16:1-32.

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Composition des groupes de travail et questions posées

Coordination : F Borson-Chazot (Lyon)

Groupe 1 : Chirurgie initiale :

Rapporteur : J.L. Peix (Lyon)Participants : J.L. Kraimps (Poitiers), J.P. Travagli

(IGR), M.H. Bernard (Lyon), F. Menegaux (Paris),D. Hartl (IGR)

G. Le Clech (Rennes), S. Périé (Paris)Étendue de la chirurgie, quand ré-intervenir en cas de

diagnostic différé, curage oui, non, lequel ?

Groupe 2 : Totalisation isotopique

Rapporteurs : C Bournaud (Lyon) et C Corone (StCloud)

Participants : F Tenenbaum (Paris), C Schvartz(Reims), M Calzada-Nocaudie (Paris)

Pour quels patients, quelle activité, suivant quelle procé-dure, dans quel objectif et pour quel risque ?

Groupe 3 : Traitement frénateur

Rapporteur : J.L. Wémeau (Lille)Participants : P. Caron (Toulouse), G. Chabrier (Stras-

bourg), V. Kerlan (Brest)Objectifs thérapeutiques. Balance risques-bénéfices du

traitement. Quelle adaptation au cours du suivi pour quelspatients ?

Groupe 4 : Outils de surveillance :

Biologie :Rapporteur : M. d’Herbomez (Lille)Participants : A. Charrie (Lyon), I. Raingeard (Mont-

pellier), P. Rodien (Angers)

Méthodes de dosage de thyroglobuline recommandées,détection des interférences

Seuils de réponse à la rhTSH

Échographie, Scintigraphie, TEP :Rapporteurs : L. Leenhardt (Paris) et S. Bardet (Caen)Participants : S. Leboulleux (IGR), B. Helal (Paris),

J.L. Sadoul (Nice), J. Tramalloni (Paris)Intérêt de l’échographie pour la surveillance, critères de

suspicion des adénopathies, évaluation d’un résidu du litthyroïdien. Scintigraphies diagnostiques et thérapeutiques,intérêt, méthode. Critères d’efficacité de la totalisation iso-topique. Intérêt et place de la TEP

Groupe 5 : Modalités de surveillance en fonction des critères pronostiques cliniques et antomo-pathologiques :

Rapporteur : M. Schlumberger (IGR)Participants : B. Franc (Paris), N. Berger (Lyon),

V. Rohmer (Angers), J. Orgiazzi (Lyon)Quand contrôler l’efficacité du traitement initial, chez

quels patients ? Par quelle méthode ?Rythme et déroulement de la surveillance. Algorithme

des explorations diagnostiques et suivi à long terme.

Groupe 6 : Traitement des récidives

Rapporteurs : J.F. Henry (Marseille), B. Conte-Devolx (Marseille)

Participants : B. Catargi (Bordeaux), M.E. Toubert(Paris), E. Baudin (IGR), C. Vaudrey (Reims)

Moyens thérapeutiques et indications (chirurgie, ioderadioactif, radiothérapie, thérapeutiques ciblées et chimio-thérapie)

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