Conf Rhumatologie 1 Dr Pierre KHALIFA€¦ · A. une périarthrite scapulo-humérale par tendinite...

Conf Rhumatologie 1 – D3

Dr Pierre KHALIFA

DP 1 Cas clinique apéritif

Enoncé 1/2

• Un homme de 60 ans vous consulte des douleurs cervicales irradiant à la face postérieure de l’épaule droite, irradiant au bras et au bord interne de l’avant-bras droits, accompagnées d’une faiblesse musculaire de la main droite et d’une fatigue physique inhabituelles.

• Il n’a pas d’antécédents notables. Il fume (trop): 20 à 30 cigarettes par jour depuis l’âge de 20 ans.

• A l’examen: poids = 92 Kg pour 1 m 75; pas de fièvre; pouls = 65/mn ; PA = 130 / 80 mmHg ; examen cardio-pulmonaire normal ; rachis cervical limité et douloureux en mobilisation; examen neurologique: abolition du réflexe cubito-pronateur droit ; pas d’hépato-spléno-adénomégalie.

• NFS = hyperleucocytose à 11.500/mm3; VS = 50 mm à H1; glycémie , bilan lipidique à jeun, créatininémie, bilan hépatique = normaux.

4

QRM 1

Quel diagnostic posez-vous ?

A. une périarthrite scapulo-humérale par tendinite du supra-épineux

B. une périarthrite scapulo-humérale par tendinite de l’infra-épineux

C. une névralgie cervico-brachiale C6 droite

D. une névralgie cervico-brachiale C8 droite

E. une spondylodiscite C5 – C6

Réponse QRM 1 – 30 points


A. une périarthrite scapulo-humérale par tendinite du supra-épineux

B. une périarthrite scapulo-humérale par tendinite de l’infra-épineux

C. une névralgie cervico-brachiale C6 droite

D. une névralgie cervico-brachiale C8 droite

E. une spondylodiscite C5 – C6

QRM 2

Vous avez retenu le diagnostic de névralgie cervico-brachiale C8 droite.

Quel(s) examen(s) paraclinique(s) demandez-vous pour en préciser la cause ?

A. aucun

B. électroneuromyogramme des membres supérieurs

C. radiographies du rachis cervical de face et de profil

D. radiographies du rachis cervical de trois-quarts

E. Scintigraphie osseuse

Réponse QRM 2 – 30 points

Vous avez retenu le diagnostic de névralgie cervico-brachiale C8 droite.

Quel(s) examen(s) paraclinique(s) demandez-vous pour en préciser la cause ?

A. aucun

B. électroneuromyogramme des membres supérieurs

C. radiographies du rachis cervical de face et de profil

D. radiographies du rachis cervical de trois-quarts

E. Scintigraphie osseuse

Enoncé 2/2

• Le radiologue vous appelle. Il a effectué le bilan radiographique demandé qui montre une indiscutable cervicarthrose.

• Pourtant, il vous suggère de faire un autre examen que vous auriez du lui demander. Lequel? (Pourquoi?)

u

QROC 3 – 30 points

Une radiographie pulmonaire Face + Profil

A la recherche d’un SYNDROME DE PANCOAST TOBIAS

NB/ L’arthrose est un diagnostic d’élimination.

QRM 1

Parmi les signes cliniques suivants, lesquels évoquent un syndrome de la queue de cheval ?

A. vivacité des réflexes rotuliens et achilléens

B. sciatique unilatérale

C. signe de Babinski bilatéral

D. anesthésie en selle

E. déficit moteur bilatéral à prédominance distale

Réponse QRM 1: D-E

Parmi les signes cliniques suivants, lesquels évoquent un syndrome de la queue de cheval ?

A. vivacité des réflexes rotuliens et achilléens

B. sciatique unilatérale

C. signe de Babinski bilatéral

D. anesthésie en selle

E. déficit moteur bilatéral à prédominance distale

QRM 2

Quel est le réflexe concerné par une névralgie cervico-brachiale C6 droite ?

A. bicipital

B. tricipital

C. stylo-radial

D. cubito-pronateur

E. stapédien

Réponse QRM 2: C

Quel est le réflexe concerné par une névralgie cervico-brachiale C6 droite ?

A. bicipital

B. Tricipital

C. stylo-radial

D. cubito-pronateur

E. stapédien

QRM 3

Parmi les signes cliniques suivants, lesquels évoquent un syndrome du canal carpien ?

A. paresthésies des 5 doigts de la main

B. signe de Tinel positif

C. abolition du stylo-radial

D. déficit de l’opposant du pouce

E. déficit du long abducteur du pouce

Réponse QRM 3 : B-D

Parmi les signes cliniques suivants, lesquels évoquent un syndrome du canal carpien ?

A. paresthésies des 5 doigts de la main

B. signe de Tinel positif

C. abolition du stylo-radial

D. déficit de l’opposant du pouce

E. déficit du long abducteur du pouce

QRM 4

Quelles sont, parmi les suivantes, les causes possibles de syndrome du canal carpien ?

A. diabète

B. hyperthyroïdie

C. acromégalie

D. polyarthrite rhumatoïde

E. rhizarthrose

Réponse QRM 4 : A,C,D

Quelles sont, parmi les suivantes, les causes possibles de syndrome du canal carpien ?

A. diabète

B. hyperthyroïdie

C. acromégalie

D. polyarthrite rhumatoïde

E. rhizarthrose

QRU 5

Quel diagnostic faut-il évoquer devant des douleurs plantaires droites à la marche ou à la station debout prolongée associées à des engourdissements de la plante du pied épargnant le talon ?

A. une mononévrite du sciatique poplité externe

B. une sciatique L5 droite

C. une sciatique S1 droite

D. un syndrome du tunnel tarsien

E. un névrome de Morton

Réponse QRU 5 : D

Quel diagnostic faut-il évoquer devant des douleurs plantaires droites à la marche ou à la station debout prolongée associées à des engourdissements de la plante du pied épargnant le talon ?

A. une mononévrite du sciatique poplité externe

B. une sciatique L5 droite

C. une sciatique S1 droite

D. un syndrome du tunnel tarsien

E. un névrome de Morton

Enoncé 1/5

• Une patiente de 54 ans, secrétaire, 3 enfants, vous consulte pour des bouffées de chaleur et des douleurs « un peu partout » depuis un an.

• Elle fume un paquet de cigarettes par jour depuis l’âge de 18 ans. Elle ne boit ni lait, ni alcool, mais beaucoup de Coca-Cola. Elle ne fait pas de sport. Elle n’a pas d’antécédents notables en dehors d’une hernie hiatale traitée par oméprazole. Elle n’a plus de règles depuis un an.

• Sa mère, âgée de 78 ans, a eu, à 45 ans, un cancer du sein et est traitée pour une ostéoporose depuis la survenue d’une fracture vertébrale. Son père a eu un infarctus et vient d’être opéré d’une fracture du col fémoral.

• A l’examen: poids = 43 kg ; taille = 1,63 m ; examen cardio-pulmonaire normal; pas d’hépato-spléno-adénomégalie; thyroïde non palpable; palpation des seins et examen gynécologique normaux.

QRM 1

• Quel diagnostic évoquez-vous devant les symptômes qui motivent la consultation ?

A. état dépressif

B. préménopause

C. périménopause

D. ménopause

E. fibromyalgie

Réponse QRM 1 : D - 10 points

• Quel diagnostic évoquez-vous devant les symptômes qui motivent la consultation ?

A. état dépressif

B. préménopause

C. périménopause

D. ménopause

E. fibromyalgie

QRM 2

• Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous pour confirmer votre diagnostic ?

A. aucun

B. oestradiolémie

C. progestéronémie

D. FSH

E. LH

Réponse QRM 2 : A – 10 points

• Quel examen complémentaire demandez-vous pour confirmer votre diagnostic ?

A. aucun

B. oestradiolémie

C. progestéronémie

D. FSH

E. LH

Commentaires QRM 2

• Aucun test biologique n’est nécessaire pour confirmer le diagnostic de ménopause en cas d’arrêt SPONTANE des règles > 12 mois chez une femme de plus de 45 ans.

• Un bilan biologique n’est nécessaire que si

– Age < 45 ans

– Hystérectomie

– Contraception oestro-progestative (cycles artificiels)

• Les examens à pratiquer sont alors :

– Oestradiolémie

– FSH

QRM 3

• Quels sont, parmi les suivants, les facteurs de risque cliniques de fracture ostéoporotique que vous avez omis de rechercher par l’interrogatoire ?

A. antécédent personnel de fracture

B. prise prolongée de corticoïdes

C. prise prolongée de diurétiques

D. prise prolongée de laxatifs

E. périodes prolongées d’aménorrhée

Réponse QRM 3 : A,B,E – 30 points

• Quels sont, parmi les suivants, les facteurs de risque cliniques de fracture ostéoporotique que vous avez omis de rechercher par l’interrogatoire ?

A. antécédent personnel de fracture PMZ

B. prise prolongée de corticoïdes

C. prise prolongée de diurétiques

D. prise prolongée de laxatifs

E. périodes prolongées d’aménorrhée

QRM 4

• Vous décidez de demander un examen ostéodensitométrique. Pour quelles raisons lui sera-t-il remboursé ?

A. parce qu’elle est ménopausée

B. parce qu’elle fume

C. parce que l’IMC est < 19 kg/m2

D. parce que sa mère a une ostéoporose fracturaire

E. parce que son père a eu une fracture du col fémoral

Réponse QRM 4 : C,E – 20 points

• Vous décidez de demander un examen ostéodensitométrique. Pour quelle raison lui sera-t-il remboursé ?

A. Parce qu’elle est ménopausée

B. parce qu’elle fume

C. parce que l’IMC est < 19 kg/m2

D. parce que sa mère a une ostéoporose fracturaire

E. parce que son père a eu une fracture du col fémoral

Commentaires QRM 4

1. Dans la population générale, quels que soient l’âge et le sexe

1.1. En cas de signes d’OP:

• Découverte ou confirmation radiologique d’une fracture vertébrale sans contexte traumatique ni tumoral évident

• ATCD personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur

1.2. En cas de pathologie ou TT potentiellement inducteur d’OP:

• Lors d’une corticothérapie systémique

• ATCD documenté de pathologie ou TT potentiellement inducteur d’OP

– Hypogonadisme prolongé (incluant l’androgénoprivation chirurgicale [orchidectomie] ou médicamenteuse [TT par analogue de la Gn-Rh])

– Hyperthyroïdie évolutive non traitée; hypercorticisme; hyperparathyroïdie primitive; ostéogenèse imparfaite

La DEXA est remboursée pour un 1er examen (JO du 30/06/2006)

2. Chez la femme ménopausée (y compris pour les femmes sous traitement hormonal de la ménopause) :

2.1. En cas d’antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent du 1er degré

2.2. En cas d’indice de masse corporelle < 19 kg/m²

2.3. En cas de ménopause avant 40 ans quelle qu’en soit la cause

Commentaires QRM 4

La DEXA est remboursée pour un 1er examen (JO du 30/06/2006)

• Les résultats de l’examen densitométrique vous sont communiqués :

Région BMD

(g/cm2)

Z-score

(DS)

Z-score

(%)

T-score

(DS)

T-score

(%)

L1-L4 0.879 - 0,48 93 - 2,12 85

Hanche 0.724 - 0, 38 95 - 1,93 88

Enoncé 2 / 5

QRM 5

• Quel diagnostic retenez-vous ?

A. examen normal

B. ostéoporose avérée

C. ostéoporose densitométrique

D. ostéopénie

E. ostéoporose lombaire et ostéopénie fémorale

Réponse QRM 5 : D – 10 points

• Quel diagnostic retenez-vous ?

A. examen normal

B. ostéoporose avérée

C. ostéoporose densitométrique

D. ostéopénie

E. ostéoporose lombaire et ostéopénie fémorale

Normal : T score > - 1 DS

Ostéopénie : - 2,5 DS < T score < - 1 DS

Ostéoporose : T score < - 2,5 DS

Ostéoporose avérée : T score < - 2,5 DS + 1 ou plusieurs fractures

Commentaires QRM 5

Commentaires QRM 5

La DEXA mesure une densité par unité de surface (en g/cm2) basée sur une projection plane et la compare la valeur mesurée à celle de la population de référence (courbe de normalité +++)

DS = « Déviation Standard » (écart-type à la normale d’une population française normale) - 1 DS ≈ 10% de masse osseuse.

T Score Nombre de déviations standards par rapport au pic de masse osseuse normal atteint à l’âge adulte

Z Score Nombre de déviations standards par rapport à la normale dans une population de même âge et sexe.

L’ostéoporose : définition (OMS)

• L’ostéoporose est une maladie diffuse du squelette caractérisée par une

diminution de la masse osseuse (quantitatif) et une altération de la micro

architecture du tissu osseux (qualitatif) conduisant à une augmentation de

la fragilité osseuse et à un risque accru de fractures : fractures vertébrales

(FV) et fractures non vertébrales (FNV) notamment de fractures de

l’extrémité supérieure du fémur (FESF).

Os normal Os ostéoporotique

QRM 6

• Quel traitement lui proposeriez-vous ?

A. arrêt du tabac

B. apports suffisants en calcium

C. supplémentation en vitamine D en cas de taux bas

D. exercice physique régulier (30 à 45 mn / jour)

E. raloxifène per os

Réponse QRM 6 : A,B,C,D – 30 points

• Quel traitement lui proposeriez-vous ?

A. arrêt du tabac

B. apports suffisants en calcium

C. supplémentation en vitamine D en cas de taux bas

D. exercice physique régulier (30 à 45 mn / jour)

E. raloxifène per os

Commentaires QRM 6

• Cette patiente ostéopénique ne répond pas aux indications d’un traitement anti-OP spécifique.

• Il faut par contre la conseiller sur le respect de règles hygiéno-diététiques et la correction des FdR d’OP :

– Arrêt du tabac +++ (+ aide au sevrage si besoin)

– Supplémentation en calcium fonction de l’enquête nutritionnelle (apports calciques quotidiens recommandés de 1200 mg soit 5 parts de produits laitiers par jour)

– Supplémentation en vitamine D fonction du statut en vitamine D.

– Exposition solaire

– Exercice physique régulier (30 à 45 mn / jour).

Commentaires QRM 6

Insuffisance / carence en vitamine D: définitions

“Carence”

“Insuffisance” “normal”

0 10 20 30 40 50 60

0 25 50 75 100 125 150

Commentaires QRM 6

• Après enquête nutritionnelle et dosage de la 25-hydroxy-vitamine D il faut augmenter la synthèse cutanée par l’exposition solaire et les apports alimentaires pour atteindre les apports nutritionnels conseillés (800UI/jour).

Enoncé 3 / 5

• Vous revoyez la patiente 5 ans plus tard.

• A la suite d’une chute dans sa salle de bains sur le sol mouillé, elle se plaint de vives douleurs du poignet droit.

• Les radiographies du poignet vous sont communiquées (Cf. Iconographie 1).

QRM 7

• Quel diagnostic évoquez-vous?

A. entorse du poignet

B. fracture du scaphoïde

C. fracture de Pouteau-Colles

D. fracture de Goyrand-Smith

E. fracture de Gérard-Marchand

Réponse QRM 7 : C – 10 points

• Quel diagnostic évoquez-vous?

A. entorse du poignet

B. fracture du scaphoïde

C. fracture de Pouteau-Colles

D. fracture de Goyrand-Smith

E. fracture de Gérard-Marchand

Commentaires QRM 7

Colles

Fracture de Pouteau-Colles

Fracture de Goyrand-Smith

QRM 8

• Avant de décider de la mise en route d’un traitement anti-

ostéoporotique spécifique, vous décidez d’évaluer l’indice de FRAX.

Que mesure l’indice de FRAX ?

A. le risque de fractures vertébrales à 5 ans

B. le risque de fractures vertébrales à 10 ans

C. le risque de factures du col fémoral à 5 ans

D. le risque de factures du col fémoral à 10 ans

E. le risque de factures ostéoporotiques sévères à 10 ans

Réponse QRM 8 : D,E – 20 points

• Avant de décider de la mise en route d’un traitement anti-

ostéoporotique spécifique, vous décidez d’évaluer l’indice de FRAX.

Que mesure l’indice de FRAX ?

A. le risque de fractures vertébrales à 5 ans

B. le risque de fractures vertébrales à 10 ans

C. le risque de factures du col fémoral à 5 ans

D. le risque de factures du col fémoral à 10 ans

E. le risque de factures ostéoporotiques sévères à 10 ans

Commentaires QRM 8

• L’algorithme FRAX (« Fracture Risk Assessment Tool ») mesure la probabilité (en %) à 10 ans de fracture ostéoporotique majeure et de fracture du col fémoral, en fonction

– de l’âge

– du sexe

– de FdR cliniques d’OP (IMC, atcd personnel de fracture, atcd parental de FCF, corticothérapie, PR, autre cause d’OP secondaire, intoxication tabagique ou alcoolique)

– +/- mesure de la DMO fémorale.

Commentaires QRM 8

Les fractures sévères

Commentaires QRM 8

Quand faut il utiliser le FRAX ?

Commentaires QRM 8

QRM 9

• Le FRAX indique un risque de fracture ostéoporotique sévère à 10 ans de 4% et un risque de fracture du col fémoral à 10 ans de 1%. Quels traitements proposeriez-vous en dehors du traitement de la fracture ?

A. poursuite des règles hygiéno-diététiques

B. prévention des chutes

C. traitement bisphosphonate per os

D. raloxifène per os

E. tériparatide en injections SC quotidiennes

Réponse QRM 9 : A,B – 20 points

• Le FRAX indique un risque de fracture ostéoporotique sévère à 10 ans de 4% et un risque de fracture du col fémoral à 10 ans de 1%. Quels traitements proposeriez-vous en dehors du traitement de la fracture ?

A. poursuite des règles hygiéno-diététiques

B. prévention des chutes

C. traitement bisphosphonate per os

D. raloxifène per os

E. tériparatide en injections SC quotidiennes MZ

Choix des traitements : arbre décisionnel

Seuil d’intervention du FRAX®

Enoncé 4 / 5

• La patiente n’a guère respecté vos conseils d’hygiène de vie et continue de fumer quand elle vous consulte 10 ans plus tard pour une douleur aiguë de la charnière dorso-lombaire, apparue à la suite d’une glissade dans sa salle de bain. La marche est pénible tant les douleurs sont intenses, ne régressant qu’en position allongée.

• A l’examen : poids = 48 Kg ; taille = 1.60 m. La palpation du rachis note une contracture musculaire douloureuse de la charnière dorso-lombaire. Le reste de l’examen est normal.

QRM 10

• Quel diagnostic évoquez-vous ?

A. un dorsalgo aigu

B. un lumbago aigu

C. une fracture vertébrale ostéoporotique

D. une métastase vertébrale

E. une spondylodiscite


• Quel diagnostic évoquez-vous ?

A. un dorsalgo aigu

B. un lumbago aigu

C. une fracture vertébrale ostéoporotique

D. une métastase vertébrale

E. une spondylodiscite

QRM 11

• Les radiographies du rachis dorso-lombaire (Iconographie 2) confirment votre suspicion diagnostique.

• Quel traitement symptomatique proposeriez-vous ?

A. immobilisation au lit pendant un mois

B. traitement antalgique adapté à l’EVA

C. traitement corticoïde de durée brève < 7 jours

D. cimentoplastie

E. corset lombaire

Réponse QRM 11 : B,E – 20 points

• Les radiographies du rachis dorso-lombaire (Iconographie 2) confirment votre suspicion diagnostique.

• Quel traitement symptomatique proposeriez-vous ?

A. immobilisation au lit pendant un mois

B. traitement antalgique adapté à l’EVA

C. traitement corticoïde de durée brève < 7 jours

D. cimentoplastie

E. corset lombaire

Commentaires QRM 11

• La Rx du rachis lombaire de profil montre 2 fractures vertébrales (FV) :

– FV de L1 « en coin » (vertèbre cunéïforme): réduction du mur antérieur

– FV de L2 biconcave : réduction du mur moyen

– (NB/ FV « en galette » = réduction de hauteur des 3 murs).

• Elle confirme leur origine ostéoporotique :

– Pas d’atteinte du mur et de l’arc postérieurs des vertèbres

– Hypertransparence osseuse

– Pas de signes de pathologie maligne (lyse vertébrale)

Commentaires QRM 11

• La mise en décharge et le repos doivent être limités dans le temps pour lutter contre l‘ostéoporose d'immobilisation).

• Un traitement antalgique de niveau 2 voire 3 (adapté à l’EVA) ± un AINS per os de courte durée est nécessaire

• Un corset d’immobilisation aide à la remise en charge.

• La cimentoplastie a des indications limitées

• A distance, en cas de cyphose consécutive à des FV étagées : rééducation rachidienne et massages antalgiques pour lutter contre les positions antalgiques et/ou cyphotiques.

QRM 12

• Vous décidez de mettre en route un traitement anti-ostéoporotique spécifique. Quels sont, parmi les suivants, les examens biologiques à demander avant de débuter le traitement ?

A. NFS – VS

B. créatinine

C. électrophorèse des protéines sériques

D. bilan phospho-calcique sérique et urinaire

E. 1,25-dihydroxy-vitamine D


• Vous décidez de mettre en route un traitement anti-ostéoporotique spécifique. Quels sont, parmi les suivants, les examens biologiques à demander avant de débuter le traitement ?

A. NFS – VS

B. créatinine

C. électrophorèse des protéines sériques

D. bilan phospho-calcique sérique et urinaire

E. 1,25-dihydroxy-vitamine D

Commentaires QRM 13

• Avant de débuter le traitement anti-ostéoporotique, il faut demander en

première intention :

– NFS – VS (pour éliminer un myélome ou une métastase)

– EPS +/- protéinurie (pour éliminer un myélome)

– Calcémie, calciurie, phosphorémie, PAS (pour éliminer myélome,

méta, hyperparathyroïdie, ostéomalacie ou ostéodystrophie rénale)

– Créatininémie (pour éliminer une ostéodystrophie rénale)

– Dosage de la 25-hydroxy-vitamine D

• Selon les signes d’orientation clinique :

– TSH us (au moindre doute d’hyperthyroïdie)

– PTH (en cas de suspicion d’hyperparathyroïdie)

Enoncé 5 / 5

• Vous revoyez la patiente avec les résultats de son bilan biologique:

– NFS – VS normale ; EPS normale ; créatinine = 80 µmol/l;

– calcémie : 2.50 mmol/l (N = 2.25 – 2.55 mmol/l) ; phosphorémie : 0.8 mmol/l (N = 0.8 – 1.31 mmol/l) ; 25-hydroxy-D = 15 ng/ml; PTH : 75 pg/ml (N = 20 – 50 pg/ml).

• A la nouvelle ostéodensitométrie :

Région BMD

(g/cm2)

Z-score

(DS)

Z-score

(%)

T-score

(DS)

T-score

(%)

L1-L4 0.778 - 1,18 86 - 2,82 72

Hanche 0.654 - 0, 68 90 - 2,35 78

QRM 13

• Quel(s) traitement(s) auriez-vous proposé(s) parmi les suivants ?

A. parathyroïdectomie

B. raloxifène per os

C. bisphosphonate per os

D. tériparatide en SC

E. dénosumab en SC

Réponse QRM 13 : C,D – 20 points

• Quel(s) traitement(s) auriez-vous proposé(s) parmi les suivants ?

A. parathyroïdectomie

B. raloxifène per os

C. bisphosphonate per os

D. tériparatide en SC

E. dénosumab en SC

Commentaires QRM 13

• Le bilan biologique montre une PTH élevée mais une calcémie normale et

un taux de 25-hydroxy-D bas en faveur d’une hyperparathyroïdie

secondaire. Il existe une ostéoporose densitométrique (T-score < - 2.5 DS).

• Le traitement repose sur la supplémentation vitamino-calcique : soit une

association fixe de calcium (500 à 1000 mg/jour) et de vitamine D (800 UI),

soit 500 à 1000 mg/jour de calcium + 1 ampoule buvable de vitamine D

(Uvédose 100.000 UI toutes les 2 à 4 semaines).

• Un traitement anti-ostéoporotique spécifique est nécessaire:

– Soit le tériparatide, de préférence si 2 FV (1 inj SC/jour - 18 mois)

– Soit un bisphosphonate per os ou IV d’emblée ou secondairement

– Le raloxifène n’est pas recommandé après 70 ans

• Il ne faut pas oublier de réduire le risque de chutes

• Agir sur les facteurs intrinsèques de chute :

– Éviter les médicaments altérant la vigilance (neuroleptiques,

psychotropes, sédatifs, antalgiques de niveau 2 et 3),

– Porter ses lunettes, surveiller et corriger son acuité visuelle,

• Agir sur les facteurs extrinsèques environnementaux de chute :

– Adapter le chaussage en assurant un bon maintien du pied (semelle

amortissante, talon pas trop haut, etc)

– Aménager l’habitat pour supprimer les obstacles (tapis glissants, fils

électriques, baignoire, tapis de douche),

– Améliorer l’éclairage de l’habitat

Commentaires QRM 13

QRM 14

• La patiente ne se sentant pas capable de suivre un médicament régulièrement, un traitement par acide zolédronique en une perfusion annuelle IV lui a été proposé.

• Quels sont, parmi les suivants, les principaux effets secondaires et risques du traitement ?

A. syndrome grippal lors de la perfusion

B. oesophagite

C. ostéonécrose aseptique du col fémoral

D. fracture fémorale atypique

E. ostéonécrose de la mâchoire

Réponse QRM 14 : A,D,E – 30 points

• La patiente ne se sentant pas capable de suivre un médicament régulièrement, un traitement par acide zolédronique en une perfusion annuelle IV lui a été proposé.

• Quels sont, parmi les suivants, les principaux effets secondaires et risques du traitement ?

A. syndrome grippal lors de la perfusion

B. oesophagite

C. ostéonécrose aseptique du col fémoral

D. fracture fémorale atypique

E. ostéonécrose de la mâchoire

SERM – raloxifène (Evista®, Optruma®)

• Avantages

– Prévention des fractures

vertébrales

– Prévention du risque de

cancer du sein

– Amélioration du bilan

lipidique

– Prise commode

• Inconvénients

– Pas de preuve de prévention

des fractures extra-vertébrales

(ESF, …)

– Augmentation du risque

thromboembolique veineux

– Bouffées de chaleur, jambes

lourdes

– Prise quotidienne

Bisphosphonates (alendronate, risédronate, acide zolédronique)

• Avantages

– Prévention des fractures

vertébrales

– Prévention des fractures non

vertébrales (ESF)

– Prise intermittente

• 1 cp / semaine

(alendronate, risédronate)

• 1 perf / an (acide

zolédronique)

• Inconvénients

– Modalités de prise (à jeun ++)

– Troubles digestifs (oesophagiens)

– Risque (exceptionnel) d’ostéonécrose de la mâchoire et de fracture fémorale atypique

– Risque (exceptionnel) d’ACFA (acide zolédronique)

Tériparatide (Forstéo®)

• Avantages

– Seul agent ostéoformateur

– Efficacité en prévention des fractures vertébrales et des fractures périphériques

– Forte amélioration de la DMO vertébrale et périphérique et de l’architecture osseuse

• Inconvénients

– Contre indiqué en cas de cancer

– Risque d’hypercalcémie (modérée)

– Injection quotidienne sous cutanée

– Coût ++

Dénosumab (Prolia®)

• Avantages

– Efficacité en prévention des fractures vertébrales et fémorales

– Amélioration de la DMO vertébrale et périphérique

– Non contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale

– Observance facilitée: 2 SC par an

• Inconvénients

– Risque (exceptionnel) d’ostéonécrose de la mâchoire

– Coût ++

QRM 15

• Quels sont, parmi les suivants, les éléments du suivi ?

A. taille

B. get up and go test

C. calcémie

D. CTX sériques

E. ostéodensitométrie annuelle

Réponse QRM 15 : A,B,C – 30 points

• Quels sont, parmi les suivants, les éléments du suivi ?

A. taille

B. get up and go test

C. calcémie

D. CTX sériques

E. ostéodensitométrie annuelle

La DEXA est remboursée pour un second examen (JO du 30/06/2006)

1- A l’arrêt du traitement anti-ostéoporotique

En dehors de l’arrêt précoce pour effet indésirable, chez la femme ménopausée

2 - Chez la femme ménopausée sans fracture, une 2ème ostéodensitométrie peut être proposée dans les 3 à 5 ans en fonction de l’apparition de nouveaux facteurs de risque

Lorsqu’un traitement n’a pas été mis en route après une 1ère ostéodensitométrie montrant une valeur normale ou une ostéopénie

Commentaires QRM 15

Durée du traitement

Données épidémiologiques et socio-économiques

• L'ostéoporose – Affecte en France près de 2 millions de personnes

• 1ère cause de fractures : 50 000 fractures du col fémoral, 35 000 fractures du poignet et 120 000 fractures vertébrales par an.

• 40 % des 10 MM de femmes ménopausées sont ou seront ostéoporotiques

• en constante augmentation car la population vieillit et se féminise. – Maladie grave et coûteuse:

• 25% de mortalité dans l'année qui suit la fracture du col • Perte d'autonomie chez la moitié des patientes fracturées • Coûts directs = 1 milliard d’euros / an.

QRM 6

Quel diagnostic faut-il évoquer devant une ostéoporose fracturaire chez un homme de 56 ans dont l’examen clinique montre une urticaire pigmentaire ?

A. une hémochromatose

B. un hypogonadisme

C. une maladie d’Ehler-Danlos

D. une mastocytose

E. un lymphome

Réponse QRM 6 : D

Quel diagnostic faut-il évoquer devant une ostéoporose fracturaire chez un homme de 56 ans dont l’examen clinique montre une urticaire pigmentaire ?

A. une hémochromatose

B. un hypogonadisme

C. une maladie d’Ehler-Danlos

D. une mastocytose

E. un lymphome

QRM 7

Quels sont, parmi les suivants, les signes cliniques en faveur d’une ostéomalacie ?

A. antécédents familiaux de fractures

B. antécédents personnels de coliques néphrétiques

C. douleurs osseuses des zones portantes

D. douleurs musculaires pseudo-myopathiques

E. sclérotiques bleues

Réponse QRM 7 : C-D

Quels sont, parmi les suivants, les signes cliniques en faveur d’une ostéomalacie ?

A. antécédents familiaux de fractures

B. antécédents personnels de coliques néphrétiques

C. douleurs osseuses des zones portantes

D. douleurs musculaires pseudo-myopathiques

E. sclérotiques bleues

QRM 8

Parmi les signes biologiques suivants, lesquels sont en faveur d’une ostéomalacie ?

A. hypocalcémie

B. hyperphosphorémie

C. hypercalciurie

D. augmentation des phosphatases alcalines sériques

E. baisse du taux de 25-hydroxy-vitamine D

Réponse QRM 8 : A,D,E

Parmi les signes biologiques suivants, lesquels sont en faveur d’une ostéomalacie ?

A. hypocalcémie

B. hyperphosphorémie

C. hypercalciurie

D. augmentation des phosphatases alcalines sériques

E. baisse du taux de 25-hydroxy-vitamine D

QRM 9

Quelles sont, parmi les suivantes, les causes possibles d’ostéomalacie ?

A. anhélie

B. maladie de Lobstein

C. maladie coeliaque

D. tumeur mésenchymateuse

E. résistance à la vitamine D

Réponse QRM 9 : A,C,D,E

Quelles sont, parmi les suivantes, les causes possibles d’ostéomalacie ?

A. anhélie

B. maladie de Lobstein

C. maladie coeliaque

D. tumeur mésenchymateuse

E. résistance à la vitamine D

QRU 10

Quel diagnostic faut-il évoquer devant une fracture vertébrale lombaire associée à une asthénie, en cas de VS normale et de baisse récente des gammaglobulines ?

A. une hyperparathyroïdie primitive

B. un myélome à chaines légères

C. une ostéomalacie

D. une ostéodystrophie rénale

E. un syndrome néphrotique

Réponse QRU 10 : B

Quel diagnostic faut-il évoquer devant une fracture vertébrale lombaire associée à une asthénie, en cas de VS normale et de baisse récente des gammaglobulines ?

A. une hyperparathyroïdie primitive

B. un myélome à chaines légères

C. une ostéomalacie

D. une ostéodystrophie rénale

E. un syndrome néphrotique

Enoncé 1 / 2

• Une patiente de 67 ans, retraitée, vous consulte pour des douleurs du genou droit, s’aggravant progressivement depuis 3 mois, ressenties dès les premières minutes de marche.

• Depuis quelques jours, son genou la réveille la nuit dans le même temps qu’il a gonflé.

• Elle n’a pas d’antécédents notables en dehors d’une HTA traitée par lisinopril -hydrochlorothiazide (Zestorétic®, 1 cp/jour) et d’un ulcère gastrique Hp +, deux ans plus tôt.

• A l'examen de cette patiente de 79 kg pour 1,64 m, vous notez un genu varum bilatéral, un choc rotulien droit et des douleurs à la pression de l’interligne fémoro-tibial interne droit ; le reste de l'examen est normal.

QRM 1

• Vous évoquez une gonarthrose. Quels en sont les arguments dans l’observation?

A. le sexe

B. l’âge de début

C. l’obésité

D. l’ancienneté des douleurs

E. le caractère inflammatoire des douleurs


• Vous évoquez une gonarthrose. Quels en sont les arguments dans l’observation?

A. le sexe

B. l’âge de début

C. l’obésité PMZ

D. l’ancienneté des douleurs

E. le caractère inflammatoire des douleurs

Commentaires QRM 1

• La gonarthrose est la plus fréquente des arthroses périphériques (3 x la

coxarthrose et 15% des sujets > 50 ans) à l’origine de la pose de 50.000

prothèses de genou chaque année.

• Diagnostic à évoquer chez un (e) patient (e) > 50 ans:

– Douleurs du genou, antérieures, latérales, plus rarement postérieures,

mécaniques à l’activité, la marche, disparaissant au repos, la nuit.

– Sensations fréquentes d’instabilité, de dérobements, de craquements

– Évolution progressive, parfois émaillée de poussées inflammatoires

(+/- épanchement) et de blocages (corps étrangers articulaires).

L’arthrose est le plus souvent primitive

• Les facteurs favorisants :

– L’âge : 2 arthroses / 3 apparaissent > 60 ans.

– Le sexe : après 50 ans, l’arthrose est plus fréquente chez la femme que chez l’homme

– L’hérédité (arthrose des doigts +++).

– L’obésité (gonarthrose et arthrose des doigts).

– Les traumatismes

• Traumatismes majeurs (arthrose du genou ou de la hanche)

• Microtraumatismes et hypersollicitation (arthrose des doigts).

L’arthrose est parfois secondaire

• A une anomalie de torsion congénitale (genu varum ou valgum) ou acquise (post-fracturaire)

• A une détérioration cartilagineuse congénitale (dysplasie coxo-fémorale ou fémoro-patellaire) ou acquise (arthrite septique, inflammatoire ou microcristalline, goutte ou CCA).

• A un traumatisme majeur ou à des microtraumatismes répétés

• A une lésion méniscale ou une méniscectomie

• A une ostéochondrite ou une ostéochondromatose

• A une maladie osseuse congénitale (dysplasie épiphysaire) ou acquise (maladie de Paget)

QRM 2

• Quelle est la localisation vraisemblable de cette gonarthrose ?

A. gonarthrose fémoro-patellaire interne

B. gonarthrose fémoro-tibiale interne

C. gonarthrose fémoro-patellaire externe

D. gonarthrose fémoro-tibiale externe

E. gonarthrose diffuse

Réponse QRU 2 : B – 10 points

• Quelle est la localisation vraisemblable de cette gonarthrose ?

A. fémoro-patellaire interne

B. fémoro-tibiale interne

C. fémoro-patellaire externe

D. fémoro-tibiale externe

E. diffuse

Commentaires QRM 2 La gonarthrose fémoro-tibiale

Gonarthrose fémoro-tibiale interne Gonarthrose fémoro-tibiale externe

genu varum genu valgum

Commentaires QRM 2 La gonarthrose (arthrose du genou)

• La GONARTHROSE FÉMORO-TIBIALE = SYNDROME FÉMORO-TIBIAL :

– Douleurs latérales de l’interligne fémoro-tibial interne ou externe

– Douleurs lors de la marche en terrain plat ou accidenté.

– Genou limité en flexion et boiterie favorisée par un flessum

• La GONARTHROSE FÉMORO-PATELLAIRE = SYNDROME ROTULIEN :

– Douleurs antérieures

– Douleurs à la montée et, surtout, à la descente des escaliers, en station assise prolongée, en position accroupie ou à genou

– Douleurs provoquées, à la percussion de la rotule, au toucher rotulien ou à l’extension contrariée du genou.

– Signe du rabot

– Genou limité en flexion et boiterie favorisée par un flessum

QRM 3

• Quels clichés radiographiques demandez-vous pour confirmer le diagnostic de gonarthrose fémoro-tibiale interne ?

A. radio des deux genoux de face en charge

B. radio des deux genoux de profil

C. cliché en schuss de face

D. radios fémoro-patellaires à 30, 60 et 90° de flexion

E. IRM du genou


• Quels clichés radiographiques demandez-vous pour confirmer le diagnostic de gonarthrose fémoro-tibiale interne ?

A. radio des deux genoux de face en charge

B. radio des deux genoux de profil

C. cliché en schuss de face

D. radios fémoro-patellaires à 30, 60 et 90° de flexion

E. IRM du genou

Commentaires QRM 3

• Quand on évoque une GONARTHROSE FÉMORO-TIBIALE, il faut demander :

– Des radiographies des 2 genoux de face en charge et de profil

– Un cliché en schuss de face

– ± un cliché axial ou fémoro-patellaire (atteinte fémoro-patellaire associée dans 30% des cas)

• Quand on évoque une GONARTHROSE FÉMORO-PATELLAIRE, il faut demander :

– Des radiographies des 2 genoux de face en charge et de profil

– Trois clichés axiaux ou fémoro-patellaires en flexion à 30, 60 et 90°

QRM 4

• Quels sont, parmi les suivants, les signes radiographiques qui confirmeraient le diagnostic de gonarthrose fémoro-tibiale interne ?

A. radios normales

B. pincement diffus de l’interligne fémoro-tibial

C. ostéocondensation sous-chondrale fémorale et tibiale

D. ostéophytose du plateau tibial interne

E. ostéophytose rotulienne

Réponse QRM 4 : C,D– 20 points

• Quels sont, parmi les suivants, les signes radiographiques qui confirmeraient le diagnostic de gonarthrose fémoro-tibiale interne ?

A. radios normales

B. pincement diffus de l’interligne fémoro-tibial

C. ostéocondensation sous-chondrale fémorale et tibiale

D. ostéophytose du plateau tibial interne

E. ostéophytose rotulienne

Commentaires QRM 4

• Le bilan radiographique confirme le diagnostic de gonarthrose devant :

– Un pincement articulaire LOCALISÉ

– Une ostéocondensation sous-chondrale avec des géodes

d’hyperpression

– Une ostéophytose fémorale et tibiale (épines tibiales pointues)

– Une opacité des parties molles, en cas d’épanchement

• Il n’y a pas de parallélisme radio-clinique.

Les radiographies standards permettent le diagnostic

Commentaires QRM 4 La gonarthrose fémoro-tibiale

Commentaires QRM 4 La gonarthrose fémoro-patellaire

Commentaires Dans les cas difficiles …

• Arthroscanner

Ou

• Arthro-IRM

QRM 5

• Le diagnostic de gonarthrose fémoro-tibiale interne est confirmé. Une ponction du genou droit est réalisée.

• Quels sont, parmi les suivants, les signes attendus :

A. liquide louche

B. liquide visqueux

C. taux de protéines bas

D. nombre de cellules bas < 2.500/mm3

E. présence de cristaux de pyrophosphates de calcium

Réponse QRM 5 : B,C,D – 30 points

• Le diagnostic de gonarthrose fémoro-tibiale interne est confirmé. Une ponction du genou droit est réalisée.

• Quels sont, parmi les suivants, les signes attendus :

A. liquide louche

B. liquide visqueux

C. taux de protéines bas

D. nombre de cellules bas < 2.500/mm3

E. présence de cristaux de pyrophosphates de calcium

Commentaires QRM 5

Liquide inflammatoire Liquide mécanique

Aspect macroscopique Trouble voire purulent Fluide

Clair Filant, visqueux

Nb de cellules/mm3 (% de polys)

> 2000 à > 100.000 (> 50 % ; ± altérés)

< 1000 (< 50 %)

Cristaux Présence possible (arthrite microcristalline)

Absence

Germes Présence possible (arthrite septique)

Absence

• La PONCTION ARTICULAIRE est indispensable en cas d’épanchement +++ : – Aspect macroscopique: clair, louche, purulent, hémorragique – Examen cyto-bactériologique – Recherche de cristaux (si doute)

QRM 6

• Quels traitements médicamenteux lui proposeriez-vous dans l’immédiat ?

A. traitement antalgique de pallier 1 ou 2

B. traitement AINS

C. infiltration cortisonique

D. viscosupplémentation (injection d’acide hyaluronique)

E. traitement anti-arthrosique symptomatique d’action lente

Réponse QRM 6 : A,C,E – 30 points

• Quels traitements médicamenteux lui proposeriez-vous dans l’immédiat parmi les suivants ?

A. traitement antalgique de pallier 1 ou 2

B. traitement AINS


D. viscosupplémentation (injection d’acide hyaluronique)

E. traitement anti-arthrosique symptomatique d’action lente

Commentaires QRM 6 Traitements symptomatiques

par voie générale

• Traitements symptomatiques d’action rapide :

– Traitement antalgique : paracétamol seul ou associé à la codéine ou au tramadol ; aspirine ; ibuprofène.

– Traitement AINS en cas de poussée aiguë, inflammatoire avec épanchement articulaire.

• Traitements symptomatiques d’action lente :

– Glucosamine (Dolénio®; Osaflexan ®; Cartilamine ®)

– Chondroïtine sulfate (Chondrosulf® ; Structum®)

– Insaponifiables d’avocat et de soja (Piasclédine 300®)

• Traitements symptomatiques d’action rapide = infiltrations cortisoniques :

– Indication: poussées inflammatoires avec épanchement

– Sans dépasser 3 par an et par articulation

– Effet rapide mais bref (1 à 4 semaines)

– Contre-indiquées si prothèse envisagée à moins de 6 mois

• Traitements symptomatiques d’action lente = injection intra-articulaire d’acide hyaluronique (viscosupplémentation):

– Hyalgan ; Osténil ; Sinovial ; Synvisc; ….).

– Indications: arthrose douloureuse rebelle (genou +++)

– Effet lubrifiant + Effet métabolique sur le cartilage

– Effet retardé (1 mois)

Commentaires QRM 6 Traitements symptomatiques

par voie locale

QRM 7

• Quels autres traitements vous semblent-ils utiles parmi les suivants ?

A. repos articulaire

B. régime hypocalorique

C. port d’une canne

D. port d’une genouillère

E. port de semelles orthopédiques varisantes


• Quels autres traitements vous semblent-ils utiles parmi les suivants ?

A. repos articulaire

B. régime hypocalorique

C. port d’une canne

D. port d’une genouillère

E. port de semelles orthopédiques varisantes

QRM 8

• Vous envisagez, à distance de la poussée, une rééducation. Quels sont, parmi les suivantes, les techniques à recommander ?

A. massages à visée antalgique

B. renforcement du quadriceps

C. renforcement des ischio-jambiers

D. travail contre résistance manuelle

E. travail sur poulie avec charge

Réponse QRM 8 : A,B,D – 30 points

• Vous envisagez, à distance de la poussée, une rééducation. Quels sont, parmi les suivantes, les techniques à recommander ?

A. massages à visée antalgique

B. renforcement du quadriceps

C. renforcement des ischio-jambiers

D. travail contre résistance manuelle

E. travail sur poulie avec charge

QRM 9

• Quel est le meilleur élément clinique du suivi du handicap chez cette patiente ?

A. douleur en EVA

B. poids

C. mobilités articulaires

D. index algo-fonctionnel de Lequesne

E. score HAQ


• Quel est le meilleur élément clinique du suivi du handicap chez cette patiente ?

A. douleur en EVA

B. poids

C. mobilités articulaires

D. index algo-fonctionnel de Lequesne

E. score HAQ

Commentaires QRM 9

• Surveillance de l’efficacité du traitement :

– Douleurs (EVA)

– Poids +++

– Epanchement ?

– Mobilités articulaires (à l’examen comparatif)

– Handicap : périmètre de marche / index algo-fonctionnel de Lequesne; retentissement sur la vie professionnelle et personnelle (AT ; invalidité), sur la qualité de vie (activité sportive ou de loisir)

– Consommation d’antalgiques et d’AINS

– Surveillance radiographique annuelle

Douleur ou gêne nocturne Non 0 Aux mouvements ou selon la posture 1 Même immobile 2

Dérouillage matinal Moins de 1 minute 0 Pendant 1 à 15 minutes 1 Pendant plus de 15 minutes 2

Douleur ou gêne à la station debout ou au piétinement pendant 30 mn

Non 0 Oui 1

Douleur à la marche Non 0 Seulement après une certaine distance 1 Très rapidement et de façon croissante 2

Douleur à la station assise prolongée (2 heures) sans se relever

Non 0 Oui 1

Périmètre de marche maximal

Aucune limitation 0 Limité, mais supérieur à 1 Environ (15 mn) 2 500 à 3 300 à 4 100 à 5 Moins de 6 Avec une canne (ou canne béquillée) + 1 Avec 2 cannes (ou cannes béquillées) + 2

Difficultés de la vie quotidienne Pas de difficultés : 0 Selon le degré : 0.5 1 1.5 Impossible : 2

Pour monter un étage 0 à 2 Pour descendre un étage 0 à 2 Pour s’accroupir complètement 0 à 2 Pour marcher en terrain irrégulier 0 à 2

L’index de LEQUESNE de la gonarthrose

QRM 10

• Trois mois plus tard, malgré un traitement bien suivi, les douleurs fémoro-tibiales internes augmentent d’intensité.

• Quels diagnostics évoquez-vous parmi les suivants ?

A. arthrite septique

B. méniscopathie

C. arthrose destructrice rapide

D. fracture de fatigue du plateau tibial

E. ostéonécrose du condyle interne

Réponse QRM 10 : B,C,D,E – 20 points

• Trois mois plus tard, malgré un traitement bien suivi, les douleurs fémoro-tibiales internes augmentent d’intensité.

• Quels diagnostics évoquez-vous parmi les suivants ?


B. méniscopathie




QRM 11

• Quel diagnostic retenez-vous au vu de la nouvelle radiographie (Iconographie 1) ?


B. chondrocalcinose articulaire





• Quel diagnostic retenez-vous au vu de la nouvelle radiographie ?


B. chondrocalcinose articulaire




Commentaires QRM 11 Gonarthrose destructrice rapide

• Définition : destruction rapide du cartilage articulaire (habituellement 0,25 mm par an) aboutissant à la disparition du cartilage articulaire en 6 à 24 mois.

• Facteurs de risque de GDR (surpoids, corticoïdes, genu varum)

QRM 12

• Quel diagnostic auriez-vous retenu si les radiographies avaient montré l’aspect suivant?

A. chondrocalcinose articulaire

B. arthrose destructrice rapide

C. méniscopathie

D. ostéonécrose du condyle interne

E. algoneurodystrophie du genou


• Quel diagnostic auriez-vous retenu si les radiographies avaient montré l’aspect suivant?

A. chondrocalcinose articulaire

B. arthrose destructrice rapide

C. méniscopathie

D. ostéonécrose du condyle interne

E. algoneurodystrophie du genou

Commentaires QRM 12 Ostéonécrose du condyle interne

• Facteurs de risque d’ostéonécrose du condyle interne = surpoids, corticoïdes, genu varum

• Signes cliniques: douleur +++; instabilité; épanchement; blocage

• Pas de guérison spontanée: l’évolution se fait vers l’aggravation et l’affaissement progressif du condyle.

• Ostéotomie tibiale de valgisation si sujet jeune et arthrose modérée.

QRM 13

• Alors que la patiente avait repris son activité, elle vous consulte pour une vive douleur du mollet droit l’empêchant de déambuler. Quels sont les 2 diagnostics à évoquer ?

A. phlébite surale

B. rupture méniscale



E. rupture de kyste poplité

Réponse QRM 13 : A,E – 20 points

• Alors que la patiente avait repris son activité, elle vous consulte pour une vive douleur du mollet droit l’empêchant de déambuler. Quels sont les 2 diagnostics à évoquer ?

A. phlébite surale

B. rupture méniscale



E. rupture de kyste poplité

Commentaires QRM 13

• Le kyste poplité de Baker est du à la production accrue de liquide synovial dans un diverticule de l’articulation du genou, situé dans le creux poplité.

• C‘est un signe indirect de lésion de l’articulation du genou dont les causes peuvent être multiples.

• Il se traduit par des douleurs récidivantes lors des mouvements, dans la région du genou et du mollet, une sensation de tension derrière le genou, un gonflement du creux poplité et du mollet

• La ponction-infiltration du kyste peut faire régresser les symptômes mais en l’absence d’amélioration, il faut enlever tout le kyste.

QRM 14

• L’importance du handicap provoqué par la gonarthrose, limitant considérablement le périmètre de marche et l’autonomie, vous conduit à envisager un nouveau traitement.

• Lequel parmi les suivants ?

A. une méniscectomie

B. l’ablation du kyste poplité

C. une ostéotomie de varisation

D. une ostéotomie de valgisation

E. une prothèse totale du genou


• L’importance du handicap provoqué par la gonarthrose, limitant considérablement le périmètre de marche et l’autonomie, vous conduit à envisager un nouveau traitement.

• Lequel parmi les suivants ?

A. une méniscectomie

B. l’ablation du kyste poplité

C. une ostéotomie de varisation

D. une ostéotomie de valgisation

E. une prothèse totale du genou

Enoncé 2 / 2

• La patiente a bénéficié de la mise en place d’une prothèse totale de genou droit suivie d’une rééducation en soins de suite.

• L’évolution est marquée par la survenue de douleurs vives, diffuses, du genou opéré avec impotence fonctionnelle majeure, signes inflammatoires locaux et fébricule à 37°8C.

QRM 15

• Quels sont les deux diagnostics à évoquer ?


B. poussée inflammatoire de chondrocalcinose articulaire

C. syndrome douloureux réflexe complexe

D. crise de goutte post-opératoire

E. luxation de prothèse

Réponse QRM 15 : A,C – 20 points

• Quels sont les deux diagnostics à évoquer ?

A. arthrite septique - PMZ

B. poussée inflammatoire de chondrocalcinose articulaire

C. syndrome douloureux réflexe complexe

D. crise de goutte post-opératoire

E. luxation de prothèse

Données épidémiologiques et socio-économiques

• L'arthrose – Elle affecte 10 millions de personnes (17% de la population)

• 1er motif de consultation chez le MG (5.6% des consultations; 3 millions de personnes consultent chaque année pour arthrose).

• Sa prévalence devrait beaucoup augmenter dans les prochaines années avec le vieillissement de la population.

– C’est une maladie coûteuse pour la Société • 10% des hospitalisations; 0,8% des dépenses de Santé. • Coûts directs : 1 milliard d’euros / an • Coûts indirects: 300 millions / an.

QRM 11

Quelles sont, parmi les suivantes, les complications possibles d’une cervicarthrose ?

A. une névralgie cervico-brachiale

B. une myélopathie cervicarthrosique

C. un syndrome du cône terminal

D. une syringomyélie

E. une insuffisance vertébro-basilaire

Réponse QRM 11 : A,B,E

Quelles sont, parmi les suivantes, les complications possibles d’une cervicarthrose ?

A. une névralgie cervico-brachiale

B. une myélopathie cervicarthrosique

C. un syndrome du cône terminal

D. une syringomyélie

E. une insuffisance vertébro-basilaire

QRM 12

Quelles incidences radiographiques faut-il demander en cas de suspicion de coxarthrose ?

A. radiographie de hanche de face

B. radiographie de hanche en profil urétral

C. radiographie de hanche en faux profil de Lequesne

D. radiographie de hanche en profil d’Arcelin

E. radiographie de hanche de 3 / 4 obturateur

Réponse QRM 12 : A,C

Quelles incidences radiographiques faut-il demander en cas de suspicion de coxarthrose ?

A. radiographie de hanche de face

B. radiographie de hanche en profil urétral

C. radiographie de hanche en faux profil de Lequesne

D. radiographie de hanche en profil d’Arcelin

E. radiographie de hanche de 3 / 4 obturateur

QRM 13

Quels sont, parmi les suivants, les signes radiographiques en faveur d’une dysplasie luxante coxo-fémorale ?

A. angle VCE de couverture externe < 25°

B. angle VCA de couverture antérieure > 25°

C. angle HTE d’obliquité du cotyle < 10°

D. angle cervico-diaphysaire > 135°

E. protrusion acétabulaire

Réponse QRM 13 : A,C,D

Quels sont, parmi les suivants, les signes radiographiques en faveur d’une dysplasie luxante coxo-fémorale ?

A. angle VCE de couverture externe < 25°

B. angle VCA de couverture antérieure > 25°

C. angle HTE d’obliquité du cotyle > 10°

D. angle cervico-diaphysaire > 135°

E. protrusion acétabulaire

QRM 14

Parmi les signes cliniques suivants, lesquels sont en faveur d’une arthrose des doigts ?

A. nodules rhumatoïdes

B. nodules d’Héberden

C. nodules de Bouchard

D. IPD épargnées

E. ongle en dé à coudre

Réponse QRM 14 : B,C

Parmi les signes cliniques suivants, lesquels sont en faveur d’une arthrose des doigts ?

A. nodules rhumatoïdes

B. nodules d’Héberden

C. nodules de Bouchard

D. IPD épargnées

E. ongle en dé à coudre

QRM 15

Parmi les signes cliniques suivants, lesquels sont en faveur d’une arthrose lombaire interapophysaire postérieure ?

A. douleurs en flexion du rachis lombaire

B. douleurs en position couchée à plat ventre

C. signe de Lasègue

D. signe de Léri

E. hyperlordose lombaire

Réponse QRM 15 : B,E

Parmi les signes cliniques suivants, lesquels sont en faveur d’une arthrose lombaire interapophysaire postérieure ?

A. douleurs en flexion du rachis lombaire

B. douleurs en position couchée à plat ventre

C. signe de Lasègue

D. signe de Léri

E. hyperlordose lombaire

Enoncé 1 / 2

• Un homme de 54 ans, représentant en vins et spiritueux, se présente aux urgences pour de vives douleurs du genou droit, apparues dans la nuit.

• L’interrogatoire retrouve une intoxication alcoolo-tabagique ancienne et notable et un antécédent de colique néphrétique non fébrile, 3 ans auparavant, traitée médicalement « par de l’eau de Vichy » selon ses souvenirs, compliquée d’un œdème de Quincke suite à l’administration de kétoprofène IV.

• A l’examen de ce patient obèse (92 Kg pour 1m 72) : le genou droit est inflammatoire, chaud, rouge et douloureux en flexion, avec un choc rotulien : la température est de 38°C ; la FC de 110/mn et la PA de 170 / 95 mmHg ; l’examen cardio-pulmonaire est normal ; le foie est gros, à bord inférieur mousse ; il n’y a pas de spléno-adénomégalie.

QRM 1

• Quels sont, parmi les suivants, les diagnostics à évoquer en première intention devant ces douleurs du genou droit ?

A. polyarthrite rhumatoïde

B. arthrite septique

C. lupus érythémateux disséminé

D. crise de goutte

E. accès aigu de chondrocalcinose articulaire

Réponse QRM 1 : B,D – 20 points

• Quels sont les diagnostics à évoquer en première intention devant ces douleurs du genou droit ?

A. polyarthrite rhumatoïde

B. arthrite septique

C. lupus érythémateux disséminé

D. crise de goutte

E. accès aigu de chondrocalcinose articulaire

Commentaires QRM 1

• Le premier diagnostic à évoquer devant une arthrite fébrile est l’arthrite aiguë septique (ou bactérienne) car c’est une urgence

• Le diagnostic de crise de goutte est le plus probable devant :

– L’arthrite pseudo-septique de début brutal affectant une articulation du membre inférieur (orteil ; cheville ; genou)

– Chez un homme d’âge mur, obèse, avec intoxication alcoolique et antécédents de colique néphrétique.

QRM 2

• Vous suspectez une crise de goutte. Quelles données de l’examen clinique auraient été en faveur de ce diagnostic ?

A. un antécédent d’orteil en saucisse

B. un antécédent d’arthrite du gros orteil

C. un hygroma du coude

D. une inflammation du cartilage de l’oreille

E. un tophus

Réponse QRM 2 : B,C,E – 30 points

• Vous suspectez une crise de goutte. Quelles données de l’examen clinique auraient été en faveur de ce diagnostic ?

A. un antécédent d’orteil en saucisse

B. un antécédent d’arthrite du gros orteil

C. un hygroma du coude

D. une inflammation du cartilage de l’oreille

E. un tophus

Commentaires QRM 2

QRM 3

• Quel examen paraclinique demandez-vous pour confirmer votre diagnostic de crise de goutte ?

A. radiographies du genou droit face + profil

B. ponction articulaire

C. hémocultures

D. NFS-VS, CRP

E. uricémie

Réponse QRM 3 : B – 10 points

• Quel examen paraclinique demandez-vous pour confirmer votre diagnostic de crise de goutte ?

A. radiographies du genou droit face + profil

B. ponction articulaire

C. hémocultures

D. NFS-VS, CRP

E. uricémie

Commentaires QRM 3

• Le diagnostic de certitude d’une crise de goutte est apporté par la ponction du genou droit :

– Examen macroscopique : liquide fluide

– Examen cytologique : nombre de cellules > 2,500/mm3

– Examen bactériologique (direct + culture) : négatif

– Présence de cristaux de monourates de sodium (MUS)

QRM 4

• Quels sont, parmi les suivants, les éléments en faveur de cristaux d’urates ?

A. cristaux courts, à bouts carrés

B. cristaux fins, longs, effilés

C. cristaux intra- et extra-cellulaires

D. cristaux sensibles à l’EDTA

E. cristaux sensibles à l’uricase


• Quels sont, parmi les suivants, les éléments en faveur de cristaux d’urates ?

A. cristaux courts, à bouts carrés

B. cristaux fins, longs, effilés

C. cristaux intra- et extra-cellulaires

D. cristaux sensibles à l’EDTA

E. cristaux sensibles à l’uricase

Cristaux de monourates de sodium

Cristaux de pyrophosphate de calcium dihydraté

Commentaires QRM 4 Arthrites microcristallines

Enoncé 2 / 2

• Le diagnostic de crise de goutte est confirmé par la ponction articulaire.

• Au bilan biologique pratiqué :

‐ NFS : 12.500 GB/mm3 ; VS : 35 mm à H1 ; CRP : 60 mg/l (normale < 6 mg/l)

‐ ASAT : 60 UI/l ; ALAT : 30 UI/l (N : < 24 UI/l) ; gamma-GT : 192 UI/l (N < 40 UI/l)

‐ Créatininémie : 120 µmol/l ; uricémie : 420µmol/l (70 mg/l) ; calcémie : 2.5 mmol/l.

QRM 5

• Quel traitement instituez-vous dans l'immédiat pour le soulager ?

A. paracétamol

B. diclofénac

C. colchicine

D. prednisone

E. allopurinol


• Quel traitement instituez-vous dans l'immédiat pour le soulager ?

A. paracétamol

B. diclofénac

C. colchicine

D. prednisone

E. allopurinol

Commentaires QRM 5

• Le traitement de la crise de goutte repose sur le repos pendant la phase aiguë (arrêt de travail) et sur un traitement anti-inflammatoire:

• La colchicine en 1ère intention : 1 cp à J1 (à renouveler si besoin, jusqu’à 3 mg/jour) puis 2 cp à J3 et J4 puis 1 cp/J

• Les AINS sont utiles en cas d’échec ou d’intolérance (contre-indiqué ici par l’antécédent d’œdème de Quincke au kétoprofène)

• La corticothérapie locale ou générale est utile en cas de contre-indication (IRC), d’échec ou d’intolérance à la colchicine et aux AINS

QRM 6

• Vous l’avez mis sous colchicine. Quelle sera la durée minimum du traitement par la colchicine ?

A. 3 jours

B. 3 semaines

C. 3 mois

D. Jusqu’à la fin de la crise

E. à vie


• Vous l’avez mis sous colchicine. Quelle sera la durée minimum du traitement par la colchicine ?

A. 3 jours

B. 3 semaines

C. 3 mois

D. Jusqu’à la fin de la crise

E. à vie

QRM 7

• Quel est le principal effet secondaire de la colchicine dont il faut prévenir le patient ?

A. ulcère gastrique

B. diarrhée

C. rash cutané

D. agranulocytose

E. myalgies

Réponse QRM 7 : B - 10 points

• Quel est le principal effet secondaire de la colchicine dont il faut prévenir le patient ?

A. ulcère gastrique

B. diarrhée

C. rash cutané

D. agranulocytose

E. myalgies

QRM 8

• Concernant les boissons, lesquelles lui déconseilleriez-vous parmi les suivantes ?

A. les boissons alcoolisées

B. les sodas et le Coca-Cola

C. le café

D. le thé

E. le Vichy

Réponse QRM 8 : A,B – 20 points

• Concernant les boissons, lesquelles lui déconseilleriez-vous parmi les suivantes ?

A. les boissons alcoolisées

B. les sodas et le Coca-Cola

C. le café

D. le thé

E. le Vichy

QRM 9

• Concernant les aliments, lesquels lui déconseilleriez-vous parmi les suivants ?

A. les œufs

B. la viande de bœuf

C. la charcuterie

D. l’oseille

E. les fruits de mer

Réponse QRM 9 : C,D,E – 30 points

• Concernant le régime alimentaire, quels aliments lui déconseilleriez-vous ?

A. les œufs

B. la viande de bœuf

C. la charcuterie

D. l’oseille

E. les fruits de mer

Commentaires QRM 9

• Un certain nombre de mesures hygiéno-diététiques sont nécessaires à la prise en charge de ce patient goutteux :

– Suppression des boissons alcoolisées, de la bière sans alcool et des sodas

– Maintien d’une bonne diurèse sans abuser de Vichy (car HTA)

– Lutte contre la surcharge pondérale par un régime hypocalorique

– Régime pauvre en sel et en aliments riches en purines (charcuterie, fruits de mer, oseille, asperges, …)

– Arrêt du tabac (facteur de risque d’athérome) et aide au sevrage.

QRM 10

• L’uricémie est à 480 µmol/L (80 mgl/L). Quel serait, parmi les suivants, le principal argument pour prescrire un traitement hypouricémiant à ce patient ?

A. l’âge

B. la crise de goutte du genou

C. l’antécédent de lithiase urinaire

D. l’hypertension artérielle

E. l’hyperuricémie


• L’uricémie est à 480 µmol/L (80 mgl/L). Quel serait, parmi les suivants, le principal argument pour prescrire un traitement hypouricémiant à ce patient ?

A. l’âge

B. la crise de goutte du genou

C. l’antécédent de lithiase urinaire

D. l’hypertension artérielle

E. l’hyperuricémie

QRM 11

• Vous décidez d’un traitement hypouricémiant. Quel traitement aurait votre préférence parmi les suivants ?

A. probénécide

B. colchicine

C. rasburicase

D. allopurinol

E. fébuxostat


• Vous décidez d’un traitement hypouricémiant. Quel traitement aurait votre préférence parmi les suivants ?

A. probénécide

B. colchicine

C. rasburicase

D. allopurinol

E. fébuxostat

QRM 12

• Vous avez choisi l’allopurinol. Quel est son mode d’action ?

A. effet anti-inflammatoire

B. effet sur le fuseau mitotique

C. inhibition de la synthèse d’acide urique

D. augmentation de l’élimination urinaire d’acide urique

E. dégradation de l’acide urique en urée


• Vous avez choisi l’allopurinol. Quel est son mode d’action ?

A. effet anti-inflammatoire

B. effet sur le fuseau mitotique

C. inhibition de la synthèse d’acide urique

D. augmentation de l’élimination urinaire d’acide urique

E. dégradation de l’acide urique en urée

QRM 13

• Quels sont vos objectifs thérapeutiques en prescrivant de l’allopurinol ?

A. pas de crise de goutte

B. pas d’HTA

C. pas de lithiase uratique

D. uricémie < 60 mg/l

E. uricémie < 80 mg/l

Réponse QRM 13 : A,C,D – 30 points

• Quels sont vos objectifs thérapeutiques en prescrivant de l’allopurinol ?

A. pas de crise de goutte

B. pas d’HTA

C. pas de lithiase uratique

D. uricémie < 60 mg/l

E. uricémie < 80 mg/l

QRM 14

• Quelles sont les informations à donner au patient concernant l’allopurinol ?

A. traitement à débuter immédiatement avec la colchicine

B. traitement sous couverture de colchicine pendant 6 mois

C. risque de crise de goutte en début de traitement

D. risque de DRESS syndrome

E. risque de diarrhée

Réponse QRM 14 : B,C,D – 30 points

• Quelles sont les informations à donner au patient concernant l’allopurinol ?

A. traitement à débuter immédiatement avec la colchicine

B. traitement sous couverture de colchicine pendant 6 mois

C. risque de crise de goutte en début de traitement

D. risque de DRESS syndrome

E. risque de diarrhée

Commentaires QRM 14

• Chez ce patient, un traitement hypouricémiant par l’allopurinol (Zyloric®) est indiqué car il s’agit d’une goutte primitive compliquée de lithiase sur un terrain à risque athéromateux.

• L’allopurinol inhibe la synthèse de l’acide urique et n’est pas contre-indiqué en cas d’antécédent de lithiase (ou d'insuffisance rénale) :

– Il doit être débuté à distance du dernier accès goutteux en association à la colchicine au début

– A dose progressivement croissante adaptée à l’uricémie dosée tous les 15 jours jusqu'à normalisation

– A vie (éducation du patient), le plus souvent

• Il faut prévenir le patient du risque (exceptionnel mais grave) de DRESS syndrome.

QRM 15

• Quels sont, parmi les suivants, les traitements antihypertenseurs à conseiller si la pression artérielle reste élevée ?

A. furosémide

B. amlodipine

C. hydrochlorothiazide

D. losartan

E. propranolol

Réponse QRM 15 : B,D,E – 30 points

• Quels sont, parmi les suivants, les traitements antihypertenseurs à conseiller si la pression artérielle reste élevée ?

A. furosémide

B. amlodipine

C. hydrochlorothiazide

D. losartan

E. propranolol

Conclusion

La goutte a un regain d’intérêt compte tenu des comorbidités fréquemment associées (obésité, HTA, diabète, hyperlipémie) et des risques athéromateux de l’hyperuricémie (syndrome métabolique).

Le tableau initial peut faire évoquer une arthrite septique quand il affecte une autre articulation que la MTP du gros orteil.

La ponction articulaire est indispensable à la recherche des cristaux de monourates de sodium (MUS).

Le traitement de la crise repose sur la colchicine.

Un traitement de fond hypouricémiant par l’allopurinol est légitime en cas de 2 crises ou plus et de goutte compliquée.

QRM 16

Quelles sont, parmi les suivants, les causes médicamenteuses d’hyperuricémie ?

A. pyrazinamide

B. rifampicine

C. izoniazide

D. ciclosporine

E. prednisone à forte dose

Réponse QRM 16 : A,D,E

Quelles sont, parmi les suivants, les causes médicamenteuses d’hyperuricémie ?

A. pyrazinamide

B. rifampicine

C. izoniazide

D. ciclosporine

E. prednisone à forte dose

QRM 17

Quelles sont, parmi les suivants, les causes de goutte secondaire ?

A. insuffisance rénale chronique

B. anémie hémolytique

C. polyglobulie primitive

D. leucémie aigue

E. leucémie myéloïde chronique

Réponse QRM 17 : A,C,D,E

Quelles sont, parmi les suivants, les causes de goutte secondaire ?

A. insuffisance rénale chronique

B. anémie hémolytique

C. polyglobulie primitive

D. leucémie aigue

E. leucémie myéloïde chronique

QRM 18

Parmi les traitements suivants, lequel est préconisé en prévention de l’hyperuricémie du syndrome de lyse tumorale ?

A. colchicine

B. allopurinol

C. fébuxostat

D. rasburicase

E. prednisone

Correction QRM 18 : D

Parmi les traitements suivants, lequel est préconisé en prévention de l’hyperuricémie du syndrome de lyse tumorale ?

A. colchicine

B. allopurinol

C. fébuxostat

D. rasburicase

E. prednisone

QRM 19

Quel traitement de fond peut-on proposer pour prévenir les dépôts calciques de la chondrocalcinose articulaire ?

A. allopurinol

B. colchicine

C. alendronate

D. acide zolédronique

E. aucun

Réponse QRM 19 : E

Quel traitement de fond peut-on proposer pour prévenir les dépôts calciques de la chondrocalcinose articulaire ?

A. allopurinol

B. colchicine

C. alendronate

D. acide zolédronique

E. aucun

QRM 20

Quel diagnostic faut-il évoquer devant des douleurs des zones d’insertion tendineuse des épaules, des hanches et du poignet droit avec des dépots radio-opaques chez un patient de 56 ans dont l’examen clinique est par ailleurs normal ?

A. une hyperparathyroïdie

B. une chondrocalcinose

C. un rhumatisme à hydroxyapatite

D. une fibromyalgie

E. une amylose

Réponse QRM 20 : C

Quel diagnostic faut-il évoquer devant des douleurs des zones d’insertion tendineuse des épaules, des hanches et du poignet droit avec des dépôts radio-opaques chez un patient de 56 ans dont l’examen clinique est par ailleurs normal ?

A. une hyperparathyroïdie

B. une chondrocalcinose

C. un rhumatisme à hydroxyapatite

D. une fibromyalgie

E. une amylose

Enoncé 1/6

• Un instituteur de 30 ans, sans antécédent personnel ni familial notable, vous appelle pour une violente douleur « au bas des reins », survenue alors qu'il se baissait pour lacer sa chaussure dans sa salle de classe.

• Il a senti comme une « déchirure dans le dos », toute tentative pour se redresser lui arrachant un cri.

242

QRM 1

Quel diagnostic évoquez-vous ?

A. une lombalgie commune

B. un lumbago

C. une lombosciatique aiguë par hernie discale

D. une fracture-tassement vertébrale

E. une arthrose lombaire



A. une lombalgie commune

B. un lumbago

C. une lombosciatique aiguë

D. une fracture-tassement vertébrale

E. une arthrose lombaire

Commentaires QRM 1

QRM 2

Quel traitement lui proposez-vous ?

A. aucun

B. repos au lit + arrêt de travail de 10 jours


D. massages et rééducation

E. traitement AINS

Réponse QRM 2 : E – 10 points


A. aucun

B. repos au lit + arrêt de travail de 10 jours MZ


D. massages et rééducation MZ

E. traitement AINS

Commentaires Réponse QRM 2

• Repos au lit limité à 3 jours + arrêt de travail (ici en accident du travail)

• Traitement symptomatique :

– Traitement antalgique : paracétamol +/- codéine ou tramadol

– Traitement AINS per os IM (naproxène, diclofénac, kétoprofène, etc…) de courte durée (5 à 7 jours).

• NB/ Pas de rééducation du rachis lombaire ni de contention lombaire pour une première crise de lumbago.

QRM 3

Le patient vous demande s’il vous est possible de le faire prendre en accident de travail. Que lui répondez-vous ?

A. oui, car son lumbago est survenu pendant ses heures de travail

B. non, car son lumbago n’est pas la conséquence de son activité professionnelle

C. non, pas en l’absence de sciatique

D. non, pas avant de disposer d’une imagerie pour authentifier la pathologie

E. non, parce qu’il vaut mieux le prendre en maladie professionnelle.


Le patient vous demande s’il vous est possible de le faire prendre en accident de travail. Que lui répondez-vous ?

A. oui, car son lumbago est survenue pendant ses heures de travail

B. non, car son lumbago n’est pas la conséquence de son activité professionnelle

C. non, pas en l’absence de sciatique

D. non, pas avant de disposer d’une imagerie pour authentifier la pathologie

E. non, parce qu’il est vaut mieux le prendre en maladie professionnelle.

• OUI, en ACCIDENT DE TRAVAIL

– Événement d’apparition brutale dans le cadre du travail (ou d’un transport pour son travail)

– Aucune preuve à apporter = présomption d’imputabilité

• NON, pas en MALADIE PROFESSIONNELLE

– Seulement si lombosciatique (et non lombalgie)

– Seulement si lombosciatique > 6 mois

– Seulement si hernie discale prouvée par l’imagerie

– Seulement si profession inscrite au Tableau des MP

Commentaires QRM 3

Enoncé 2/6

Trois jours plus tard, il vous reconsulte, en fin d’arrêt de travail.

A la suite d’une quinte de toux, il a déclenché une violente douleur dans la fesse droite, qui descend derrière la cuisse jusqu'au genou.

Les douleurs s’accompagnent d’une impression de fourmillements de la plante du pied droit.

252

QRM 4


A. lombalgie chronique

B. lombosciatique aiguë S1 droite

C. lombosciatique aiguë L5 droite

D. lombocruralgie L3 droite

E . lombocruralgie L4 droite



A. lombalgie chronique

B. lombosciatique aiguë S1 droite

C. lombosciatique aiguë L5 droite

D. lombocruralgie L3 droite

E . lombocruralgie L4 droite

Commentaires QRM 4

• Il s’agit d’une lombosciatique aiguë S1 droite (paresthésies de la plante du pied).

QRM 5

Quels sont, parmi, les suivants, les autres signes cliniques en faveur d’une lombosciatique aiguë S1 droite ?

A. marche difficile sur la pointe du pied droit

B. déficit moteur du muscle moyen glutéal droit

C. déficit moteur du muscle triceps sural droit

D. abolition du réflexe rotulien droit

E. abolition du réflexe achilléen droit

Réponse QRM 5: A,C,E – 30 points

Quels sont, parmi, les suivants, les autres signes cliniques en faveur d’une lombosciatique aiguë S1 droite ?

A. marche difficile sur la pointe du pied droit

B. déficit moteur du muscle moyen glutéal droit

C. déficit moteur du muscle triceps sural droit

D. abolition du réflexe rotulien droit

E. abolition du réflexe achilléen droit

Commentaires QRM 5

• La lombosciatique S1 s’accompagne d’un déficit du triceps sural, d’une difficulté à marcher sur la pointe et d’une abolition du réflexe achilléen

QRM 6

Quels sont, parmi, les suivants, les signes cliniques en faveur d’une hernie discale L5-S1 ?

A. douleur à la manœuvre de Léri

B. douleur à la manœuvre de Lasègue

C. impulsivité de la douleur à la toux

D. résistance de la douleur au repos

E. signe de la sonnette


Quels sont, parmi, les suivants, les signes cliniques en faveur d’une hernie discale L5-S1 ?

A. douleur à la manœuvre de Léri

B. douleur à la manœuvre de Lasègue

C. impulsivité de la douleur à la toux

D. résistance de la douleur au repos

E. signe de la sonnette

QRM 7

Quelles sont les deux circonstances qui justifieraient le transfert immédiat en neurochirurgie ?

A. syndrome de la queue de cheval

B. sciatique rebelle à deux semaines de traitement antalgique

C. sciatique hyperalgique

D. abolition du réflexe achilléen

E. sciatique paralysante

Réponse QRM 7 : A,E – 20 points

Quelles sont les deux circonstances qui justifieraient le transfert immédiat en neurochirurgie ?

A. syndrome de la queue de cheval

B. sciatique rebelle à deux semaines de traitement antalgique

C. sciatique hyperalgique

D. abolition du réflexe achilléen

E. sciatique paralysante

QRM 8

L’examen neurologique est normal. Quel examen paraclinique demandez-vous pour confirmer votre suspicion diagnostique ?

A. aucun

B. radiographies standards du rachis lombaire de face et de profil

C. scanner lombaire

D. IRM lombaire

E. discographie


L’examen neurologique est normal. Quel examen paraclinique demandez-vous pour confirmer votre suspicion diagnostique ?

A. aucun


C. scanner lombaire

D. IRM lombaire

E. discographie

Commentaires QRM 8

• Aucun examen paraclinique n’est nécessaire

– chez un sujet jeune (20 – 50 ans)

– sans antécédents particuliers

– sans signes associés (fièvre, AEG)

– tableau typique de lombosciatique commune (discale)

– récente (< 6 semaines)

– non compliquée

QRM 9

Quel traitement, parmi les suivants, lui proposeriez-vous ?

A. repos au lit + arrêt de travail de 7 jours

B. traitement AINS



E. ceinture de contention lombaire



A. repos au lit + arrêt de travail de 7 jours

B. traitement AINS



E. ceinture de contention lombaire

Enoncé 3/6

Après une nette amélioration sous traitement AINS et la reprise rapide de son activité professionnelle, la survenue d'une récidive 3 mois plus tard motive une nouvelle consultation et le même traitement que précédemment pendant 6 semaines.

Malgré 3 infiltrations épidurales espacées de 7 jours, les douleurs persistent et restent invalidantes.

QRM 10

Quels examens pourriez-vous lui demander à visée préthérapeutique ?

A. bilan biologique inflammatoire (VS-CRP)


C. scanner lombaire

D. IRM lombaire

E. électroneuromyogramme des membres inférieurs

Réponse QRM 10 : C,D – 20 points

Quels examens pourriez-vous demander à visée préthérapeutique ?

A. bilan biologique inflammatoire (VS-CRP)


C. scanner lombaire

D. IRM lombaire

E. électroneuromyogramme des membres inférieurs

Enoncé 4/6

Le patient vous confie 2 examens d’imagerie (Iconographies 1 et 2) effectués à la demande de son médecin traitant.

1 2

QRM 11

Parmi les propositions suivantes

Conf Rhumatologie 1 Dr Pierre KHALIFA€¦ · A. une périarthrite scapulo-humérale par tendinite...

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